Anda di halaman 1dari 14

Abstrak Latar Belakang Penelitian terbaru menunjukkan kelebihan-kelebihan penggunaan pelumpuh otot pada ventilasi sungkup wajah.

Namun, efek langsung dari pelumpuh otot terhadap ventilasi sungkup masih belum jelas, karena penelitian ini belum menilai faktor mekanikal yang mempengaruhi ventilasi. Kami menguji hipotesis yang menyatakan bahwa pelumpuh otot, baik rokuronium maupun suksinilkolin, memberikan keuntungan terhadap ventilasi sungkup. Metode Saat melakukan anestesi pada orang dewasa dengan saluran nafas atas yang normal, volume tidal selama ventilasi sungkup wajah dinilai saat menjaga posisi kepala dan mandibula tetap netral, dan tekanan udara dari ventilator dinilai sebelum dan selama induksi pelumpuh otot, baik dengan racuronium (N 14) maupun dengan suksinilkolin (n 17). Volume tidal dari oral dan nasal diukur terpisah dengan sungkup wajah modifikasi ( custom made oronasal portioning full facemask). Keadaan saluran udara bagian oral diawasi dengan endoskop pada enam objek tambahan yang mendapatkan suksinilkolin. Hasil Pada pemberian pelumpuh otot rocuronium, tidak ada perubahan yang nyata dari volume tidal total, oral atau nasal. Sebaliknya, pada pemberian suksinilkolin, volume tidal total meningkat dengan nyata 60 detik setelah pemberian (rerata SD; 4.2 2.1 vs 5.4 2.6 ml/kg, P=0.02) karena adanya peningkatan ventilasi dari kedua rute tersebut. Peningkatan volume tidal yang tiba-tiba terjadi lebih besar pada saluran nafas oral daripada saluran nasal. Pada endoskopi, diamati adanya pelebaran dari rongga ismus pada fauces pada saat dilakukan fasikulasi faring pada keenam subjek. Kesimpulan Rekonium tidaklah memperburuk ventilasi sungkup wajah, dan ventilasi sungkup wajah pasca pemberian suksinilkolin memberikan hasil yang lebih baik karena adanya dilatasi saluran nafas selama masa fasikulasi faring. Efek ini terus berlanjut pasca resolusi dari fasikulasi walaupun dengan derajat yang lebih rendah.

Ventilasi sungkup wajah (Facemask ventilation/FMV) yang adekuat merupakan dasar dan kemampuan terpenting dalam pengelolaan saluran nafas yang aman selama induksi anestesi, dan juga pada kesuksesan resusitasi. Posisi kepala, mandibula dan tubuh yang optimal, dapat meningkatkan patensi saluran nafas bagian atas dan FMV. Namun, kesulitan atau kegagalan FMV yang diikuti dengan kesulitan intubasi trakea pada saat intubasi anestesi (hal ini terjadi sekitar 0,4% pada kasus anestesi pada dewasa), bisa menyebabkan komplikasi yang membahayakan nyawa. Karena adanya kemungkinan terjadinya gangguan saluran nafas seperti di atas, telah lama disarankan penggunaan pelumpuh otot pasca FMV yang adekuat tanpa pernah ada validasi dari saran ini. Meskipun, telah dilaporkan pasca pemberian rekuronium, tidak ada perubahan volume tidal selama FMV atau perbaikan dari komplikasi FMV. Namun, suksinilkolin dapat memperbaiki FMV bahkan pasien dengan gangguan FMV derajat III dan IV. Sayangnya, pada penelitian ini faktor yang mempengaruhi patensi saluran nafas, seperti posisi kepala dan mandibula, tidak dikontrol dan sulit untuk memastikan kontribusi sebenarnya dari pelumpuh otot terhadap perbaikan dari FMV. Kebalikan dari kelumpuhan otot yang progresif pada pemberian rokuronium, semua otot lurik berkontraksi selama proses suksinilkolin menginduksi kelumpuhan otot, patensi saluran nafas atas serta thorak secara dinamis berubah menyesuaikan diri. Jadi, pengaruh suksinilkolin terhadap FMV berbeda dengan pengaruh rokuronium, karena perbedaan pada aksi farmakologisnya terhadap otot. Pada FMV, biasanya digunakan kedua saluran nafas, oral dan nasal. Safar sebelumnya telah menunjukkan bahwa ventilasi oral lebih efektif daripada ventilasi nasal, sedangkan penelitian terbaru menunjukkan kelebihan ventilasi sungkup nasal dibandingkan ventilasi sungkup kombinasi oronasal. Karena adanya hasil yang bertolak belakang, sangat menarik untuk mengetahui kontribusi tiap saluran nafas untuk mengetahui perubahan efektifitas dari FMV selama ototnya dilumpuhkan. Berdasarkan hal itu, kami menduga bahwa pelumpuh otot akan meningkatkan FMV pada subjek yang dianestesi. Hipotesis (dugaan) primer ini diuji dengan membandingkan volume tidal selama ventilasi dengan tekanan terkontrol dengan posisi kepala dan mandibula dijaga tidak berubah, serta pengaturan ventilator yang sama sebelum dan setelah pemberian rokuronium atau suksinilkolin. Aliran udara yang melewati oral dan nasal diukur terpisah menggunakan sungkup wajah modifikasi (oronasal partitioning full facemask) untuk menilai kontribusi relatif pada tiap saluran nafas terhadap perubahan volume tidal.

Bahan dan Metode Subjek Penelitian ini telah disetujui oleh komite etik (Graduate School of Medicine, Chiba University, Chiba, Japan). Inform consent telah diambil dari semua subjek setelah tujuan dan potensi resiko dari penelitian telah dijelaskan pada setiap objek. Empat puluh dua orang dewasa yang akan menjalani operasi elektif dengan anestesi umum akan diikutkan pada penelitian pengukuran volume tidal ini. Kami tidak mengikutkan pasien dengan komordibitas yang tinggi, alergi terhadap obat pelumpuh otot, sulit menemukan sungkup yang cocok, pengguna gigi palsu komplit, dan yang diduga akan kesulitan dengan ventilasi sungkup. Khususnya, pasien dengan dua gejala atau lebih pada pemeriksaan Chung STOP questionaire untuk obstructive sleep apnoe tidak diikut sertakan dalam penelitian ini. Peserta dibagi menjadi kelompok yang mendapatkan rokuronium (kelompok rokuronium) atau yang mendapatkan suksinilkolin (kelompok suksinilkolin) pada saat induksi anestesi dengan pembagian usia, jenis kelamin dan indeks masa tubuh yang seragam diantara kedua kelompok. Tidak dilakukan pengacakan total, karena tidak mungkin menggunakan pelumpuh otot secara buta, dan tujuan utama penelitian ini bukanlah membandingkan antara pelumpuh otot. Untuk tambahan pada pengukuran volume tidal, kami melakukan penelitian endoskopis pada delapan subjek tambahan untuk mengeksplorasi keadaan saluran naas faring selama masa suksinilkolin menginduksi kelumpuhan otot.

Persiapan dari subjek dan Pengukuran Perubahan Ventilasi selama masa kelumpuhan otot Setelah diberikan oksigenasi dengan oksigen selama 3 menit, subjek diinduksi dengan anestesi dan dipertahankan dengan infus propofol berkelanjutan (target infus 3-4,5 g/ml) diikuti pemberian fentanyl. Kami memberikan 100 gr fentanyl bila berat badannya tidak lebih dari 80 kg dan 150 gr bila berat badannya lebih. Pengawasan berkelanjutan dilakukan dengan pulse oximetry, elektrokardiogram, fungsi neuromuskular dengan accelerografi (TOF-Watch; Organon Ireland Ltd., Dublin, Ireland) (rokuronium group) dan indeks bispectral (BIS monitor, Aspect Medical Systems, Newton, MA), dan tekanan darah diukur secara non invasif setiap 5 menit.

Gambar 1. Pengaturan ventilator. Scc = suksinilkolin Subjek awalnya diberikan hiperventilasi dengan mesin anestesi dengan target konsentrasi karbon dioksida pada akhir tidal kurang dari 35 mmHg. Setelah dipastikan nafas spontannya hilang, dipasang sungkup wajah yang telah dimodifikasi (custom-made partitioned facemask) yang akan memisahkan saluran oral dan nasal, kemudian dieratkan dengan perban elastik untuk sungkup untuk mencegah udara keluar dari sungkup. Bite dibiarkan terbuka 15 mm dari bagian mulut. Aliran udara baik pada oral maupun nasal diukur terpisah dengan Fleisch no.2 pneumotachographs (4719; Hans Rudolph, Kansas City, MO) dan transducer untuk perbedaan tekanan (TP-603T; Nihon Koden, Tokyo, Japan) diletakkan ditiap percabangan saluran nafas dan ditampilkan pada layar monitor komputer berdasarkan sinyal yang terintegrasi, misalnya volume tidal ekspirasi (PowerLab; ADInstruments, Bella Vista, Australia) dan tekanan udara (23NB 005G; ICsensors, San Jose, CA) (gambar 1). Kebocoran udara dari saluran nafas diperiksa dengan pneumotachographs dan dikurangi hingga kurang dari 0,11/s dengan subjek diventilasi dengan menggunakan bilevel positive-pressure ventilator (BiPAP; Respironics, Murrysville, PA). Ahli anestesi yang memegang sungkup sehingga bisa dicegah udara bocor disekeliling sungkup. Frekuensi respirasi dan rasio beban ditetapkan menjadi 16/menit dan 0,33. Tingkat inspirasi positif awal (14 cmH2O) dan tekanan ekspirasi (3cmH2O) diubah untuk mendapatkan volume tidal sedikitnya 2 ml/kg dengan posisi kepala dan mandibula netral. Tekanan puncak inspirasi diatur kurang dari 18 cm H2O untuk menghindari kemungkinan insuflasi gas lambung. Subjek akan dikeluarkan dari penelitian bisa target volume tidalnya sulit dicapai dengan setting ventilator seperti diatas. Setelah dipastikan ventilasi stabil, variabel ventilasi dinilai secara berkelanjutan, hingga terjadi paralisis lengkap (tidak ada respon terhadap stimulasi
4

train of four) pasca injeksi rokuronium (0,6 mg/kg) atau 60 detik pasca injeksi suksinilkolin (1 mg/kg) dan disimpan untuk penelitian nantinya. Resolusi dari fasikulasi pasca injeksi suksinilkolin dipastikan secara visual. Pengukuran dilakukan dengan posisi kepala dan mandibula netral pada posisi terlentang dan setting ventilator seperti diatas. Observasi endoskopis dari saluran nafas oral Selain pengukuran aliran nafas seperti dibahas diatas, keadaan saluran nafas oral juga diobservasi terus menerus dengan endoskopi (FB10; Pentax, Tokyo, Japan; 3-mm OD) yang dimasukkan kedalam rongga mulut melalui self-sealing diaphragm pada elbow connector dari sungkup dan bagian mulutnya. Sebuah kamera dengan sirkuit tertutup (ETV8; Nisco, Saitama, Japan) dihubungkan dengan endoskopi, dan gambaran faring direkam ke kaset. Kami memfokuskan pada patensi saluran nafas pada ismus dari fauces, yang merupakan segmen yang paling sempit sepanjang saluran nafas oral, yang strukturnya bagian atas berbatasan dengan palatum mole, lateralnya dengan arcus palatoglossum, dan inferiornya dengan lidah. Kedua gambaran dari endoskopi saluran nafas faring dan layar komputer yang menunjukkan aliran nafas ditampilkan secara split-screen (MVS- 44C; Ikegami Tsushinki, Tokyo, Japan) dan hubungan antara keadaan saluran nafas faring dengan perubahan voluke tidal direkam pada kaset. Analisis Data Sinyal dasar dari aliran nafas dikoreksi dengan menganggap aliran nol pada awal inspirasi. Volume tidal dari setiap saluran nafas dihitung berdasarkan integrasi dari sinyal nafas ekspirasi yang telah dikoreksi. Volume tidal dari lima pernafasan dengan tekanan positif sebelum pemberian pelompuh otot (kontrol) dibandingkan dengan saat otot telah lumpuh sepenuhnya pasca injeksi rokuronium atau 60 detik pasca injeksi suksinilkolin untuk menguji hipotesa/dugaan diatas. Rata-rata volume tidal dari kesemua pernafasan dari mulai injeksi pelumpuh otot sampai otot lumpuh sepenuhnya pada injeksi rokuronium atau 60 detik pasca injeksi suksinilkolin juga dinilai dan dibandingkan dengan volume tidal kontrol. Analisis Statistik Karena tidak ada data volume tidal selama ventilasi sungkup yang tersedia, kami menggunakan data volume tidal (3,8-1,8 ml/kg) yang diambil dari 10 subjek pertama. Diperlukan sampel 14 atau lebih untuk mengetahui peningkatan 50% dari volume tidal pada saat ototnya lumpuh dengan asumsi 0,05 (two tailed) dan kekuatan 80% (SigmaStat 3.11; Systat Software Inc., Point Richmond, CA). Semua nilai ini dihitung dalam rata-rata SD.
5

Yang digunakan untuk membandingkan variabel pernafasan sebelum dan pada masa otot dilumpuhkan, dan diantara kedua jalur pernafasan adalah paired student t kelompok. Nilai P yang dianggap signifikan adalah 0,05 (two tailed). Hasil Pada pengukuran volume tidal pada penelitian ini, pengukuran dilakukan tanpa kalibrasi dari keempat subjek (tiga di kelompok rokuronium, satu dikelompok suksinilkolin). Volume tidal pada pengukuran kontrol tidak stabil pada tiga subjek (satu di kelompok rocuronium dan dua pada kelompok suksinilkolin). Kepala kurang netral pada satu subjek yang mendapatkan suksinilkolin. Pada empat objek, ventilasi kurang adekuat tanpa intervensi saluran nafas (pada kelompok rokuronium). Penelitian ini dilakukan dengan 14 subjek dikelompok rokuronium dan 17 subjek dikelompok suksinilkolin (tabel 1). Latar belakang antropometrik pasien, anestesi, dan pengaturan ventilatornya tidak berbeda antara kelompok rokuronium dengan kelompok suksinilkolin. Pada penelitian endoskopi, kami berhasil mengobservasi keadaan faring enam dari delapan peserta, dimana ventilasi menjadi tidak stabil pada satu peserta dan pada peserta yang satunya lagi, gambarannya hilang pada masa fasikulasi. Tidak ada perbedaan variabel antopometrik antara subjek suksinilkolin dengan subjek endoskopik (tabel 1). Perubahan ventilasi akibat respon terhadap pemberian Rocuronium atau Suksinilkolin Perubahan yang biasanya terjadi pada saluran nafas oral dan nasal pasca injeksi rokuronium dan suksinilkolin digambarkan pada gambar 2. Injeksi rokuronium tidak merubah saluran nafas oral atau nasal, bahkan setelah respon terhadap train-of-four menghilang (gambar 2A). Sebaliknya, pasca injeksi suksinilkolin, alliran udara pada kedua saluran nafas awalnya menurun, dan kemudian tiba-tiba meningkat drastis, khususnya melalui jalur oral (gambar 2B). Kemudian, aliran udara perlahan-lahan menurun namun tetap lebih tinggi bahkan setelah ototnya lumpuh sepenuhnya. Tabel 2 menunjukkan perubahan volume tidal selama FMV sebelum dan pasca injeksi pelumpuh otot, dengan posisi kepala dan mandibula tetap dijaga netral pada pasien yang terlentang dan pengaturan ventilatornya tidak berubah. Tidak ada perbedaan volume tidal total, oral dan nasal pada kedua kelompok sebelum pemberian pelumpuh otot. Total volume tidal diambil dari volume tidal oral dan nasal, dimana kontribusinya bervariasi antara subjek. Tidak ada perbedaan yang nyata dari volume tidal pasca injeksi rocuronium. Sebaliknya, rata6

test. Kami

menggunakan unpaired student t test untuk membandingkan variabel latar belakang dari

rata volume tidal oral selama proses kelumpuhan pasca pemberian suksinilkolin terjadi peningkatan yang nyata, namun volume tidal total tidak meningkat secara nyata, diduga karena adanya kecenderungan penurunan dari volume tidal nasal. 60 detik pasca pemberian suksinilkolin, volume tidal meningkat drastis sekitar 30% karena adanya peningkatan kedua volume tidal, baik oral maupun nasal, dimana peningkatan yang lebih besar terjadi pada saluran oral (64%) dibandingkan saluran nasal (15%). Hipotesis dari penelitian ini mendukung penggunaan suksinilkolin. Tabel 1. Karakteristik subjek, anestesi yang digunakan untuk induksi anestesi, dan pengaturan ventilator

Perubahan ventilasi dan patensi saluran nafas selama induksi paralisis dari suksinilkolin Karena adanya perubahan volume tidal selama pada pelumpuhan oleh suksinilkolin, kami mengukur lebih jauh onset dari perubahan aliran udara yang tiba-tiba ini dan waktu terjadinya volume tidal minimal dan maksimal sebagai tambahan dari volume tidal maksimal dam minimal dari kedua saluran. Tabel 3 dan gambar 3 menunjukkan parameter perubahan ventilasi pasca injeksi suksinilkolin. Onset dari perubahan yang tiba-tiba (baik peningkatan maupun penurunan) dari aliran nafas pasca injeksi suksinilkolin rata-rata adalah 23 detik, dan tidak ada perbedaan antara saluran nafas oral dan nasal. Untuk kedua saluran nafas, pola perubahan volume tidalnya mennunjukkan gambaran bifasik, yang digambarkan pada gambar 3. Meskipun aliran udara pada awalnya menurun pada kelua saluran nafas, penurunan volume tidal nasal lebih besar daripada penurunan volume tidal oral, sebagai buktinya adanya perbedaan yang nyata rasio kedua volume tidal dan volume tidal absolut antara kedua saluran tersebut. Volume tidal maksimal terjadi lebih awal pada saluran oral (35 detik) dibandingkan saluran nasal (50 detik). Meskipun volum tidal maksimal pasca pemberian suksinilkolin tidak
7

berbeda antara kedua saluran, rasio volume tidal maksimal pada keadaan kontrol sangat berbeda antara saluran oral dengan saluran nasal. Perbedaan ini mneunjukkan efek preferensial dari suksinilkolin dalam menginduksi fasikulasi pada saluran nafas oral.

Gambar 2. Perubahan khas saluran nafas nasal dan oral pasca pemberian rocuronium (A) dan suksinilkolin (B). Perhatikan perubahan tiba-tiba dari aliran udara, terutama yang melewati saluran nafas oral selama proses kelumpuhan otot yang diinduksi oleh suksinilkolin.

Perubahan dari potensi saluran nafas oral saat suksinilkolin menginduksi kelumpuhan otot Telah diakukan observasi endoskopi berkelanjutan pada ismus dari fauces dari enam subjek yang mendapatkan suksinilkolin. Karena dengan endoskopi sulit untuk melihat keseluruhan area ini, kami hanya memeriksa perubahan cross-sectional pada satu sisi ismus dan tidak menilai keseluruhan area cross-sectional. Seperti yang terlihat pada video klip (http://links.lww.com/ALN/A869), video klip ini menunjukkan perubahan patensi saluran nafas oral saat suksinilkolin menginduksi paralisis, rongga pada ismus dari fauces diamati dengan menggunakan endoskopi yang dimasukkan dari mulut) dan gambar 4, penyempitan rongga yang tiba-tiba dan pelebaran yang nyata pada pergerakan osilasi dari palatum mole dan dasar lidah (fasikulasi faring). Saluran nafas yang melebar perlahan-lahan akan menyempit, namun tetap lebih lebar dibandingkan ukuran normalnya sebelum pemberian suksinilkolin. Meskipun luas dan durasi dilatasi saluran nafas pasca fasikulasi faring berbeda diantara subjek, namun rongga ismus dari fauces akan melebar pada semua subjek.

Tabel 2. Efek pelumpuh otot terhadap volume ventilator

Yang menjadi kontrol adalah rerata volume tidal dari 5 nafas yang benar sebelum pemberian pelumpuh otot; interval adalah rerata volume tidal dari total napas yang terjadi selama interval antara injeksi pelumpuh otot dengan terjadinya paralisis sempurna setelah injeksi recorunium atau 60 detik setelah injeksi suksinilkolin; paralisis adalah rerata volume tidal dari 5 nafas yang benar saat terjadi paralisis sempurna setelah injeksi recorunium atau 60 detik setelah injeksi suksinilkolin; value adalah rerata SD. Value adalah nilai p value yang didapatkan dengan membandingkannya terhadap kelompok kontrol dengan menggunakan student t test berpasangan. Tabel 3. Perubahan ventilasi pasca induksi suksinilkolin

Gambar 3. Gambaran waktu yang diperlukan untuk menimbulkan perubahan volume tidal nasal dan oral setelah injeksi suksinilkolin. Garis putus-putus warna hijau dan garis warna merah menunjukkan perubahan volume tidal oral dan nasal. Bar menunjukkan rentang standar deviasi.

Gambar 4.

Observasi endoskopi ismus dari fauces pada proses paralisis otot setelah injeksi suksinilkolin intravena. Subjek ini dilakukan ventilasi dengan sungkup wajah. Gambaran ini didapatkan dengan memasukkan endoskop melalui mulut.
10

Pembahasan Kami secara sistematis mengamati pengaruh pelumpuh otot pada FMV pada subjek yang dianestesi dengan anatomi saluran nafas bagian atas normal, sementara posisi kepala dan mandibula dijaga tetap netral dengan subjek terlentang dan pengaturan ventilator. Kami menemukan bahwa pemberian rokuronium tidah merubah efisiensi FMV, dan pemberian suksinilkolin akan meningkatkan FMV sebesar 30% terkait dengan fasikulasi faring, yang mendukung hipotesis bahwa pelumpuh otot akan memperbaiki FMV pada subjek yang dianestesi. Kami juga menemukan perbaikan FMV yang disebabkan suksinilkolin primernya disebabkan oleh dilatasi saluran nafas oral. Mekanisme dan Implikasi klinis dari Suksinilkolin yang menginduksi FMV Yang paling menarik dan temuan terbaru dari penelitian ini adalah bahwa suksinilkolin menginduksi perbaikan FMV. Namun, fenomena ini bukan disebabkan kelumpuhan otot, karena rokuronium tidak memperbaiki FMV. Nyatanya, kami menemukan perbaikan FMV diawali dengan pembukaan ulang dari saluran nafas saat suksinilkolin menginduksi kontraksi otot faring. Farmakologis dari kontraksi serabut otot, termasuk dilatasi dan konstriksi faring, pada saat fasikulasi faring sama dengan perubahan tiba-tiba otot faring saat terjadi obstructive sleep apnoe, yang merupakan pembukaan ulang dan pengkakuan saluran faring untuk bernafas. Perubahan saluran faring diketahui dipengaruhi oleh daya tarik permukaan antara permukaan lumen yang berseberangan, dan tekanan yang diperlukan untuk membuka jalan napas lebih besar daripada tekanan yang diperlukan untuk menutup jalan napas. tekanan paksa yang dihasilkan oleh fasikulasi faring dianggap poten oleh karena hal ini dapat membuka saluran faring yang menutup atau menyempit. Hal ini mungkin dapat menjelaskan mengapa tidak dapat dilakukan ventilasi dengan sungkup wajah setelah injeksi suksinilkolin pada studi Amathieu. Meskipun kami tidak mengetahui penyebab terjadinya penurunan sementara dari volume tidal, khususnya yang melewati saluran nasal, hal ini mungkin terjadi karena kontraksi, baik dari konstriktor faring yang akan meningkatkan resistensi saluran nafas, atau penurunan kemampuan otot dada dalam pengisian rongga dada. Perubahan volume tidal bifasik selama fase fasikulasi juga bisa dijelaskan sebagai efek Bowditch-Treppe terhadap kontraksi otot faring, namun tidak ada penelitian yang menunjukkan fenomena ini yang terjadi selama fase induksi fasikulasi oleh suksinilkolin. Temuan menarik lainnya pada penelitian ini adalah perbaikan dari ventilasi tekanan positif yang tetap terjaga bahkan setelah fasikulasi tidak terlihat lagi. Untuk menjaga saluran nafas faring tetap terbuka pada orang tanpa obstructive sleep apnoe diperlukan aktivasi otot
11

faring 13% dari maksimalnya, yang mana lebih kecil daripada yang terjadi pada fasikulasi. Kami menyadari bahwa suksinilkolin yang menginduksi depolarisasi dari otot faring akan menghilang, namun terus berlanjut hingga terjadi paralisis total. Jadi, kontraksi otot residual, yang terjadi baik pada otot yang berada dibawah pengaruh induksi depolarisasi dari suksinilkolin, maupun yang terjadi pada serabut otot yang utuh, seharusnya cukup untuk mencegah atau memperlambat reoklusi dari saluran nafas faring yang sudah melebar. Suksinilkolin juga memicu perbaikan dan menjaga FMV berada dalam kondisi yang adekuat, pada saat prosedur intubasi trakea dimulai, akan memberikan keuntungan klinis yang nyata untuk melakukan induksi anestesi yang aman. Namun, kelebihan ini seharusnya dipertimbangkan daripada efek samping dari penggunaan suksinilkolin untuk induksi anestesi. Saluran Nafas yang Optimal untuk FMV Kami menemukan bahwa baik saluran nafas oral maupun nasal, bisa mempengaruhi FMV, sebelum dan selama terjadinya kelumpuhan otot. Yang terbaru, Liang et.,al menunjukkan bahwa ventilasi nasal lebih efektif daripada ventilasi kombinasi oral-nasal pada subjek yang dianestesi namun tidak dilumpuhkan ototnya, dengan posisi kepala dan mandibula netral tanpa manuver saluran nafas. Karena baik penelitian Liang maupun penelitian kami tidak melakukan manuver saluran nafas, hasil pemeriksaannya harus dibaca dengan seksama. Penelitian ini, memberikan pandangan baru dalam optimalisasi saluran nafas untuk FMV. Peningkatan ventilasi yang lebih besar pada saluran oral dibandingkan saluran nasal pasca injeksi suksinilkolin, menunjukkan keuntungan bila menggunakan kedua saluran nafas dan kerugian bila hanya menggunakan satu saluran nafas, bila yang digunakan adalah suksinilkolin. Kami sebelumnya menunjukkan bahwa mandibula yang dimajukan kurang efektif dalam meningkatkan patensi saluran nafas pada subjek yang mengalami obesitas, dibandingkan dengan yang tidak mengalami obesitas. Ada persamaan dengan penelitian Amathieu bahwa akan terjadi perbaikan FMV pada pasien obesitas yang menggunakan saluran oralnya, pasca injeksi suksinilkolin. Pada sebagian besar kasus, ahli anestesi hanya menggunakan satu tangan ntuk memegang sungkup. Tangannya biasanya menekan dengan keras dan menutup saluran nafas oral. Bahkan dengan anestesia sungkup penuh, yang biasa dilakukan adalah ventilasi sungkup, atau hanya menggunakan saluran nafas nasal, tanpa saluran nafas oral, atau active bite terbuka dengan dua tangan. Dari hasil penelitian, kami menyarankan penggunaan kedua saluran nafas untuk memaksimalkan ventilasi pada pasien yang mendapatkan pelumpuh otot
12

dibawah pengaruh anestesi umum, sebaiknya dengan menggunakan saluran nafas oral/nasal, dan atau kedua tangan, khususnya pada pasien yang obesitas atau pasien dengan obstructive sleep apnoe yang berat. Keterbatasan dari Penelitian Penelitian kami memiliki sejumlah keterbatasan metodologi, agar hasilnya bisa dimengerti secara mekanis dan klinis. Meskipun pelumpuh otot bisa mempengaruhi pergerakan torak dan resistensi saluran nafas, faktor ini tidak dinilai langsung pada penelitian ini. Sayangnya, perbedaan efek dari rokuronium dengan suksinilkolin dan antara saluran nafas oral atau nasal, menunjukkan bahwa ada pengaruh suksinilkolin terhadap perbaikan dari FMV yang diinduksi oleh suksinilkolin yang dominan, karena adanya penurunan resistensi saluran nafas, atau karena baik suksinilkolin maupun rokuronium juga dianggap akan mempengaruhi pergerakan dada. Untuk mengetahui keadaan saluran nafas faring selama masa suksinilkolin menginduksi kelumpuhan otot, kami mengamati ismus faring dengan endoskopi, tetapi tidak menilai daerah seberangnya karena secara teknis peralatannya kurang memadai. Penilaian kuantitatif dan sejalan dari saluran nafas oral dan nasal, perlu untuk mengenyampingkan mekanisme terperinci dari suksinilkolin yang menginduksi perbaikan FMV. Kemudian, kami tidak melakukan manuver saluran nafas, misalnya mandibula diangkat keatas dan ekstensi leher, untuk menilai efek murni dari pelumpuh otot terhadap FMV. Meskipun manuver saluran nafas merupakan hal yang penting bagi pasien dengan FMV yang sulit, penelitian kami tidak memasukkan pasien ini, menyebabkan implikasi klinis penelitian ini sangat terbatas. Penelitian selanjutnya harus menguji tes keamanan dan efektifitas relaksasi otot terhadap keadaan FMV yang ada atau yang misterius. Berdasarkan laporan sebelumnya (kelumpuhan maksimal terjadi pada detik ke 50-17), kami mengetahui bahwa otot akan lumpuh 60 detik setelah injeksi suksinilkolin, dan pemberian suksinilkolin tidak membebani fungsi neuromuskular dari pasien. Meskipun pada praktek klinis kita memulai prosedur intubasi trakea sekitar 60 detik pasca injeksi suksinilkolin, metoda ini membatasi kemungkinan terjadinya perbaikan FMV oleh suksinilkolin. Jadi, efek positif dari suksinilkolin terus menurun dan akan menghilang setelah terjadi kelumpuhan total, tetapi dalam penelitian ini kami tidak menilai berapa lama efek ini bertahan. Kesimpulannya, baik rekuronium maupun suksinilkolin tidak memperburuk FMV pada subjek yang dianestesi dengan anatomi saluran nafas atas yang normal, tanpa ada
13

interventi saluran nafas. Namun, pemberian suksinilkolin akan membuat FMV lebih baik, karena terjadi dilatasi saluran nafas selama fasikulasi faring, dan efek ini berlanjut namun perlahan-lahan melemah setelah resolusi dari fasikulasi. Hasil ini menunjukkan kelebihan penggunaan suksinilkolin selama induksi anestesi dan kelebihan penggunaan kedua saluran nafas untuk mendapatkan FMV yang adekuat.

14