BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Darah adalah cairan yang mengandung plasma dan sel darah yang bersirkulasi oleh sistem vaskuler dan di pompa oleh jantung membawa oksigen, nutrisi, dan zat-zat metabolisme dari semua jaringan tubuh yang berfungsi sebagai transportasi, proteksi, dan homeostasis. Sel darah terdiri dari bagian terbentuk eritrosit, leukosit, trombosit, dan bagian yang tidak terbentuk plasma darah. Dalam hemopoesis diperlukan 3 komponen penting yaitu; sel-sel darah (sel induk, sel-sel bakal, sel-sel matur), lingkungan mikro hemopoiesis (LMH) dan faktor pertumbuhan hemopoiesis.(1) Ketiga komponen itu memiliki peranan masing-masing dalam hemopoiesis. Jika salah satu komponen tidak memenuhi dalam hemopoiesis maka sel darah yang terbentuk kurang baik, misalkan talasemia, anemia mikrositik hipokrom, dan anemia makrositik. Proses hemopoiesis berawal dari SIP (Sel Induk Pluripotent) dipengaruhi oleh stem cell factor untuk terus berproliferasi dan diferensiasi sesuai dengan turunannya menjadi SBTT (Sel Bakal Terkait Tugas) limfoid stem cell dan myeloid stem cell. Myeloid stem cell akan menjadi CFU-GEMM (colony forming unit-granulocyte eritrocyte megakaryocyite monocyte) yang di stimulasi oleh GEMM-CSF (granulocyte eritrocyte megakaryocyite monocyte-colony stimulating factor) untuk berdiferensiasi menjadi CFU-G (colony forming unit-granulocyte), CFU-M (colony forming unit-monocyte), CFU-MEG (colony forming unit-megakaryocyte), dan CFU-E (colony forming unit-eritrocyte), (melalui BFU-E = Burst Forming Unit Erthrocyte). Selanjutnya CFU tersebut akan distimulasi masing-masing oleh CSF menjadi sel-sel yang matur. Limfoid stem cell akan menjadi T-progenitor dan Bprogenitor. T limfoblas berkembang di thymus, B limfoblas berkembang di bursa menjadi B limfosit, sel inilah yang akan menghasilkan sel plasma.(2) Jika sel plasma berproliferasi abnormal akan mengakibatkan peningkatan immunoglobulin berlebihan.(1) Pada student project kali ini kami membahas penyakit yang disebabkan oleh transformasi ganas bentuk terminal limfosit B, yaitu sel plasma yang disebut multiple myeloma (MM). Sebagian besar MM yang terjadi tergolong tipe IgG (imunoglobulin-G)
1

(52-60%).(2) Faktor resiko terjadinya MM yaitu; penduduk dengan ras Afrika-Amerika, penduduk dengan jenis kelamin laki-laki, penduduk usia tua, paparan radiasi, paparan dari pekerjaan, dan terdisposisi genetik. (3) Di Indonesia kasus MM sangat jarang terjadi dan negara Amerika adalah salah satu negara yang paling sering terjadi kasus tersebut.(3) Salah satu kasus pernah terjadi pada tahun 2004-2007 di Bali adalah MM tipe IgA (immunoglobulin-A).(2) Sebagai dokter umum, penyakit MM tercantum pada Standar Kompetensi Dokter Indonesia, dimana penyakit ini termasuk golongan tingkat kemampuan 1 (Knows): Mengetahui dan menjelaskan. Lulusan dokter mampu menguasai pengetahuan teoritis termasuk aspek biomedik dan psikososial keterampilan tersebut sehingga dapat menjelaskan kepada pasien/klien dan keluarganya, teman sejawat, serta profesi lainnya tentang prinsip, indikasi, dan komplikasi yang mungkin timbul. Keterampilan ini dapat dicapai mahasiswa melalui perkuliahan, diskusi, penugasan, dan belajar mandiri, sedangkan penilaiannya dapat menggunakan ujian tulis. Adapun tujuan dari penulisan student project ini yaitu dapat mengetahui hal-hal mengenai penyakit MM agar nantinya sebagai seorang dokter harus mampu mengatasi masalah penyakit tersebut. Walaupun kasus penyakit MM ini lebih banyak terjadi di Amerika dan Afrika, namun kasus ini juga dapat terjadi di Indonesia. Tidak menutup kemungkinan juga di Bali akan ditemukan penyakit MM karena Bali merupakan tujuan pariwisata bagi wisatawan lokal maupun asing yang berasal dari banyak negara dan berbagai macam ras pula. Oleh karena itu, MM perlu diketahui agar nantinya seorang dokter mampu menjelaskan serta mengobati penyakit MM tersebut kepada pasien.

1.2.

Tujuan Penulisan 1. 2. Mampu menjelaskan mengenai penyakit multiple myeloma. Mampu menjelaskan dan menerapkan tingkat kompetensi penyakit multiple myeloma yang sesuai dengan yang tercantum pada Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI).
2

1.3. Manfaat Penulisan 1. 2. Mengetahui dan memahami mengenai penyakit multiple myeloma. Mengetahui dan mampu menerapkan tingkat kompetensi penyakit multiple myeloma sesuai dengan yang tercantum pada Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI).

BAB II KAJIAN PUSTAKA

2.1

Definisi Multiple Myeloma adalah sel plasma neoplastik yang ditandai dengan proliferasi klonal dari sel-sel plasma ganas di sumsum tulang dan protein monoklonal dalam darah atau urin yang berhubungan dengan disfungsi organ. Pada umumnya 5% dari sel-sel yang ada di sumsum tulang adalah sel plasma, sedangkan pada multiple myeloma terjadi peningkatan. Sel plasma dibutuhkan oleh tubuh untuk membuat antibodi. Sel plasma yang abnormal akan membuat antibodi (immunoglobulin) yang biasa disebut M-protein. M-protein memiliki beberapa tipe, yaitu IgG, IgA, IgD atau IgE. Biasanya kanker sel plasma hanya mensekresikan rantai ringan immunoglobulin yang disebut monoclonal kappa and lambda light chains atau Bence Jones protein. Sekitar 70% pasien dengan myeloma akan mengalami peningkatan IgG, 20% IgA, dan 5-10% rantai ringan (Bence Jones protein).

2.2

Etiologi Multiple Myeloma Sel plasma membantu tubuh melawan infeksi dengan memproduksi protein yang disebut antibodi. Dalam MM, sel plasma tumbuh diluar kendali di sumsum tulang dan membentuk tumor dibidang tulang padat. Pertumbuhan tumor ini tulang membuat lebih sulit bagi sumsum tulang untuk membuat sel-sel darah yang sehat dan trombosit. MM terutama mempengaruhi orang dewasa yang lebih tua. Pengobatan masa lalu dengan terapi radiasi meningkatkan risiko untuk jenis kanker. Etiologi tidak diketahui tanpa gaya hidup, lingkungan, atau faktor risiko pekerjaan. Meskipun beberapa faktor telah terlibat sebagai etiologi potensial, temuan tetap tidak konsisten. Telah ditinjau penelitian epidemiologi yang mengevaluasi gaya hidup, diet, pekerjaan dan faktor lingkungan, fungsi kekebalan tubuh, riwayat keluarga dan faktor genetik, dan Monoclonal Gammopathies of Undetermined Significance (MGUS).
4

Predisposisi genetik, paparan radiasi, rangsangan antigenik yang kronis dan berbagai kondisi lingkungan dan pekerja mempengaruhi terjadinya MM ini walaupun hanya dalam persentasi yang kecil. 2.3 Epidemiologi Multiple Myeloma MM merupakan 1% dari semua penyakit keganasan dan sekitar 10% dari seluruh keganasan hematologi serta MM menjadi keganasan tersering yang kedua di Amerika Serikat. Pada skala dunia, diperkirakan bahwa sekitar 86.000 kasus insiden terjadi setiap tahun (47.000 pria dan 39.000 wanita), terhitung sekitar 0,8% dari semua kasus baru kanker. Sekitar 63.000 subyek dilaporkan meninggal akibat penyakit ini setiap tahun (33.000 pria dan 30.000 wanita), terhitung 0,9% dari semua kematian akibat kanker. Dalam tingkat standar-usia, insiden tahunan sebesar 1,7 per 100.000 pada pria dan 1,2 pada wanita, dan angka kematian sampai 1,2 (laki-laki) dan 0,9 (wanita). Di antara keganasan hematologi, proporsi MM berkisar 15-20%. Insiden MM di Eropa adalah 6/100.000/tahun dengan umur rata-rata pada saat didiagnosis adalah antara 63 dan 70 tahun dan mortalitas 4,1/100.000/tahun. Di USA insiden MM sekitar 3-4 kasus baru per 100.000 per tahun. Jumlah kasus baru sekitar 14.400 per tahun dengan 11.200 kematian. Lebih banyak terjadi pada orang kulit hitam (9,3 per 100.000 per tahun) dibanding pada orang kulit putih (4,2 per 100.000 per tahun). Rasio wanita dibanding pria adalah 1,4:1. Median diagnosis pada usia 65 tahun, hanya sekitar 3% yang lebih muda dari 40 tahun. Berdasarkan data Sub Bagian Hematologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSCM Jakarta 23 penderita MM yang berobat jalan selama 2 tahun terakhir dengan pasien rata-rata berumur 52 tahun, berkisar antara umur 15 tahun sampai 72 tahun dimana laki-laki lebih sering mengalami dari pada wanita. 2.4 Patofisiologi Multiple Myeloma Limposit B terbentuk di sumsum tulakang belakang dan mengalami pematangan di

kelenjar gentah bening, saat limposit B mengalami pematangan dan menghasilkan protein

yang berbeda pada permukaan sel , saat sel b diaktifkan untuk mengahasilkan antibodi di kenal sebagai sel plasma. Sistem kekebalan menjaga proliferasi sel b dan sekresi antibodi dibawah Kontrol ketat, saat kromosom dan gen yang rusak, seringkali melalui penataan ulang , hilangnya atau inaktivasi gen supresor tumor, dan gangguan regulasi gen sitokin (papdi)jika kontrol ini hilang dapat merangsang gen antibody terhadapat produksi berlebih pada waktu timbul gejala klinik jumlah total sel plasma ditaksir 1011 atau 1012 paraprotein dalam sirkulasi dapat menyebabkan berbagai komplikasi seperti diathesis hemoragik karena pengedapan rantai ringan dalam bentuk amiloid dapat menyebabkan kerusakan fungsi ginjal dan jantung kerusakan fungsi ginjal ini oleh karena kerusakan tubulus ginjal karena infiltrasi rantai berat yang berlebih. Tranlokasi diantara immunoglobulin (kromosom 19 lokus 14q32) dan onkogen (11q13,4p163,6p21,16q23 dan 20q11) sering terjadi pada pasien multiple myeloma(MM), hal ini menyebabkan mutasi diregulasi dari onkogen yang dianggap peristiwa awal yang penting dalam pathogenesis MM . hasilnya adalah proliferasi klon sel plasma dan ketidak stabilam genomic yang mengarah ke mutasi lanjut dan translokasi. 14 kelainin kromosom yang diamati pada sekitar 50% kasus, produksi sitokin (terutama il-6) oleh sel plasma yang menyebabkan kerusakan lokal dan menciptakan lingkungan mikro dimana sel-sel ganas berkembang , angiogenesis( pembentukan pembuluh darah ) meningkat, limfotoksin dan tumor necrosis factor(TNF) bertanggung jawab untuk pengaktif osteoklast (OAF) seperti IL1-B sehingga memunculkan gejala khas seperti osteolisis dan osteoporosis karena kelainan tersebut dapat terjadi fraktur danmenyebabkan nyeri tulang, karena immunoglobulin normal dalam darah sering menurun dan terjadi fungsi sumsumtulang yang menurun dan netropenia sehingga dapat menyebabkan kerentanan berulang 2.5 Manifestasi Klinis Multiple Myeloma Penderita myeloma multipel biasanya dengan gejala anemia, nyeri tulang, fraktur patologik, tendensi perdarahan, dan atau neuropati perifer. Kelainan ini akibat dari tekanan infeksi yang

masa tumor atau sekresi protein atau sitokonin oleh sel tumor, atau sel-sel dari produk tumor. 2.5.1 Kesehatan tulang Nyeri tulang karena fraktur kompresi pada tempat osteopenia atau karena lesi litik tulang, biasanya tulang punggung. Keadaan ini disebabkan oleh aktifitas yang berlebihan dari factor pengaktif osteoklast (OAF) seperti IL-1, TNF-, dan LI-6. Faktor-faktor ini juga menghambat aktivitas osteoblastik kompensatori. Nyeri local dapat juga disebabkan oleh tekanan tumor pada medulla spinalis dan saraf-saraf yang keluar dari medulla spinalis. Sekitar 90% dari pasien yang didiagnosis dengan multiple myeloma akan mengembangkan lesi tulang osteolitik pada beberapa waktu selama perjalanan penyakit tersebut. Implikasi klinis dari lesi tulang osteolitik termasuk patah tulang, nyeri, kompresi sumsum tulang belakang, hiperkalsemia (keadaan kalsium dalam darah yang diatas normal. Kadar kalsium serum normal adalah 8-10mg/dL (2-2,5 mmol/L) dan kadar ion kalsium normal yaitu 4-5,6 mg/dL (1-1,4 mmol/L)), dan disfungsi ginjal. Adanya perubahan pada integritas skelet merupakan konsekuensi dari multiple myeloma yang ditandai dengan berkurangnya kualitas hidup pasien yang secara tidak langsung mempengaruhi kelangsungan hidup secara keseluruhan pula. Oleh karena itu, penanganan penyakit tulang pada penderita multiple myeloma tidak dapat dipisahkan dari terapi pengobatan. Sumsung tulang mikrolingkungan dan mediator penting dalam patofisiologi penyakit tulang pada multiple myeloma yang diidentifikasikan dengan ketidakseimbangan dalam fungsi osteoblas dan osteoklas, dengan peningkatan resorpsi tulang dikombinasikan dengan penurunan bentuk tulang baru. Dalam kasus multiple myeloma, penyakit tulang sangat susah disembuhkan dikarenakan adanya banyak faktor pendorong kerusakan tulang osteoklastik dan memblokir perbaikan tulang. Penyebab utama dari remodeling tulang secara abnormal karena adanya peningkatan aktivitas osteoklastik yang terjadi didekat sel myeloma aktif dan aktivitas penurunan osteoblas sekitarnya. Interaksi antar sel multiple myeloma, osteoklas, osteoblas dan sel-sel lain dari mikro sumsum tulang sangat penting dalam pathogenesis penyakit tulang pada multiple

myeloma, serta dalam pertumbuhan dan kelangsungan hidup sel myeloma disumsum tulang. 2.5.2 Disfungsi Seksual Disfungsi seksual pada pasien yang menderita multiple myeloma dikarenakan pengobatan dapat menyebabkan kompresi akar saraf, atau komorditas lain seperti hipertensi, diabetes, atau penyakit arteri koroner. Selain itu penderita juga dapat mengalami gangguan citra tubuh atau sakit pada bagian tubuh yang juga dapat mempengaruhi seksualitas dari penderita itu sendiri. Penderita mengalami disfungsi seksual di seluruh siklus respons seksual, termasuk keinginan, gairah, orgasme, atau resolusi. Namun, perubahan fisiologis atau psikologis untuk seksualitas dianggap disfungsi seksual hanya ketika mereka memiliki efek negatif pada hubungan. Rencana perawatan untuk disfungsi seksual ini dengan menyediakan alat untuk penilaian seksual dan menggambarkan intervensi untuk pasien dan mitra mereka yang mungkin mengalami gangguan siklus respon seksual. 2.5.3 Disfungsi Ginjal Disfungsi ginjal merupakan salah satu dari gejala multiple myeloma. Disfungsi terjadi karena pecahnya antibodi yang abnormal (protein Bence-Jones) merusak ginjal sehingga terjadi penurunan jumlah kreatinin . Penurunan kreatinin berefek pada terapi anti myeloma dan pengobatan lainnya. Selain itu, gejala kronis pada ginjal dari penyakit lain, terapi lain atau multiple myeloma dapat berefek negative pada fungsi ginjal. Hal itu dapat menyebabkan pasien berisiko tinggi terkena komplikasi lain. Selain gejala-gejala tersebut, terdapat pula gejala-gejala yang lain : 1. Gejala anemia : letargi, kelemahan, dispnea, pucat, takhikardia, dan lain-lain. 2. Infeksi berulang : karena antibody yang abnormal tidak efektif melawan infeksi. 3. Nefropati : Fungsi ginjal terganggu bila kapasitas absorpsi dari rantai berat haus (lelah) yang akan menyebabkan nefritis interstisiil dengan rantai berat. Penyebab
8

kedua nefropati adalah hiperkalsemia dengan

hiperkalsiura, yang menyebabkan

penimbunan di tubulus renal, yang juga menyebabkan nefritis interstitial. Penyebab lain gagal ginjal pada MM adalah seringnya menggunakan antiinflamasi nonsteroid untuk mengatasi nyeri pada MM. 4. Kecendrungan perdarahan abnormal : protein myeloma mengganggu fungsi trombosit dan factor pembekuan : trombositopenia terdapat pada penyakit lanjut. 5. Kadang-kadang terdapat makroglossia, carpal turnel syndrome dan diare yang disebabkan penyakit amiloid. 6. Sindroma hiperviskositas terjadi pada kurang lebih 10% pasien MM dimana viskositas plasma sudah 4 kali viskositas plasma normal yang menyebabkan kelainan pada sirkulasi sehingga mengakibatkan disfungsi organ serebral, paru, ginjal, mata, dan organ lain, biasanya berupa thrombosis dengan purpura, perdarahan, kelainan penglihatan, gejala SSP dan neuropati, dan payah jantung. Ini diakibatkan polimerasi imunoglobin abnormal dan agak khusus terjadi bila ini IgA, IgM atau IgD.

BAB III PENUTUP 3.1 Simpulan

3.2

Saran

10

DAFTAR PUSTAKA

11