Anda di halaman 1dari 9

STUDI KASUS JUNIOR CLERKSHIFT ENDOKRINOLOGI METABOLIK & DIABETES MELLITUS

Dosen Pembimbing : dr. Latif Ch Caropeboka Sp.PD

Disusun oleh : Kelompok C

Muhammad Andi Irawan Ferdi Kurniawan Tikha Devira Pasenggo Arina Nur Anisah

(05.48827.00228.09) (06.55342.00285.09) (05.48829.00230.09) (05.48837.00238.09) (05.48831.00232.09)

SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN 2010

SUMBER ANAMNESA Autoanamnesa Alloanamnesa

ANAMNESA Identitas Nama Umur : Ny. R : 73 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat Agama Pekerjaan Suku : Jl. M. Said RT 13 : Islam : Pensiunan PNS (Lurah) : Banjar

Pendidikan terakhir : SMP MRS : 7 April 2010 jam 13.00

Pemeriksaan : 14 April 2010 jam 13.30

Keluhan Utama : Lemah

Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 1 minggu sebelum MRS pasien merasakan lemah. Lemah dirasakan pasien setiap saat terutama setelah beraktivitas. Lemah dirasakan pada seluruh bagian tubuhnya. Kemudian pasien memeriksakan dirinya di puskesmas dan didapatkan hasil kadar gula darahnya 500 mg/dl, sehingga pasien dirujuk ke RSUD AW Sjahranie. Pasien mengeluhkan sering BAK pada malam hari 4-5 kali yang masing2 1 gelas ukuran 220 ml. Pasien juga mengeluh sering haus dan ingin makan, berat badan pasien menurun selama 1 tahun ini sebanyak 6 kg (51 kg-> 45 kg). Pasien mengeluh sering gatal2 pada seluruh tubuh dan juga pada lipatan paha . Pasien tidak merasakan kabur pada penglihatan. Pasien mengaku tidak pernah membatasi konsumsi makanannya. Gula darah tertinggi pasien adalah 500 mg/dl, gula darah rata-rata 300 mg/dl.

Pasien mengetahui terkena kencing manis sejak 2 tahun yang lalu dengan kadar gula darahnya 300 mg/dl. Pasien rutin memeriksakan gula darahnya di RSU AW Sjahranie tiap bulan dan mendapatkan obat glibenklamid 2x1 sebelum makan dan metformin 3x1 sesudah makan yang diminum secara teratur. Namun, sudah 2 bulan terakhir ini pasien tidak memeriksakan gula darahnya.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah MRS 1 kali : Pada bulan Desember 2009 karena kadar gula darah meningkat (500 mg/dl). Pasien pernah operasi katarak pada tahun 2007 pada mata kiri dan tahun 2009 pada mata kanan

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat penyakit serupa

Riwayat Kebiasaan Pasien suka mengkonsumsi makanan dan minuman yang manis.

Riwayat Obstetri Pasien memiliki 7 anak. Semuanya lahir per vaginam . Tidak ada riwayat melahirkan bayi diatas 4000 gram.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Pasien tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis, GCS = 15 (E4V5M6) Vital Sign Tekanan darah : 130/ 80 mmHg Nadi : 85 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat RR : 20 x/menit, reguler, dalam

Suhu : 36,20 C

Antropometri BB : 45 Kg TB : 148 cm Lingkar perut : 85 cm IMT : 20,55

Kepala Mata Sklera : ikterik (-/-) Konjungtiva : anemis (-/-) Refleks kornea (+/+) Refleks Pupil : (+/+) isokor Gigi 3 yang utuh, keropos,tidak ada yang tanggal dan tidak ada yang di cabut.

Thoraks Pulmo Inspeksi : bentuk dan gerakan dada simetris D=S, pelebaran ruang ICS (-), Retraksi ICS (-) Palpasi : Fremitus vokal D=S Pekusi : Sonor pada seluruh lapangan paru, batas paru hati pada ICS V, peranjakan hati pada ICS VI Auskultasi : Vesikuler, Ronki (-), Wheezing (-)

Jantung - Inspeksi : Ictus cordis terlihat - Palpasi : Ictus cordis terlihat pada ICS IV LMC - Perkusi : Redup pada batas jantung Kanan : ICS IV Parasternal line D Kiri : ICS V 3 jari medial Axilla Anterior line S Atas : ICS II mid clavicula line

- Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-)

Abdomen Inspeksi : cembung, sikatriks (-), venektasi (-), striae (-) Palpasi : soefl, turgor kulit normal, nyeri tekan (-), nyeri lepas tekan (-) Perkusi : timpani, shifting dullness (-),nyeri ketok CVA (-) Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas Akral : Hangat Tremor (-) Deformitas (-) Edema (-) Kekuatan otot Refleks triceps (+) Refleks Patella (+) Refleks Achilles (+) Denyut arteri dorsalis pedis (+) Tes sensoris halus (+) Tes sensoris nyeri (+) ABI
0,9 D S 0,8 5 5 5

Refleks biceps (+) 5

Hipotensi ortostatik : (-)

Lokasi titik pada pemeriksaan tes nyeri (neuropati sensorik)

PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM) Pemeriksaan GD2PP (mg/dl) 8/4/10 322 9/4/10 10/4/10 12/4/10 443 13/4/10 14/4/10

GDS (mg/dl) HbA1C (%) SGOT (U.I) SGPT (U.I) Bil. Total (mg/dl) Bil. Direk (mg/dl) Bil. Indirek (mg/dl) Protein (mg/dl) Albumin (g/dl) Globulin (g/dl) 2,9 2,6 16 26 0,5 0,1 0,4

351 14,2

330

447

498

total 5,5

Colesterol (mg/dl) As. Urat (mg/dl) Ureum (mg/dl) Kreatinin (mg/dl)

212 45 32,4 0,8

DIAGNOSA KERJA DM Tipe II Uncontrolled

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan GDP, GD2PP, GDS, HbA1C Kimia darah Urin Lengkap Pemeriksaan Mata: Funduskopi Pemeriksaan visus

USULAN TERAPI Edukasi Edukasi yang terpenting adalah perubahan gaya hidup (life style) yang meliputi perubahan pola makan dan aktivitas fisik atau olahraga. Diet BBI = TB-100 = 148-100 = 48 kg. Status gizi = (BB actual : BB idaman) x 100% = (45 : 48)x100% = 93,75 % BB normal Jumlah kebutuhan kalori per hari berdasarkan rumus Brocca Kebutuhan kalori basal = BB idaman x 25 kal = 48 x 25 = 1200 kalori

Koreksi atau penyesuaian Umur diatas 40 tahun : -5%

Aktivitas ringan : +10% Total koreksi + 5%

Kebutuhan kalori setelah koreksi = Kalori Basal + 5% kalori basal = 1200 + 60 = 1260 kalori Distribusi Makanan Karbohidrat 60% = 60% x 1260 = 756 kalori dari karbohidrat yang setara dengan 189 gram karbohidrat. Protein 20% = 20% x 1260 = 252 kalori protein yang setara dengan 63 gram protein Lemak 20% = 20% x 1260 = 252 kalori lemak yang setara dengan 28 gram lemak. Karbohidrat Makan pagi (20%) Selingan (10%) Makan siang (30%) Selingan (15%) Makan malam (25%) Exercise o Frekuensi : jumlah olahraga perminggu sebaiknya dilakukan dengan teratur 3 5 kali per minggu o Intensitas : ringan dan sedang o Durasi : 30-60 menit 20% x 189 gr =37,8 gr 10% x 189 gr = 18,9 gr 30% x 189 gr= 56,7 gr 15% x 189 gr =28,35 gr 25% x 189gr= 47,25 gr Protein 20% x 63 gr = 12,6 gr 10% x 63 gr = 6,3 gr 30% x 63 gr = 18,9 gr 15% x 63gr= 9,45 gr 25% x 63 gr = 15,75 gr Lemak 20% x 28 gr = 5,6 gr 10% x 28 gr = 2,8 gr 30% x 28 gr = 8,4 gr 15% x 28 gr = 4,2 gr 25% x 28 gr = 7 gr

o Jenis : latihan jasmani endurans (aerobik) untuk meningkatkan kardiorespirasi seperti jalan, jogging, berenang dan bersepeda

Medikamentosa Insulin regular o Insulin basal 1x/hari o Insulin kerja cepat 3x/hari disuntikkan setengah jam sebelum makan.