Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR DATA INDIVIDU PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (F-PTK)

1.
1. 2. 3. 4. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN NAMA LENGKAP (tanpa singkatan & gelar) NIK (wajib diisi sesuai dg. KTP/KK) TEMPAT LAHIR NAMA IBU KANDUNG NO. SURAT TUGAS TANGGAL SURAT TUGAS TMT SURAT TUGAS : : : : : : JENIS KELAMIN : TGL. LAHIR : 1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN

/ /

/ /

( TANGGAL / BULAN / TAHUN) ( TANGGAL / BULAN / TAHUN)

2.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. ALAMAT TEMPAT TINGGAL DUSUN KELURAHAN / DESA KECAMATAN KABUPATEN/KOTA AGAMA STATUS PERKAWINAN NAMA SUAMI / ISTRI PEKERJAAN SUAMI / ISTRI : : : : : : : : : : :

DATA PRIBADI RT / RW : KODE POS :

01. Islam 02. Kristen/Protestan 03. Katolik 04. Hindu 05. Budha 99. Lainnya 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Janda/Duda
01.TIDAK BEKERJA 02.NELAYAN 03.PETANI 04.PETERNAK 05.PNS/TNI/POLRI 06.KARYAWAN SWASTA 07.PEDAGANG KECIL 08.PEDAGANG BESAR 09.WIRASWASTA 10.WIRAUSAHA 11.BURUH 12.PENSIUNAN 13.LAINNYA

14 JIKA PNS, NIP 15. NPWP

3.
16 STATUS KEPEGAWAIAN 17 18 19 20 JIKA PNS, NIP NIY / NIGK NUPTK JENIS PTK : : : : :

KEPEGAWAIAN 1. PNS 2. PNS DIPERBANTUKAN 3. PNS DEPAG 4.GTY/PTY 5. GTT PROPINSI


6. GTT KOTA 7. GURU BANTU PUSAT 8. GURU HONOR SEKOLAH 9. TENAGA HONOR SEKOLAH

*) DIISI BAGI YANG SUDAH MEMILIKI *) DIISI BAGI YANG SUDAH MEMILIKI 1. GURU KELAS 2. GURU MAPEL 3. GURU BK 4. GURU INKLUSI 5. PENGAWAS S.PEND 6. PENGAWAS PLB 7. PEGAWAS SATUAN PENDIDIKAN 8. PENGAWAS BIDANG 9. TENAGA ADMINISTRASI SEKOLAH 10.GURU PENDAMPING 11. GURU MAGANG 12. LAINNYA ( TANGGAL / BULAN / TAHUN / / 1.PEMERINTAH PUSAT 2.PEMERINTAH PROPINSI 3.PEMERINTAH KAB.KOTA 4.YAYASAN 5. KEPALA SEKOLAH

21 22 23 24 25 26 27 28

SK PENGANGKATAN TMT PENGANGKATAN LEMBAGA PENGANGKAT SK CPNS TMT CPNS TMT PNS PANGKAT / GOLONGAN SUMBER GAJI

: : : : : : : :

( TANGGAL / BULAN / TAHUN) 1.Ia 2.Ib 3.Ic 4.Id 5.IIa 6.IIb 7.IIc 8.IId 9.IIIa 10.IIIb 11.IIIc 12.IIId 13.IVa 14.IVb 15.IVc 16.IVd 17.IVe 1.APBD KAB.KOTA 2.APBD PROVINSI 3.PEMERINTAH PUSAT/APBN 4.BOS 5.YAYASAN 6.KOMITE SEKOLAH

/ /

/ /

( TANGGAL / BULAN / TAHUN)

4.

KOMPETENSI KHUSUS
2. SUDAH

JIKA JABATAN ANDA KEPALA SEKOLAH 1. BELUM LISENSI KEPALA SEKOLAH

JIKA JABATAN ANDA TEKNISI LABORATORIUM DAN MEMILIKI PROGRAM KEAHLIAN KODE PROGRAM KEAHLIAN **). ISILAH KODE ANGKA SESUAI DALAM DAFTAR DI PENGISIAN FORMAT (01-46) 1. JIKA ANDA GURU YANG MENANGANI SISWA BERKEBUTUHAN KHUSUS, JENIS KETUNAAN APA SAJA YANG DITANGANI
A 01) A 02) B B 03)C C 04) C1 C1 05) D D D1 08) F E F 09) G 1 0) H G H

2. SPESIALISASI APA SAJA YANG DIMILIKI UNTUK MENANGANI KEBUTUHAN KHUSUS


06) D1 07) E

3. KEAHLIAN KHUSUS APA SAJA YANG DIMILIKI UNTUK MENANGANI KEBUTUHAN KHUSUS
BRAILE BAHASA ISYARAT

5.
NO. TELEPON ALAMAT EMAIL : :

KONTAK

6.
No Nama Anak Status Anak

ANAK Jenjang NISN

J.K

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Tahun Masuk

7.
No. Jenis Beasiswa

BEASISWA PTK Keterangan

Dari Tahun

Sampai Tahun Masih Menerima

8.
No. Judul Buku

BUKU Tahun Penerbit

9.
No. Jenis Diklat Nama Diklat

DIKLAT Penyelenggara

Tahun

Peran

Tingkat

Durasi (Jam)

10.
No. Judul

KARYA TULIS Tahun Pembuatan

Publikasi/Penerbitan

Keterangan

11.
No. Jenis Kesejahteraan Nama

KESEJAHTERAAN Penyelenggara

Dari Tahun

Sampai Tahun

Status

12.
No Jenis Tunjangan Nama

TUNJANGAN Instansi Sumber Dana

Mulai Tahun Sampai Tahun Nominal (Rp)

Status

13.
No Jabatan PTK

TUGAS TAMBAHAN Nomor SK Jam Per Minggu

TMT Tambahan

TST Tambahan

14.
No. Pangkat/Golongan No. SK Inpassing

INPASSING TMT Inpassing

Angka Kredit

Masa Kerja Tahun

Masa Kerja Bulan

15.
No. Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan

PENGHARGAAN Nama

Tahun

Instansi

16.
No. Jenis Tes Nama

NILAI TEST Penyelenggara

Tahun

Skor

17.
No Pangkat/Gol. No. SK

RIWAYAT GAJI BERKALA Tanggal SK TMT KGB

Masa Kerja Thn Masa Kerja Bln

Gaji Pokok

18.
No. Jabatan PTK

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL SK Struktural

TMT Jabatan

19.
No Pangkat/Gol. No. SK

RIWAYAT KEPANGKATAN Tanggal SK TMT Pangkat

Masa Kerja Tahun

Masa Kerja Bulan

20.
Jenjang No Bidang Studi Kependidkan Gelar Akademik

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Satuan Tahun Tahun Fakultas Kependidkan Masuk Lulus Pendidkan

NIM

Masih Semes Kuliah ter IPK

21.
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi

RIWAYAT SERTIFIKASI Tahun Sertifikasi Bidang Studi

NRG

No Peserta

22.
No Jabatan Fungsional

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL SK Jabatan Fungsional

TMT Jabatan

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
MENGETAHUI KEPALA SMPN 26 BANDARLAMPUNG BANDAR LAMPUNG, ................................ 2013 PENDIDIK / TENAGA KEPENDIDIKAN

HI. ZAMHASRI, S.Pd.,MM.Pd NIP 19560817 197803 1 006

.................................................................. NIP