Anda di halaman 1dari 9

Asfiksia Trauma akibat trauma tumpul dada : laporan kasus dan kajian literatur Eleni Sertaridou * , Vasilios Papaioannou

, Georgios Kouliatsis , Vasiliki Theodorou dan Ioannis pneumatikos abstrak Pendahuluan : Hancurkan asfiksia berbeda dari posisi asfiksia , sebagai kompromi pernapasan pada kedua disebabkan dengan splinting dari dada dan / atau diafragma , sehingga mencegah ekspansi dada normal. Hanya ada beberapa kasus atau serangkaian kasus kecil naksir asfiksia dalam literatur , melaporkan hasil biasanya miskin. Presentasi kasus : Kami menyajikan kasus seorang pria Kaukasia 44 tahun yang mengembangkan asfiksia traumatik dengan cedera dada yang parah dan edema otak ringan setelah hancur di bawah kendaraan berat auto mekanik bagian. Dia tetap sadar selama waktu yang tidak diketahui . Perawatan termasuk intubasi dan orofaringeal ventilasi mekanis , selang dada bilateral thoracostomies , pengobatan edema otak dan lainnya mendukung langkah-langkah . Hasil pasien kami adalah baik. Trauma asfiksia umumnya kurang dilaporkan dan sebagian besar penulis menerapkan langkah-langkah pendukung , sedangkan hasil akhir nampak tergantung pada panjang waktu dada kompresi dan pada cedera terkait . Kesimpulan : Pengobatan untuk asfiksia traumatik terutama mendukung dengan perhatian khusus pada pembentukan kembali oksigenasi yang adekuat dan perfusi , pengobatan cedera bersamaan juga dapat mempengaruhi hasil akhir . pengantar Asfiksia didefinisikan sebagai kondisi apapun yang mengarah ke jaringan kekurangan oksigen [ 1 ] . Trauma asfiksia adalah jenis mekanik asfiksia , di mana respirasi dicegah dengan tekanan eksternal pada tubuh , sekaligus menghambat gerakan pernapasan dan mengorbankan aliran balik vena dari kepala . Kondisi seperti kompresi dada dan / atau perut bawah berat dan wedging dari tubuh dalam ruang sempit atau banyak orang telah dilaporkan [ 2 ] . Sebuah manuver Valsava diperlukan sebelum kompresi dada untuk pengembangan sindrom [ 3 ] . Temuan otopsi biasa termasuk intens ungu wajah kemacetan dan pembengkakan dengan petechiae hemoragik wajah , leher dan dada bagian atas , craniocervical sianosis dan subconjunctival perdarahan . presentasi kasus Seorang pria Kaukasia 44 tahun bekerja di bawah mobil ketika sistem transmisi kendaraan jatuh di dadanya , meremas tubuhnya antara barang berat dan

tanah . Setelah waktu yang tidak diketahui , dia ditemukan dalam sadar negara oleh seorang kerabat , yang menyerukan medis bantuan. Diperkirakan bahwa setidaknya satu jam berlalu sebelum pasien kami menerima perawatan medis . Pada saat kedatangan untuk gawat darurat kami , pasien kami memiliki napas terengah-engah tanpa benda asing dalam bukunya rongga oronasal , pulsa reguler teraba dengan tingkat 130 denyut per menit dan tekanan arteri dari 80 / 40mmHg . Pada OXYMETRY pulsa ia memiliki saturasi 80% udara ruangan . Skor Glasgow Coma Scale nya 8 ( membuka mata tidak ada, respon suara dipahami dan lemas penarikan terhadap rangsangan yang menyakitkan ) , papila temannya isochoric dan refleks cahaya yang bilateral hadir . karena kesadaran diubah dan pernapasan yang akan datang kegagalan, pasien kami segera diintubasi dan diletakkan di bawah dikontrol ventilasi mekanis . Sisa dari pemeriksaan fisik mengungkapkan bahwa ia wajah , bagian depan leher dan bagian atas nya dada yang sesak , pembengkakan dan ditutupi dengan berbagai petechiae , terutama pada konjungtiva dan Kulit periorbital . Dalam pemeriksaan oftalmologi kemudian samping tempat tidur , ringan pembengkakan periorbital bilateral , bilateral parah perdarahan subconjunctival , chemosis , ringan exophthalmos dan ringan optik disk edema diamati . Memar Ecchymotic juga dicatat pada bagian belakang * Correspondence : elenisertaridou@yahoo.com ICU departemen, Universitas Rumah Sakit Alexandroupolis , Dragana , Alexandroupolis 68100 , Yunani JURNAL MEDIS LAPORAN KASUS 2012 Sertaridou et al , . Lisensi BioMed Central Ltd Ini adalah Akses Terbuka artikel didistribusikan di bawah ketentuan Creative Commons Attribution License ( http://creativecommons.org/licenses/by/2.0 ) , yang memungkinkan penggunaan tak terbatas , distribusi, dan reproduksi dalam media apapun , asalkan karya asli benar dikutip . Sertaridou et al . Jurnal Case Medical Laporan 2012, 6:257 http://www.jmedicalcasereports.com/content/6/1/257 leher dan bagian atas kedua bahu . -nya membran timpani yang jelas dan tidak ada perdarahan mukosa saluran napas bagian atas nya . Tidak adanya pernapasan terdengar lebih baik di apeks paru kombinasi dengan teraba subkutan emphysema atas lehernya menunjuk ke arah adanya bilateral pneumothorax . Selain itu , cairan berdarah terkuras melalui tabung endotrakeal , menunjukkan kemungkinan paru-paru memar . Pemeriksaan fisik hatinya dan

perut biasa-biasa saja dan elektrokardiogram adalah normal. Pemeriksaan sinar - X mengungkapkan Thoracic bilateral pneumotoraks dan beberapa patah tulang rusuk ( Gambar 1 ) . di hal ini , thoracostomies tabung bilateral dimasukkan , pengeringan udara dan darah dan memunculkan perbaikan besar dalam parameter hemodinamik nya . Dalam selanjutnya sinar - X , kekeruhan paru bilateral yang nyata , yang konsisten dengan kecurigaan klinis kontusio paru . serat optik bronkoskopi tidak dilakukan karena pneumotoraks bilateral . Selanjutnya , pasien kami adalah dipindahkan ke unit perawatan intensif ( ICU ) . arteri gas darah masuk ke ICU kami adalah : pH 7,246 ; tekanan parsial karbon dioksida : 58.3mmHg ; parsial tekanan oksigen : 441mmHg , bikarbonat : 21.9mEq / L ; saturasi oksigen : 99,9 % , dan laktat : 1.1mmol / L sementara Pasien kami berventilasi dengan frekuensi 15 napas / min , volume tidal : 700mL , tekanan positif akhir ekspirasi : 5cmH2O , dan fraksi oksigen inspirasi : 100 % . -nya Fisiologi Akut dan Kronis Kesehatan skor Evaluasi II adalah 14 , sedangkan riwayat medis itu tercatat menjadi tidak signifikan . Evaluasi radiologi lanjut kerja - up termasuk dari tulang belakang dan tungkai , yang biasa-biasa saja , normal echocardiography , dan kepala , leher , dada dan perut computed tomography ( CT ) . Pada CT scan , ringan edema otak tanpa tanda-tanda perdarahan diamati , sementara CT dadanya mengungkapkan hemopneumothorax bilateral dan cukup besar kontusio paru bilateral , khususnya pada paru-paru kanannya ( Gambar 2 ) . Serum biokimia termasuk tingkat tinggi ( sepuluh kali di atas batas atas normal) dari phosphokinase creatine , dehidrogenase laktat , aspartat aminotransferase dan alanin aminotransferase . Sebuah analisis urin normal ( Tabel 1 ) . Di ICU , pasien kami berventilasi dengan VolumeControl modus , dengan volume tidal 7mL/kg , frekuensi 10 sampai 12 per menit , tekanan akhir ekspirasi positif tidak melebihi campuran gas yang 5cmH2O dan cepat meruncing ke sebagian kecil dari oksigen inspirasi dari 40 % . Tanpa hambatan ventilasi, pemulihan cepat dari hiperkapnia , hipoksia dan hemodinamik , spontan penahanan perdarahan tracheobronchial , peningkatan pesat dalam radiografi berikut hari ( hilangnya kekeruhan ) dan cepat pemulihan, hanya dengan menempatkan tabung thoracostomies , dibuat peristiwa pecah potensi bronkus besar atau

cabang arteri kurang masuk akal . Oleh karena itu, kami tidak lanjutkan ke prosedur diagnostik invasif lebih lanjut , seperti sebagai bronkoskopi , yang akan ditambahkan lagi informasi terhadap manajemen yang tepat kami pasien dan bahkan akan menimbulkan beberapa risiko . Resusitasi cairan kristaloid adalah berlebihan , di memesan untuk mencegah komplikasi ginjal potensi rhabdomyolysis traumatis . Perawatan khusus untuk otak edema diambil dengan pemberian manitol dan sering penilaian neurologis . Mengenai pernapasan nya fungsi , pasien kami meningkat dengan cepat , mengakibatkan ekstubasi lancar pada hari kedua dari ICU Gambar 1 dada X-ray diambil setelah thoracostomies tabung yang disisipkan . Perhatikan beberapa patah tulang rusuk , subkutan emphysema , beberapa kekeruhan paru-paru, terutama di sebelah kanan , sesuai dengan situs luka memar paru-paru dan pneumotoraks sisa di sisi kiri . Gambar 2 Computed tomography scan dada menunjukkan hemopneumothorax bilateral dan beberapa memar paru-paru , terutama di sebelah kanan . Sertaridou et al . Jurnal Case Medical Laporan 2012, 6:257 Halaman 2 dari 5 http://www.jmedicalcasereports.com/content/6/1/257 rawat inap . Namun , status neurologis nya tertinggal belakang , karena ia tetap bingung dan gelisah sampai hari keempat . Wajah dan dada petechiae secara bertahap memudar dalam tiga hari ke depan . Aspartat aminotransferase serum , alanin aminotransferase , creatine phosphokinase dan tingkat laktat dehidrogenase menurun menjadi yang normal pada hari ketujuh dan pasien kami habis dari ICU dan dipindahkan ke dada bangsal bedah . diskusi Crush asfiksia disebabkan oleh tekan tiba-tiba trauma ke daerah thoracoabdominal dan menyajikan dengan sianosis wajah dan edema , hyposphagmata dan petekie perdarahan dari wajah , leher dan dada bagian atas [ 4 ] . sekarang biasanya terkait dengan transient ischemic neurologis defisit dan luka pada dada, perut dan kaki . Trauma asfiksia pertama kali dijelaskan lebih dari 170 tahun lalu , oleh Ollivier dalam pengamatannya pada mayat dari orang diinjak-injak selama pergolakan kerumunan di Paris pada hari Bastille [ 1 ] . Kemudian, Perthes menambahkan beberapa lainnya karakteristik , seperti kebodohan mental , hiperpireksia , hemoptisis , takipnea dan ' memar pneumonia ' ke deskripsi awal [ 1 ] . Istilah lain untuk kondisi ini adalah Sindrom Ollivier itu , kompleks gejala Perthes ' , kompresi sianosis , sianosis traumatis , cervicofacial statis

sianosis dan cervicofacial kulit asfiksia . Sebuah tinjauan literatur menunjukkan bahwa traumatis asfiksia adalah kondisi yang langka , karena mungkin tidak dikenali atau bahkan tidak dilaporkan . Laird dan Borman ditemukan hanya tujuh kasus dari 107.000 rumah sakit dan klinik pasien dalam jangka waktu 30 bulan , di antaranya 75.000 telah terlibat dalam kecelakaan besar [ 5 ] . Dwek melaporkan hanya satu kasus dari total 18.500 korban kecelakaan di daerah dengan lalu lintas militer yang berat [ 6 ] . Pasien kami menderita asfiksia traumatik akibat kompresi berkepanjangan antara tanah dan benda berat yang cukup besar , mekanisme cukup umum dalam menerbitkan laporan serupa . Secara khusus , kasus crush asfiksia terutama akibat kendaraan bermotor crash , menghancurkan antara badan-badan lain dalam panik kerumunan , terperangkap di bawah kendaraan atau jatuh dalam ruang sempit [ 7 ] . Penyebab lainnya adalah cedera akibat mesin dan furnitur , cedera ledakan , python diperketat sekitar dada dan , jarang , menyelam laut dalam , angkat besi , serangan epilepsi , pengiriman obstetri dan sulit serangan asma . Kisaran khas durasi kompresi adalah antara dua dan lima menit [ 8 ] . itu durasi dan jumlah tekanan mempengaruhi hasilnya setelah asfiksia traumatik . Berat badan yang signifikan dapat ditoleransi untuk waktu yang singkat , sedangkan berat badan yang relatif sederhana diterapkan untuk jangka waktu lama dapat menyebabkan kematian [ 8 ] . di kasus kami , durasi kompresi tidak dapat dikonfirmasi , tetapi diperkirakan sebagai cukup panjang , meskipun ini adalah longgar konsisten dengan pemulihan yang cepat dan penuh pasien . Diagnosis dicapai dari penampilan fisik , Mekanisme pemeriksaan , sejarah dan trauma klinis [ 3 ] . Vena kava superior ( SVC ) obstruksi dan tengkorak basilar fraktur memiliki fitur yang sangat mirip penampilan asfiksia traumatik . Namun , sejarah traumatis cedera harus mengesampingkan obstruksi SVC , sementara patah tulang tengkorak jarang terjadi di asfiksia traumatis , kecuali kekuatan kompresi diterapkan ke kepala [ 7 ] . Pasien kami memiliki tidak ada cedera kepala , seperti yang diverifikasi oleh studi pencitraan . Mekanisme patofisiologis yang tepat dari trauma asfiksia masih kontroversial . Hal ini umumnya dianggap bahwa gaya tekan ke wilayah thoracoabdominal bersama-sama dengan ' respon takut ' ( napas dalam-dalam dan menutup dari glotis ) menyebabkan peningkatan besar dalam pusat Tabel 1 Parameter Laboratorium pasien selama tinggal di unit perawatan intensif Hari 1 2 3 4 5 7 8

Hematokrit ( % ) 45,5-31 31,2 31 33,3 Hemoglobin ( g / dL ) 15,5-10,5 10,7 10,9 11,5 Leukosit ( K / uL ) 9390-9310 11.750 18.530 14.960 Trombosit ( K / uL ) 245-189 212 244 303 Rasio normalisasi internasional 1.07 ----- 1.25 Blood urea nitrogen ( mg / dL ) 34 27 22 38 38 33 35 Kreatinin ( mg / dL ) 0,7 0,9 0,8 0,9 0,9 0,7 0,7 Aspartat aminotransferase ( U / L ) 367 208 91 55 44 54 30 Alanin aminotransferase ( U / L ) 507 357 228 155 112 95 66 Laktat dehidrogenase ( U / L ) 879 545 232 215 247 447 317 Creatine phosphokinase ( U / L ) 924 1287 930 729 462 1391 425 Creatine phosphokinase - MB ( U / L ) 65 49 17 16 15 29 13 - glutamil transpeptidase ( U / L ) 22 19 18 26 67 84 72 Angka Bold menunjukkan nilai abnormal . Sertaridou et al . Jurnal Case Medical Laporan 2012, 6:257 Halaman 3 dari 5 http://www.jmedicalcasereports.com/content/6/1/257 tekanan vena . Ini menyebabkan pembalikan darah vena mengalir dari jantung melalui SVC ke innominate yang dan vena jugularis dari kepala dan leher . Bagian belakang transmisi ditinggikan tekanan vena sentral untuk kepala dan leher venula dan kapiler , sementara arteri aliran dilanjutkan , hasil ke kapiler stasis dan pecah , menghasilkan karakteristik petekie tubuh bagian atas dan perdarahan subconjunctival [ 1 ] . Fitur-fitur ini sering lebih menonjol pada kelopak mata , hidung dan bibir [ 4 ] . Kurangnya petechiae di bagian bawah tubuh mungkin karena obstruksi tekan vena cava inferior di dada atau perut . Selain itu , fakta bahwa bagian bawah tubuh dilindungi dari transmisi belakang tekanan vena oleh serangkaian katup bisa mekanisme lain , karena SVC , innominate dan vena jugularis tidak memiliki katup [ 4 ] . Associated cedera , seperti paru , jantung , neurologi , mata, trauma perut dan ortopedi , tidak jelas pada pasien kami . Seperti telah disimpulkan dari Rosato et al . , cedera jantung selama traumatis asfiksia sangat langka . Hanya dua kasus jantung memar dan salah satu pecah ventrikel telah dilaporkan sejauh ini , dalam tiga tahun terakhir [ 9 ] . A yang normal elektrokardiogram tidak mengesampingkan cedera jantung tumpul . Konsekuensi lain yang jarang asfiksia traumatik adalah infark miokard tertunda karena arteri koroner memar [ 1 ] . Myoglobinuria , rhabdomyolysis dan akut nekrosis tubulus ginjal ( sindrom crush ) hanya hadir dalam kasus cedera yang terkait dan iskemia otot besar kelompok [ 3 ] .

Setelah bangun dan meskipun temuan normal pada pencitraan otak , pasien kami dalam keadaan agitasi dan kebingungan yang berlangsung selama empat hari . menurut Perthes , cedera neurologis traumatis asfiksia termasuk hipoksia otak atau anoksia , iskemia , vena hipertensi, kemacetan pembuluh darah otak , pecahnya kapal kecil , perdarahan petekie dan hidrostatik edema [ 2 ] . Namun, pemulihan penuh yang cepat putus asa kita dari meminta studi pencitraan otak lebih lanjut, seperti sebagai pencitraan resonansi magnetik , yang tidak diharapkan untuk mempengaruhi rencana pengobatan . Visi mungkin terpengaruh dengan mekanisme yang sama : perdarahan retina , retrobulbar perdarahan dan eksudat vitreous ( Purtscher ini retinopathy ) [ 10 ] . Defisit pendengaran dapat disebabkan oleh edema dari tabung Eustachio , atau hemotympanum a . Manifestasi neurologis lainnya sindrom yang hilangnya kesadaran , berkepanjangan tetapi membatasi diri kebingungan , disorientasi , agitasi , gelisah , kejang , gangguan penglihatan , penglihatan kabur , perubahan papiler , atrofi saraf optik , exophthalmos , diplopia dan pendengaran kerugian [ 10 ] . Seringkali , status neurologis meningkatkan selama mentransfer ke ruang gawat darurat [ 8 ] . yang disarankan mekanisme untuk kehilangan kesadaran dan berkepanjangan kebingungan terkait dengan asfiksia traumatik termasuk hipoksia serebral , iskemia dan hipertensi vena , yang menyebabkan disfungsi kortikal . disfungsi ini menyelesaikan dalam waktu 24 sampai 48 jam . intracranial perdarahan yang jarang pernah terlihat pada pasien [ 8 ] . CT scan otak biasanya normal , sedangkan di kasus yang fatal , otopsi hanya menunjukkan petechiae dan kemacetan , menunjukkan cedera otak pada tingkat sel [ 1 ] . Meskipun penampilan dramatis ' ecchymotic topeng ' , mortalitas pada crush asfiksia rendah . Namun, dapat dipengaruhi oleh tingkat keparahan , sifat dan durasi dari gaya tekan dan adanya bersamaan cedera , yang dapat berguna penanda keparahan kompresi [ 2 ] . Usulan algoritma untuk manajemen dari semua pasien trauma pada kedatangan dan selama tahap awal pengobatan ABCDE tersebut ( Airway , Nafas , Sirkulasi , Cacat , Environment) algoritma , dijelaskan dalam pedoman Trauma Life Support Lanjutan oleh American College of Surgeons Komite pada Trauma . Hasilnya ditingkatkan dengan napas kontrol dan serviks tulang belakang perlindungan , pemulihan yang cepat dari ventilasi , oksigenasi dan sirkulasi dengan dekompresi toraks , resusitasi cairan dan pencegahan ginjal

komplikasi sekunder untuk rhabdomyolysis dan lainnya penyebab sekunder [ 1 ] . Pengelolaan pasien tersebut mungkin menjadi rumit oleh edema saluran nafas atas yang parah , dan kemungkinan intubasi sulit demikian harus dipertimbangkan awal . Prognosis baik jika pasien bertahan beberapa jam awal setelah cedera , meskipun kompresi dada berkepanjangan dapat menyebabkan otak anoksia dan gejala sisa neurologis permanen [ 3 ] . kesimpulan Optimalnya pengelolaan asfiksia traumatik harus fokus pengakuan awal entitas ini didasarkan pada klasik tanda-tanda fisik dan mekanisme cedera . hal menyadarkan upaya harus mencakup administrasi yang cepat oksigen dengan ventilasi yang efektif dan resusitasi cairan , dan harus fokus pada membalikkan hipoksia dan mencegah lebih lanjut kerusakan jaringan . persetujuan Informed consent tertulis diperoleh dari pasien untuk publikasi dari laporan kasus dan menyertai gambar . Salinan persetujuan tertulis tersedia untuk ulasan oleh Editor - in-Kepala jurnal ini . bersaing kepentingan Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan bersaing . Penulis Kontribusi ES , GK dan VT dikelola pasien , ditinjau literatur dan memberikan kontribusi dengan penyusunan naskah , VP dan IP terakhir naskah dan memberikan kontribusi untuk bentuk akhirnya . Semua penulis membaca dan menyetujui final naskah . Sertaridou et al . Jurnal Case Medical Laporan 2012, 6:257 Halaman 4 dari 5 http://www.jmedicalcasereports.com/content/6/1/257 Informasi Penulis ' Eleni Sertaridou , MD adalah dokter bedah - intensivist di ICU Rumah Sakit Universitas Alexandroupolis , Alexandroupolis , Yunani . Vasilios Papaioannou , MD , MSc , PhD adalah Asisten Profesor Kedokteran Critical Care di University ICU Rumah Sakit Alexandroupolis , Alexandroupolis , Yunani . Georgios Kouliatsis , MD adalah Paru - intensivist di ICU Rumah Sakit Universitas Alexandroupolis , Alexandroupolis , Yunani . Vasiliki Theodorou , MD adalah Anaethesiologist - intensivist di ICU Rumah Sakit Universitas Alexandroupolis , Alexandroupolis , Yunani . Ioannis pneumatikos , MD , PhD , FCCP adalah Profesor Kedokteran Critical Care di Democritus University of Thrace dan Kepala ICU , Rumah Sakit Universitas Alexandroupolis , Alexandroupolis , Yunani . Diterima : 16 Februari 2012 Diterima : 8 Juni 2012 Diterbitkan : 30 Agustus 2012 Referensi 1 . Richards EC , Wallis ND : sesak napas : review. Trauma 2005 , 7:37-45 .

2 . Eren B , Trkmen N , Fedakar R : Sebuah kasus yang tidak biasa kompresi dada . J Ayub Med Coll Abbottabad 2008, 20 (1) :134-135 . 3 . Karamustafaoglu AY , Yavasman I, Tiryaki S , Yoruk Y : asfiksia Trauma . Int J Pgl Med 2010, 3:379-380 . 4 . Cenker E , Ozlem Y : Trauma asfiksia : sindrom langka di trauma pasien . Int J Pgl Med 2009, 2:255-256 . 5 . Laird WR , Bormon MC : asfiksia Trauma dengan laporan tambahan lima kasus . Surg Gynecol Obstet 1930, 50:578-585 . 6 . Dwek J : Ecchymotic masker . J Int Coll Surg 1946 , 9:257-265 . 7 . Byard WR , Wick R , R Simpson , Gilbert JD : Fitur patologis dan keadaan kematian mematikan crush / asfiksia traumatis pada orang dewasa - a 25 - tahun studi . Foren Scien Inter 2006 , 159:200-205 . 8 . Jongewaard WR , Cogbill TH , Landercasper J : konsekuensi neurologis dari asfiksia traumatik . J Trauma tahun 1992, 32:28-31 . 9 . Rosato RM , Shapiro MJ , MJ Keegan , Connors RH , Kecil CB : cedera Jantung rumit asfiksia traumatik . J Trauma tahun 1991, 31:1387-1389 . 10 . Choi JY , Lee JS , Kim JH , Yim JH : Bilateral retrobulbar perdarahan dan kehilangan penglihatan setelah asfiksia traumatik . Korea J Opthalmol 2010, 24:380-383 . doi : 10.1186/1752-1947-6-257 Mengutip artikel ini sebagai : Sertaridou et al : . Asfiksia Trauma akibat benda tumpul trauma dada : sebuah laporan kasus dan kajian literatur . Jurnal Kasus Medis Laporan 2012 6:257 . Kirim naskah Anda berikutnya ke BioMed Central dan mengambil keuntungan penuh dari : pendaftaran online Nyaman peer review menyeluruh Tidak ada kendala ruang atau biaya warna angka Publikasi Segera pada penerimaan Inklusi di PubMed , CAS , Scopus dan Google Scholar Penelitian yang tersedia secara bebas untuk redistribusi Kirim naskah Anda di www.biomedcentral.com / mengajukan