Anda di halaman 1dari 12

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar belakang
Sistitis hemoragik di definisikan sebagai suatu proses infeksi atau non infeksi yang menyebabkan perdarahan pada kandung kemih. Etiologi dari sistitis hemoragik adalah bakteri dan virus. Sistitis hemoragik non infeksius paling umum terjadi pada pasien yang telah menjalani radiasi panggul, kemoterapi ataupun keduanya. Pasien yang terkena mungkin tanpa gejala, hematuria mikroskopi atau hematuria berat dengan gumpalan darah yang menyebabkan retensi urin. Pengobatan tergantung pada etiologi, tingkat keparahan perdarahan, dan gejala. Sistitia hemoragik terjadi pada hingga 70% pasien yang menjalani kemoterapi dengan siklofosfamid dosis tinggi atau iphosphamide dan sampai 15 % dari pasien yang menjalani radiasi panggul untuk pengobatan keganasan.1,2 Wanita lebih sering mengalami serangan sistitis dari pada pria karena uretra wanita lebih pendek daripada pria. Disamping itu getah cairan prostat pria mempunyai sifat bakterisidal sehingga relatif tahan terhadap infeksi saluran kemih. Diperkirakan bahwa paling sedikit 10-20% wanita pernah mengalami serangan sistitis selama hidupnya dan kurang lebih 5% dalam satu tahun pernah mengalami serangan ini. Inflamasi pada buli-buli jug dapat disebabkan oleh bahan kimia, seperti detergent, deodorant yang disemprotkan pada vulva, atau obat-obatan yang dimasukkan intravesika untuk terapi kanker buli-buli. 1,2 Sistitis hemoragik terjadi hingga 70 % dari pasien yang mendapatkan kemoterapi dengan siklofosfamid dosis tinggi atau ifosfamid dan hingga 15% pada pasien yang menjalani radiasi panggul untuk mengobati keganasan. Sistitis hemoragik dapat muncul pada 6 bulan atau 10 tahun setelah radiasi panggul. Pengobatan primer untuk sistitis hemoragik adalah irigasi kandung kemih.1,2,3

HEMORRHAGIC CYSTITIS, NON INFECTION

|1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA


1. ANATOMI VESIKA URINARIA Vesika urinaria atau bulibuli adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang saling beranyaman, yakni (1)

terletak paling dalam adalah otot longitudinal. (2) di tengah

merupakan otot sirkuler, dan (3) paling luar merupakan Mukosa otot

longitudinal.

buli-buli

terdiri atas sel transisional yang sama seperti pada mukosa pelvis renalis, ureter, dan uretre posterior. Pada dasar vesika urinaria, kedu muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum buli-buli.1 Secara anatomi, buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu (1) permukaan superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum, (2) dua permukaan inferiolateral, dan (3) permukaan posterior. Permukaan superior merupakan lokus minoris (daerah terlemah) dinding buli-buli. 1

HEMORRHAGIC CYSTITIS, NON INFECTION

|2

Buli-buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Dalam menampung urine, buli-buli mempunyai kapasitas maksimmal, yang volumenya untuk orang dewasa lebih kurang adalah 300-450 ml; sedangkan kapasitas buli-buli pada anak menurut formula dari koff\ Kapasitas buli-buli = (umur[tahun] + 2) x 30 ml Pada saat kosogn, buli-buli terletak di belakang simfisis pubis dan pada saat penuh berada di atas sinfisis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi. Buli-buli yang terisi penuh memberikan rangsangan pada saraf aferen dan mengaktifkan pusat miksi di medula spinalis segmen sakral S2-4. Hal ini akan menyebabkan kontraksi otot detrusor, terbukanya leher buli-buli dan relaksasi sfingter uretra sehingga terjadilah proses miksi. 1 Buli-buli mendapatkan vaskularisasi dari cabang arteria iliaka interna, yakni arteria vesikalis superior, yang menyilang di depan ureter. Sistem vena dari buli-buli bermuara ke vena interna. 1

2. SISTITIS AKUT

Definisi Sistitis akut adalah inflamasi pada mukosa buli-buli yang sering disebabkan oleh infeksi bakteria. 1,2

Etiologi dan Epidemiologi Mikroorganisme penyebab infeksi ini terutama adalah E. Coli, Enterococcus, Proteus, dan Staphylococcus aureus yang masuk ke buli-buli terutama melalui uretra. Inflamasi pada bulio-buli juga dapat disebabkan oleh bahan kimia, seperti pada detergent yang

dicampurkan ke dalam air untuk di rendam duduk, deodorant yang disemprotkan pada vulva, atau obat-obatan yang dimasukkan intravesika untuk terapi kanker buli-buli. Sistitis akut mudah terjadi jika pertahanan lokal tubuh menurun, yaitu pada diabetes mellitus atau trauma lokal minor seperti pada saat senggama. Sistitis paling sering ditemukan, terutama pada perempuan, dalam bentuk akut maupun kronik. Kebanyakan sistitis disebabkan oleh infeksi asendens melalui uretra, tetapi juga disebabkan oleh infeksi desendens dari saluran kemih atas. 1,2 Sistitis umumnya disebabkan oleh E.coli dari kulit perineum dan vulva pada perempuan karena uretranya pendek (2-3 cm). Jika arus kemih cukup banyak, lancar, dan tidak terhalang, infeksi biasanya tidak terjadi, tetapi bila ada statis, kuman dapat berkembang dan menyebabkan sistitis. Instrumen memang sering merupakan penyebab infeksi, baik
HEMORRHAGIC CYSTITIS, NON INFECTION

|3

pada wanita maupun pria. Selain itu sistitis juga dapat disebabkan oleh infeksi hematogen.
1,2

Gambaran Klinis Reaksi inflamasi menyebabkan mukosa buli-buli menjadi kemerahan (eritema), edema, dan hipersensitif sehingga jika buli-buli terisi urin, akan mudah terangsang untuk segera mengeluarkan isinya; hal ini menimbulakan gejala frekuensi. Kontraksi buli-buli akan menyebabkan rasa sakit/ nyeri di daerah suprapubik dan eritema mukosa buli-buli mudah berdarah dan menimbulkan hematuria. Tidak seperti gejala pada infeksi saluran kemih atas, sistitis jarang disertai dengan demam, mual, muntah, badan lemah, dan kondisi umum yang menurun. Jika disertai dengan demam dan nyeri pinggang perlu dipikirkan adanya penjalaran infeksi ke saluran kemih atas. 1,2

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan urin berwarna keruh, berbau dan pada urinalisa terdapat piuria, hematuria, dan bakteriuria. Kultur urin sangan penting untuk mengetahui jenis kuman penyebab infeksi. Jika sistitis sering mengalami kekambuhan perlu difikirkan adanya kelainan lain pada buli-buli (keganasan, urolitiasis) sehingga diperlukan pemeriksaan pencitraan (IVU, USG) atau sistoskopi. 1,2
HEMORRHAGIC CYSTITIS, NON INFECTION

|4

Terapi Pada uncomplicated sistitis cukup diberikan terapi dengan antimikroba dosis tunggal atau jangka pendek (1-3 hari). Tetapi jika hal ini tidak memungkinkan, dipilih anti mikroba yang masih cukup sensitif terhadap kuman E.coli, antara lain: nitrofurantoin, trimetoprimsulfametoksazol, atau ampisilin. Kadang-kadang diperlukan obat-obatan golongan antikolinergik (propantheline bromide) unutk mencegah hiperiritabilitas buli-buli dan fenazopiridin hidroklorida sebagai antiseptik pada saluran kemih. 1,2

3. SISTITIS HEMORAGIK NONINFEKSI Sistitis hemoragik noninfeksi adalah sebagai suatu proses non infeksius yang menyebabkan perdarahan pada kandung kemih. Penyebab sistitis hemoragik non infeksi paling umum terjadi pada pasien yang telah menjalani radiasi panggul, kemoterapi ataupun keduanya.3 3.1 Etiologi Dan Patofisiologi Sistitis hemoragik non infeksi di tandai dengan perdarahan kandung kemih disertai dengan hematuria. Pasien dengan kondisi ini biasanya muncul dengan urgensi, frekuensi, disuria dan dalam beberapa kasus dengan rasa tidak nyaman di daerah perut.3 Walaupun penyebab sistitis hemoragik non infeksi bervariasi, kondisi iini paling sering terjadi sebagai akibat komplikasi radiasi panggul atau dari toksisitas terkait dengan penggunaan obat kemoterapi tertentu (misalnya siklofosfamid, iphosphamide). Jarang terjadi akibat paparan bahan kimi industri tertentu, seperti anilin atau turunannya toluidin, menyebabkan sistitis hemoragik . meskipun jarang, obat-obatan seperti penisilin atau danazol juga dapat memicu sistitis hemoragik.3,4

Radiasi Menyebabkan Sistitis Hemoragik Pasien biasanya telah menjalani terapi radiasi untuk kanker prostat, usus besar, leher rahim atau kandung kemih. Urgensi, frekuensi, disuria dan strangulasi dapat terjadi secara aktif

HEMORRHAGIC CYSTITIS, NON INFECTION

|5

selama radiasi atau mungkin terjadi mulai bulan atau tahun setelah menyelesaikan radioterapi.3,5 Gejala-gejala sistitis radiasi disebabkan oleh endarteritis obliteratif progresif mikroskopi yang mengarah pada iskemik mukosa. Iskemik mukosa kandung kemih kemudian ulserasi dan terjadi perdarahan. Terbentuk neovaskular ke daerah yang rusak, pembuluh darah baru lebih rapuh dan mudah bocor dengan distensi kandung kemih, trauma ringan, atau iritasi mukosa. Perdarahan submukosa dan hematuria terbuka mungkin akan mulas drastis. Episode akut sistitis radiasi berkurang dalam waktu 12-18 bulan pada kebanyakan pasien setelah terapi radiasi. 3,5 Radiasi dosis tinggi dan luas lapangan yang di cakup oleh paparan radiasi. Semakin besar kemungkinan gejala sisa sistitis radiasi akan terjadi. Pasien yang telah menjalani radiasi panggul memiliki peningkatan resiko untuk terjadinya sistitis akibat radiasi jika radioterapi tambahan dilakukan karena efek dosis kumulatif. Infeksi, obstruktif kandung kemih, dan instrumentasi merupakan faktor-faktor yang dapat memperburuk sistits akibat radiasi. 3,5 Obat Menyebabkan Sistitis Hemoragik Obat kemoterapi Agen-agen seperti oxazaphosphorine, alkilasi, siklosfosfamid dan iphosphamid adalah obat kemoterapi yang berguna dalam pengobatan limfoma, leukimia, dan tumor solid tertentu. sayangnya, toksisitas obat ini tidak penting dan banyak memiliki efek urologi.3,4 Mikroskopik dan hematuria berat muncul sebagai akibat penggunaan siklosphasphamide. Insiden efek samping urologi ber variasi dari 2%-40% dan toksisitas yang berhubungan dengan dosis. Terjadinya hematuria biasanya dalam waktu 48 jam pengobatan. Sistitis hemoragik akibat terapi iphosphamide umumnya lebih buruk dari pada yang disebabkan oleh siklofosfamid. Iphosphamid menyebabkan pelepasan tumor nekrosis faktor dan inter leukin-1 , mediasi pelepasan oksida nitrat dan menyebabkan sistitis hemoragik. 3,4 Siklofosfamid sendiri tidak toksik, toksisitas obat terjadi karena konversi hati terrhadap akrolein metabolit, yang diekskresikan dalam urin dan menyebabkan kandung kemih edema dan perdarahan kandung kemih seiring waktu, kerusakan kandung kemih kronis bermanifestasi sebagai fibrosis dengan penurunan kapasitas, siklofosfamid harus selalu menerima hidrasi yang baik, dan kateter foley sering ditempatkan uantuk memastikan
HEMORRHAGIC CYSTITIS, NON INFECTION

|6

drainase segera kandung kemih. Irigasi kandung kemih kontinyu kadang-kadang dianjurkan untuk mempercepat pengeluaran akrolein dari kandung kemih. Siklofosfamid juga dikaitkan dengan kanker kandung kemih. 3,4 Penisilin Dalam kasus yang jarang terjadi, penisilin telah dilaporkan menyebabkan sistitis hemoragik. Gejala dapat memakan waktu hingga 2 minggu untuk berkembang setelah obat di mulai. Ketika gejala terjadi, pengobatan yang terbaik adalah untuk menghentikan obat. Sistitis hemoragik pada pasien yang memakai penisilin diduga disebabkan oleh hipersensitivitas di mediasi imun. Pada pemeriksaan urin ditemukan eosinofil.3 Obat lain Obat lain yang dapat menyebabkan perkembangan menjadi sistitis hemoragik3 Temozolamide Bleomyein Traprofenik acid Allopurinol Methaqualone Methenamine mandelate Gentian violate

Faktor lingkungan Kasus sistitis hemoragik telah dilaporkan terjadi pada pasien yang pekerjaannya terpapar dengan bahan kimia urotoxic tertentu, seperti anilin (ditemukan dalam pewarna, spidol dan semir sepatu) dan toluidin (ditemukan dalam pestisida dan semir sepatu), menghentikan paparan biasanya sudah cukup untuk penyembuhan. Paparan bahan kimia ini juga meningkatkan resiko karsinoma sel transisional. 3 3.2 Pemeriksaan fisik Pasien dengan sistitis hemoragik biasanya memiliki riwayat radiasi atau paparan kimia. Ada atau tidak adanya darah beku tidak benar-benar membantu dalam menentukan etiologi sistitis hemoragik. Gejala seperti ketidaknyamanan, suprapubik, frekuensi kencing dan ketidakmampuan untuk mengosongkan kandung kemih karena gumpalan. 3
HEMORRHAGIC CYSTITIS, NON INFECTION

|7

3.3 Pemeriksaan Laboratorium Kultur urin, dan sensitivitas Pemeriksaan sistitis hemoragik non infeksi memerlukan hasil kultur urin negatif dan sensitivitas. Jika pertumbuhan signifikan terhadap spesimen dikumpulkan cukup atau adanya pertumbuhan pada kateter, antibiotik harus diberikan. 3 Hitung darah lengkap Pasien dengan sistitis hemoragik kronis mungkin memiliki tingkat hematokrit yang lebih rendah dan mengalami anemia kronis. Sel darah putih (WBC) count mungkin meningkat karena infeksi bersamaan atau karena keganasan (misalnya, kemoterapi). 3 Biopsi Peradangan kronis merupakan kandung kemih. 3 yang paling umum ditemukan pada biopsi spesimen

3.4. Terapi Farmakologi dan Irigasi Terlepas dari penyebab cystitis hemoragik noninfeksi , pengobatan tetap sama. Kultur urin harus selalu dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan sistitis bakteri. Jika tidak ada pembekuan darah dan pasien berkemih dengan baik , hidrasi dengan pengamatan yang cermat mungkin satu-satunya pengobatan yang diperlukan . Jika pasien menunjukkan kesulitan buang air kecil , terdapatnya gumpalan yang mungkin menghambat kandung kemih. Kateter dengan lubang yang besar dan lebar adalah pilihan terbaik untuk mengeluarkan bekuan. 3 Irigasi awal dapat dilakukan secara manual dengan air steril , yang membantu untuk melisiskan sel darah merah dan pembekuan . Irigasi kandung kemih terus menerus dengan normal salin dimulai setelah pembekuan dibersihkan . Jika irigasi kandung kemih untuk menghapus gumpalan tidak mungkin dapat dilakukan sistoskopi . Fulguration dari lokasi pendarahan dan biopsi dari daerah yang mencurigakan dapat dilakukan pada saat itu . Meskipun irigasi kandung kemih secara kontinyu dengan larutan garam fisiologis tidak dapat menghilangkan gumpalan, namun dapat membantu dalam mencegah terjadinya pembekuan lebih lanjut. 3

HEMORRHAGIC CYSTITIS, NON INFECTION

|8

Hematuria persisten dapat diobati dengan irigasi kandung kemih dengan carboprost , alum 1-2% , atau silver nitrat . Alum dan silver nitrat , yang astringents , bekerja dengan membentuk endapan di atas permukaan pendarahan pada dinding kandung kemih . Agen ini tidak signifikan diserap melalui dinding kandung kemih secara utuh tetapi mungkin memasuki sirkulasi melalui pembuluh darah terbuka. Alum dapat menyebabkan nekrosis dinding kandung kemih dan bahkan perforasi. 3 Karena irigasi alum dan silver nitrat tidak tanpa risiko, pentingnya pemantauan secara konstan untuk memastikan tekanan rendah irigasi kandung kemih sangat penting. 3 Epsilon aminokaproat ( Amicar ) juga dapat digunakan , baik secara oral atau parenteral , untuk membatasi perdarahan intravesical . Obat ini bekerja dengan menghambat lisis bekuan oleh urokinase urinaria. Amicar merupakan kontraindikasi pada pasien dengan perdarahan saluran kemih atas karena dapat menyebabkan pembekuan yang sangat padat , mengakibatkan obstruksi saluran kemih . Pembekuan ini sering sulit untuk mengkeluarkan secara manual melalui kateter , dengan demikian , pengeluaran melalui sistoskopi atau cystotomy di ruang operasi mungkin diperlukan. 3

HEMORRHAGIC CYSTITIS, NON INFECTION

|9

Carboprost trometamin ( prostaglandin F2 [ Hemabate ] , Pharmacia ) adalah suatu obat yang disetujui FDA untuk perdarahan uterus dan induksi aborsi pada trimester kedua . Menginduksi kontraksi otot polos di dinding pembuluh darah dan telah digunakan untuk irigasi kandung kemih dalam pengobatan sistitis hemoragik karena siklofosfamid. Keuntungan utama dari carboprost adalah mudah digunakan dan tidak menimbulkan rasa sakit pada kandung kemih saat irigasi. 3 Prostaglandin lain juga telah digunakan intravesical maupun secara parenteral dalam pengobatan rasa sakit yang terkait dengan sistitis hemoragik . Umumnya digunakan prostaglandin vasodilator yang termasuk prostaglandin E1 dan prostaglandin E2 yang dapat menimbulkan vasodilatasi , yang meningkatkan aliran darah ke dinding kandung kemih , serta mungkin mengurangi nyeri karena sifat anti inflamasi. 3 Dalam kasus-kasus refrakter berat sistitis hemoragik , formalin dapat ditanamkan di dalam kandung kemih . Formalin menggumpalkan perdarahan permukaan kandung kemih dengan hidrolisis , dan cross-linking protein . Formalin tidak boleh refluks ke dalam saluran kemih bagian atas , karena refluks ini dapat menyebabkan fibrosis ireversibel , nekrosis papila , dan obstruksi saluran kemih . Jika ada, refluks dapat dikurangi dengan penempatan kateter oklusi balon di ureter distal sebelum melanjutkan. 3

Radiasi Menginduksi Sistitis Hemoragik Walaupun Radiasi menginduksi sistitis hemoragik tidak bisa dicegah pada saat ini, mendorong dilakukannya penelitian dengan natrium pentosan polysulfate masih berlangsung. Senyawa ini menyerupai heparin dan mungkin terbukti menjadi uroprotective Amifostine ( Ethyol ) telah digunakan untuk mencegah kerusakan akibat radiasi, dan penggunaannya masih tetap mungkin akan terbatas pada uji klinis diyakini merespon untuk mengurangi toksisitas renal dari cisplatin dan mengurangi efek samping dari radiasi pada jaringan mulut normal. Amifostine diduga untuk melindungi jaringan normal, karena memiliki pH yang tinggi, aktivitas alkali fosfatase yang lebih tinggi (dan menghasilkan lebih metabolit aktif) dan vaskularisasi yang lebih baik dari jaringan tumor. 3,5 Setelah sistitis radiasi mulai berkembang, oksigen hiperbarik dan terapi estrogen terkonjugasi telah menunjukkan efektivitas cukup dalam mengobati. Hiperbarik oksigen diperkirakan untuk merangsang jaringan granulasi dan neovaskularisasi, dan menyebabkan vasokonstriksi, yang menurunkan pendarahan. Obat antikolinergik, dan antispasmodic juga dapat membantu dalam membatasi ketidaknyamanan, dan ketidaknyamanan frekuensi dan urgensi yang terkait dengan sistitis radiasi. Karena obat ini digunakan untuk mengontrol
HEMORRHAGIC CYSTITIS, NON INFECTION

| 10

gejala iritasi, apabila disertai dengan gejala obstruksi harus diberikan dengan terapi alpha blokade ( misalnya terazosin , doxazosin , tamsulosin , alfuzosin ) sendiri atau kombinasi dengan 5 - alfa -reduktase inhibitor ( finasteride , dutasteride ) , dan / atau intervensi bedah ( misalnya , transurethral incision of the prostate [ TUIP ] , transurethral resection of the prostate [ TURP ] ) untuk mencegah retensi urin. 3,5

Kemoterapi-Induced Hemoragik Sistitis Toksisitas siklofosfamid dapat diminimalkan dengan penggunaan bersamaan obat-obat seperti N-acetylcysteine (Mucomyst), S2--(3-aminopropylamino) etil asam

phosphorothioic (amifostine), pentosan polysulfate, dan 2-mercaptoethanesulfonate (mesna). Obat ini mengikat akrolein, membentuk senyawa thioester stabil tanpa toksisitas kandung kemih. Karena mengurangi efektivitas kemoterapi siklofosfamid, Mucomyst kurang diinginkan daripada mesna, yang umumnya tidak dilaporkan mengurangi efektivitas siklofosfamid. 3,4 Mesna dapat diberikan baik secara oral atau intravena, dan pemberian bersamaan telah direkomendasikan dalam pengobatan pasien yang mendapatkan kemoterapi

cyclophosphamide, dan ifosfamide. Pada pasien yang menerima siklofosfamid yang mengembangkan cystitis hemoragik, penghentian mesna direkomendasikan; sayangnya, mesna jauh lebih berhasil untuk mencegah pendarahan daripada untuk mengobati perdarahan aktif. Bahkan jika sistitis hemoragik tidak berkembang selama penggunaan siklofosfamid, risiko seumur hidup pasien terkena kanker kandung kemih meningkat 9 kali lipat setelah menerima agen. Mesna dapat mengurangi risiko ini. Penambahan deksametason dengan mesna dapat meningkatkan hasil. 3,4 Oksigen hiperbarik, dan estrogen konjugasi telah digunakan, dengan keberhasilan moderat, pada hematuria refraktori karena kemoterapi siklofosfamid. epinefrin intravesical telah terbukti efektif pada tikus dengan siklofosfamid diinduksi sistitis hemoragik. 3,4

HEMORRHAGIC CYSTITIS, NON INFECTION

| 11

DAFTAR PUSTAKA
1. Purnomo B.B. Dasar-Dasar Urologi. Jakarta: Sagung Seto. 2011. Hal 13-4, 61-2 2. Sjamsuhidajat R, Jong D.W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke 2. Jakarta: EGC. Hal. 751 3. Basler. J. Noninfection Hemorrhagic Cystitis. Medscape reference. 2012 4. Corman M.J, McClure D, Pritchett R, et all. Treatment of Radiation Induced hemorrhagic Cystitis with Hyperbaric Oxygen. USA; Journal of Urology. 2003. 5. Altayli E, Malkoc E, Firat B, et all. Prevention and treatment of Cyclophosphamide and ifosfamide-Induced hemorrhagic Cystitis. Turkey: J Mol Pathophysiol. 2012 hal 53-62

HEMORRHAGIC CYSTITIS, NON INFECTION

| 12