Dampak Penggunaan Alat Proteksi Luka Pada Infeksi Luka Operasi Pasca Laparotomi : Percobaan Terkontrol Multisenter Dengan

Randomisasi (Percobaan ROSSINI) Abstrak Tujuan : Untuk menjelaskan efektivitas secara klinis penggunaan alat proteksi luka dalam mengurangi infeksi pada luka operasi setelah laparotomi Desain : Percobaan terkontrol dengan studi multirsenter dan randomisasi yang dibutakan (blinded) Partisipan : Pasien setelah menjalani operasi laparotomi pada 21 rumah sakit di Inggris Intervensi : Perawatan standar atau penggunaan alat proteksi luka selama operasi. Ukuran keberhasilan primer : Adanya infeksi pada luka operas dalam waktu 30 hari pasca operasi yang dinilai oleh klinisi yang dibutakan pada hari ke 7 dan ke 30 atau apabila terdapat laporan dari pasien selama periode intervensi. Ukuran keberhasilan sekundernya yaitu kualitas hidup, lamanya perawatan dan pengaruh dari karakteristik pasien dan jenis operasi terhadap luka operasi. Hasil : 760 pasien dilibatkan dengan 382 pasien termasuk dalam kelompok yang menggunakan alat proteksi luka (kelompok A) dan sebanyak 378 pasien termasuk dalam kelompok kontrol (kelompok B). 14 pasien yang terdiri dari 7 orang pada masing-masing kelompok gagagl untuk di follow up. Sebanyak 184

pasien mengalami infeksi pasca bedah dalam waktu 30 hari operasi,

91/369

(24,7%)

pada

kelompok

dan

93/366

(25,4%)

pada

kelompok B (odds rasio 0,97, 95% confidence interval 0,69-1,36, P = 0,85). Angka kejadian ini ditemukan konsisten saat penilaian luka dilakukan oleh dokter dan yang dilaporkan oleh pasien dan seluruh hasi sekunder. Dalam analisis sekunder tidak ada subkelompok dapat diidentifikasi dimana ada bukti manfaat klinis yang terkait dengan penggunaan alat ini. Kesimpulan : Perangkat perlindungan tepi luka tidak mengurangi tingkat infeksi pasca bedah pada pasien yang menjalani laparotomi, oleh karena itu penggunaan alat ini tidak dapat direkomendasikan. Pendahuluan Infeksi pasca bedah adalah salah satu komplikasi yang paling umum terjadi pasca operasi, setidaknya terjadi pada 5 % dari semua pasien yang menjalani operasi dan 30-40 % dari pasien yang menjalani operasi laparotomi, tergantung pada tingkat kontaminasi. Pembentukan infeksi pasca bedah memiliki dampak besar terhadap mortalitas dan morbiditas serta biaya pelayanan kesehatan.Di Inggris, lama perawatan di rumah sakit biasanya dua kali lipat dan tambahan biaya per pasien antara 814 dan 10 523 ( 950 ($ 1237) dan 12 300 ($ 16 000 ) ) telah diperhitungkan, variabilitas tergantung pada jenis operasi dan tingkat keparahan infeksi. Biaya tambahan dari waktu cuti kerja bagi pasien, berkurangnya kualitas kesehatan yang berhubungan dengan kehidupan , ketidakpuasan pada pasien , dan potongan biaya untuk penyedia layanan kesehatan telah dilaporkan terjadi secara luas, tapi sedikit bukti yang tersedia untuk menegaskan efek merugikan ini.

Oleh karena sebagian besar infeksi pasca bedah merupakan hasil dari kontaminasi luka dengan bakteri endogen dari kulit pasien , mukosa membran , atau organ berongga, konsep menggunakan suatu alat yang berfungsi sebagai penghalang untuk menutupi potongan pinggir luka telah ditinjau oleh ahli bedah berkali-kali selama setengah abad terakhir. Alat perlindungan ini dapat berupa perangkat perlindungan tepi luka atau "penjaga luka" yang dimasukkan ke dalam luka selama operasi berlangsung. Terdapat beberapa perangkat yang berbeda di pasar, tetapi mereka memiliki desain dasar yang sama berupa plastik semi kaku berbentuk cincin yang ditempatkan ke dalam perut melalui laparotomi yang terpasang secara memutar. Alat ini dipasang dengan cara menggantungkannya dimana muncul dan keluar dari luka pada kulit permukaan sehingga melindungi tepi potongan luka (gambar 1). Perangkat proteksi tepi luka ini menciptakan sebuah penghalang fisik antara tepi perut luka dan organ pencernaan, isi visceral, instrumen yang terkontaminasi dan sarung tangan, sehingga mengurangi akumulasi bakteri endogen dan eksogen pada tepi luka. Ada enam pusat tunggal dan satu multisenter percobaan, berjumlah sekitar 1300 pasien, yang menunjukkan manfaat dari penggunaan perangkat ini dan melaporkan penurunan infeksi dari 12-25 % turun ke level nol di beberapa seri tercobaan. Meskipun demikian penggunaannya tidak tercantum dalam panduan klinis pengobatan di inggris dan belum menjadi hal yang rutin dilakukan pada praktek klinis. Kami menilai efektivitas klinis perlindungan luka tepi perangkat dalam mengurangi tingkat infeksi di lokasi operasi pada pasien yang menjalani

pembedahan laparotomi terbuka untuk mengevaluasi dampak pada kesehatan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien dan lamanya perawatan di rumah sakit. Kami juga melakukan analisis efektivitas biaya, yang akan dilaporkan di tempat lain. Metode Desain Penelitian dan Pasien Penelitian ROSSINI (Pengurangan infeksi pada luka operasi menggunakan intervensi Novel) adalah studi prospektif, multisenter, pengamat dibutakan (single blind), percobaan terkontrol secara acak dengan stratifikasi menurut

dasar infeksi. Hal ini dilakukan pada Februari 2010 sampai Januari 2012 di 21 Unit Pelayanan Kesehatan Nasional (NHS) rumah sakit di Inggris.

Peneliti yang terlibat dalam studi ini berasal dari Midlands Collaborative Research, sebuah kelompok penelitian bedah yag terlatih dalam merancang ,

menyebarluaskan , dan mengelola studi ini dan bekerjasama dengan Universitas Birmingham. Pasien yang terlibat berusia di atas 18, mengalami laparotomi untuk semua operasi bedah dengan indikasi tertentu dan keadaan emergensi. Laparoskopi atau prosedur laparoskopi dengan bantuan robot dan pasien yang telah menjalani laparotomi sebelumnya dalam waktu tiga bulan tidak termasuk dalam studi ini.

Randomisasi dan Pembutaan Pasien yang terlibat secara acak ditempatkan melalui sistem web terpusat yang aman berbasis dalam rasio 1:1 untuk baik kelompok kontrol / kelompok B

(perawatan intraoperatif standar) atau kelomok intervensi / kelompok A ( standar perawatan intraoperatif ditambah penggunaan tepi luka perangkat perlindungan pada bagian intra abdomen selama operasi). Pengacakan dilakukan ketika pasien di ruang anestesi segera sebelum operasi dengan menggunakan sistem online yang aman dan disediakan oleh Universitas Birmingham. Untuk membantu mencocokkan kedua kelompok, pengacakan dilakukan menurut urgensi operasi, kemungkinan membuka viskus, dan kemungkinan menciptakan stoma, dengan penggunaan prosedur yang minimal. Tim bedah sadar mengenai alokasi pengacakan ini hanya setelah dilakukannya induksi anestesi . Tidak ada satupun informasi tentang pengacakan ini tercatat dalam klinis atau catatan operasi, dan pasien, staf lingkungan, dan dokter melakukan observasi luka pasca operasi sepenuhnya buta untuk hal ini. Dokter bedah bebas untuk melakukan tindakan intraoperatif lainnya termasuk pilihan antibiotik,

penggunaan transplantasi kulit, penggunaan perekat, dan / atau duk di tepi luka; hal-hal sepert ini adalah dicatat dan merupakan bagian dari analisis sekunder yang direncanakan . Perangkat yang digunakan (3M steri Alat pelingung tepi luka) tersedia dalam tiga ukuran yang berbeda di setiap pilihannya untuk mendapatkan perangkat berukuran tepat untuk dipilih untuk luka laparotomi jika pasien dialokasikan untuk kelompok intervensi.

Hasil Titik akhir primer adalah terjadinya infeks superfisial pada luka bedah dalam waktu 30 hari setelah operasi. Diagnosisnya berdasarkan pada kriteria yang

dikembangkan oleh Centers for Disease Control (CDC). Semua penilai yang terlibat dalam kegiatan ini telah terstandar menurut kriteria dan instruksi mengenai penilaian luka. Diadakan juga pertemuan rutin semua tim peneliti yang terlibat termasuk pelatihan dalam penilaian luka untuk standarisasi dalam penelitian ini. Titik akhir sekunder termasuk kualitas hidup terkait kesehatan, lama perawatan di rumah sakit, efektivitas biaya, dan manfaat klinis perangkat ini dalam kaitannya dengan tingkat kontaminasi, komorbiditas pasien, dan demografi operasi. Data kesehatan yang terkait dengan kualitas hidup dikumpulkan pada saat awal intervensi dimulai, lima sampai tujuh hari , dan 30 hari dengan alat EuroQol divalidasi (EQ - 5D 3L).Kuesioner yang berbasis kertas diisi oleh pasien. Analisis utama adalah perubahan dalam kualitas kesehatan yang berhubungan dengan hidup secara keseluruhan dinilai dengan skor EQ - 5D index pada hari ke 30. Data penggunaan sumber daya dikumpulkan selama 30 hari sesuai dengan protokol standar.

Prosedur Evaluasi pra operasi termasuk penilaian dan pencatatan data demografi yang berhubungan dengan pasien dan komorbiditas. Rincian operasi, termasuk penyimpangan dari kelompok yang diacak, dicatat segera setelah operasi . Seorang peneliti terlatih dibutakan menilai luka pada hari ke 5 sampai ke 7 atau saat keluar dari rumah sakit jika pasien memilih untuk keluar dari rumah sakit lebih awal. Penilaian kedua pada luka dilakukan padahari ke 30 sampai hari ke 33 , yang melibatkan pasien untuk datang kembali ke rumah sakit untuk penilaian

fisik luka. Pada kunjungan yang sama , pasien juga menyelesaikan kuesioner dengan bantuan peneliti untuk mengidentifikasi terjadinya infeksi pada luka operasi selama periode intervensi antara dua penilaian peneliti. Kuesioner ini didasarkan pada Badan Perlindungan Kesehatan situs sistem surveilans infeksi bedah (HPA SSISS) , yang juga didasarkan pada CDC. Untuk memaksimalkan kelengkapan tindak lanjut, staf penelitian percobaan melakukan

kunjungan rumah ke sejumlah kecil pasien yang tidak dapat kembali ke rumah sakit untuk menilai luka mereka. Peneliti yang dibutakan

menilai keseriusan semua efek samping yang dilaporkan dan ditentukan jika mereka berhubungan dengan studi dan / atau intervensi. Analisis Statistik Kami hipotesis bahwa penggunaan perangkat perlindungan tepi luka pada orang dewasa menjalani laparotomi akan menghasilkan pengurangan 50 % dalam tingkat infeksi berdasarkan penilaian yang konservatif bukti yang tersedia dari 11 lainnya trials.10 asumsi konservatif tingkat infeksi dasar dari 12 % , 20 21 kami membutuhkan 710 pasien untuk mengkonfirmasi efek ini dengan dua sisi 5% dan 80% kekuatan . Target perekrutan diperpanjang sampai 750 pasien untuk menampung 5 % tingkat putus sekolah potensial. Hasil dianalisis menurut niat untuk mengobati . Analisis dilakukan dengan SAS versi 9.2 dan R software statistik ( v2.14 ) . dikotomis hasil ( kejadian infeksi situs bedah dalam waktu 30 hari ) dianalisis dengan menggunakan model campuran non -linear , yang variabel stratifikasi termasuk ( berencana untuk membuka viskus , membuat stoma , dan elektif v operasi mendesak ) sebagai kovariat tingkat pasien

dan ahli bedah sebagai efek acak. Perbedaan skor EQ - 5Dindex oleh kelompok perlakuan pada 30 hari dinilai dengan campuran Model yang mencakup dasar skor EQ - 5Dindex dan stratifikasi variabel sebagai kovariat tingkat pasien dan ahli bedah sebagai random efek . Waktu pulang dari rumah sakit diperkirakan sesuai dengan metode Kaplan Meier dan dianalisis dengan menggunakan Cox Model hazard proporsional , termasuk stratifikasi variabel sebagai kovariat . Model awal dikembangkan di SAS v 9.2 , dengan dokter bedah kemudian dimasukkan sebagai efek acak dengan istilah kelemahan dalam R Software statistik . kasus lengkap Analisis ini dilakukan untuk data pada kualitas kesehatan terkait

kehidupan . Bagi pasien yang meninggal dalam waktu 30 hari operasi kami dibawa ke depan penilaian luka terakhir yang tersedia , kecuali tidak ada informasi yang tersedia dalam hal ini mereka diperlakukan sebagai hilang untuk menindaklanjuti. Hasil Peserta Penelitian Dari Februari 2010 sampai Januari 2012 kami mendaftarkan 760 pasien dari 21 pusat Inggris dan acak 382 ke tepi luka kelompok perlindungan perangkat dan 378 dengan kelompok kontrol (gambar 2). Dari jumlah tersebut , 376 dan 373 , masing-masing, dilakukan laparotomi dan dilibatkan dalam penelitian tersebut. Tujuh pasien dalam setiap kelompok yang kemudian hilang untuk menindaklanjuti . Demografi pasien (tabel 1), komorbiditas , dan karakteristik operasi ( tabel 2 ), termasuk tingkat kontaminasi dan indeks risiko NNIs , tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok pada awal. Bedah infeksi situs

Secara total , 184 pasien mengalami infeksi situs bedah dalam 30 hari operasi, 91/369 (24,7%) pada kelompok perangkat dan 93/366 (25,4 %) pada kelompok kontrol (rasio odds 0,97 , 95 % interval kepercayaan 0,69-1,36 ; . P = 0,85) (tabel 3). Hasil yang konsisten di seluruh penilaian yang dibuat pada waktu yang berbeda poin dalam studi dan oleh pengamat yang berbeda , dengan kedua kajian formal luka oleh dokter dan pasien diri melaporkan data yang menunjukkan tidak ada perbedaan pada analisis post hoc (gambar 3 ) . Selain itu, kami mengamati tidak ada penurunan yang signifikan dalam tingkat infeksi dalam waktu 30 hari dengan kelompok perlakuan dalam salah satu analisis subkelompok prespecified (gambar 4). Penyimpangan dari protokol dan sensitivitas analisis Sebuah tepi perlindungan perangkat luka digunakan dalam empat pasien acak kelompok kontrol dan tidak digunakan dalam 29 pasien acak menerima perangkat : dalam 11 kasus perangkat itu tersedia atau ukuran yang tidak pantas untuk prosedur ini , dalam enam kasus sifat operasi atau rongga peritoneal dicegah penyisipan , dalam 12 kasus tim bedah lupa untuk menggunakan perangkat. Sebuah analisis post hoc sensitivitas dilakukan untuk mengeksplorasi Efek pengobatan menyeberang pada perkiraan keefektifan perangkat. Dalam hal ini " kasus terbaik skenario " analisis ( di mana manfaat maksimal dari penggunaan perangkat diasumsikan ) , semua pasien dialokasikan untuk kelompok kontrol tetapi siapa perangkat digunakan diasumsikan memiliki infeksi dalam waktu 30 hari. sebaliknya pasien diacak untuk penggunaan perangkat di siapa perangkat tidak digunakan diasumsikan tidak memiliki acara . dalam hal ini Hasil kasus ekstrim analisis pengaruh perangkat masih tidak signifikan ( rasio odds 0,77 , 95% confidence Interval 0,54-

1,09 , P = 0,14 ) . Analisis eksplorasi lebih lanjut juga dilakukan untuk menilai setiap kurva belajar yang potensial efek dengan penggunaan perangkat . Kami tidak menemukan signifikan hubungan antara tingkat infeksi situs bedah dan jumlah perangkat perlindungan tepi luka yang digunakan , baik di satuan dan tingkat ahli bedah individu. hasil sekunder Kami mengamati tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kualitas yang berhubungan dengan kesehatan kehidupan (rata-rata perbedaan dalam EQ - 5D skor 0,001 , kepercayaan 95 % Interval -0,043 sampai 0,046 , P = 0,95 ) , dan waktu menuju debit pertama dari rumah sakit adalah sebanding seluruh kelompok perlakuan ( hazard rasio 1,03 , 95 % confidence interval 0,88-1,19 , P = 0.82) . di sana ada perbedaan yang signifikan dalam penggunaan kesehatan antara lengan sidang dalam pengaturan perawatan baik sekunder dan primer . Sebelas pasien dalam setiap kelompok yang diterima kembali ke rumah sakit dengan infeksi situs bedah, infeksi yang tersisa dikelola dalam masyarakat atau sebelum dibuang dari indeks mereka masuk .