PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI (MMSE)

Sumber : POKDI FUNGSI LUHUR PERDOSSI (modifikasi FOLSTEIN)

Nama Pasien :...........................(L/P) Umur :....... Pendidikan:............... Pekerjaan:..................................... Riwayat penyakit: Stroke ( ) DM ( ) Peny. Jantung ( ) Peny. Lain:......................................................... Alasan diperiksa:...................................... Pemeriksa:.......................................... Tgl................................... NO TES ORIENTASI Sekarang (tahun), (musim),(bulan), (tanggal), hari apa? Kita berada dimana? (negara), (propinsi),(kota),(rumah sakit),(lantai/kamar) REGISTRASI Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, atau koin), setiap benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk setiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan. ATENSI DAN KALKULASI Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata WAHYU (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw = 2 nilai) MENGINGAT KEMBALI (RECALL) Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas BAHASA Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku) Pasien disuruh mengulang kata-kata namun, tanpa, bila Pasien disuruh melakukan perintah: ambil kertas ini dengan tangan anda,lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah pejamkanlah mata anda Pasien disuruh menulis dengan spontan Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini NILAI MAKS 5 5 3 NILAI

1. 2. 3.

4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

3 2 1 3 1 1 1

TOTAL:

CLOCK DRAWING TEST (CDT)

Instruksi: 1. 2. 3. Letakkan 1 helai kertas HVS ukuran letter dan pensil (tanpa penghapus) di meja. Minta pasien membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-angkanya Bila instruksi no. 2 telah selesai dikerjakan, mintalah pasien menggambarkan jarum jam yang menunjukkan waktu pukul 10.00

KUESIONER AKTIVITAS FUNGSIONAL (FAQ)

Cara Penilaian: Pilih salah satu diantara 4 kategori dibawah ini yang menggambarkan keadaan pasien saat ini untuk setiap pertanyaan diatas: 1. 2. 3. Nilai 3: Ketergantungan penuh Nilai 2: Memerlukan bantuan Nilai 1: Dapat melakukan sendiri tapi dengan kesulitan atau tidak pernah melakukan dan akan mengalami kesulitan saat ini Nilai 0: Dapat melakukan sendiri tanpa kesulitan atau tidak pernah melakukan tetapi dapat melakukannya. KEGIATAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Menulis cek, membayar tagihan, dan melakukan pembukuan buku cek Mengumpulkan dan mengurus catatan pajak atau surat menyurat bisnis Berbelanja sendiri pakaian, keperluan rumah tangga dan bahan makanan Melakukan hobi atau permainan yang memerlukan ketrampilan Memasak air, membuat kopi, dan mematikan kompor Menyiapkan makanan Dapat mengikuti peristiwa-peristiwa yang baru terjadi Dapat memperhatikan, mengerti dan mendiskusikan acara tv,buku,artikel majalah Dapat mengingat janji, hari libur, dan kegiatan-kegiatan keluarga dan waktu minum obat Berjalan-jalan di lingkungan sekitar rumah, membawa kendaraan, berpergian dengan kendaraan umum SKOR

4.

AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI

ADL (ACTIVITIES OF DAILY LIVING) Nilai ketergantungan pada bantuan: 0: tidak perlu/mandiri 1:sedikit membutuhkan bantuan 2:banyak membutuhkan bantuan/ketergantungan penuh No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Aktivitas Makan Mengenakan dan melepaskan pakaian Menyisir rambut dan bercukur Berjalan Turun dan naik ke tempat tidur Mandi Ke kamar mandi (toileting) Membutuhkan bantuan untuk belanja, mandi, pekerjaan rumah,dan/atau pergi keluar Inkontinensia skor 0:bila tidak pernah, skor 1: bila 1-2x/minggu, skor 2 bila 3x/minggu Total skor ADL Ketergantungan 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

SKALA DEPRESI GERIATRIK 15

Pilihlah jawaban yang paling tepat, sesuai dengan perasaan anda: 1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? 2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda? 3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 4. Apakah anda sering merasa bosan? 5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? 6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? 7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda 8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 9. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru? 10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat dibanding kebanyakan orang? 11.Apakah anda fikir hidulp anda sekarang ini menyenangkan? 12.Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? 13.Apakah anda merasa penuh semangat? 14.Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? 15.Apakah anda fikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari Pada anda? Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

INSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING

Nilai ketergantungan pada bantuan: 0: tidak perlu bantuan/mandiri 1: sedikit membutuhkan bantuan 2: banyak membutuhkan bantuan/ketergantungan penuh NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. AKTIVITAS Menggunakan telepon Berpergian dengan kendaraan, bis atau taksi Belanja bahan makanan dan pakaian Menyediakan makanan/tata meja Melakukan pekerjaan rumah Minum obat sendiri Mengatur keuangan sendiri Total skor IADL KETERGANTUNGAN 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2