Anda di halaman 1dari 11

Gemelli 1. Definisi Gemelli atau kehamilan kembar adalah kehamilam dengan janin lebih dari satu.

Insidensi persalinan kembar telah meningkat dalam satu dekade terakhir. Di USA, telah terjadi kenaikan sebesar 3 % dari seluruh kelahiran hidup (Martin et a, 2002). Kenaikan ini memerlukan perhatian khusus dalam manajemen kehamilan kembar baik dalam hal antepartum, intrapartum maupun post partum. 2. Etiologi Janin yang kembar lebih sering terjadi akibat fertilisasi dua buah ovum yang terpisah (ovum-ganda, kembar dizigot atau kembar fraternal). Sekitar sepertiga di antara kehamilan kembar berasal dari ovum tunggal yang dibuahi, dan selanjutnya membagi diri menjadi dua buah struktur yang serupa, masing masing dengan kemampuan untuk berkembang menjadi ovum tunggal tersendiri (kehamilan monozigot ataukembar identik). Salah satu atau kedua proses dapat terlibat dalam pembentukan fetus dengan jumlah yang lebih besar. Sebagai contoh, kembar empat atau kuadruplet dapat timbul dari satu, dua, tiga, atau empat buah ovum. 3. Proses Terjadinya Kembar Monozigot Hipotesis yang berlaku untuk menjelaskan proses pembentukan janin-kembar dengan ovum-tunggal atau monozigot tidak begitu banyak. Kembar monozigot timbul dari pembelahan ovum yang sudah dibuahi pada berbagai tahap perkembangan awal sebagai berikut : Jika pembelahan terjadi sebelum inner cell mass dibentuk dan lapisan luar blastokist belum berubah menjadi korion yaitu, dalam 72 jam pertama sesudah fertilisasi- maka dua embrio, dua amnion dan dua korion akan terbentuk. Keadaan ini kan menghasilkan kehamilan kembar monozigot, diamnion, dikorion. Pada

keadaan ini bisa terdapat dua plasenta yang berda atau satu plasenta yang menyatu. Jika pembelahan terjadi anatara hari keempat dan kedelapan yaitu setelah inner cell mass dibentuk dan sel- sel yang akan menjadi korion sudah mengalami diferensiasi namun sel sel yang akan menjadi amnion belum, maka akan terbentuk dua buah emrio, masing-masing dalam kantong ketuban yang terpisah. Kedua kantong ketuban akhirnya akan diselubungi oleh satu korion bersama, sehingga terjadi kehamilan kembar monozigot diamnion, monokorion. Jika amnion sudah terbentuk, yang terjadi sekitar hari ke-8 sesudah fertilisasi, pembelahan akan menghasilkan dua embrio di dalam satu kantong ketuban bersama atau mengakibatkan kehamilan kembar monozigot, monokorion. Jika pembelahan terjadi setelah diskus embrionik terbentuk, akan terbentuk bayi kembar siam 4. Faktor Predisposisi Frekuensi kelahiran janin multipel memperlihatkan variasi yang nyata di antara berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) menemukan kehamilan bayi kembar pada satu dari setiap 100 kehamilan diantara wanita kulit putih dan satu dari 79 kehamilan wanita kulit hitam. Kehamilan diantara orang timur atau oriental tidak begitu sering terjadi. 2. Hereditas Sebagai faktor penentu kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada genotip ayah. 3. Usia maternal dan paritas Kehamilan multipel meningkat seiring dengan meningkatnya paritas. 4. Nutrisi

1. Ras

Ibu dengan postur tubuh besr dan tinggi, lebih besar kemungkinan untuk mendapatkan kehamilan kembar daripada ibu dengan postur pendek dan kecil. 5. Gonadotropin endogen Angka kehamilan kembar dizigot yang lebih tingggi pernah dikemukakan untuk wanita yanng hamil dalam waktu 1 bulan sesudah menghentikan pemakaian kontrasepsi oral, naum ini tidak berlaku untuk bulan bulan berikutnya (Rothman, 1977). Salah satu kemungkinan untuk menimbulkan peningkatan yang nampak nyata adalah pelepasan gonadotropin hipofise dalam jumlah yang lebih besar daripada lazimnya selama siklus spontan yang pertama setelah penghentian kontrasepsi. 6. Preparat kesuburan Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin ( follicle stimulating hormone plus chorionic gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu. 5. Diagnosis Riwayat kehamilan dalam keluarga, dengan sendirinya hanya memberikan suatu bukti yang lemah, namun informasi mengenai terapi klomifen atau gonadotropin yang baru saja diberikan, akan menjadi petunjuk yang kuat. Dari pemeriksaaan fisik didapatkan : Perut lebih besar daripada yang sesuai dengan tuanya kehamilan. Meraba tiga bagian besar atau lebih (yang dimaksud dengan bagian besar ialah kepala dan bokong sedangkan yang dimaksud dengan bagian kecil ialah kaki dan tangan). Meraba dua bagian besar berdampingan. Meraba banyak bagian bagian kecil.

Riwayat dan Pemeriksaan Fisik

Mendengar bunyi jantung anak pada dua tempat dengan sama jelasnya dan dengan perbedaan frekuensi 10 denyut atau lebih dalam 1 menit. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan diantaranya; USG, radiografi dan pemeriksaan biokimia. Melalui pemeriksaan USG yang cermat, kantong kehamilan yang terpisah dapat ditemukan lebih dini pada kehamilan kembar. Pemeriksaan radiografi, pada rontgen foto didapatkan dua kerangka janin. Pemeriksaan biokimiawi, jumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin rata rata lebih tinggi daripada jumlah yang ditemukan dalam kehamilan tunggal. Kadar fetoprotein dalam plasma maternal umumnya lebih tinggi pada kehamilan dengan janin kembar daripada kehamilan dengan janin tunggal. 6. Diagnosis Banding Pada kehamilan multifetus, selama trisemester kedua terdapat perbedaan antara usia kehamilan yang ditentukan dari data data menstruasi dengan data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan ukuran uterus. Uterus yang berisi dua janin atau lebih jelas akan menjadi lebih besar daripada uterus yang berisi janin tunggal. Pada kasus dengan uterus yang tampak besar dan tidak sesuai dengan usia kehamilannya, harus dipikirkan kemungkinan hal berikut : 1. Multifetus atau janin lebih dari satu. 2. Peninggian uterus akibat distensi vesika urinaria. 3. Riwayat haid yang kurang cermat. 4. Hidramnion. 5. Mola hidatidosa. 6. Mioma uteri atau adenomiosis uteri. 7. Massa adneksa yang melekat erat. 8. Makrosomia janin yang terjadi kemudian dalam kehamilan.

7.

Manajemen Untuk menurukan mortalitas dan morbiditas perinatal secara bermakna dalam

kehamilan nyang dipersulit oleh janin kembar, tindakan yang perlu diambil adalah : 1. Persalinan bayi prematur harus dicegah 2. Kegagalan salah satu atau kedua janin untuk bertahan hidup harus diketahui. 3. Trauma janin selama persalilnan harus dikurangi 4. Perawatan neonatal yang memadai harus tersedia sejak bayi lahir. Tahap utama yang harus dilakukan untuk memenuhi tujuan ini adalah mengetahui secara dini kehamilan yang dipersulit dengan multifetus. Diet Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin dan asma lemak essensial mengalami peningkatan pada wanita dengan hamil multifetus. Konsumsi energi harus ditingkatkan sebesar 300 kalori per hari. Suplementasi zat merupakan terapi yang penting; direkomendasikan pemberian 60 hingga 100 mg zat besi per hari. Asam folat dengan takaran 1 mg per hari terbukti bermanfaat. Hipertensi Maternal Hipertensi yang ditimbulkan dan diperberat oleh kehamilan, jauh lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan dengan multifetus. Hipertensi bukan saja terjadi lebih sering, tetapi cenderung lebih dini dan lebih berat. Pada kehamilan janin tunggal, hipertensi karena kehamilan terjadi lebih jarang di antara wanita multipara daripada nulipara. Namun demikian, keadaan tersebut tidak terjadi pada kehamilan multifetus. Surveilans Antepartum terhadap Pertumbuhan Janin Pertumbuhan janin berlangsung lebih lambat pada kehamilan multifetus daripada kehamilan janin tunggal. Aspek penting penilaian pertumbuhan janin dengan USG adalah untuk menilai ketidaksesuian pertumbuhan antar janin dalam kehamilan kembar. Sebagian peneliti menyatakan bahwa ketidaksesuaian dapat dikenali lewat disparitas antara diameter biparietal pada pasangan janin kembar, bukti terakhir ternyata pengukuran lingkar perut dianggap lebih sensitif. Dengan

menggunakan perbedaan lingkaran perut 20 mm atau lebih untuk meramalakan ketidaksesuaian pertumbuhan sebesar 20 %, Storlazzi dkk. (1987) melaporkan sensitivitas sebesar 80 %, spesifitas sebesar 85 % Velosimetri Doppler Perbedaan resistensi vaskuler yang dinilai dengan pengukuran kecepatan aliran darah menggunakan alat ultrasonografi Doppler gelombang-kontinyu, telah dipakai untuk menilai keadaan pada janin kembar Pencegahan Persalinan Prematur Beberapa langkah telah dgunakan untuk memperpanjang lama gestasi pada kehamilan kembar. Teknikini mencakup tirah baring yang intensif, khususnya dengan perawatan di rumah sakit, terapi profilaksis dengan obat obat mimetik, cervical cerclage, pemberian progestin. Tirah Baring Beberapa penulis menyebutkan bahwa tirah baring merupakan tindakan yang menguntungkan bagi janin kembar, mungkin hal ini terjadi melalui peningkatan perfusi darah serta penurunan gaya kekuatan fisik yang dapat merugikan serviks untuk mempercepat penipisan dan dilatasi. Sayangnya, keuntungan dari tirah baring sulit untuk dievaluasi. -mimetik Seperti pada kehamilan tunggal, tidak ada bukti yang valid bahwa terapi tokolitik meningkatkan outcome neonatus pada kehamilan multipel. Cerclage Tidak terdapat penurunan yang berarti pada persalinan prematur maupun kematian perinatal yang terlihat dari tindakan profilaksis cervical cerclage. Pemberian Progestin Penyuntikan secara seri 17-hidroksiprogesteron kaproat (Delalutin) untuk mencegah persalinan prematur, telah dianjurkan oleh sebagian dokter. Namun demikian, Hartikainnen-Sorri dkk. (1980) tidak menemukan manfaat pemberian preparat ini sepanjang trisemester ketiga kehamilan pada kehamilan kembar.

Maturasi Pulmoner Maturasi pulmonal secara sinkron dapat diukur dari rasio LecithinSphingomyelin. Persalinan janin Lebih dari Satu Banyak komplikasi pada persalinan, mencakup persalinan prematur, disfungsi uteri, presentasi abnormal, prolapsus funikuli, pelepasan plasenta dini, perdarahan post partum segera, ditemukan jauh lebih sering pada kehamilan multifetus. Presentasi dan Posisi Pada multifetus, semua kemungkinan presentasi janin dapat ditemukan. Presentasi yang paling sering ditemukan diantaranya adalah ; kepala-kepala, kepalasungsang, kepala-lintang. Presentasi ini, khususnya kepala-kepala, bisa menjadi tidak stabil pada persalinan. Apalagi kalau janinnya kecil, air ketuban yang berlebih, ataupun pada ibu multiparitas. Induksi atau Stimulasi Persalinan Walaupun proses persalinan dapat lebih cepat pada kehamilan kembar, namun induksi oksitosin dapat digunakan pada kondisi kondisi tertentu dengan melihat keadaan ibu dan janin. Persalinan pervaginam Secar khas, bayi kembar yang lebih besar, menjadi kekuatan pendorong utama yang menghasilkan dilatasi serviks dan jaringan lunak lainnya dari saluran lahir. Kadang kala pada preentasi kepala terdapat permasalahan yang tidak lazim dengan persalinan pertama. Setelah episiotomi yang tepat dilakukan, persalinan spontan atau persalinan yang dibantu forsep, biasanya terbukti cukup memuaskan. Seperti pada kehamilan tunggal, pada presentasi bokong bayi pertama, akan mengalamibeberapa kesulitan. 1. Janin secara abnormal berukuran besar dan aftercominghead melampaui kemampuan jalan lahir.

2. Janin terlalu kecil, sehingga ekstremitas dan batang tubuh dilahirkan lewat kanalis serviks yang penipisan dan silatasi serviknya kurang memadai 3. Prolaps tali pusat Fenomena janin kembar yang saling mengunci merupakan keadaan yang jarang ditemukan. Agar penguncian dapat terjadi, janin pertama harus dalam presentasi bokong dan janin kedua presentasi verteks. Pada penurunan bokong lewat jalan lahir, dagu janin pertama akan terkait dan mengunci pada leher serta dagu janin kedua dengan presentasi sefalik. Bila penguncian ini tidak bisa dilepaskan, maka harus dilaksanakan seksio secaria sebelum badan bayi dilahirkan atau dekapitasi. Persalinan Bayi Kembar Kedua Setelah bayi kembar yang pertama sudah dilahirkan, bagian presentasi bayi kedua,bagian presentasi bayi kedua, ukuran dan hubungannya dengan jalan lahir harus cepat ditentukan dengan kombinasi pemeriksaan abdominal, vaginal, kadangakala intrauteri yang dilakukan secara hati hati. Jika verteks atau bokong mace di dalam jalan lahir, kita dapat memberikan tekanan pada fundus uteri dan memcahkan selaput ketuban. Segera sesudah itu, pemeriksaan dilakukan ulang untuk menilai adanya prolapsus funikuli atau abnormalitas lainnya. Perdarahan dari dalam uterus menunjukkan terjadinya pelepasan plasenta yang dapat membahayakan jiwa ibu maupun janin. Jika kontraksi rahim tidak timbul kembali dalam waktu 10 menit, infus larutan oksitosisn yang diencerkan dapat dilakukan untuk menstimulasi aktivitas miometrium yng tepat, sehingga terjadi persalinan spontan atau dibantu dengan forsep. Jika oksiputa atau bokong bayi segera masuk ke dalam pintu atas atas panggukl tertapin belum terfiksasi di dalam jalan lahir, bagian presentasi seringkali dibantu kedalam rongga panggul dengan satu tangan pada vaginal sedangkan tangan yang lain berada pada fundus uteri. Versi Podalik Interna Selaput ketuban dipecahkan, kedua tungkai ditentukan kemudian dipegang secara akurat, tungkai bayi ditarik secara hati hati ke dalam jalan lahir. Dengan

tangan lain pada abdomen, verteks bayi secara bersamaan diangkat dengan hati hati ke arah sternum ibu. Epiosiotomi dilakukan untuk memperluas ruangan yang diperlukan bagi manipulasi intravaginal dan intra uterin. Kedua tungkai secar perlahan lahan ditarik lewat jalan lahir hingga bokong terlihat di sebelah anterior tepat di bawah simfisis maternal. Sehelai handuk basah dan hangat diletakkan pada bokong bayi dn traksi dilanjutkan kembali secara hati hati sampai sepertiga bawah kedua skapula terlihat. Selanjutnya, badan bayi diputar secara perlahan dengan traksi yang hati hati sampai lengan dan bahu masuk ke dalam vagina. Kepala yang menyusul kemudiankini dapat dilahirkan dengan tekanan eksternal suprapubik yang dilakukan untuk memfleksikan kepala bayi bersamaan dengan traksi bagian badannya secara hati hati, atau dengan menggunakan forsep. Seksio Sesaria Indikasi seksio sesaria pada persalinan kembar : 1. Presentasi yang bukan kepala pada salah satu atau kedua bayi. 2. Disfungsi uterus hipotonik. 3. Hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan. 4. Gawat janin. 5. Prolaps funikuli 6. Tiga janin atau lebih Post Partum Bentuk bentuk komplikasi masa setelah kelahiran bayi yang jumlahnya lebih dari satu, tidak berbeda dengan kelahiran bayi tunggal; kendati demikian, frekuensi dan intensitas komplikasi ini sering meningkat. Ibu dapat dipersulit dengan keletihan jasmani yang cukup berat kadangkala depresi emosional akibat peningkatan bebab kerja fisisk serta tnggung jawab lainnya yang berkaitan dengan perawatan dua bayi atau lebih.

8.

Prognosis Rata rata berat badan anak kembar kurang dari berat badan anak tunggal

karena lebih sering terjadi persalinan kurang bulan. Terjadinya persalinan ini meninggikan angka kematian di antara bayi bayi yang kembar. Walaupun demikian, prognosis anak kembar yang lahir kurang bulan lebih baik dibandingkan dengan anak tunggal yang sama beratnya. Cacat bawaan juga dikatakan lebih sering ditemukan di antara anak kembar. Juga prognosis ibu sedikit kurang baik, mengingat penyulit penyulit yang mungkin timbul pada kehamilan kembar, terutama gestosis dan perdarahan.

10

Daftar Pustaka 1. Cunningham FG, Leveno KJ, Gant NF, Gilstrap L.C, Houth J.C, Wenstrom K.D. Multifetal gestation in William Obstetrics. 22nd ed.London: McGrawHill,2005: 911-945. 2. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. 2001. High Risk Pregnancy : Management Options. 2nd ed. London : WB Sounders Company. 146 3. Malone, Fergal D and Mary E. DAlton. Multiple Gestation in Maternal Fetal Medicine. 5th Ed. London : Saunders. 513 - 533. 4. Sastrawinata, Sulaiman, et al. 2005. Ilmu Kesehatan Reproduksi : Obstetri Patologi. Jakarta : EGC: 52 - 58.

11