Anda di halaman 1dari 27

PRESENTASI KASUS

LOW BACK PAIN ET CAUSA HERNIA NUKLEUS PULPOSUS


Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga di Puskesmas Tegalrejo

Disusun oleh : Verani Dwitasari (20080310081)

Dokter Pembimbing dr. Nadiah

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013

HALAMAN PENGESAHAN

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga Puskesmas Tegalrejo

Disusun Oleh: Verani Dwitasari, S. Ked 20080310081

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal Oleh : Dokter Pembimbing

Oktober 2013

dr. Nadiah

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013

BAB I KASUS PASIEN


A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama Pendidikan : Ny. Tingkem : 40 tahun : Perempuan : Kricak Kidul RT 07 Imogiri Bantul : Pembantu Rumah Tangga : Islam : SD

Tanggal Kunjungan Puskesmas : Selasa, 1 Oktober 2013 B. ANAMNESA - Keluhan Utama : Nyeri Punggung - Keluhan Tambahan : Nyeri dan kaku pada kedua kaki dan tangan. Pusing (+), nyeri perut kanan (+) Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat operasi - Riwayat alergi / Asma - Riwayat Penyakit paru-paru, DM - Riwayat Penyakit Hipertensi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit serupa Riwayat penyakit paru-paru Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi) Riwayat Penyakit gula (DM) : disangkal : disangkal : disangkal : Ibu Kandung : Suami

Riwayat Asma

: disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan umum : baik Kesadaran Vital sign : CM : TD 120/70 mmHg N 74 x/mnt Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher Thoraks Pulmo : I : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi dada (-) Pa : vokal fremitus ka = ki Pe : Sonor seluruh lapang paru A : Suara Dasar : vesikuler +/+ Suara Tambahan : ronkhi (-), wheezing (-) Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak Pa : Ictus cordis kuat angkat Pe : redup (+) A : S1 > S2 murni, regular, bising (-) Abdomen :I : A: Pe : Pa : Extremitas : Nadi teraba kuat, simetris, oedem -/-, dan varises -/-, turgor kulit normal, capillary refill<2. : : : S 36,7 0C R 20 x/mnt

Mesochepal, rambut beruban, tidak mudah dicabut. Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-). dbn

:dbn : : dbn JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG F. DIAGNOSIS KLINIS Low Back Pain Susp. Hernia Nukleus Pulposus (HNP) G. FAMILY ASSESSMENT TOOLS 1. Genogram

2. Family Map

3. Family Life Cycle

4. Family APGAR Komponen Indikator Hampir KadangTidak Kadang Pernah Hampir Selalu

Adaptation

Saya puas dengan keluarga saya karena masing-masing anggota keluarga sudah menjalankan kewajibannya. Saya puas dengan keluarga saya karena memberikan dapat solusi membantu terhadap

Partnership

Growth

permasalahan yang saya hadapi Saya puas dengan kebebasan yang diberikan keluarga saya untuk mengembangkan kemampuan yang saya miliki Saya puas dengan kehangatan/ kasih sayang yang diberikan keluarga saya Saya puas dengan waktu yang disediakan keluarga untuk menjalin kebersamaan

Affection

Resolve

5. Family SCREEM Komponen Social Cultural Religious Economic Education Medical 6. Family Life Line Tahun Umur Kejadian Sumber Daya Patologis

F. LINGKUNGAN RUMAH G. DIAGNOSTIK HOLLISTIK H. MANAJEMEN KOMPREHENSIF

BAB II TINJAUAN PUSTAKA


A. PENDAHULUAN

Dalam bahasa kedokteran Inggris, pinggang dikenal sebagai low back. Secara anatomik pinggang adalah daerah tulang belakang L-1 sampai seluruh tulang sakrum dan otot-otot sekitarnya. Tulang belakang lumbal sebagai unit struktural dalam berbagai sikap tubuh dan gerakan ditinjau dari sudut mekanika. 1 Daerah pinggang mempunyai fungsi yang sangat penting pada tubuh manusia. Fungsi penting tersebut antara lain, membuat tubuh berdiri tegak, pergerakan, dan melindungi beberapa organ penting. Peranan otot-otot erektor trunksi adalah memberikan tenaga imbangan ketika mengangkat benda. Dengan menggunakan alat petunjuk tekanan yang ditempatkan di dalam nukleus pulposus manusia, tekanan intradiskal dapat diselidiki pada berbagai sikap tubuh dan keadaan. Sebagai standar dipakai tekanan intradiskal ketika berdiri tegak. Tekanan intradiskal yang meningkat pada berbagai sikap dan keadaan itu diimbangi oleh tenaga otot abdominal dan torakal. Hal ini dapat diungkapkan oleh penyelidikan yang menggunakan korset toraks atau abdomen yang bisa

dikembungkempiskan yang dikombinasi dengan penempatan alat penunjuk tekanan di dalam lambung. Hasil penyelidikan tersebut mengungkapkan bahwa 30% sampai 50% dari tekanan intradiskal torakal dan lumbal dapat dikurangi dengan mengencangkan otot-otot torakal dan abdominal sewaktu melakukan pekerjaan dan dalam berbagai posisi. 1 Kontraksi otot-otot torakal dan abdominal yang sesuai dan tepat dapat meringankan beban tulang belakang sehingga tenaga otot yang relevan merupakan mekanisme yang melindungi tulang belakang. Secara sederhana, kolumna vertebralis torakolumbal dapat dianggap sebagai tong dan otot-otot torakal serta lumbal sebagai simpai tongnya.

Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak Low Back Pain akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat, dan biasanya dikenal sebagai loro boyok. Biasanya mereka mengobatinya dengan pijat urat dan obat-obatan gosok, karena anggapan yang salah bahwa penyakit ini hanya sakit otot biasa atau karena capek bekerja. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk (sholat, mencangkul). Penderita mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yang berat dan sering membungkuk. 1,2

B. DEFENISI HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.

C.

EPIDEMIOLOGI 3

HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekade ke-4 dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi ke arah postero lateral, dengan kompresi radiks saraf.

D.

PATOFISIOLOGI Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP : 1. Aliran darah ke discus berkurang 2. Beban berat 3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan

nukleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks.

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf. Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

PATOFISIOLOGI Diskus interveterbralis menghubungkan kopus vetebre satu sama lainnya, dari servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock absorber). Diskus intervetebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu : 1. Annulus fibrosus. Terbagi menjadi tiga lapis : a. Lapisan terluar terdiri dari lamena fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga

bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per. b. Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kargilagenus. c. Daerah transisi.

Serat annulus di bagian anterior diperkuat oleh ligamentum longitudinal anterior yang kuat sehingga diskus intervetebralis tidak mudak menerobos daerah ini. Pada bagian posterior serat-serat annulus paling luar dan tengah sedikit dan ligamentum longitudinal posterior kurang kuat sehingga mudah rusak. Mulai daerah lumbal I, ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada ruang intervetebra L5-S1 tinggal separoh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudahnya terjadi kelainan pada daerah ini. 2. Nucleus pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglikan (hialuronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang progresif seiring bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi ke dalam diskus disertai

berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut, sebagai akibatnya nucleus menjadi kurang elastis. Pada siklus yang sehat bila mendapat tekanan maka nucleus pulposus menyalurkan gaya tekan kesegala arah dengan sama besar. Kemampuan menahan air mempengaruhi sifat fisik nucleus. Penurunan kadar air nucleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka disalurkan ke annulus secara asimetris, akibatnya bias terjadi cedera atau robekan pada annulus. Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena : 1. Daerah lumbal, khususnya L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan hamper 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.

2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1. 3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral.

C. FAKTOR RESIKO 1. Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah. Umur : makin bertambah umur, resiko makin tinggi. Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak dari wanita. Riwayat cedera punggung/HNP sebelumnya. 2. Faktor resiko yang dapat diubah. Pekerjaan dan aktivitas Olah raga tidak teratur, latihan berat dalam jangka waktu yang lama Merokok. Berat badan berlebih. Batuk lama dan berulang.

D. MANIFESTASI KLINIK Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina. 2,3,5

Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada tubuh. masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic menjalar dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke bokong dan dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki. 5 Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa menyebarsepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain sebagainya. 6

Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri dirasakan seperti ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau duduk. Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah : 2,3,5,7 Nyeri punggung bawah. Nyeri daerah bokong. Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.

Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat.

E. DIAGNOSIS Anamnesa 1,2,7,8

Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal ini dikarenakan mengikuti jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian belakang. Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah (sifat nyeri radikuler). Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1 (garis antara dua krista iliaka). Nyeri Spontan Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat, sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.

Pemeriksaan Motoris 6 Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat. Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.

Pemeriksaan Sensoris Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat. Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara.

Tes-tes Khusus 5,6 1. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)

Tungkai penderita diangkat perlahan tanpa fleksi di lutut sampai sudut 90. 2. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau bagian medial dari ibu jari kaki (L5). 3. Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari kaki (L5),atau plantarfleksi (S1). Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki

4. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine, merupakan indikasi untuk segera operasi. 5. Kadang-kadang terdapat anestesia di perineum, juga merupakan indikasi untuk operasi. 6. Tes provokasi : tes valsava dan naffziger untuk menaikkan tekanan intratekal. 7. Tes kernique

Tes Refleks Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5 S1 terkena.

Penunjang 7,8,9 Darah rutin : tidak spesifik Urine rutin : tidak spesifik Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis. Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi diskus. MRI tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf. Foto : foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan

penyempitan sela invertebrata dan pembentukan osteofit.

EMG : untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP

DIAGNOSIS BANDING 1. Strain lumbal.

2. Tumor. 3. Rematik.

TATALAKSANA 1. Konservatif. a. Tirah baring. Direkomendasikan selama 2-4 hari, dan pasien secara bertahap kembali ke aktidfitas yang biasa. b. Medikamentosa. i. Analgetik dan NSAID. Contoh analgetik : paracetamo, aspirin, tramadol. Contoh NSAID : ibuprofen, Natrium diklofenak, ethodolak, selekoksib, perlu diperhatikan efek samping obat. ii. Obat pelemas otot : tinazidin, esperidone, karisoprodol. iii. Opioid. iv. Kortikosteroid oral. v. Analgetik gabapentin. c. Terapi fisik. i. Traksi pelvis. ii. Ultrasoundwave. Diatermi, kompres pana, kompres dingin. iii. Transkutaneus elektrikal nerve stimulation. iv. Korset lumbal atau penumpang lumbal yang lain. v. Latihan dan modifikasi gaya hidup. d. Akupuntur. e. Penyuluhan pasien. adjuvant : Amitriptilin, carbamazepin dan

2. Terapi bedah. Terapi bedah perlu dipertimbangkan bila : setelah satu bulan dirawat secara konservatif tidak ada perbaikan, ischialgia yang berat, Ischia yang menetap atau bertambah berat, ada gangguan miksi, defekasi dan seksual, ada bukti terganggunya radik saraf, adanya paresis otot tungkai bawah.

PROGNOSIS Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif, sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun telah diterapi. Pada pasien yang dioperasi, 90% akan membaik tertutama nyeri tungkai, tetapi

kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5% dan bias pada diskus yang sama atau berbeda.

BAB III PEMBAHASAN KASUS

BAB IV KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA 1. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 87-95. 1999 2. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. Jakarta : PT Dian Rakyat. 182-212. 3. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi 4. Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59. 2004 5. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205 6. Partono M. Mengenal Nyeri pinggang. http://mukipartono.com/mengenalnyeri-pinggang-hnp/ [diakses 7 Desember 2010] 7. Anonim. Hernia Nukleus Pulposus (HNP). http://kliniksehat.wordpress.com/2008/10/02/hernia-nukleus-pulposus-hnp/ [diakses 9 Desember 2010] 8. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. In : http://www.kalbe.co.id Sidharta, Priguna., 2004. 9. http://www.inna-ppni.or.id/index.php?name=News&file=article&sid=130 Mansjoer, Arif, et all., 2007.