Anda di halaman 1dari 16

STATUS PASIEN I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Bangsa / Suku Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Alamat Tanggal Pemeriksaan : Tn. I : Laki-laki : 33 tahun : Betawi : SMA : Tukang ojek : Menikah : Jl. H. Ridi no.65, Ulujami, Jakarta Selatan : 18 Oktober 2013

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Dilakukan Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 18 Oktober 2013 pukul 13.30 WIB di Bangsal Bengkalis RSAL Dr. Mintohardjo dan Alloanamnesa dengan ayah pasien pada tanggal 19 Oktober 2013 pukul 07.30 WIB.

A. Keluhan Utama Pasien marah-marah sejak 1 jam SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Autoanamnesa 18 Oktober 2013 Pasien datang ditemani oleh kedua orangtuanya ke IGD RSAL Dr. Mintohardjo pada tanggal 9 Oktober 2013 dengan keluhan marah-marah sejak 1 jam SMRS. Pasien awalnya sedang berdiam diri dikamarnya, tibatiba pasien keluar kamar dan mengomel. Pasien mengaku bahwa pasien mengomel dikarenakan mendengar ada 2 orang yang sedang membicarakan keburukan dia dan isterinya. Suara yang dia dengar adalah suara 2 orang teman ditempat kerja nya yang berkata ishak tidak bisa apa-apa, isterinya bukan wanita baik-baik, isterinya berselingkuh. Karena mendengar hal tersebut, maka pasien merasa kesal dan langsung mengomel. Saat kesal, pasien hanya mengomel saja, pasien tidak memukul atau melempar barang. Pasien juga sering mendengar suara yang menyuruhnya, tetapi tidak diketahui itu suara siapa, suara tersebut berbunyi ayo ke warung ayo ke pos ronda, dan pasien biasanya mengikuti suruhan tersebut. Suara yang menyuruh tersebut tidak pernah menyuruh untuk berbuat kekerasan atau berbuat yang melukai dirinya. Pasien juga memiliki keluhan sulit tidur sejak 2 hari SMRS. Pasien mengaku sedang banyak pikiran sehingga sulit tidur. Pasien memikirkan ucapan ibu pasien yang meminta pasien untuk menceraikan isterinya karena isteri pasien pemalas dan suka merokok. Pasien sudah 2 minggu ini pisah rumah dengan isteri, karena bertengkar akibat isteri yang pemalas, tidak mau melakukan pekerjaan rumah tangga, sering merokok, dan tidak mau dinasehati. Pasien juga mengaku memikirkan pekerjaannya sebagai tukang ojek, karena ditempat kerjanya pasien bersama banyak anak remaja yang sering minum alkohol dan obat terlarang, dan teman-teman kerja nya sering membicarakan keburukan pasien. Keluhan pasien yang sering mendengar bisikan tentang dia dan isterinya sudah sejak bulan puasa (Agustus 2013). Pasien berobat ke Poliklinik Psikiatri RSAL Dr. Mintohardjo, tetapi tidak rutin, karena pasien sering malas berobat atau tidak ada yang bisa mengantar. Pasien mendapatkan pengobatan dengan tablet Chlorpromazine

dan Trihexyphenidryl. Tetapi pada 1 tahun terakhir, pasien mendapatkan pengobatan dengan suntikan Haloperidol yang diberikan setiap sebulan sekali. Pasien mengaku bahwa pada bulan September 2013 pasien tidak mendapatkan suntikan haloperidol karena sengaja tidak berobat ke Poliklinik Psikiatri karena pasien ingin mencoba tidak konsumsi obat, karena setiap habis mendapat suntikan haloperidol, pasien sering tertidur dalam waktu lama sehingga sulit bekerja. Pasien mengaku bahwa dirinya tidak pernah melihat hal yang tidak dapat dilihat oleh orang lain, pasien juga tidak memiliki kemampuan luar biasa yang tidak dimiliki orang lain. Pasien menyangkal konsumsi alcohol dan obat-obatan terlarang.

Alloanamesa 7 Oktober 2013 Dari hasil alloanamnesa dengan ayah pasien, didapatkan bahwa pasien datang dengan keadaan marah-marah dan mengomel sejak 1 jam SMRS. Pasien banyak bicara, pembicaraan pasien tidak berhubungan, dan tidak berhenti. Pasien hanya mengomel saja, dan tidak merusak atau membanting barang. Ayah pasien juga mengatakan bahwa pasien sudah 2 hari tidak bisa tidur, pasien banyak berdiam diri sambil memikirkan tentang isterinya. Pasien sudah pisah rumah dengan isteri pasien sejak 2 minggu SMRS akibat bertengkar. Pasien sering mengatakan bahwa mendengar ada yang membicarakan dia dan isterinya. Menurut ayah pasien, semenjak bulan Februari 2013, pasien mulai sering berdiam diri, jarang bersosialisasi dengan tetangga, dan terkadang bicara ngelantur. Ayah pasien mengatakan pasien sudah sering mengalami keadaan tersebut, sejak pasien berusia 17 tahun. Pasien tidak rutin berobat ke Poliklinik Psikiatri RSAL Dr. Mintohardjo dan tidak rutin mengkonsumsi obat, hal ini dikarenakan pasien sering tertidur lama setelah konsumsi obat sehingga pasien tidak dapat bekerja. Keluhan

seperti ini sering kambuh sehingga pasien dirawat di bangsal Bengkalis RSAL Dr. Mintohardjo.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatrik Pasien sudah sering dirawat di bangsal Bengkalis RSAL Dr.Mintohardjo. Pertama kali pasien dirawat yaitu pada 16 tahun yang lalu (tahun 1994), saat berusia 17 tahun. Saat itu pasien dirawat akibat pasien mengamuk di sekolahnya, saat mengamuk pasien mengomel sambil membanting barang disekitarnya. Pasien mengaku hal tersebut timbul akibat pasien mendengar bisikan teman-teman disekolahnya yang sedang membicarakan keburukannya. Saat itu, pasien sedang banyak pikiran akibat akan menghadapi Ujian Akhir Nasional dan pasien merasa tidak mampu. Saat itu pasien dirawat selama 2 minggu dan dipulangkan setelah pasien tenang. Semenjak itu, pasien sering mengalami serangan dan dirawat di bangsal Bengkalis RSAL Dr. Mintohardjo. Setiap dirawat, pasien datang dengan keluhan yang sama dan dipulangkan paling lama setelah dirawat selama 2 minggu. Tahun 2002 pasien sulit tidur, sering terlihat bingung, bicara dengan bahasa yang aneh dan tidak nyambung kemudian dirawat di RSAL Dr. Mintohardjo. Menurut ayah pasien sebelum sakit pasien putus cinta, pasien terlanjur saying dengan pasangannya. Tapi pasangannya malah bertunangan dengan orang lain. Tahun 2004 pasien dirawat di RSAL Dr. Mintohardjo dengan keluhan sulit tidur, sering bingung, sering mondar-mandir, dan

bicara tidak berhenti. Menurut ayah pasien, beberapa hari sebelum sakit pasien lupa meminum obat. Tahun 2007 pasien dirawat di RSAL Dr. Mintohardjo dengan keluhan sering mondar-mandir dan selalu mengaku melihat rohroh halus. Pasien datang dengan keadaan bingung. Tahun 2010 pasien dirawat di RSAL Dr. Mintohardjo dengan keluhan sulit tidur, sehabis menonton bola selama tiga hari berturut-turut, pasien merasa pusing dan tidak bisa konsentrasi. Tahun 2011 pasien sudah dirawat dua kali, yang pertama pada tanggal 14 Mei dengan keluhan bicara melantur sendiri tentang pejabat-pejabat dan sering mondar-mandir. Yang kedua pada tanggal 6 Desember dengan keluhan sulit tidur dikarenakan mendengar suara yang mencurigai isterinya, sering melamun, dan bingung sendiri. Saat itu pasien dirawat sampai sembuh. Tahun 2012, bulan Januari, pasien dirawat dengan keluhan marah, mengomel, bicara ngelantur. Pasien juga mengeluh sering mendengar suara-suara yang mencurigai isteri nya sehingga pasien sering bertengkar dengan isterinya. Saat itu pasien dirawat sampai sembuh. Tahun 2013, bulan Maret, pasien dirawat dengan keluhan bicara ngelantur, marah-marah sendiri. Menurut ayah pasien, saat itu pasien sedang ada masalah di tempat kerjanya, pasien merasa teman tempat kerja nya sering membicarakannya. Pasien juga sering mendengar omongan-omongan yang mencela isterinya. Saat itu pasien dirawat sampai sembuh. 2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit selain karena sakit jiwa yang diderita.

Riwayat kecelakaan disangkal. Riwayat kejang disangkal. Riwayat penyakit lain disangkal.

3. Riwayat Penggunaan Zat Pasien menyangkal pernah menggunakan zat terlarang. Pasien juga tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol. Pasien mengaku merokok.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Selama mengandung ibu pasien dalam keadaan sehat. Riwayat penggunaan obat obatan terlarang dan minum alkohol selama kehamilan disangkal. Pasien lahir normal di bidan, cukup bulan, trauma lahir atau cacat bawaan disangkal. Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. 2. Masa Kanak Awal Pasien tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku yang normal seperti anak seusianya. Pasien seorang anak yang periang dan memiliki cukup teman.

3. Masa Kanak Pertengahan

Sejak masuk SD pasien adalah anak yang cukup pintar dan selalu naik kelas. Menurut keluarga, pasien anak yang supel, punya cukup banyak teman, dan sopan dengan orang tua. 4. Masa Kanak Akhir Pasien bersekolah dengan baik di SMA. Prestasi di sekolah cukup baik dan punya banyak teman. 5. Masa Dewasa Pendidikan terakhir adalah SMA. Tidak meneruskan pendidikan ke perguruan tinggi karena lebih memilih untuk bekerja. Pasien saat ini sudah menikah dan belum memiliki anak.

E. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak pertama dari empat bersaudara. Hubungan dengan orangtua dan saudara baik. Orangtua pasien masih bekerja, ayah pasien adalah seniman dan ibu pasien adalah guru pengajian. Adik pasien adalah perempuan, dan sudah bekerja sebagai karyawan swasta. Pasien menikah dan belum memiliki anak. Menurut ayah pasien, pasien menikah karena dijodohkan tanpa pihak isteri mengetahui penyakit yang diderita oleh pasien. Selain pasien, kakek dari pihak ibu juga mengalami gangguan psikotik. Genogram :

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Kakek dari ibu sudah meninggal

: Nenek dari ibu sudah meninggal

F. Situasi Sekarang Pasien tinggal bersama isteri dan kedua orangtua pasien di rumah kedua orangtua pasien. Pasien bekerja sebagai tukang ojek di dekat rumah.

Interaksi dengan tetangga tidak ada, bahkan pasien terkesan menarik diri dengan selalu berdiam diri di rumah.

G. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya Pasien mengetahui bahwa dirinya sakit dan sedang dirawat di RSAL Dr. Mintohardjo, pasien mengetahui penyakit yang diderita adalah skizofrenia. Pasien sadar bahwa dirinya sakit dan ingin sembuh.

III. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Pasien seorang laki-laki berusia 33 tahun, tinggi 170 cm, berat badan sekitar 70 kg, wajah dan penampilan fisik sesuai dengan usianya, warna kulit sawo matang, memakai jaket berwarna kuning, celana pendek berwarna hitam, rambut pendek dan terkesan rapih, kebersihan diri dan kerapihan cukup. 2. Kesadaran Kuantitatif Kualitatif : Compos Mentis : Berubah

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Saat wawancara pasien dalam keadaan tenang dan kooperatif kepada pewawancara. Saat menjawab pertanyaan pasien melakukan kontak mata. 4. Pembicaraan Saat wawancara dilakukan, pasien terlalu banyak berbicara (logorea) seperti menceritakan hal-hal yang tidak ditanyakan, dan terdapat asosiasi longgar (kalimat yang diucapkan sering ngelantur). Isi percakapan cukup dimengerti dan artikulasi jelas dengan intonasi kadang-kadang agak meninggi. 5. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif.

B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Ekspresi Afektif serta Empati 1. Afek 2. Keserasian 3. Empati : Tumpul, Terbatas : Tidak serasi : Tidak dapat diempati

C. Fungsi Intelektual (Kognitif) 1. Taraf Pendidikan Taraf pendidikan formal : SMA

10

Taraf pengetahuan umum

:Baik. Pasien tahu Presiden RI yang sekarang.

Taraf kecerdasan

:Baik.

Pasien

dapat

menjawab

soal

hitungan. 2. Daya Konsentrasi Selama wawancara pasien mempunyai kontak dengan pemeriksa. Respon terhadap pertanyaan pemeriksa baik. 3. Orientasi Waktu Tempat : Baik, pasien mengetahui hari ini dan tanggal berapa. : Baik, pasien tahu sedang berada di poliklinik psikiatri RSAL Dr. Mintohardjo. Orang : Baik, pasien tahu siapa yang menemani pasien kontrol di rumah sakit. 4. Daya Ingat Jangka panjang Jangka pendek Segera : Baik, pasien ingat masa sekolahnya. : Baik, pasien mengingat menu saat sarapan. : Baik, pasien dapat menyebutkan nama pemeriksa yang baru saja disebutkan. 5. Pikiran Abstrak Baik, pasien bunyinya mengetahui arti peribahasa Tong kosong nyaring

D. Gangguan Persepsi

11

Halusinasi

: Halusinasi auditorik (+) Pasien mendengar bisikan-bisikan. Suara yang didengar pasien adalah suara 2 orang teman ditempat kerja nya yang berkata ishak tidak bisa apa-apa, isterinya bukan wanita baik-baik, isterinya berselingkuh, iya itu memang benar. Dan suara yang tidak dikenali yang menyuruh ayo ke warung dan ayo ke pos ronda, biasanya pasien mengikuti suruhan tersebut. Halusinasi visual (-)

Ilusi

: Tidak ada

Depersonalisasi : Tidak ada Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berfikir 1. Arus Pikiran a. Produktivitas : Logorrhoe (pasien banyak bicara). Jawaban yang diberikan sesuai dengan pertanyaan. b. Kontinuitas : Asosiasi longgar, pembicaraan banyak, lancar.

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada 2. Isi Pikiran a. Preokupasi : Selalu memikirkan isterinya yang berselingkuh

dikarenakan suara bisikan. b. Gangguan isi fikiran : Tidak ada

12

F. Pengendalian Impuls Pengendalian impuls baik karena pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa.

G. Daya nilai 1. Daya nilai sosial 2. Uji daya nilai : Sikap pasien cukup sopan saat diwawancara : Cukup baik, dapat menyimpulkan dan

menceritakan tentang kehidupan sehari-hari 3. Daya nilai realitas : Terganggu. Pasien beranggapan agar bisa

tidur tenang harus ke Bengkalis, halusinasi auditorik (mendengar suarasuara orang yang mencurigai isterinya)

H. Tilikan (Insight) Pasien mengetahui bahwa dirinya sakit dan butuh pengobatan. Tilikan derajat 4 (empat).

I. Taraf dapat dipercaya Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya.

IV.

PEMERIKSAAN LAINNYA A. Interna KU TD : Baik : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit


13

RR

: 20 x/menit

Suhu : afebris

Status generalis : Normal B. Neurologi Tidak dilakukan

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA A. Karakteristik Sindrom: Pada pasien terdapat : Halusinasi auditorik yaitu pasien mendengar bisikan-bisikan suara yang mencurigai isterinya. Disorganized speech. Pasien banyak bicara dan pembicaraannya sering ngelantur dan tidak berhubungan (logorre dan asosiasi longgar) Terdapat gejala negatif. Seperti afek datar, sering bingung, dan melamun.

B. Disfungsi Sosial dan Pekerjaan Adanya gangguan hubungan interpersonal. Pasien jarang mengobrol dengan tetangga sekitar rumah. Pasien sulit bekerja dengan baik karena mencurigai teman-teman kerjanya membicarakan dia dan isterinya. C. Durasi Pada pasien, durasi terjadi sejak Februari 2013.

14

D. Bukan karena gangguan skizoafektif dan gangguan mood. Pada pasien tidak didapatkan gangguan skizoafektif dan gangguan mood. E. Bukan merupkan akibat dari penggunaan zat-zat tertentu ataupun oleh suatu kondisi medis umum. F. Tidak ada riwayat gangguan autistik dan gangguan pervasif sebelumnya.

VI.

DAFTAR PROBLEMA 1. Problema Organobiologik 2. Problema Psikologik / perilaku 3. Problema Keluarga / sosial : Tidak ada : Tidak ada : Pasien mencurigai isterinya berselingkuh.

VII.

DIAGNOSA Skizofrenia episode berulang, sekarang dalam episode akut.

VIII. PROGNOSIS Dubia ad malam

IX.

RENCANA TERAPI 1. Psikofarmaka Risperidone 0,5 mg 2x1 tablet/oral/hari 2. Psikoterapi

15

Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit pasien, gejala penyakit dan penyebab pada pasien dan keluarga.

Memberikan informasi akan pentingnya pasien minum obat secara teratur dan pentingnya dukungan keluarga untuk kebaikan pasien.

3. Sosioterapi Memberikan informasi selengkapnya kepada keluarga isteri mengenai penyakit yang diderita pasien. Menghimbau keluarga untuk memperhatikan keadaan keseharian pasien dengan mengajak berbicara, mengajak beribadah bersama, dan menemani untuk kontrol ke Rumah Sakit. Melibatkan pasien dalam kegiatan yang berhubungan dengan lingkungan sekitar sehingga bisa bersosialisasi.

16