Anda di halaman 1dari 11

Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Journal Reading

STARTING DYALISIS IS DANGEROUS

Oleh: GHEA ANANTA ADRIAN

Pembimbing: dr. KUNTJORO YAKTI, Sp. PD

Dibawakan dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik pada Lab/SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUD A. Wahab Sjahranie Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman SAMARINDA 2013

STARTING DYALISIS IS DANGEROUS

ABSTRAK Penelitian terbaru dari waktu yang tepat untuk melakukan dialisis telah menemukan tantangan baru untuk melakukan terapi dini. Hasil yang diamati adalah konsekuensi keseimbangan antara resiko peningkatan ureum dengan bahaya yang berhubungan dengan dialisis itu sendiri. Banyak dari risiko ini berhubungan dengan cara perawatan dialisis yang dilakukan saat ini, melalui perbaikan praktek klinis. Artikel ini bertujuan untuk menghasilkan sebuah diskusi berkaitan dengan hasil dari keseimbangan pada kerentanan pasien tertentu terhadap risiko yang menyertainya.

PENDAHULUAN Dialisis telah lama diterima sebagai pengobatan yang menyelamatkan jiwa dan sekarang bisa digunakan sebagai pengobatan untuk sekitar dua juta orang di seluruh dunia, dalam berbagai macam sistem perawatan kesehatan. Meskipun ini sebagai life saving theraphy, dialisis (dan khususnya tahap inisiasi) juga berbahaya,. Hal ini memiliki keuntungan dan kerugian yang masih di kembangkan. Kebijaksanaan konvensional telah berevolusi mengenai manfaat yang diharapkan dari inisiasi dialisis dini. Hal ini menjadi pedoman kapan waktu untuk memulai dialisis. Pedoman ini telah digunakan dalam beberapa dekade terakhir pada pasien untuk

memulai dialisis pada tahap dini. Inti pertanyaan kapan waktu terbaik untuk memulai pengobatan, pada kedua populasi dan individu, telah menerima studi sistematis sangat sedikit. Hanya ada uji coba terkontrol secara acak dan tunggal pada terapi dini dengan pada terapi yang dimulai pada stage akhir. Penyelidikan lain telah hampir seluruhnya mengandalkan interogasi retrospektif. Studi-studi telah mengandalkan manipulasi statistik untuk menyesuaikan campuran kasus dan beban komorbiditas.

Sejak tahun 2001, 11 penelitian observasional telah meneliti masalah komorbiditas disesuaikan angka survival dengan tingkat estimasi laju filtrasi glomerulus (eGFR). (Berdasarkan kreatinin serum dan modifikasi diet penyakit ginjal) di inisiasi dialisis. Semua kecuali dua dari studi ini menemukan kelemahan hidup komorbiditas disesuaikan inisiasi dialisis dini, mungkin dipengaruhi oleh 'lead time Bias', dan barubaru ini berbagai studi observasional telah melaporkan manfaat kelangsungan hidup dinilai terkait dengan EGFR yang rendah. Artikel ini menjelaskan tentang konsep yang didapat dari dialisis adalah gabungan dari hasil efek negatif CKD, diseimbangkan oleh resiko terapi dialisis. Dan didorong oleh jumlah pasien yang rentan terkena penyakit. Dinamika ini mungkin lebih dipengaruhi oleh upaya untuk mengurangi banyak risiko tersebut.

KEUNTUNGAN MEMULAI DIALISIS Meskipun CKD dihubungkan dengan metabolik, struktur dan fungsi abnormal, masih sangat sedikit kepastian dalam pemetaan individu abnormal pada gejala spesifik pasien atau kejadian buruk berikutnya. Hal ini memperkuat fokus pada gizi, karena ketidakmampuan untuk mempertahankan dan mengidentifikasi pengganti untuk hasil yang mungkin dimanipulasi oleh proses dialisis. Malnutrisi adalah alasan yang paling umum yang digunakan para dokter untuk melakukan terapi dini (selain hiperkalemia yang mengancam jiwa atau oliguria terkait overload cairan), dan ini banyak direkomendasikan dari berbagai pedoman. Hal ini sebagian besar dipengaruhi oleh pengamatan yang mengidentifikasi serum albumin yang rendah sebagai penyebab dari kematian pada pasien dialisis. Namun, saat ini tidak ada penelitian yang secara langsung mendukung kemampuan konvensional tiga kali seminggu dialisis untuk meningkatkan parameter gizi, terutama tanpa peningkatan suplemen gizi.

CKD menyebabkan berbagai efek yang subjektif kepada pasien, termasuk nyeri, dyspnea, mudah lelah, ketergantungan, dan depresi. Tidak ada studi yang menunjukkan bahwa inisiasi saat terapi intermiten konsisten dialisis dapat mengatasi gejala ini.

RESIKO DIALISIS Pengobatan dialisis konvensional memiliki banyak risiko terhadap pasien. Beberapa risiko tersebut merupakan dasar bagi terapi dialytic dan beberapa berhubungan dengan pengelolaan pasien selama periode transisi dari nondialytic manajemen dialytic stadium akhir penyakit ginjal. Risiko ini berpotensi dapat dikurangi. Dalam studi yang melihat hasil dialisis jangka panjang, efek dari risiko ini tidak merata. Dengan angka kematian diringkas menjadi 6-12 bulan pertama terapi. Angka kehidupan pada tahun pertama setelah dialisis (di Amerika Serikat) mengalami penurunan. Pada daerah tertentu risiko yang harus dipertimbangkan ketika memulai dialisis adalah sebagai berikut : Masalah Akses terkait infeksi dan Dialisis Risiko dari segala bentuk infeksi lebih sering tinggi setelah pasien memulai dialisis. Hal ini berhubungan dengan induksi ureum, tetapi juga signifikan untuk akses vaskular pada pasien HD. Infeksi melalui kateter bisa disebabkan dari migrasi organisme kulit sepanjang kateter ke dalam aliran darah atau kontaminasi dan kolonisasi lumen kateter. Pembentukan biofilm (terbentuk dari kombinasi host dan molekul bakteri) pada permukaan kateter juga memiliki peran penting dalam memfasilitasi kolonisasi dan resistensi terhadap terapi antibiotik. Pasien dialisis 100 kali lipat lebih mungkin untuk mengembangkan Staphylococcus aureus yang resisten methicillin septicemia daripada populasi umum dan 800 kali lipat lebih mungkin dibandingkan jika tidak didialisis dengan fistula arteriovenosa asli. Paparan infeksi yang didapat di rumah sakit hanya salah satu dari berbagai bahaya yang terkait dengan peningkatan jumlah pasien rawat inap,

yang khas. Yang lain mungkin termasuk eksaserbasi malnutrisi, pneumonia hipostatik, dan resiko tromboemboli vena. Dekompensasi Nutrisi dan Masalah Psikososial 6 bulan setelah pengobatan dialisis pertama mungkin akan menyebabkan penurunan diet, depresi, kecemasan, dan mengurangi nafsu makan. Perubahan ini mengakibatkan pasien menjadi sangat peka terhadap buruknya gizi paien tersebut. Pasien yang baru saja melakukan dialisis dan waktu perawatan dialisis mereka (misalnya, 4 jam ditambah waktu perjalanan, 3 hari seminggu selama HD, atau pertukaran cairan 4 kali setiap hari selama PD). Mereka juga diharuskan untuk mematuhi pembatasan diet ketat dan pembatasan cairan meskipun harus mengambil rata-rata 19 tablet sehari. Terapi Dialisis pada CKD berat akan menyebabkan kelesuan, gatal, pusing nyeri, dan kembung atau gangguan pencernaan sementara. Faktor-faktor ini akan mengganggu aktivitas, olahraga, dan hubungan sosial. Depresi dan masalah psikososial lainnya sering dimulai atau diperburuk karena dialisis, dan sering dikaitkan dengan kemampuan pasien untuk bersosialisasi, atau untuk tetap dalam pekerjaan yang dipilih, Depresi klinis yang sangat lazim terjadi, mempengaruhi sekitar 25% dari pasien, dan berkorelasi dengan risiko kematian.

RESIKO KHAS YANG BERHUBUNGAN DENGAN DIALISIS Efek Kardiovaskular. Efek kardiovaskular saat HD tidak signifikan berulang peredaran stres sistemik yang mungkin penting dalam perkembangan penyakit jantung, serta perfusi tergantung cedera berbagai tempat tidur vaskular rentan. Ini termasuk usus, otak, dan berpotensi ginjal. Ini cedera terutama hemodinamik sehingga dapat menghasilkan gambaran beragam cedera langsung perfusi terkait, peradangan lokal / sistemik, dan potensiasi siklus lebih lanjut dari cedera perlindungan jantung (dan sistem organ berpotensi lainnya juga) bisa dilakukan dengan mengurangi. sirkulasi ini stres dengan modifikasi seperti terapi dialisis harian untuk membatasi persyaratan ultrafiltrasi.

Aritmia jantung dan resiko kematian mendadak mejadi hal yang penting pada pasien HD. Interval QT yang memanjang menjadi faktor predisposisi terjadinya torsade de pointes , meskipun dalam beberapa episode dapat menghilang tapi terkadang torsade dapat berubah menjadi ventrikuler fibrilasi. Pada pasien non uremik, torsade de pointes sering terjadi karena beberapa faktor termasuk interval QT yang memanjang dengan bradikardi atau kelainan elektrolit seperti hipokalemi, hipomagnesium dan hipokalsemia. Fungsi Residual Ginjal (FRG) Pengaturan fungsi residu ginjal merupakan salah satu hal penting yang dapat dididentifikasi berhubungan dengan tingkat keberhasilan pasien-pasien dengan HD. Dengan bertambahnya penurunan fungsi residu ginjal, sebuah ciri khas untuk melakukan dialysis tiga kali seminggu. Hal ini menghasilkan keduanya, pengurangan volume urin (dengan eksaserbasi pengontrolan cairan dalam jangka waktu yang panjang serta peningkatan ultrafiltrasi selama sesi HD) dan penurunan keseluruhan tingkat pembersihan racun-racun uremik (pada tingkat setengah padat). Pada kesempatan sebelumnya, kami telah mendemonstrasikan bahwa konvensional HD memilki efek intradialitik yang signifikan. Kami beranggapan bahwa sirkulasi renal pun rentan dan proses yang sama bisa mengkontribusikan iskemia ginjal yang rekuren, mengacu pada kurangnya fungsi residual ginjal. Hal ini menyebabkan siklus berulang dari turunnya FRG, menghasilkan peningkatan hasil cairan intradialitik, serta bahkan kebutuhan ultrafitrasi yang lebih tinggi, menyebabkan kerusakan tambahan pada jaringan vaskuler yang rentan. Dialysis yang berhubungan dengan kehilangan FRG juga dikaitkan dengan meningkatnya kematian jantung tiba-tiba. Sebuah diskusi yang detail mengenai pendekatan terapeutik untuk membantu mempertahankan FRG melebihi jangkauan pada artikel ini tetapi mungkin termasuk halhal dibawah ini : menghindari secara hati-hati dari dehidrasi atau ultrafiltrasi yang besar , konsiderasi PD pada persiapan untuk HD, serta pemastian penggunaan hanya untuk biokompatibilitas membran dialisis serta kemungkinan cairan PD. Salah satu pendekatan terbaik untuk menghapuskan beberapa resiko yang berhubungan dengan inisiasi dialysis mungkin mengadopsi pendekatan tambahan, sebagai tambahan pada penambahan waktu HD ataupun sesi, atau bahkan merencanakan

penggunaan PD lebih awal menuju transisi ke HD, dengan semakin berkurangnya FRG berikutnya. Pendekatan-pendekatan ini, walaupun terlihat rasional, belumlah diteliti secara subjektif dalam sebuah penelitian. Penggunaan lebih awal atau bahkan HD singkat intermitten menyebabkan resiko eksaserbasi stress sirkulasi, dan berpotensi dalam penurunan lebih jauh FRG. Mengikuti pola stepping up dosis dialysis juga sangat riskan, khususnya pada inisiasi dialysis dengan perubahan-perubahan komposisi tubuh lebih dalam serta keadaan kardiovaskuler. Penggunaan PD tambahan pun membuahkan resiko dari kedua terapi, kedua akses serta stress kumulatif metabolik. Meskipun demikian, PD dan HD telah digunakan secara kombinasi bagi pendekatan pasien gagal atau pun permulaan tunggal modalitas atau bahkan de novo pada permulaan terapi transplantasi ginjal. Peritoneal Dialisis Vs Hemodialisis apabila dibandingkan dengan pasien nondialisis, keduanya pasien HD dan PD memiliki peningkatan 8 kali lipat resiko kematian kardiovaskuler serta non-kardiovaskuler. Mekanisme patofisiologis yang menghasilkan tingginya angka kematian ini tidak dapat dimengerti sepenuhnya dan mungkin berbeda pada pasien PD dan pasien HD. Pada pasien HD, gangguan kardiovaskuler muncul sebagai hemodinamik predominan dan dapat mempengaruhi pembagian

biokompatibilitas penggunaan dialyzer. Pasien dengan PD menghasilkan efek hemodinamik, tetapi respon yang berhubungan dengan rendahnya laju ultrafiltrasi tidak secara khas hipotensi dan tidak menghasilkan kerusakan jantung akut. Pada kedua sistem dialysis, perubahan-perubahan yang mungkin dihubungkan dengan jenis cairan dan kandungan glukosa. Kehilangan metabolic dapat mengendalikan struktur kardiovaskuler dan proses patofisologis fungsional. Penyimpanan produk hasil akhis pemecahan glukosa dalam jaringan pembuluh darah dapat mengurangi angka komplians dari arteri dan otototot ventricular. Baik faktor metabolic jangka pendek maupun jangka panjang dapat mengubah reaktivitas otonomik. Keseluruhan dari perubahan ini menerangkan pasien kepada aliran darah regional yang menyimpang menuju sistem-sistem organ vital. Pada prinsipnya, perbandingan antara hemodinamik versus metabolik melapisi pola yang berbeda berhubungan dengan kegagalan dan malfungsi peritoneal.

RESIKO DAN KEMUNGKINAN : ARAH PENELITIAN MASA DEPAN Pasien-pasien yang membutuhkan dialysis, adalah subjek dengan

keabnormalitasan funsional dan struktural, yang mana sensitive cenderung pada resiko kematian konvensional, sebaik menciptakan isu lainnya yang unik untuk terapi dialysis. Kemungkinan kematian ini bisa berhubungan dengan CKD stadium akhir, terapi dialysis, serta kemungkinan tiap individu untuk keduanya. Belum ada percobaan yang dibuat untuk menilai hubungan relative antara seluruh resiko ini dalam berbagai macam keadaan pasien. Penelitian sampai pada titik yang fokus terhadap angka ambang, gagal menghadapi kenyataan bahwa biologi menjadi satu kesatuan rangkaian (serta kurangnya hal yang masuk akal). Hal ini telah diprediksikan bahwa akan lebih beresiko uremia ketimbang berhadapan dengan terapi transplantasi ginjal. Kemungkinan bertahan pada beberapa pun angka awal laju firtrasi yang diberikan merupakan keseimbangan kompleks dinamik antara keuntungan meringankan peningkatan uremia serta resiko terapi bantuan. Sumbu utama dari keseimbangan ini adalah toleransi pasien terhadap uremia dan terapi transplantasi ginjal. Dimana hal ini sendiri sangatlah berbeda pada tiap-tiap pasien dan mungkin sama pada pasien dalam jangka waktu tertentu. Hubungan beratnya resiko terpapar uremia bisa secara mendasar lebih kurang pada mereka yang sudah selayaknya dialysis (seperti yang sering diinisiasikan dan diperlihatkan). Walaupun sebuah pendekatan yang sesuai terlihat sulit, tetapi bukanlah tidak mungkin. Resiko-resiko dari penerapan terapi dapat dikalkulasikan, seperti dengan penggunaan penilaian-penilaian waktu lanjut fungsional (perfusi jaringan, respon sistemik hemodinamik, respon jantung terhadap dialisis, dan lain-lain), yang mana dapat membedakan respon manusia sehat dengan berbagai level dari stress dialitik. Bahkan dapat memungkinkan focus pada faktor-faktor biologis yang berperan sebagai integrator dari beberapa kemungkinan tersebut. Faktor potensial bisa dari humoral (penanda

kerusakan jaringan, inflamasi, malnutrisi, dan lainnya), fungsi seluruh tubuh (tes berjalan

min-6 menit, tes duduk-berdiri, dan lainnya), kualitas kesehatan hidup (dengan tes spesifik domain penyakit dan lainnya), atau pun komposisi tubuh (perhitungan hidrasi atau pengurangan massa non-lemak tubuh dan lainnya). Sebagai contoh, massa otot dapat dinilai secara akurat dengan perhitungan MCSA (Muscle Cross Sectional Area) pada CT scan paha. Terdapat banyak faktor yang telah dilaporkan berhubungan dengan penelitian dasar cross-sectional dengan kelelahan otot. Hal-hal ini termasuk penurunan angka filtrasi glomerulus, dialysis, usia, dan diabetes. Atrofi otot dapat diteliti dengan berbagai metode, dan penelitian sebelumnya telah menunjukkan korelasi yang baik antara MCSA otot paha dan tampilan fungsionalnya, serum albumin, usia, serta status inflamasi pada CKD stadium 4-5, HD, dan pasien PD. Perubahan-perubahan ini sebelumnya telah melengkapi intake inadekuat protein makanan, tetapi baru-baru saja muncul dalam pemahaman kami pada kasus ini mengindikasikan bahwa proses lainnya pun terlibat. Ada sebuah kehilangan signifikan MCSA pada CKD stadium 4 akhir, menunjukkan bahwa pasien-pasien ini merupakan subjek peningkatan gangguan keseimbangan kabolik ataupun anabolic, diasumsikan sebagai hasil dari uremia lebih lanjut. Hal ini terjadi ketika angka eGFRs diantara 10-20 ml/menit. Inisiasi dialysis murni berdasar pada estimasi fungsi ginjal dilihat dari kreatinin serum menyebabkan bahayanya membiarkan pasien-pasien loosing ground (kehilangan arah) sebagai perumpamaan status nutrisi pada stadium akhir, dan gagalnya waktu optimum inisiasi dialysis. Hal ini meningkatkan kemungkinan bahwa kami dapat memanfaatkan percepatan kelelahan otot sebagai biomarker individual dari peningkatan dekompensasi metabolic, menyediakan kebutuhan rasional ketika waktu yang tepat untuk memulai dialysis pada masing-masing individu memungkinkan.

Sebuah pendekatan alternative dapat mengidentifikasikan pasien-pasien pada faktor resiko efek kardiovaskuler dari dialysis. Sebuah pendekatan berdasarkan pada deteksi arteri koroner yang besar cenderung tidak bermanfaat, memberikan hubungan yang cenderung menurun dari temuan-temuan pada populasi dialysis. Penelitian stress kariovaskuler, merupakan perhitungan yang sensitive terhadap penurunan fungsi ventrikel, penelitian mikrovaskuler , atau analisis lebih lanjut terhadap pola variabilitas

denyut jantung (menunjukkan informasi fungsi autonomic) keseluruhannya sangatlah menjanjikan. Konsekuensinya, wlau bagaimanapun, akan berpotensi menunda dialysis awal pada pasien dengan hasil kerentanan kardiovaskuler. Aplikasi yang menajdi sebuah strategi dapat menunjukkan pada pasien-pasien kami yang sangat rentan diperbolehkan terekspos uremia yang memburuk, serta kondisi yang lebih buruk lainnya ketika meraka telah melakukan terapi yang seusai. Angka resiko untung-rugi dari pasien-pasien ini (gambar1) merupakan managemen konservatif non-dialisis yang dapat menjadi pilihan terbijak.

KESIMPULAN Masih terdapat beberapa ketidakyakinan mengenai waktu yang tepat

penginisiasian dialysis. Hal ini benar pada sebagian besar orang, khususnya kelompok pasien (usia tua, diabetes) serta individu dengan kemungkinan yang unik yang dapat menggagalkan hasil dialysis. Percobaan preeliminari dengan control secara acak dan data-data berdasarkan laporan telah meneliti bahwa langkah yang awal itu penting. Pada akhir akhir ini belum ada penelitian yang memikirkan interaksi antara kebutuhan uremic, bahayanya dialysis, serta cirri khas pasien pada kemungkinan akan faktor-faktor ini. Keseimbangan ini sangatlah penting karena akhirakhir ini kami memiliki keterbatasan untuk menilai renta tidaknya seseorang untuk menjadi CKD atau pun menerima dialysis. Derajad sumbu keseimbangan akan hal ini dapat diubah oleh beberapa faktor yang berkaitan dengan pasien, kerentanan yang umum atau pun beratnya resiko dialysis yang sebenarnya belum sepenuhnya dipahami. Meskipun pemeriksaan secara langsung terhadap hipotesis umum ini

(berhubungan dengan keseimbangan kerentanan dan resiko) sangatlah menantang, pertimbangan secara inisial mengenai perhitungan resiko-resiko individu serta menghubungkan mereka untuk membuktikan pilihan-pilihan yang benar pada keutamaan yang krusial sehingga dapat memperbaiki keadaan pasien. Merupakan sebuah apresiasi yang tinggi bagi realitas biologis yang ditemui pasien-pasien, dapat mengikuti

transplantasi ginjal yang mahal dan berpotensi membahayakan dalam tata cara yang paling efektif.