BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. K DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER : STROKE RUANG SU-IC Rs. SANTO BORROMEUS

I.

PENGKAJIAN A. Pengumpulan Data 1. a. Data Umum Identitas klien Nama Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Tanggal, jam masuk Tanggal, jam pengkajian No register Diagnosa Medis ulkus dekubitus, sequele Alamat b. : Jl. Kebonjati : Tn. K : 94 tahun : Laki-Laki : kongucu : Lain-lain : : 11 Oktober 2013, jam 00.15 WIB : 16 Oktober 2013, jam 12.00 WIB :: Obs. Febris, penurunan kesadaran, dd/sepsis,

Identitas keluarga/ penanggung jawab Nama Umur : Ny T : -

Pekerjaan Pendidikan Agama Hubungan dengan klien Alamat

: Ibu rumah tangga :: Katholik : Anak : Jl. Kebonjati

2.

Riwayat Kesehatan 1. Riwayat Kesehatan Klien a.Alasan masuk Rumah sakit Keluarga menyatakan badan klien teraba panas pada sore hari, panas tidak turun walaupun sudah diberi obat, lalu kesadaran klien menurun. b.Keluhan utama Keluarga menyatakan bahwa sebelumnya klien pernah dirawat kurang lebih 1 bulan di RS Adven, lalu pulang tanggal 10 Oktober 2013. Sewaktu sore pasien panas, sudah diberi obat, tetapi tidak turun, lalu kesadarannya menurun dan dibawa ke RS Santo Borromeus. c.Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST) Klien mengalami demam sejak sore hari, keluarga tidak mengetahui penyebab dari demam, demam tidak turun walaupun sudah diberi obat, panas berlangsung hingga malam hari disertai penurunan kesadaran. d.Keluhan Yang Menyertai Tidak ada e. Riwayat tindakan konservatif dan pengobatan yang telah didapat 2x1 Brainact, 1x1 tromboaspilet, 3x4 VIP albumin

2) Riwayat Kesehatan Masa lalu

a) Riwayat penyakit atau rawat inap sebelumnya Klien pernah mengalami stroke, dan dirawat di rumah sakit Adven, dan baru pulang tanggal 10 Oktober 2013 b) Riwayat alergi Klien tidak mengalami riwayat alergi c) Riwayat operasi d) Riwayat transfusi e) Riwayat pengobatan 2x1 Brainact, 1x1 tromboaspilet, 3x4 VIP albumin

3.Data Biologis a. Penampilan umum: Klien tampak sakit berat, kesadaran somnolen. Terpasang bedside monitor, terpasang iv line di tangan kanan dan kiri, terpasang NGT, terpasang kateter, terpasang oksigen dengan NRFM, terdapat luka dekubitus di bokong grade III diameter 2x2, luka tekan di telapak kaki 2x1 cm grade III. b. Tanda-tanda Vital Tekanan darah: 118/51 mmHg di tangan sebelah kanan Nadi Suhu Pernapasan : 109x/menit di arteri radialis : 37,9 / aksila : 41x / menit

c. Tinggi badan Berat badan IMT

: 165 cm : 45 kg : 16,5

Klien kategori

: underweight (20-25)

d. Pemeriksaan Fisik Per Sistem 1. Pernapasan Anamnese : klien tampak sesak Inspeksi : pernapasan takipnea, jalan napas bebas dengan bantuan orofaringeal tube, bentuk dada tidak simetris, tidak ada sianosis, terpasang oksigen 12 l/menit via NRFM, menggunakan otot tambahan pernapasan Palpasi : tidak ada deviasi trakea, vokal premitus simetris, tidak ada krepitasi Perkusi : sonor Auskultasi: terdengar suara ronchi di lapang paru kanan dan kiri Masalah keperawatan : bersihan jalan napas tidak efektif

2. Kardiovaskuler Anamnese: tidak ada keluhan Inspeksi: Konjungtiva tidak anemis, warna kulit tidak pucat, turgor kulit sedikit berkurang, ictus cordis tidak terlihat, capillary refill time: < 2 detik. Palpasi : ekstremitas: akral hangat, tidak ada edema Perkusi : batas jantung normal, suara pekak Auskultasi : HR: 109 x/menit, tidak ada bunyi gallop, murmur, bunyi jantung 1 di ICS 4 dan ICS 5 kanan, bunyi jantung 2 di ICS 2 kanan kiri. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

3. Persarafan Anamnese: klien mengalami penurunan kesadaran, kelemahan, hemiplegi dan hemi parese Inspeksi : bentuk muka simetris, mulut simetris, tidak ada spastik, hemiplegi dan hemi parese Tes babinskki : normal Tingkat kesadaran : Kualitatif : Somnolen Kuantitatif : GCS 8 (E=2,M=4,V=2) Uji Saraf Cranial: tidak dapat dikaji Nervus I: Nervus II: Nervus III: Nervus IV: Nervus V: Nervus VI: Nervus VII: Nervus VIII: Nervus IX: Nervus X: Nervus XI: Nervus XII:

4. Pencernaan dan Metabolisme Anamnese : klien mengalami hambatan dalam memenuhi kebutuhan nutrisi secara mandiri

Inspeksi : lidah lembab, mukosa mulut sedikit kering, terpasang NGT, . Tidak menggunakan gigi palsu. Tonsil TI, bentuk abdomen tidak buncit, tidak ada bayangan/gambaran bendungan pembuluh darah, tidak ada spider naevi, tidak ada distensi abdomen, BAB berwarna kuning kecoklatan, konsistensi lembek dan menggunakan pampers Palpasi : kelenjar tiroid simetris, tidak ada hepatomegali dan splenogali, tidak ada massa Perkusi : tymphani Auskultasi : tidak ada bruit aorta, bising usus 9 kali per menit 5. Perkemihan Anamnesa: tidak ada keluhan Inspeksi : Tidak ada distensi pada regio hipogastrika, terpasang kateter urine 6. Muskuloskeletal Anamnese: kekuatan otot klien mengalami penurunan Inspeksi : ROM klien 1, masa otot pengalami penurunan 7. Reproduksi Anamnese : tidak dapat dikaji Inspeksi : genetalia eksterna normal 8.Integumen Anamnese : klien memiliki luka Inspeksi : warna tidak pucat, kuku normal, rambut beruban dan tidak rontok, kulit kepala bersih, tidak ada lesi, terdapat luka dekubitus di bokong grade III diameter 2x2, luka tekan di telapak kaki 2x1 cm grade III.

Palpasi : akral hangat, turgor kulit menurun Masalah keperawatan : kerusakan integritas kulit 9. Panca Indra Anamnese : tidak dapat dikaji Inspeksi : penglihatan : conjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, palpebrae sedikit edema, pupil isokor dengan diameter 1,5 mm. pendengaran : pinna simetris, canalis auditorius externa normal, ada refleks cahaya politzer, tidak ada cairan/darah yang keluar dan lesi Palpasi : penglihatan TIO tidak mengeras, pendengaran: pinna tidak terdapat massa bentuknya normal. Masalah keperawatan : tidak ada keluhan. 10. Endokrin Anamnese : tidak ada keluhan Inspeksi : bentuk tubuh normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid tidak ada lesi. Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Masalah keperawatan : tidak ada masalah 4.Data Psikologi a. b. Status emosional : Konsep diri 1. Body image : 2. Peran c. d. e. Gaya komunikasi : Pola interaksi : Pola mengatasi masalah: : 3. Harga diri :

5. Data sosial-spiritual

a.Hubungan sosial b.Kultur yang diikuti c.Gaya hidup

: : : :

d.Kegiatan agama yang diikuti 6. Persepsi klien tentang penyakitnya

Keluarga ketika dijelaskan mengenai penyakit klien tampak mengerti, tetapi kurang motivasi dalam memberikan intervensi kepada klien. Dalam hal ini, contohnya : dokter menyarankan untuk hemodialisa melihat hasil urea kreatinin klien yang tinggi, tetapi keluarga menolak. 7.Data Penunjang a. Laboratorium No 1 2 Jenis Hemoglobin Leukosit Hasil 10 9.800 Satuan gr/dl /mm3 Nilai rujukan 12,2-16,2 Dewasa 460010200 Kimia FAAL ginjal BUN Kreatinin Na kalium 6,2 6,2 152 3,7 Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl <1,2 P:<0,9 135-145 3,5-5,3

b. Radilologi Klinis 1 hari nafas tampak sesak, 1 hari demam, 3 hari komunikasi menurun Foto thorax

Foto proyeksi AP, semilordotik, kurang inspirasi Elongatio dan atherosklerosis aorta Cor normal Diagfragma kanan tinggi dan kiri sebagian tidak dapat dievaluasi Pulmo: hili normal, paru kiri bawah dan kanan bawah dominan medial, tampak bercak-bercak, yang sebagian berkonfluens Vertebra thoracal tampak osteoporosis umum spondylosis Ro : bronchopnemoni kiri bawah dan kanan bawah dominan medial dengan efusi pleura kiri USG Abdomen Kesimpulan : tampak sedikit efusi pleura kiri, tidak terlihat acites Hepar, galdbladder, pancreas, limpa : terlihat normal Sistem porta dan vv hepatica : tidak terlihat kelainan Saluran empedu intrahepatik : tidak melebar Ginjal kanan dan kiri : terlihat dalam batas normal, hanya ukuran sedikit lebih kecil dari normal, di polar atas ginjal kanan terlihat kista simpleks Vesica urinaria normal, ada kateter Prostat : besar normal, volume kurang lebih 17, 5 cc

CT Scan Kesimpulan : MSC scan kepala tanpa kontras : Infark lama di daerah ganglia basalis kiri Multiple infark lakuner pada ganglia basalis dan substansia alba periventrikuler lateralis bilateral

Atrofi cerebri disertai tanda-tanda hidrocepalus

c.Terapi Terapi Oral : 4x 10 ml propepsa Komposisi Sucralfate Indikasi Ulkus duodenum & gastrik, gastritis kronis. Perhatian Gagal ginjal kronis, pasien dialisis. Kehamilan, menyusui, anak. Efek samping Konstipasi, mulut kering. Diare, mual, muntah, perut terasa tidak nyaman, flatulen, pruritus, ruam kulit, mengantuk, pusing, nyeri punggung, sakit kepala. Farmako dinamik

3x1 sumagesik Komposisi Pertablet : Paracetamol 600 mg. Indikasi Untuk menurunkan demam serta rasa sakit termasuk sakit kepala, sakit gigi, sakit pada otot dan persendian, rheumatoid arthritis, osteoarthritis. Perhatian Hipersensitif terhadap paracetamol. Efek Samping Reaksi hipersensitif. Farmakokinetik Parasetamol cepat diabsorbsi dari saluran pencernaan, dengan kadar serum puncak dicapai dalam 30-60 menit. Waktu paruh kira-kira 2 jam. Metabolisme di hati, sekitar 3 % diekskresi dalam bentuk tidak berubah melalui urin dan 80-90 % dikonjugasi dengan asam glukoronik atau asam sulfurik kemudian diekskresi melalui urin dalam satu hari pertama; sebagian dihidroksilasi menjadi N asetil benzokuinon yang sangat reaktif dan berpotensi menjadi metabolit berbahaya. Pada dosis normal bereaksi

dengan gugus sulfhidril dari glutation menjadi substansi nontoksik. Pada dosis besar akan berikatan dengan sulfhidril dari protein hati. Farmakodinamik Efek analgesik Parasetamol dan Fenasetin serupa dengan Salisilat yaitu menghilangkan atau mengurangi nyeri ringan sampai sedang. Keduanya menurunkan suhu tubuh dengan mekanisme yang diduga juga berdasarkan efek sentral seperti salisilat. Efek anti-inflamasinya sangat lemah, oleh karena itu Parasetamol dan Fenasetin tidak digunakan sebagai antireumatik. Parasetamol merupakan penghambat biosintesis prostaglandin (PG) yang lemah. Efek iritasi, erosi dan perdarahan lambung tidak terlihat pada kedua obat ini, demikian juga gangguan pernapasan dan keseimbangan asam basa. Semua obat analgetik non opioid bekerja melalui penghambatan siklooksigenase. Parasetamol menghambat siklooksigenase sehingga konversi asam arakhidonat menjadi prostaglandin terganggu. Setiap obat menghambat siklooksigenase secara berbeda. Parasetamol menghambat siklooksigenase pusat lebih kuat dari pada aspirin, inilah yang menyebabkan Parasetamol menjadi obat antipiretik yang kuat melalui efek pada pusat pengaturan panas. Parasetamol hanya mempunyai efek ringan pada siklooksigenase perifer. Inilah yang menyebabkan Parasetamol hanya menghilangkan atau mengurangi rasa nyeri ringan sampai sedang. Parasetamol tidak mempengaruhi nyeri yang ditimbulkan efek langsung prostaglandin, ini menunjukkan bahwa parasetamol menghambat sintesa prostaglandin dan bukan blokade langsung prostaglandin. Obat ini menekan efek zat pirogen endogen dengan menghambat sintesa prostaglandin, tetapi demam yang ditimbulkan akibat pemberian prostaglandin tidak dipengaruhi, demikian pula peningkatan suhu oleh sebab lain, seperti latihan fisik.

1x1 amlodipin Indikasi Amlodipine diindikasikan untuk terapi hipertensi dan dapat digunakan sebagai obat pengontrol tekanan darah pada kebanyakan pasien. Amlodipine diindikasikan untuk first-line terapi iskemia miokard, baik karena obstruksi tetap (stable-angina) dan/atau Kontraindikasi Hipersensitif terhadap dihydropyridines.

Efek Samping Efek samping yang paling umum terjadi adalah sakit kepala, edema, lelah, mual,flushing, dan pusing-pusing. Farmakodinamik Amlodipine merupakan penghambat aliran ion kalsium (penghambat kanal yang lambat atau antagonis ion kalsium) dan menghambat aliran transmembran ion kalsium

ke dalam jantung dan otot polos pembuluh darah. Mekanisme antihipertensi Amlodipine berhubungan dengan efek relaksasi secara langsung pada otot polos pembuluh darah. Mekanisme dimana Amlodipine menghilangkan angina belum sepenuhnya diketahui namun Amlodipine mengurangi beban iskemik total dengan mekanisme berikut : Amlodipine menyebabkan dilatasi resistensi perifer (afterload) yang mana melawan kerja jantung. Pada saat frekuensi nadi stabil, dilatasi resistensi perifer ini menurunkan kerja dan kebutuhan oksigen otot jantung. Mekanisme aksi Amlodipine juga kemungkinan dapat menyebabkan dilatasi arteriarteri dan ateriol-arteriol koronaria, baik pada daerah yang iskemi maupun daerah yang normal. Dilatasi ini menambah penghantaran oksigen ke otot jantung pada pasien-pasien dengan spasme arteri koronaria (Prinzmetal's atau angina varian) Amlodipine tidak berhubungan dengan efek samping metabolik atau perubahan lipid dalam plasma dan dapat digunakan pada pasien dengan asma, diabetes dan gout. Farmakokinetika Absorbsi--Amlodipine diserap baik pada pemberian oral dengan konsentrasi tertinggi dalam darah tercapai setelah 6-12 jam. Absorbsi tidak dipengaruhi oleh konsumsi makanan. Bioavailabilitasnya kira-kira 60% sampai 65%. Kadar taraf mantap plasma dicapai setelah pemberian selama 7-8 hari. Distribusi--Amlodipine dilaporkan kira-kira 97,5% terikat pada protein plasma. Volume distribusi kurang lebih 21L/kg. Metabolisme--Amlodipine sebagian besar dimetabolisme di hati menjadi metabolit tidak aktif. Eksresi--Amlodipine mempunyai waktu paruh akhir eliminasi plasma yang panjang sekitar 35-50 jam. Metabolisme sebagian besar diekskresikan lewat urine dimana kurang dari 10% dari dosis diekskresikan dalam bentuk tidak berubah.

1x1 tromboaspilet 3x2 ketosteril 1x1 cardioaspirin 2x brainact Terapi Parenteral: 2x 40 pantozol actrapid drip 6 jam komposisi : insulin indikasi : DM yang memerlukan insulin Kontraindikasi : hipoglikemi Efek samping : hipoglikemi Farmakodinamik Insulin mempunyai efek penting yang memudahkan gerak glukosa menembus membran sel. Insulin membantu meningkatkan penyimpanan lemak dan

glukosa ke dalam sel-sel sasaran, mempengaruhi pertumbuhan sel serta fungsi metabolisme berbagai macam jaringan. Insulin bekerja pada hidrat arang, lemak serta protein, dan kerja insulin ini pada dasarnya bertujuan untuk mengubah arah lintasan metabolik sehingga gula, lemak dan asam amino dapat tersimpan dan tidak terbakar habis. Farmakokinetik Hati dan ginjal adalah organ yang membersihkan insulin dari sirkulasi. Hati membersihkan darah kira-kira 60% dari insulin dan ginjal membersihkan 3540%. Namun, pada pasien diabetes yang mendapatkan pengobatan insulin, rasio tersebut menjadi terbalik, sebanyak 60% insulin eksogen yang dibersihkan oleh ginjal dan hati membersihkan tidak lebih dari 30-40%. Waktu paruh waktu insulin dalam sirkulasi adalah 3-5 menit. 2x 1 meropenem 2x 1 amp fluimucil 2x2 amp lasix nebulizer : Nacl 0,9 % + bisolvon 20 tetes e. f. hari Kristaloid : RL 1000 cc/ 24 jam g. Mobilisasi : Bedrest Diit : SV 6x ( 2x Dsol 200SV +50 cc AP), (2x Nsol), (2x Nmune) Acara Infuse : Koloid : triofusin 500 cc/jam, clinoleic 20 % 2 cc/jam, neprosteril 250 cc /

B. PENGELOMPOKKAN DATA

Data Subjektif

Data Objektif Saturasi O2 : 100 % Tensi : 118/ 51 mmHg Nadi : 109 x/ menit Respirasi : 41 x/menit Kesadaran somnolen GCS : 8 Pasien sesak , menggunakan otot tambahan pernapasan Hemiparese, hemiplegi Ekstremitas lemah Kekuatan otot 1 1 11

ANALISIS DATA Tanggal Data DO : Saturasi O2 : 100 % Tensi : 118/ 51 mmHg Nadi : 109 x/ menit Respirasi : 41 x/menit Kesadaran somnolen GCS : 8 Pasien sesak , menggunakan otot tambahan pernapasan DS : penurunan perfusi darah di otak iskemik Etiologi Trombus, emboli masuk di pembuluh darah otak menurun oklusi pembuluh darah Masalah Gangguan perfusi jaringan

DO : Kesadaran somnolen GCS : 8 Hemiparese, hemiplegi Ekstremitas lemah Kekuatan otot 11 11

Trombus, emboli masuk di pembuluh darah otak menurun oklusi pembuluh darah iskemik

Gangguan mobilitas fisik

DS : penurunan perfusi darah di otak infark cerebri terganggunya fungsi organ yang dipersarafi cerebellum gangguan keseimbangan, kontraksi otot, tonus otot

 gangguan mobilitas fisik

3.2

Diagnosa Keperawatan o Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan interupsi aliran darah : ada sumbatan perdarahan, vasospasme cerebral, edema cerebral o Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemhan fisik : hemiplegia, parestesia, penurunan fungsi motorik

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan Hasil yang diharapkan Intervensi 1. KKaji kesadaran umum pasien dan factor penyebab terjadinya peningkatan TIK 2. observasi status neurologis, tingkat kesadaran 3. observasi TTV ( suhu, nadi, RR, Tensi, saturasi) tiap 2 4 jam 4. catat pola dan irama pernapasan pasien tiap shift 5. catat perubahan dalam penglihatan seperti adanya Rasional 1. dengan terkajinya factor penyebab, dapat menemukan tindakan yang tepat untuk mengatasi masalah 2. bila penurunan terjadi dapat segera diketahuai dan diatasi 3. mengetahuai perubahan yang terjadi 4. pola pernapasan yang tinggi mengindikasikan adanya gangguan jalan nafas 5. menunjukan gangguan cerebral 6. menunjukan fungsi cerebral apakah terjadi penurunan 7. mengurangi sesak klien 8. metabolisme yang

o Gangguan perfusi Tujuan : perfusi O2 ke jaringan jaringan cerebral optimal dalam waktu 7 x berhubungan 24 jam dengan interupsi aliran darah : ada Criteria : sumbatan perdarahan, vasospasme cerebral, edema cerebral DO : Saturasi O2 : 100 % Tensi : 118/ 51 mmHg Nadi : 109 x/ menit Respirasi : 41 x/menit pasien tidak sesak, tidak menggun akan otot tambahan pernapasa n TTV ( suhu, nadi, tensi, RR, saturasi) GCS 15, kesadaran compos mentis

Kesadaran somnolen GCS : 8 Pasien sesak , menggunakan otot tambahan pernapasan

gangguan lapang pandang/ kesalahan sendiri 6. inspeksi pupil untuk mengevaluasi ukuran, bentuk, dan reaksi terhadap cahaya tiap shift 7. beri posisi head up 30-45 8. pertahankan tirah baring, batasi aktivitas pasien 9. berikan terapi O2 sesuai kebutuhan

dihasilkan dapat digunakan untuk organ yang mengalami masalah, tidak terbuang untuk aktivitas jika tidak tirah baring 9. mencegah terjadinya asidosis

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemaha

Tujuan : 1. Kaji kemampuan mobilitas pasien motorik pasien, nilai terpenuhi/ pasien dapat mandiri kekuatan otot dari dalam waktu 7 x ekstremitas pasien tiap 24 jam dengan

1. Mengetahui seberapa jauh penurunan fungsi mototrik pasien 2. Dengan dibantu, kebutuhan dasar

fisik : hemiplegia, parestesia, penurunan fungsi motorik DO : Kesadaran somnolen GCS : 8 Hemiparese, hemiplegi Ekstremitas lemah Kekuatan otot 11 11

criteria

shift

Kekuatan 2. Bantu dan fasilitasi motorik pasien dalam otot memenuhi kebutuhan 55 aktiitas sehari-hari, 55/ meningkat personal hygiene, nutrisi, eliminasi

klien dapat terpenuhi 3. Dengan diikutsertakannya keluarga, kebutuhan dasar klien dapat terpenuhi

Kebutuha 3. Anjurkan pasien dan n ADL keluarga untuk ikut dapat berperan aktif dalam terpenuhi secara pemenuhan ADL/ mandiri/ aktivitas sehari-hari bantuan minimal

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tanggal dan Jam 14 Oktober 2013 No. DK 1 Implementasi Nama dan Tanda Tangan

1. Mengobservasi keadaan Anisa umum klien. Klien tampak sakit berat, kesadaran somnolen. Terpasang bedside monitor, terpasang iv line di tangan kanan dan kiri, terpasang kateter, terpasang NGT, terpasang oksigen dengan 12 l/ menit NRFM, terdapat luka dekubitus di bokong grade III diameter 2x2, luka tekan di telapak

kaki 2x1 cm grade III 2. Mengobservasi CMS : masih coklat 3. Memeriksa gula darah : 247 mg/dl 4. Memberikan actrapid 1cc/ menit IV. 5. Melakukan miring kanan dan kiri dan beri posisi head up 30-45 derajat 6. Mengobservasi TTV Tensi : 118-130/50-70 Nadi : 100-110 x/menit SPO2 : 97-100 % Suhu : 36,5-37 derajat celcius

16 Oktober 2013

1. Mengobservasi keadaan klien. Klien tampak sakit berat, kesadaran somnolen. Terpasang bedside monitor, terpasang iv line di tangan kanan dan kiri, terpasang NGT, terpasang kateter, terpasang oksigen dengan 12 l/ menit NRFM, terdapat luka dekubitus di bokong grade III diameter 2x2, luka tekan di telapak kaki 2x1 cm grade III 2. Membantu klien mandi 3. Mengganti perban klien cuci dengan Nacl, ditutup dengan sopratul : luka belum

Anisa

bergranulasi 4. Mengobservasi TTV Tensi : 100-130/40-60 Nadi : 100-128 x/menit SPO2 : 96-100 % Suhu : 36,5-37,9 derajat celcius 5. Memeriksa gula darah : 208 mg/dl 6. Memberikan actrapid 1cc/jam 7. Memberikan klien propepsa 10 ml 8. Memberikan sonde Dsol 200SV tidak ada retensi 9. Memberikan terapi nebulizer nacl 0,9 % 10. Melakukan suction, slem : kental, sedikit 11. Melakukan miring kanan dan kiri serta pemberian baby cream

17 Oktober 2013

1. Mengobservasi keadaan klien. Klien tampak sakit berat, kesadaran somnolen. Terpasang bedside monitor, terpasang iv line di tangan kanan dan kiri, terpasang NGT, terpasang kateter, terpasang oksigen dengan 12 l/ menit NRFM, terdapat luka

Anisa

dekubitus di bokong grade III diameter 2x2, luka tekan di telapak kaki 2x1 cm grade III 2. Membantu klien mandi 3. Melakukan pemeriksaan fisik 4. Memberikan clapping pada saat suction 5. Memberikan terapi nebulizer, Nacl 0,9 % dengan bisolvon 6. Melakukan miring kanan dan kiri, memberikan baby cream 7. Mengobservasi TTV Tensi : 100-130/40-60 Nadi : 100-128 x/menit SPO2 : 96-100 % Suhu : 36,5-37,9 derajat celcius

CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal dan Jam 14 Oktober 2013 No. DK 1 Evaluasi S: O : klien masih tampak sesak dan kelemahan fisik masih ada A: Gangguan perfusi klien teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan I : Intervensi 1,2,3,4,6,7,8 Nama dan Tanda Tangan Anisa

E : Masalah belum teratasi 16 Oktober 2013 2 S: O : klien masih bedrest, hemiplegia, dan hemiparese A : personal hygiene klien belum terpenuhui P : intervensi dilanjutkan I : intervensi 2 E: masalah belum teratasi Anisa