Anda di halaman 1dari 7

BAB III STATUS PENDERITA A. ANAMNESIS Tanggal 12 Februari 2011 jam 1.

Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat Status Perkawinan Tanggal Masuk No.CM Berat badan Tinggi Badan 2. Keluhan Utama Perdarahan di jalan lahir 3. Riwayat Penyakit Sekarang Datang seorang P0A0, umur 14 tahun, datang sendiri dengan keluhan perdarahan di jalan lahir. Penderita merasa mengalami perdarahan sejak 2 minggu yang lalu. Penderita ganti pembalut lebih dari 5x per hari. Penderita pernah dirawat dengan riwayat penyakit yang sama 1 tahun yang lalu. Mual (+) muntah (+) pusing (+), nggliyer (+). BAK & BAB tidak ada kelainan. Darah keluar cair, merah, mrongkol (+) 4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sesak nafas Riwayat Hipertensi : Disangkal : Disangkal : Ny. : : : Islam : : kawin : 12 Februari 2011 : 84 67 78 : 60 Kg : 155 cm tahun : Perempuan WIB

Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Asma Riwayat Alergi Obat/makanan

: Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat perdarahan jalan lahir Riwayat Mondok Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Asma Riwayat Alergi Obat/makanan : (+) bulan Agustus dan Oktober 06 : (+) 1 tahun yang lalu : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

6. Riwayat Fertilitas Belum diketahui 7. Riwayat Obstetri Belum diketahui 8. Riwayat Haid Menarche Lama menstruasi Siklus menstruasi : 13 tahun : 6 hari : tidak teratur

9. Riwayat Perkawinan Belum menikah 10. Riwayat Keluarga Berencana (-) B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Interna Keadaan Umum : lemah, compos mentis, gizi kesan cukup Tanda Vital :

Tensi Nadi Suhu Kepala Mata THT Leher Thorax Cor :

: 100/60 mmHg : 92 x / menit : 37,0 0C : Mesocephal : Conjuctiva anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-) : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-) : Pembesaran kelenjar tiroid (-) : Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae hiperpigmentasi (+)

Respiratory Rate : 20 x/menit

Inspeksi Palpasi Perkusi

: IC tidak tampak : IC tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen: Inspeksi Palpasi Perkusi Genital Ekstremitas : : Dinding perut // dinding dada Stria gravidarum (-) : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar, TFU tidak teraba, massa (-) : Tympani : Lendir darah (+) , discharge (-) Oedema Auskultasi : Peristaltik (+) normal : Pengembangan dada ka = ki : Fremitus raba dada ka = ki : Sonor/Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-)

Akral dingin 2. Status Ginekologi Inspekulo VT RT C. : : tidak dilakukan : -

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Darah tanggal 23 Juni 2007 Hb Hct Eritrosit Leukosit Trombosit Golongan Darah PT APTT HbS Ag 2. Ultrasonografi VU terisi cukup, uterus ukuran 7 x 4 cm, anteflexi Endometrial line tak tampak jelas Tampak massa amorf kesan darah Adnexa kanan kiri dalam batas normal Tak tampak kelainan kongenital mayor : 3,4 gr/dl : 11,8 % : 4,69 x 106/uL ? : 7,6 x 103/uL : 453x 103/uL :O : 13 : 32,1 : negatif GDS Ureum Creatinin Na K Ca : 103 mg/dL : 28 mg/dL : 0,6 mg/dL : 136 mmol/L : 0,6 mmol/L : 107 mmol/ L

D.

KESIMPULAN Datang seorang P0A0, umur 14 tahun, dengan keluhan perdarahan di jalan lahir. Riwayat obstetri belum diketahui, riwayat fertilitas belum diketahui. Mual (+) muntah (+) pusing (+), nggliyer (+). BAK & BAB tidak ada kelainan. Darah keluar cair, merah, mrongkol (+)

E.

DIAGNOSA AWAL Perdarahan Uterus Disfungsional pada usia perimenarche dengan Anemia Gravis

F.

PROGNOSA Dubia

G. TERAPI Mondok bangsal dan perbaikan KU Inj. Asam Tranexamat 1 amp / 8 jam Asam mefenamat 3 x 500 mg Ferobion 1 x 1 Vitamin C 3 x 100 mg Tranfusi PRC sampai Hb > 10 g/ dL Evaluasi tanggal 23 Juni 2007 pukul 15.30 Keadaan Umum Keluhan Tanda vital : lemah, CM, gizi kesan cukup : perdarahan banyak : T : 100/60 N: 90x/menit Rr: 22x/menit T : 37,1 OC Mata Thorax : Conjunctiva anemis (+/+) sklera ikterik (-/-) : Cor : dalam batas normal Pulmo: dalam batas normal

Abdomen VT Dx Tx

: Supel, nyeri tekan(-) TFU tidak teraba, massa tidak teraba : tidak dilakukan : Perdarahan Uterus Disfungsional pada usia perimenarche dengan Anemia Gravis. : Mondok bangsal dan perbaikan KU Inj. Asam Tranexamat 1 amp / 8 jam Asam mefenamat 3 x 500 mg Ferobion 1 x 1 Vitamin C 3 x 100 mg Tranfusi PRC sampai Hb > 10 g/ dL

Evaluasi tanggal 23 Juni 2007 pukul 19.30 Keadaan Umum Keluhan Tanda vital : lemah, CM, gizi kesan cukup : perdarahan banyak : T : 100/60 N: 94x/menit Rr: 20x/menit T : 37,3 OC Mata Thorax Abdomen VT Dx Tx : Conjunctiva anemis (+/+) sklera ikterik (-/-) : Cor : dalam batas normal Pulmo: dalam batas normal : Supel, nyeri tekan(-) TFU tidak teraba, massa tidak teraba : tidak dilakukan : Perdarahan Uterus Disfungsional pada usia perimenarche dengan Anemia Gravis. :

Mondok bangsal dan perbaikan KU Inj. Asam Tranexamat 1 amp / 8 jam Asam mefenamat 3 x 500 mg Ferobion 1 x 1 Vitamin C 3 x 100 mg Tranfusi PRC sampai Hb > 10 g/ dL H. FOLLOW UP Tanggal 23 Juni 2007 Keadaan Umum Keluhan Tanda vital : lemah, CM, gizi kesan cukup : perdarahan banyak : T : 100/60 N: 94x/menit Rr: 20x/menit T : 37,3 OC Mata Thorax Abdomen VT Terapi : Conjunctiva anemis (+/+) sklera ikterik (-/-) : Cor : dalam batas normal Pulmo: dalam batas normal : Supel, nyeri tekan(-) TFU tidak teraba, massa tidak teraba : tidak dilakukan : Perbaikan KU Inj. Asam Tranexamat 1 amp / 8 jam Asam mefenamat 3 x 500 mg Ferobion 1 x 1 Vitamin C 3 x 100 mg Tranfusi PRC sampai Hb > 10 g/ dL