SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan / Pekerjaan Unit Kerja : HAYAT RUHYAT, S. Ag : 197708021998031001 : Penata / III/c : Kepala Urusan Tata Usaha : MTs Negeri Kandanghaur Kab. Indramayu

Pangkat / Golongan Ruang

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa : 1. Proses Pendidikan / Perkulihan tidak mengganggu waktu dan kegiatan / pekerjaan kantor 2. Akan menerima syarat-syarat yang ditetapkan dalam surat keterangan tentang pemberian ijin belajar. 3. Segala biaya menjadi tanggung jawab yang bersangkutan. 4. Mengikuti pelajaran dengan sungguh-sungguh dan akan menyelesaikan program study sesuai batas waktu yang telah ditetapkan. 5. Akan menghindari segala perbuatan tercela baik sebagai PNS maupun peserta mahasiswa dan sebagai anggota masyarakat. 6. Akan memanfaatkan sebesar-besarnya ilmu yang didapat untuk kepentingan Kementerian Agama.

Demikian Surat Pernyataan Ini saya buat dengan sebenarnya untuk permohonan Surat Keterangan Kuliah.

Mengetahui 2013 Kepala MTsN Kandanghaur

Indramayu, 30 Oktober Pemohon

TARYANA, S. Pd. MA 197112051997031002

HAYAT RUHYAT, S. Ag 197708021998031001

II/2/KP. Ag : 197708021998031001 : Penata / III/c : Kepala Urusan Tata Usaha : MTs Negeri Kandanghaur Kab. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Tempat Lembaga/Pendidikan : Kabupaten Cirebon 6. Indramayu 3. Indramayu diINDRAMAYU Yang bertanda tangan dibawah ini : 1.02. Jabatan/Pekerjaan 5. Program Study/Konsentrasi 4. Jenis/Jenjang Pendidikan 3. S. NIP : HAYAT RUHYAT. Pangkat/Golongan Ruang 4. Lama Belajar : IAIN SYEKH NURJATI CIREBON : S-2 / Magister : PAI / PAI : 2 (dua) tahun / 4 (empat) semester 5. Unit Kerja Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti pendidikan diluar jam kerja kantor pada : 1. Rencana Waktu Pendidikan 2014/2015 : Terhitung mulai tahun ajaran 2013/2014 s/d . Nama 2.LAMPIRAN Jenderal I : Surat Edaran Sekretaris Nomor : B.3/48/1997 Tanggal 1997 Tentang : Permohonan Ijin Belajar di luar jam kerja kantor : 03 Juni Kepada Yth. Nama Lembaga Pendidikan 2.

SK PNS dan SK Kenaikan Pangkat Terakhir. S.3/48/1997 Tanggal 1997 Tentang : Permohonan Ijin Belajar di luar jam kerja kantor : 03 Juni Kepada Yth. Kepala MTs Negeri Kandanghaur Kab. 30 Oktober 2013 Pemohon HAYAT RUHYAT.7.00 s/d 22.17.02. Foto Copy DP 3 Tahun terakhir c. Nama : HAYAT RUHYAT. Foto Copy SK Pengangkatan Capeg. S. b. Waktu Belajar : Pkl. Foto Copy KARPEG d. Surat Pernyataan Demikian permohonan ini saya ajukan untuk memperoleh pertimbangan seperlunya. Ag .II/2/KP. Ag 197708021998031001 LAMPIRAN Jenderal I : Surat Edaran Sekretaris Nomor : B. Indramayu di- Kandanghaur Yang bertanda tangan dibawah ini : 1.00 dalam 3 (tiga) hari Dan sebagaimana bahan pertimbangan bapak bersama ini saya lampirkan : a. atas persetujuan bapak saya ucapkan terima kasih Indramayu.

00 dalam 3 (tiga) hari Dan sebagaimana bahan pertimbangan bapak bersama ini saya lampirkan : e.00 s/d 22. Foto Copy DP 3 Tahun terakhir g.17. Foto Copy KARPEG h. 30 Oktober 2013 Pemohon HAYAT RUHYAT. Surat Pernyataan Demikian permohonan ini saya ajukan untuk memperoleh pertimbangan seperlunya. SK PNS dan SK Kenaikan Pangkat Terakhir. S. Jenis/Jenjang Pendidikan : S-2 / Magister 3. Waktu Belajar : PAI / PAI : 2 (dua) tahun / 4 (empat) semester : Kabupaten Cirebon : Terhitung mulai tahun ajaran 2013/2014 s/d : Pkl. Program Study/Konsentrasi 4. Lama Belajar 5. Unit Kerja : Kepala Urusan Tata Usaha : MTs Negeri Kandanghaur Kab. Indramayu Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti pendidikan diluar jam kerja kantor pada : 1. Tempat Lembaga/Pendidikan 6. atas persetujuan bapak saya ucapkan terima kasih Indramayu. NIP : 197708021998031001 3. Foto Copy SK Pengangkatan Capeg. Nama Lembaga Pendidikan : IAIN SYEKH NURJATI CIREBON 2.2. Ag 197708021998031001 . Rencana Waktu Pendidikan 2014/2015 7. f. Pangkat/Golongan Ruang : Penata / III/c 4. Jabatan/Pekerjaan 5.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful