SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan / Pekerjaan Unit Kerja : HAYAT RUHYAT, S. Ag : 197708021998031001 : Penata / III/c : Kepala Urusan Tata Usaha : MTs Negeri Kandanghaur Kab. Indramayu

Pangkat / Golongan Ruang

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa : 1. Proses Pendidikan / Perkulihan tidak mengganggu waktu dan kegiatan / pekerjaan kantor 2. Akan menerima syarat-syarat yang ditetapkan dalam surat keterangan tentang pemberian ijin belajar. 3. Segala biaya menjadi tanggung jawab yang bersangkutan. 4. Mengikuti pelajaran dengan sungguh-sungguh dan akan menyelesaikan program study sesuai batas waktu yang telah ditetapkan. 5. Akan menghindari segala perbuatan tercela baik sebagai PNS maupun peserta mahasiswa dan sebagai anggota masyarakat. 6. Akan memanfaatkan sebesar-besarnya ilmu yang didapat untuk kepentingan Kementerian Agama.

Demikian Surat Pernyataan Ini saya buat dengan sebenarnya untuk permohonan Surat Keterangan Kuliah.

Mengetahui 2013 Kepala MTsN Kandanghaur

Indramayu, 30 Oktober Pemohon

TARYANA, S. Pd. MA 197112051997031002

HAYAT RUHYAT, S. Ag 197708021998031001

Tempat Lembaga/Pendidikan : Kabupaten Cirebon 6. Indramayu 3. Program Study/Konsentrasi 4.LAMPIRAN Jenderal I : Surat Edaran Sekretaris Nomor : B. Nama 2.02. Unit Kerja Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti pendidikan diluar jam kerja kantor pada : 1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Nama Lembaga Pendidikan 2. Lama Belajar : IAIN SYEKH NURJATI CIREBON : S-2 / Magister : PAI / PAI : 2 (dua) tahun / 4 (empat) semester 5. Jabatan/Pekerjaan 5. Ag : 197708021998031001 : Penata / III/c : Kepala Urusan Tata Usaha : MTs Negeri Kandanghaur Kab. Indramayu diINDRAMAYU Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Rencana Waktu Pendidikan 2014/2015 : Terhitung mulai tahun ajaran 2013/2014 s/d . NIP : HAYAT RUHYAT.3/48/1997 Tanggal 1997 Tentang : Permohonan Ijin Belajar di luar jam kerja kantor : 03 Juni Kepada Yth. Jenis/Jenjang Pendidikan 3. Pangkat/Golongan Ruang 4.II/2/KP. S.

Nama : HAYAT RUHYAT.17. Waktu Belajar : Pkl.7.00 s/d 22. S.00 dalam 3 (tiga) hari Dan sebagaimana bahan pertimbangan bapak bersama ini saya lampirkan : a. 30 Oktober 2013 Pemohon HAYAT RUHYAT.II/2/KP.3/48/1997 Tanggal 1997 Tentang : Permohonan Ijin Belajar di luar jam kerja kantor : 03 Juni Kepada Yth. atas persetujuan bapak saya ucapkan terima kasih Indramayu. Kepala MTs Negeri Kandanghaur Kab. Ag . Ag 197708021998031001 LAMPIRAN Jenderal I : Surat Edaran Sekretaris Nomor : B. Foto Copy DP 3 Tahun terakhir c. b. SK PNS dan SK Kenaikan Pangkat Terakhir. Surat Pernyataan Demikian permohonan ini saya ajukan untuk memperoleh pertimbangan seperlunya. S.02. Foto Copy SK Pengangkatan Capeg. Indramayu di- Kandanghaur Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Foto Copy KARPEG d.

Indramayu Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti pendidikan diluar jam kerja kantor pada : 1. Pangkat/Golongan Ruang : Penata / III/c 4. Jenis/Jenjang Pendidikan : S-2 / Magister 3. SK PNS dan SK Kenaikan Pangkat Terakhir. Jabatan/Pekerjaan 5.00 s/d 22. S.2. Foto Copy KARPEG h. atas persetujuan bapak saya ucapkan terima kasih Indramayu. Ag 197708021998031001 . Rencana Waktu Pendidikan 2014/2015 7. Waktu Belajar : PAI / PAI : 2 (dua) tahun / 4 (empat) semester : Kabupaten Cirebon : Terhitung mulai tahun ajaran 2013/2014 s/d : Pkl. 30 Oktober 2013 Pemohon HAYAT RUHYAT. Program Study/Konsentrasi 4. Surat Pernyataan Demikian permohonan ini saya ajukan untuk memperoleh pertimbangan seperlunya. f. Tempat Lembaga/Pendidikan 6.17. Nama Lembaga Pendidikan : IAIN SYEKH NURJATI CIREBON 2. Unit Kerja : Kepala Urusan Tata Usaha : MTs Negeri Kandanghaur Kab. NIP : 197708021998031001 3. Foto Copy DP 3 Tahun terakhir g.00 dalam 3 (tiga) hari Dan sebagaimana bahan pertimbangan bapak bersama ini saya lampirkan : e. Lama Belajar 5. Foto Copy SK Pengangkatan Capeg.