SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan / Pekerjaan Unit Kerja : HAYAT RUHYAT, S. Ag : 197708021998031001 : Penata / III/c : Kepala Urusan Tata Usaha : MTs Negeri Kandanghaur Kab. Indramayu

Pangkat / Golongan Ruang

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa : 1. Proses Pendidikan / Perkulihan tidak mengganggu waktu dan kegiatan / pekerjaan kantor 2. Akan menerima syarat-syarat yang ditetapkan dalam surat keterangan tentang pemberian ijin belajar. 3. Segala biaya menjadi tanggung jawab yang bersangkutan. 4. Mengikuti pelajaran dengan sungguh-sungguh dan akan menyelesaikan program study sesuai batas waktu yang telah ditetapkan. 5. Akan menghindari segala perbuatan tercela baik sebagai PNS maupun peserta mahasiswa dan sebagai anggota masyarakat. 6. Akan memanfaatkan sebesar-besarnya ilmu yang didapat untuk kepentingan Kementerian Agama.

Demikian Surat Pernyataan Ini saya buat dengan sebenarnya untuk permohonan Surat Keterangan Kuliah.

Mengetahui 2013 Kepala MTsN Kandanghaur

Indramayu, 30 Oktober Pemohon

TARYANA, S. Pd. MA 197112051997031002

HAYAT RUHYAT, S. Ag 197708021998031001

02. Nama Lembaga Pendidikan 2. Nama 2. Indramayu diINDRAMAYU Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Program Study/Konsentrasi 4. S. NIP : HAYAT RUHYAT. Lama Belajar : IAIN SYEKH NURJATI CIREBON : S-2 / Magister : PAI / PAI : 2 (dua) tahun / 4 (empat) semester 5. Rencana Waktu Pendidikan 2014/2015 : Terhitung mulai tahun ajaran 2013/2014 s/d . Pangkat/Golongan Ruang 4. Indramayu 3.LAMPIRAN Jenderal I : Surat Edaran Sekretaris Nomor : B. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Tempat Lembaga/Pendidikan : Kabupaten Cirebon 6. Unit Kerja Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti pendidikan diluar jam kerja kantor pada : 1. Jabatan/Pekerjaan 5.3/48/1997 Tanggal 1997 Tentang : Permohonan Ijin Belajar di luar jam kerja kantor : 03 Juni Kepada Yth. Ag : 197708021998031001 : Penata / III/c : Kepala Urusan Tata Usaha : MTs Negeri Kandanghaur Kab.II/2/KP. Jenis/Jenjang Pendidikan 3.

00 dalam 3 (tiga) hari Dan sebagaimana bahan pertimbangan bapak bersama ini saya lampirkan : a. atas persetujuan bapak saya ucapkan terima kasih Indramayu. Waktu Belajar : Pkl. Kepala MTs Negeri Kandanghaur Kab. Ag 197708021998031001 LAMPIRAN Jenderal I : Surat Edaran Sekretaris Nomor : B.7. Nama : HAYAT RUHYAT.02. 30 Oktober 2013 Pemohon HAYAT RUHYAT. Surat Pernyataan Demikian permohonan ini saya ajukan untuk memperoleh pertimbangan seperlunya. Foto Copy DP 3 Tahun terakhir c.3/48/1997 Tanggal 1997 Tentang : Permohonan Ijin Belajar di luar jam kerja kantor : 03 Juni Kepada Yth. Indramayu di- Kandanghaur Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. b. Foto Copy KARPEG d. S.17.00 s/d 22. S. Foto Copy SK Pengangkatan Capeg. SK PNS dan SK Kenaikan Pangkat Terakhir.II/2/KP. Ag .

Program Study/Konsentrasi 4. Foto Copy DP 3 Tahun terakhir g. NIP : 197708021998031001 3. Foto Copy SK Pengangkatan Capeg. Ag 197708021998031001 . Indramayu Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti pendidikan diluar jam kerja kantor pada : 1. Tempat Lembaga/Pendidikan 6. atas persetujuan bapak saya ucapkan terima kasih Indramayu. Waktu Belajar : PAI / PAI : 2 (dua) tahun / 4 (empat) semester : Kabupaten Cirebon : Terhitung mulai tahun ajaran 2013/2014 s/d : Pkl.00 s/d 22. f. S. Lama Belajar 5. Jabatan/Pekerjaan 5. Pangkat/Golongan Ruang : Penata / III/c 4. Unit Kerja : Kepala Urusan Tata Usaha : MTs Negeri Kandanghaur Kab. Nama Lembaga Pendidikan : IAIN SYEKH NURJATI CIREBON 2.00 dalam 3 (tiga) hari Dan sebagaimana bahan pertimbangan bapak bersama ini saya lampirkan : e. Rencana Waktu Pendidikan 2014/2015 7.17.2. Surat Pernyataan Demikian permohonan ini saya ajukan untuk memperoleh pertimbangan seperlunya. Jenis/Jenjang Pendidikan : S-2 / Magister 3. 30 Oktober 2013 Pemohon HAYAT RUHYAT. Foto Copy KARPEG h. SK PNS dan SK Kenaikan Pangkat Terakhir.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful