SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan / Pekerjaan Unit Kerja : HAYAT RUHYAT, S. Ag : 197708021998031001 : Penata / III/c : Kepala Urusan Tata Usaha : MTs Negeri Kandanghaur Kab. Indramayu

Pangkat / Golongan Ruang

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa : 1. Proses Pendidikan / Perkulihan tidak mengganggu waktu dan kegiatan / pekerjaan kantor 2. Akan menerima syarat-syarat yang ditetapkan dalam surat keterangan tentang pemberian ijin belajar. 3. Segala biaya menjadi tanggung jawab yang bersangkutan. 4. Mengikuti pelajaran dengan sungguh-sungguh dan akan menyelesaikan program study sesuai batas waktu yang telah ditetapkan. 5. Akan menghindari segala perbuatan tercela baik sebagai PNS maupun peserta mahasiswa dan sebagai anggota masyarakat. 6. Akan memanfaatkan sebesar-besarnya ilmu yang didapat untuk kepentingan Kementerian Agama.

Demikian Surat Pernyataan Ini saya buat dengan sebenarnya untuk permohonan Surat Keterangan Kuliah.

Mengetahui 2013 Kepala MTsN Kandanghaur

Indramayu, 30 Oktober Pemohon

TARYANA, S. Pd. MA 197112051997031002

HAYAT RUHYAT, S. Ag 197708021998031001

II/2/KP. Indramayu diINDRAMAYU Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama 2. Pangkat/Golongan Ruang 4. Program Study/Konsentrasi 4. Jenis/Jenjang Pendidikan 3. Tempat Lembaga/Pendidikan : Kabupaten Cirebon 6. S. NIP : HAYAT RUHYAT. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab.02. Nama Lembaga Pendidikan 2. Indramayu 3.LAMPIRAN Jenderal I : Surat Edaran Sekretaris Nomor : B. Rencana Waktu Pendidikan 2014/2015 : Terhitung mulai tahun ajaran 2013/2014 s/d . Jabatan/Pekerjaan 5. Unit Kerja Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti pendidikan diluar jam kerja kantor pada : 1.3/48/1997 Tanggal 1997 Tentang : Permohonan Ijin Belajar di luar jam kerja kantor : 03 Juni Kepada Yth. Lama Belajar : IAIN SYEKH NURJATI CIREBON : S-2 / Magister : PAI / PAI : 2 (dua) tahun / 4 (empat) semester 5. Ag : 197708021998031001 : Penata / III/c : Kepala Urusan Tata Usaha : MTs Negeri Kandanghaur Kab.

7. Indramayu di- Kandanghaur Yang bertanda tangan dibawah ini : 1.00 dalam 3 (tiga) hari Dan sebagaimana bahan pertimbangan bapak bersama ini saya lampirkan : a. S.II/2/KP. Surat Pernyataan Demikian permohonan ini saya ajukan untuk memperoleh pertimbangan seperlunya. SK PNS dan SK Kenaikan Pangkat Terakhir. S.3/48/1997 Tanggal 1997 Tentang : Permohonan Ijin Belajar di luar jam kerja kantor : 03 Juni Kepada Yth. Foto Copy DP 3 Tahun terakhir c.00 s/d 22. Kepala MTs Negeri Kandanghaur Kab. b. Ag .02. Foto Copy SK Pengangkatan Capeg. Nama : HAYAT RUHYAT. Ag 197708021998031001 LAMPIRAN Jenderal I : Surat Edaran Sekretaris Nomor : B. atas persetujuan bapak saya ucapkan terima kasih Indramayu.17. Waktu Belajar : Pkl. 30 Oktober 2013 Pemohon HAYAT RUHYAT. Foto Copy KARPEG d.

Pangkat/Golongan Ruang : Penata / III/c 4. f. Waktu Belajar : PAI / PAI : 2 (dua) tahun / 4 (empat) semester : Kabupaten Cirebon : Terhitung mulai tahun ajaran 2013/2014 s/d : Pkl. Program Study/Konsentrasi 4. Tempat Lembaga/Pendidikan 6. Unit Kerja : Kepala Urusan Tata Usaha : MTs Negeri Kandanghaur Kab. Rencana Waktu Pendidikan 2014/2015 7. Foto Copy SK Pengangkatan Capeg.17. Foto Copy KARPEG h.2. Lama Belajar 5. S.00 s/d 22. Indramayu Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti pendidikan diluar jam kerja kantor pada : 1.00 dalam 3 (tiga) hari Dan sebagaimana bahan pertimbangan bapak bersama ini saya lampirkan : e. Foto Copy DP 3 Tahun terakhir g. NIP : 197708021998031001 3. Surat Pernyataan Demikian permohonan ini saya ajukan untuk memperoleh pertimbangan seperlunya. SK PNS dan SK Kenaikan Pangkat Terakhir. atas persetujuan bapak saya ucapkan terima kasih Indramayu. Jenis/Jenjang Pendidikan : S-2 / Magister 3. Nama Lembaga Pendidikan : IAIN SYEKH NURJATI CIREBON 2. Jabatan/Pekerjaan 5. 30 Oktober 2013 Pemohon HAYAT RUHYAT. Ag 197708021998031001 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful