Anda di halaman 1dari 43

NEUROLOGI Kerja Klinik

Kerja klinik ini fokus pada pemeriksaan kesadaran. Kesadaran dapat dinilai secara: Kualitatif co/ kompos mentis, somnolen Kuantitatif GCS Kerja klinik di neuro ini focus pada pemeriksaan GCS. Kesadaran fungsi RAS dan korteks cerebri bilateral harus baik Komponen GCS meliputi eye, movement dan verbal Eye 4 = bisa buka mata spontan dan bisa mempertahankan supaya matanya tetap terjaga, co/orang baru bangun tidur meskipun harus dibangunkan dengan voice atw sentuhan tapi orang tsb akan ttp bisa mempertahankan matanya terbuka jadi nilai eye-nya 4 bukan 3 3 = bisa buka mata dengan voice, co/ bisa buka mata tpi abis itu matanya nutup lagi berarti nilai eye-nya 3 karena g bs mempertahankan matanya terbuka 2 = bisa buka mata dengan rangsang nyeri 1 = g bisa buka mata walau dg rangsang nyeri Movement 6 = bisa melakukan gerakan sesuai perintah 5 = respon terlokalisasi terhadap rangsang nyeri. Untuk nilai adanya gerakan yg terlokalisasi atw g sebaiknya rangsang nyeri diberikan di daerah supraorbita karena klo kasih rangsang nyeri di daerah sternum itu susah nentuin gerakannya itu terlokalisasi atw g. Klo rangsang nyeri dikasih di daerah supraorbita jelas gerakan pasien terlokalisasi atw tidak. Klo terlokalisasi, tangan pasien akan sampai di daerah suparorbita, klo tidak terlokalisasi tangan pasien g bisa mencapai supraorbita. 4 = gerakan menghindar (tidak terlokalisasi) terhadap rangsang nyeri 3 = respon dari pasien terhadap rangsangan berupa fleksi abnormal / fleksi disertai aduksi bahu (dekortikasi) 2 = respon dari pasien terhadap rangsangan berupa ekstensi (deserebrasi) 1 = tidak ada gerakan yang terlihat dari pasien walaupun dengan rangsangan yang cukup kuat Pada pasien tetraparesis, bukan berarti nilai M-nya itu 1. Pada pasien ini masih mungkin nilai M-nya 6, cara nilainya adalah dengan menilai gerakan motorik lain, misalnya suruh buka tutup mata, prinsipnya jgn suruh pasien gerakin anggota badan yang memang ada paresis. Karena pada prinsipnya pemeriksaan GCS komponen motorik itu merupakan pemeriksaan yang menilai base motorik jadi tidak harus memeriksa di ekstremitas tetapi bisa juga di daerah lain. Verbal 5 = pasien mampu menjawab dg benar pertanyaan dari pemeriksa dg orientasi waktu, tempat dan orang baik 4 = jawaban pasien kacau terhadap pertanyaan (masih bisa menyebut 1 kalimat atau lebih) 3 = pasien tidak menanggapi pembicaraan pemeriksa, atau hanya mengucapkan dalam bentuk kata, atau hanya mengeluarkan kata jika diberi rangasang nyeri, co/saat diberi rangsang nyeri pasien hanya mengucapkan kata aduh 2 = pasien hanya merintih/ mengerang jika diberi rangsang nyeri 1 = tidak ada suara dari pasien terhadap respon rangsangan yang diberikan Pada pasien dengan trakheostomi dan afasia global, komponen verbal ini tidak dapat dinilai jadi skor GCS-nya tidak dapat dijumlahkan. Jadi jika ada pasien seperti in itulis skor komponen eye dan movement-nya dan komponen verbalnya ditulis trakheostomi (jika pasien dg trakheostomi) atau ditulis afasia (jika pasien memiliki afasia).

Diskusi Kasus seorang perempuan 67 thn tiba2 jatuh saat sedang menyapu halaman dan tidak sadar Keluhan utama penurunan kesadaran Penyebab penurunan kesadaran: Stroke bisa iskemi atau hemoragik Hipertensi Metabolic asidosis, hipo/hiperglikemi, hipokalemi, hiponatremi Trauma Infeksi meningitis, ensefalitis, abses Epilepsy Pengaruh obat opiat atau obat2 depresan Intoksikasi Dari data, pasien menunjukkan gejala dan tanda peningkatan tekanan intracranial (muntah proyektil, pupil anisokor), penyebab peningkatan tekanan intracranial yang mungkin: Stroke Trauma Infeksi Pasien juga memiliki riwayat hipertendi juga memiliki keluhan DM Dari data, hasil yang didapat: Suhu afebril dugaan infeksi disingkirkan Gejala dan tanda trauma (-) dugaan trauma disingkirkan Terdapat hemiparesis kiri, refleks fisiologis meningkat dan refles babinsky (+) di sisi kiri CT-scan kepala gambaran hiperdensi disertai perifokal edema dan midline shift ke kiri Kemungkinan diagnosis stroke akibat perdarahan intracerebral Rencana terapi Cek ABC terlebih dahulu kasih oksigenisasi Menurunkan tekanan intracranial dengan pemberian diuretic manitol. Sebelum pemberian manitol, dilakukan pemeriksaan osmolaritas dulu pada pasien. Hal ini disebabkan manitol bersifat hiperosmolar sehingga jika pasien sudah mengalami hiperosmolar jangan diberikan manitol. Menghitung osmolaritas itu melalui penghitungan dari gula darah, BUN (blood urea nitrogen) dan elektrolit. Selain itu pasien juga ditidurkan dengan posisi kepala ditinggikan 300. Tata laksana hipertensi pada stroke akut, prinsipnya penurunan tekanan darah harus dilakukan secara perlahan-lahan karena jika tekanan darah dilakukan terlalu cepat maka akan mengganggu proses autoregulasi dari otak (peningkatan tekanan darah ini sebenernya merupakan mekanisme kompensasi dari tubuh dengan adanya perdarahan intracerebral ini). Penurunan tekanan darah pada pasien stroke akut adalam maksimal 20% dari MAP (mean arterial pressure). MAP = Pada stroke hemoragik tekanan darah boleh diturunkan jika MAP > 130 Pada stroke iskemik tekanan darah boleh diturunkan jika MAP > 140. Pada pasien ini, obat antihipertensi yang dapat diberikan adalah diltiazem intravena. Memasang IV-line untuk jalur memasukkan obat Memasang kateter (karena pasien tidak sadar) Memasang NGT pada pasien stroke akut, terkadang terjadi stress ulcer (karena kadar kortisol yang meningkat sebagai akibat adanya injury) sehingga pasien bisa mengalami hematemesis. Sebagai jalur masuk makanan, maka dipasanglah NGT Terapi gizi: Batasi asupan cairan

Jika ingin memberikan cairan, berikanlah cairan yang sifatnya isotonic, seperti NaCl. Jangan memberikan pasien cairan dextrose 5% karena cairan ini bersifat hipertonik sehingga dapat memperburuk kondisi edema cerebri yang sudah terjadi pada pasien Tirah baring, dengan memperhatikan hal-hal berikut: Miring kanan dan miring kiri secara bergantian untuk mencegah ulkus dekubitus, kontraktur dan penumonia Prinsipnya, jika ada pasien hal-hal yang harus dilakukan : 1) Cek ABC a) A: tidak ada suara napas tambahan b) B: pengembangan dada simetris atau tidak, apa ada kelainan pada frekuensi dan pola napas. Jika breathing tidak adekuat maka berikan oksigenasi C: salah satu cara pengecekan yakni dengan mengukur capillary refill (harus <2 detik)

c)

2) Pemeriksaan umum tanda vital, PF sistematik dari kepala-ekstremitas 3) Pemeriksaan neurologi, mencakup: a) GCS perintahkan pasien untuk melakukan suatu hal yang perlu sedikit berpikir (misalnya, Pak, coba pegang telingan kiri Bapak dengan tangan kanan Bapak ya). Bila pasien tidak dapat merespon terhadap rangsang suara, berikan rangsang nyeri (misalnya chest rub) b) Saraf cranial Nervus Kranial I= olfaktorius Pasien Sadar Untuk uji fungsi nervus tanpa merangsang mukosa, gunakan suatu zat yang tidak merangsang mukosa (yang merangsang yakni ammonia, mentol, cuka, dan alcohol), misalnya merica, kopi, rokok, teh Cek reflex pupil langsung dan tak langsung Cek ikutan gerakan bola mata terhadap rangsang objek yang bergerak dengan pola huruf H Pasien Tidak Sadar Tidak dapat dirangsang

II = optikus III = okulomotoriu s IV = troklearis VI = abdusen V= trigeminus

Cek reflex pupil langsung dan tak langsung Dolls eye

VII = fasialis

VIII = vestibulokokl ear

Rangsang sentuhan (boleh rangsang yang lain) pada daerah sekitar mata (nervus V.1nervus V cabang 1), daerah pipi (nervus V.2), dan daerah dagu (neruvus V.3) Jangan melakukan tes refleks kornea pada pasien sadar. Cek muskulus frontalis, orbicularis oculi, businator, orbicularis oris (ingat KKD PF neuro mengernyitkan dahi, memejamkan mata, senyum, menggembungkan pipi) Dengan alat garpu tala (uji penala). Dengan mendengarkan detak jarum jam arloji/gesekan ujung-ujung jari dan memperhatikan kesamaan keras bunyi. Uji-uji keseimbangan (mirip dengan

Cek reflex kornea dengan ujung kapas tipis (positif bila pasien mengedip atau memejamkan mata dan menghindar) Pada pemeriksaan reflex kornea (nervus V), bila pasien mengedipkan mata untuk menghindar, maka nervus VII masih baik Uji reflex okulovestibular dengan tes kalori (dengan memberikan cairan dengan beda suhu 10 derajat Celcius ke dalam

ajaran KKD) IX = glosofaringe us X = vagus Pasien diminta membuka mulut, kemudian diperintahakan untuk menyebut huruf A panjang, selagi itu, pemeriksa melihat kesimetrisan arkus faring, letak dan kesimetrisan gerakan uvula.

Kata dokternya ga perlu dicek karena nucleus sarafnya terletak di upper cervical spinal cord (bukan di batang otak) XII = Pasien diperintahkan untuk menjulurkan hipoglosus lidah, dokter melihat kesimetrisan lidah (kalau ada kerusakan pada satu sisi, lidah akan berdeviasi ke arah ipsilateral lesi) Pasien diperintahkan untuk menarik lidah ke dalam mulut, dokter melihat kesimetrisan lidah (kalau ada kerusakan pada satu sisi, lidah akan berdeviasi kea rah kontralateral lesi) c) Tanda rangsang meningeal

XI = aksesorius

liang telinga, dan memperhatikan nistagmus yang terjadi) Cek reflex muntah (masukkan spatel ke mulut, sentuhkan faring posterior), selagi itu, lihat kesimetrisan gerakan arkus faring naik saat pasien muntah. Kata dokternya ga perlu dicek, tidak dapat dicek pada orang dengan kehilangan kesadaran Ada atrofi (pada kasus yang sudah kronik) dan fasikulasi

Pada pemeriksaan ini harus diperhatikan kontraindikasi pemeriksaan, yakni pasien dengan cedera servikal. Tanda-tanda yang mungkin ada pada cedera servikal (harus diperhatikan sebelum mengecek tanda meningeal): a. Adanya jejas di daerah servikal b. Adanya fraktur dekat sekitar klavikula (cara cek: susuri dengan palpasi tangan tulang klavikula, kalau ada yang terasa tidak nyambung, berarti kemungkinan ada fraktur klavikula) d) Motorik Pemeriksaan fungsi motorik sama seperti yang diajarkan pada saat KKD. Boleh dari distal ke proksimal atau proksimal ke distal. Jangan lupa untuk memfiksasi daerah yang proksimal (kalau diperiksanya dari distal). Bandingkan kanan dan kiri. Misalnya periksa daerah pergelangan tangan kanan, setelah itu periksa yang kiri dulu, baru lanjut ke periksa bagian siku kanan, lalu kiri, dan seterusnya. Skala kekuatan motorik adalah 0-5. 0: tidak ada gerakan ataupun kontraksi 1: tidak ada gerakan tetapi ada kontraksi 2: ada gerakan tapi tidak bisa melawan gravitasi (horizontal) 3: ada gerakan, bisa melawan gravitasi, tetapi tidak bisa melawan tahanan yang diberikan 4: ada gerakan, bisa melawan gravitasi, dan hanya bisa melawan tahanan ringan 5: ada gerakan, bisa melawan gravitasi, dan hanya bisa melawan tahanan kuat

e) Sensorik (nyeri, raba, suhu, propioseptif) sebenernya ini tidak dapat dilakukan pada pasien dg penurunan kesadaran, tapi ini dilampirkan bwt ngingetin aja klo pemeriksaan ini penting dilakukan untuk lengkapin status neurologis

a. Hafalkan landmark-landmark pembagian dermatom, misalnya papilla mamae pada T4, umbilicus pada T10, lipat paha L1, lutut L3, maleolus medial pada S1. b. Cek konfirmasi dengan perabaan sesuai dermatom, dan suruh pasien untuk menilai keras lembutnya rangsangan, minta pasien untuk membandingkan mana yang lebih terasa. c. Tes propioseptif (orang normal dapat membedakan deviasi paling kecil 10 derajat) f) Cek reflex patologis Babinski dan Babinski Group (Oppenheim, Gordon, Schafer, Gonda, Chaddock). Hasil positif pada babinski group akan didapatkan seperti hasil positif pada refleks babinski (jempol terangkat, 4 jari sisanya meregang) a. Oppenheim : mengurut dengan kuat tibia dan otot tibialis anterior. Arah mengurut ke bawah) b. Gordon : memencet (mencubit) otot betis c. Schafer : memencet (mencubit) tendon Achilles

d. Gonda : memencet (menekan) satu jari kaki (biasanya jari tengah) dan kemudian melepaskannya secara tiba2 e. Chaddock: rangsang diberikan dnegan jalan menggoreskan bagian lateral maleolus 4) Pemeriksaan lain yang menunjang untuk mengetahui penyebab penurunan kesadaran, contoh: a) Pemeriksaan gula darah b) Analisis gas darah c) Elektrolit d) EKG e) Ureum dan kreatinin 5) Memasang IV-line dan kateter

THT
NB : maaf ga banyak, soalnya diskusi ama dokternya mmg cuma begini.. Keywords pemicu : - anak laki-laki 13 thn - mimisan - darah keluar dr hidung dan mulut - 3x/ 3 bulan - tiap kali episode, disertai hidung tersumbat dan pilek - pasien jg mengeluh nyeri kepala dan nyeri pada wajah - telinga terasa penuh, pendengaran tidak ada keluahn Keluhan utama Mimisan yang keluar dari hidung dan mulut RPS Sejak 3 bulan mengalami 3x episode perdarahan dr hidung dan mulut, disertai hidung tersumbat dan pilek. Sering mengeluh nyeri kepala, nyeri pada wajah dan telinga penuh Tutor kami menekankan untuk mengetahui anatomi pendarahan hidumg terlebih dulu : Pendarahan hidung terutama berasal dari cabang arteri karotis eksterna (bisa di baca d buku THT yg hijau, d bab mengenai Hidung) Pleksus kiesselbach merupakan anastomosis dr a.palatina, a.sfenopalatina, n a.maxilaris anterior. A. Epistaksis anterior biasanya berasal dari pecahnya pleksus kiesselbach n a.etmoidalis anterior B. Epistaksis posterior dari a.etmoidalis posterior n a.sfenopalatina

Tatalaksana epistaksis : - d rumah : cuping hidungnya d jepit - kasih sirih (bersifat kaustik, sebagai pengganti agNO3) - pasang tampon anterior dlu - klo ga brenti-brenti pasang tampon posterior - klo ga brenti-brenti jg kasih obat pembekuan darah ( ex: ransamin) - klo ga brenti2 jugaaa ligasi a.karotis eksterna Pilek dan hidung tersumbat : Karena infeksi dan inflamasi, menyebabkan hipertrofi adenoid, menutupi koana, napas sesak, terutama bila tiduran. (Bisa d tanya ke keluarganya : tidurnya ngorok ato ngga, mulut terbuka, lama2 mulutnya kering) Telinga terasa penuh Tuba eustachius tertutup Nyeri pada wajah dan kepala Curiga sinusitis frontal dan maksila PP : Utk menyingkirkan berbagai DD - masalah hemostasis n hemodinamik - kanker nasofaring -Lakukan pemeriksaan DPL - endoskopi, terutama periksa KOM (muara dari sinus2 frontal) - periksa postnasal drip (pake rinoskpoi posterior) - CT scan sinus paranasal potongan aksial+koronal (soft tissue 3mm) Pada anak ini, karena perdarahnnya sangat profuse hingga keluar dr mulut jg, kemungkinan epistaksis posterior. Sehingga d pasang tampon posterior lalu d cari penyebabnya..apakah krn kelainan sistemik, vaskuler, keganasan, dll atau iritasi dan tekanan yg meningkat krn sinusitis dan pilek yg berulang.

MATA Kerja Klinik Mata Anamnesis:


Identitas pasien utk menilai: epidemiologi dan predileksi penyakit. Tingkat pendidikan: untuk komunikasi yang efektif Pekerjaan dan sosioekonomi: untuk terapi dan pekerjaan Dalam anamnesis pasien kita harus mengingat: -Mata merah visus tenang -Mata merah visus turun -Mata tenang visus turun mendadak -Mata tenang visus turun perlahan Keluhan utama pasien, lalu dikelompokkan ke 4 kelompok diatas, diagnosis banding. Riwayat penyakit dahulu: hipertensi, diabetes, penggunaan obat2an dalam waktu lama (steroid, sistemik, topikal) yang dapat menyebabkan gangguan pada mata.

PF: Lakukan:
1. Pemeriksaan Non-Invasif: nyaman, non-invasif. - Visus: koreksi - Lapang pandang

Inspeksi:
1. Posisi (Ortotrofia/XT/ET) Ortotrofia posisi normal, refleks cahaya ada di tengah pupil. Lambangnya kalau normal: Esotrofia bergulir keluar: 15, 30, 45, dan >45 derajat. Laporannya 15 et

Eksotrofia 15, 30, 45, dan >45 derajat. Laporannya 15 ekst.

2. Gerakan bola mata. Mata difiksasi 8 arah mata angin


Kalau ada OS, ada hambatan ke temporal A. Normal:

B. OS (ada hambatan ditandai dengan sebuah garis dan tidak ada panah):

C. Ada gerakan, tetapi tidak maksimal (ada garis setelah panah)

3. Pemeriksaan dengan LUP, inspeksi: A. Palpebra, bola mata Ektropion, entropion, edem (+/-), spasme, ptosis, trikiasis,
distrikiasis B. Konjungtiva Bulbi dan Konjungtiva Tarsal. Ada hipersemis, injeksi konjungtiva/siliar (dari tepi limbus ke lateral)/episkleral (lapisan lebih dalam), anemia. Yang diam konjungtiva tarsal, yang bergerak konjungtiva bulbi (karena terbentuk dari jaringan ikat longgar). C. Kornea: infiltrate, ulkus, rupture, erosi, jernih, infiltrat/sikatriks. Bedain sikatriks dan infiltrat: sikatriks pad amata terang ada keputihan, kalau infiltrate yang aktif dengan pewarnaan fluorescence akan +. D.Bilik mata depan Di senter dengan penlight dari samping, sejajar iris, dari arah 180 derajat. Normal bilik mata depan dalam. Iris Sinekia ada perlekatan2. Ke anterior dengan endotel kornea, ke posterior dengan lensa. Pupil bulat/lonjong, reflex cahaya langsung dan tak langsung, ada sinekia, kripteiris. E.Lensa Pseudotest periksa dari arah 45 derajat. Pseudotest hanya bisa dilakukan jika ada area jernih diantara iris dan area kekeruhan. Kalau seluruh lensa keruh (pada katarak), tidak dapat dilakukan pseudotest karena tidak ada tempat untuk melanjutkan cahaya dan tempat menaruh bayangan iris di kekeruhan lensa. Pada katarak imatur, pseudotest +. Jika iris menempel dengan lensa tidak bisa pseudotest. Memeriksa segmen anterior dengan penlight Memeriksa segmen posterior dengan funduskopi. F. Retina Bisa dinilai jika vitreusnya jernih. Jika keruh sulit dinilai. Retina tidak bisa dinilai jika vitreus keruh atau kekurangan pada dokter.

Jika visus pasien bagus: misalnya 6/30, bisa dilakukan pemeriksaan funduskopi. Tetapi jika visus buruk, misalnya: 1/300 pad akatarak, dll retina akan sulit dinilai dengan funduskopi. Refleks cahaya positif/negative? Yang dilaporkan pada funduskopi: - Reflex cahaya - Papil: bulat, batas tegas, tepi rata - Rasio cup/disc: 3/10 atau 0.3 - Perbandingan arteri/vena= 2:3 - Reflex macula - Retina baik/perdarahan/eksudat/sikatriks? Idealnya funduskopi sebelumnya dikasih midriasis, tapi kalau ada glaucoma sudut tertutup, jangan dikasih midriatikum. Selain itu bisa juga pemeriksaan: tonometri schiotz dan tes kampimetri. Perencanaan (Diagnosis, terapi, dan edukasi) Diagnostik: kalau tidka bisa melihat segmen posterior dengan funduskopi, pakai USG mata lihat: kekeruhan vitreus, ablasio retina pada katarak monokuler. Kalau katarak senilis biasanya pada kedua mata (tidak perlu USG). Karena USG mahal sekitar 250-400rb/mata. USG juga dapat menilai perdarahan dan kekeruhan pada vitreus. Edukasi: tidur jangan terlalu banyak bergerak dan posisi kepala ditinggikan. Prognosis: Ad vitam, ad functionam, ad suctionam. Ruangan-ruangan yang dikunjungi: 1. Autoref dan keratometer 2. Kamar infeksi dan inflamasi 3. Kontrol pascaoperasi (kornea dan lensa) 4. Tumor 5. Neuro Ophtalmology 6. Octopus, ERG, Perimetri Goldmann, dll 7. Rekonstruksi Plastik 8. Tonometer aplanasi 9. Fundus Fluorescence Angiography (FFA) 10. Oftalmoskop Indirek 11. Pediatric 12. Strabismus 13. Ruang Serbaguna 14. Low Vision Aid 15. Katarak, dll

Stase Mata, 31 Agustus 2010 (Diskusi) Topik: Mata Merah Visus Menurun
NB: fasil gw ini sangat slide banget. Bahkan waktu anamnesis kita disuruh mengeksklusikan diagnosis banding. Cara mengeksklusinya adalah mempertanyakan poin-poin gejala klinis tiap penyakit yang ada di slidenya. So, pelajari slidenya dengan baik hehehe Kasus: Seorang laki-laki 57 tahun, mata kirinya mendadak sakit sejak kemarin malam. Beberapa hari sebelumnya pada malam hari pasien melihat gambaran pelangi bila melihat bola lampu. Selain itu disertai penglihatan kabur.

Formulir Rekam Medik untuk Mahasiswa FKUI A. Identitas Pasien Nama Alamat No. Telp.: : Rumah Jenis Kelamin : L /P Umur : Pekerjaan : : 57 tahun

Tanggal Pemeriksaan B. Anamnesis

: 31 Agustus 2010

Keluan Utama : Mata kiri mendadak sakit sejak kemarin malam

Riwayat Penyakit Sekarang : Beberapa hari sebelumnya, pada malam hari pasien melihat gambaran pelangi di sekitar bola lampu. Kemarin malam mata kiri mendadak sakit disertai penglihatan kabur. Nah, kata beliau ga cukup nih kalo Cuma kaya gini aja, PERTANYAAN YANG HARUS DITANYAKAN SELANJUTNYA: - Adakah gejala penyerta lain selain demam? - Memakai kacamata baca atau tidak? Pasien memakai kacamata baca - Riwayat DM? - Riwayat hipertensi? Ternyata pasiennya punya hipertensi Riwayat Penyakit Dahulu : trauma negatif Riwayat Penyakit Keluarga : Ditanyakan juga riwayat penyakit keluarga karena penyakit mata tuh punya tendensi untuk diturunkan. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran : C. Pemeriksaan Fisik Umum (Status Generalis) Tanda-tanda vital : Tekanan Darah :

RR :

HR :

Suhu :

Kepala Leher : Thoraks :

Abdomen : mual muntah -

Ekstremitas : D. Pemeriksaan Mata (Status Oftalmologis) AVOD (Visual Acuity Ocular Dextra)= 6/6 AVOS (Visual Acuity Ocular Sinistra)= 1/300 Adisi = adisi itu adalah adakah kaca mata baca yang digunakan. Biasanya pada pasien yang berusia 40 tahun atau lebih PD = pupilary distance Kaca Mata Lama OD = . OS = ...

7/7.5 setara dengan 16 mmHg Tekanan Intra Okuler 3/10 kurang lbh setara dengan 40mmHg OD OS posisi bola mata XT / Ortho / ET (Ortho itu kedudukan dua bola mata sejajar. Kalo XT=eksotropia, salah satu mata ke lateral; kalo ET=esotropia, salah satu mata ke medial) Pergerakan ..................tenang.............................Palpebra...........spasme.................................. .................tenang..........................Konjungtiva................tarsal dan bulbi hiperemis........................... .......................tampak jernih........................Kornea.............keruh.................................. ........................... DANGKAL.............Bilik Mata Depan.............samar-samar dangkal.......................... ...................Baik/refleks cahaya +................Iris/Pupil............................samar-samar dangkal................... .......................jernih.......................Lensa..................sulit dinilai.............................. ......................jernih........................Vitreous..................sulit dinilai............................ papil bulat, batas tegas, cupdisc ratio 0,3, arteri:vena= 2:3, retina baik Fundus dinilai sulit

Tes Ishihara : Normal / Buta Warna Parsial / Buta Warna Total Tes Konfrontasi : tes konfrontasi itu buat memeriksa lapang pandang. Tapi bukan kampimetri. Tes yang kita pelajari waktu KKD itu adalah yang tes konfrontasi. Kalo kampimetri pake alat OS: tidak bisa karena pasien OD: normal

buka mata

E. Resume Pasien merasakan sakit pada mata kiri disertai turunnya penglihatan F. Diagnosa Diagnosa Kerja OD = normal OS = glaukoma akut Diagnosa Banding OD = OS = endoftalmitis, keratitis, uveitis anterior G. Pemeriksaan Penunjang Gonioskopi (ini buat periksa sudut mata) Pemeriksaan lapang pandang menggunakan kampimetri H. Pengobatan - pilocarpin 2% solution 4 kali/hari - timolol 0,5% solustion 2 kali/hari - tablet asetazolamid 250 mg 4 kali/hari. Tapi ingat efek samping ACE inhibitor adalah hipokalemia. Jadi perlu suplementasi tablet kalium - gliserin oral - rujuk ke spesialis untuk dilakukan iridotomi mata kiri dan mata kanan. Mata kanan perlu diiridotomi karena dari pemeriksaan ditemukan sudut mata yang dangkat. Jadi iridotomi untuk mata kanan dilakukan sebagai upaya preventif... I. Prognosis a. ad Vitam OD: bonam OS: bonam b. ad Fungsionam OD: bonam OS: malam (inget kalo glaukoma tuh neuropati. Kalo saraf rusak susah lagi regenerasinya) c. ad Sanasionam OD: bonam (kenapa bonam? Soalnya udah diiridotomi jadi kemungkinan munculnya glaukoma menjadi kecil) OS: malam (glaukoma mungkin terjadi) Edukasi: - soal iridotomi! Jelaskan pasien kenapa perlu juga dilakukan iridotomi pada mata kanannya padahal mata kanan sehat. Jawabannya perlu untuk mencegah munculnya glaukoma. - Kontrol hipertensi! Soalnya berhubungan dengan glaukoma - Kontrol hasil operasinya - Periksa keluarganya yang lain (anak-anaknya)

Jakarta, ................................................

(Nama Mahasiswa/NRM)
NOTES: Pemeriksaan oftalmologi dan pemeriksaan penunjang itu beda! Pemeriksaan Oftalmologi: - Pemeriksaan refleks cahaya - Pemeriksaan visus - Gerakan bola mata - Tes konfrontasi - Dsb Pemeriksaan Penunjang: - USG Mata - Laboratorium - Dll Catatan dari slide kuliah: - Alat-alat buat memeriksa mata: snellen chart, lampu senter, tonometri, fluorescence, oftalmoskop direk - Negara berkembang itu lebih banyak penyakit yang infeksi, iritasi, dsb. Kalo negara maju lebih banyak penyakit mata degenerative. - Trus mata merah itu ada 2: o Mata merah visus normal ini kompetensi dokter umum buat menatalaksananya sampai tuntas o Mata merah visus turun wajib dirujuk! Karena bisa menyebabkan kebutaan. Kompetensi dokter umum itu tergantung. Kalo kasus darurat seperti glaukoma akut, dokter umum wajib memberikan pertolongan pertama. Mata Merah Visus Normal - Konjungtivitis o Kelainan khas: konjungtiva injeksi. Ada pembuluh darah gitu dari konjungtiva yang arahnya ke bola mata gitu. o Kornea dan pupilnya normal o Penyebabnya macem2: bisa bakteri, virus, Chlamydia, dan alergi Chlamydia khasnya adalah pada konjungtiva tarsal yang superior ada folikel Alergi khasnya pada konjungtiva tarsal ada papil-papil. Penatalaksanaan alergi yang paling tepat itu adalah hindari penyebabnya.

Pterygium o Bedakan antara pterigium dan pingekuela Subconjunctiva hemorrhage o Anak-anak bisa karena batuk lama dan tifoid o Orang dewasa bisa karena hipertensi o Ciri khasnya adalah merah merata! Berbatas tegas juga Scleritis dan Episcleritis o Episcleritis itu yang terlibat adalah pembuluh darah di bawah konjungtiva. o Scleritis itu pembuluh darah lebih dalam lagi yang terlibat o Cara bedain episkleritis dengan skleritis adalah menggunakan tes fenilefrin. Kalo misalnya dia episkleritis akan terjadi blanching (memutih) sedangkan kalo dia skleritis, blanching tidak terjadi. o Scleritis itu bisa menjadi scleromalacia (item gitu kaya nekrosis, trus ini malah bisa perforasi)

MATA MERAH VISUS TURUN


1. Keratitis-Ulkus Kornea Alergi ga ada hipopiom Ulkus kornea karena ada scar pasti nanti akhirnya nanti cangkok kornea. 2. Uveitis Kornea keruh sektoral Cilliary flush! (injeksinya dari silier (deket iris) ke arah luar (ke arah konjungtiva) 3. Endoftalmitis 4. Glaukoma Akut Kornea keruh seluruhnya (bedakan dengan uveitis) Pupil middilated! Bukan mengecil Diskusi Topik: Mata Merah Pemicu: Seorang laki2 umur 43 tahun datang dengan keluhan kedua mata merah sejak pulang dari piknik ke pantai satu hari yg lalu. Kedua mata terasa sakit, hanya agak sepet dan penglihatan dirasakan sama seperti biasa. Penderita mengatakan bahwa kedua matanya memang sering merah sejak beberapa tahun yang lalu kalau kena angin dan panas. Penderita mengatakan bahwa sejak beberapa bulan yang lalu ditepi bagian hitam kedua matanya ada selaput. Riwayat penyakit lain disangkal. Kakak tertua penderita juga menderita penyakit serupa. Keluhan utama: kedua mata merah sejak satu hari yang lalu Riwayat penyakit sekarang: Mata merah sejak 1 hari yang lalu semenjak pulang piknik dari pantai Kedua mata tidak terasa sakit agak sepat penglihatan sama seperti biasa Kedua sering mata merah sejak beberapa tahun yang lalu kalau kena angin dan panas Sejak beberapa bulan yang lalu ditepi bagian hitam pada mata ada selaput Pemeriksaan fisik Keadaan umum tidak tampak sakit TD 125/70 mmHg Nadi 72x/menit TB 174 cm BB 80 kg Pemeriksaan Ophtalmologi AVODS 6/6 Segmen anterior ODS : konjungtiva tarsalis superior et inferior terlihat beberapa folikel, konjungtiva bulbi tampak kemerahan dibagian nasal, tampak penebalan berbentuk segitiga dengan apeks melewati limbus. Lain-lain tampak tenang Fundus ODS dalam batas2 normal Pertanyaan: 1. Diagnosis banding Konjungtivitis Pterigium Episkleritis 2. Patogenesis Gejala Mata merah Karena dilatasi pembuluh darah : Dilatasi : injeksi siliar (a. siliar anterior), injeksi konjungtival (a. konjungtiva posterior) Ditepi bagian hitam kedua mata ada selaput Mata sepat hiposekresi kelenjar lakrimal (faktor risiko: senilitas) 3. Diagnosis kerja Pterygium: Iritasi kronik (UV, debu)

Faktor faktor: degeneratif, Inflamasi Proliferasi mikrovaskular VEGF meningkat pada pterygium pembuluh darah baru meningkat merah membran tipis stasioner Bagian sentral melekat ke kornea jaringan elastin dan hialin tumbuh menggantikan epitel dan membran bowman (biasa dari nasal menuju pupil) Pertumbuhan segitiga mendekati pupil Jika mengenai kornea visus menurun karena astigmat 4. Anamnesis, PF, PP Anamnesis: pekerjaan, aktivitas (dalam ruangan/luar sinar matahari, UV), lingkungan, tempat tinggal, kondisi komorbid (kelainan sistemik), riwayat sosial, RPD Pemeriksaan Ophtalmology: Inspeksi arah segitiga Bilateral atau tidak Belekan atau tidak Warna Berair atau tidak Pemeriksaan keratometri Kampimetri perlu? Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang: Pemeriksaan mikrobiologi (mikroskopik): gram dan KOH Diagnosis pasti: Pterigium

PTERI GI UM

5. 6.

Rencana Pengobatan Awal Kalau ada radang atau lekukan kornea steroid/NSAID, airmata buatan (salep) Rencana tatalaksana selanjutnya Kalau ada gangguan penglihatan atau penurunan visus operasi (eksisi dan lamellar keratoplasty) 7. Rencana Edukasi Menggunakan kacamata hitam/pelindung mata minimalisir sengatan matahari/UV Topi Kalau ada gejala serupa pada keluarga segera ke dokter Feedback: Mata merah dengan visus yang normal, ada perubahan iklim pantai dengan rumah suhunya berbeda, penyakitnya sudah lama sekrang akut,

Tanda hitam pterigium, ada folikel pikirkan reaksi peradangan (combine) bisa jadi terjadi secara bersamaan Tambahkan riwayat keluarga, sebuah keluarga bisa saja menderita ptrygium memperkuat dugaan, kampimetri ?? Tidak terlalu penting untuk kasus ini harusnya keratometri (kurvatura kornea) Hati2 pemberian steroid jangka panjang bukanlah obat yang cukup aman glukoma dan katarak Kalau ada DD episkleritis, tanyakan juga apakah ada infeksi TB/pneumonia/lainnya? Dan episkleritis ada rasa nyeri pada penekanan. Pemberian steroid berkepanjangan hati2 dapat menyebabkan glaukoma dan katarak. Usahakan berikan NSAID untuk antiinflamasi Kalau ada discharge tebal dan purulen, berikan antibiotik Bedanya pterigium dan pinguecula: Pinguecula itu memang terdapat penebalanm umumnya tidak masuk sampai ke kornea, tidak banyak pembuluh darah/vaskularisasi.

KULIT Diskusi Kasus Kasus : Seorang ibu berusia 45 tahun mengeluh bercak merah yang gatal di kedua lipat ketiak sejak 1 minggu.
Ingat bahwa dalam menegakkan diagnosis dan menentukan tatalaksana (serta membuat Rekam Medik), perlu dilakukan serangkaian pemeriksaan, berupa anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium.

Anamnesis
Anamnesis terhadap pasien, selalu diawali dengan identitas. Setelah itu dilakukan penggalian keluhan utama dan keluhan tambahan lain, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga dan riwayat penyakit sosial. Identitas yang ditanyakan berupa : Nama penting utk komunikasi dengan pasien Jenis kelamin Tempat, tanggal lahir ada penyakit yg masa inkubasinya panjang yang endemik di tempat tertentu, dan bila ia lahir di situ, mungkin ia dapat terkena penyakit tersebut (cth : lepra, frambusia meskipun sudah jarang). Dari tanggal lahir diperoleh usia Status perkawinan utk penyakit kelamin penting : perilaku seksual Alamat mengetahui jenis lingkungan Bangsa kurang begitu penting mengetahui suku bangsa di kulit, ini untuk membedakan warga negara Indonesia dengan bukan saja. Agama untuk pendekatan personal Pendidikan pemilihan bahasa dalam edukasi Pekerjaan mengetahui risiko paparan dan kisaran pendapatan

Keluhan utama merupakan keluhan yg membawa pasien ke dokter. Ini meliputi gejala yang dikeluhkan (dalam bahasa pasien) dan waktu. Pada kasus ini keluhan utama adalah : bercak merah yang gatal di kedua lipat ketiak sejak 1 minggu yg lalu. Ditanyakan pula riwayat penyakit sekarang serta gejala yg menyertainya. Ditanyakan merah sejak kapan, dan gatalnya sejak kapan. Mana yg lebih dahulu, merah atau gatal? Kapan timbul merahnya? Apakah gatalnya terus menerus atau hilang timbul? Bila hilang timbul, kapan gatal tersebut timbul? Ada lesi di tempat lain atau tidak? Ada gejala sistemik atau tidak (seperti demam dan lainnya) Ditanyakan pula pertanyaan spesifik yang mengarah ke penyakit. Diagnosis banding untuk kasus ini adalah : jamur (baik kandida maupun tinea), dermatitis kontak (baik alergi maupun non atopik), psoriasis, dan eritrasma . Karena itu ditanyakan serangkaian pertanyaan yang mengarah untuk memperkuat atau mengeliminasi masing-masing DD. Untuk jamur khas : gatal bila berkeringat; berhubungan dengan higiene (termasuk kebiasaan berpakaian, mandi, mencuci baju, bahan baju), sistem imun (HIV), obatobatan, dan endokrin (DM). Karena itu ditanyakan pertanyaan seputar ini

Untuk dermatitis kontak bila terlokalisir, dapat dicetuskan oleh obat-obatan atau kosmetik. Ditanyakan pula riwayat alergi baik pada pasien maupun keluarga. Psoriasis tanyakan apakah ada keluarga yang memiliki penyakit serupa. Ditanyakan pula pemicu gatal (pada psoriasis : stress). Juga ditanyakan apakah ia sedang dalam terapi (mungkin dulu pernah didiagnosis psoriasis, dan skarang sedang dalam pengobatan). Eritrasma ini merupaakn penyakit kronis residif dan seringkali tidak gatal. Ada hiperpigmentasi namun tidak ada keluhan tambahan.

Perlu dicari pula Riwayat Penyakit Dahulu (sebenarnya sudah tercakup di anamnesis terarah di atas), seperti riwayat DM, alergi, pernah mengalami penyakit yang sama atau tidak, sedang dalam pengobatan atau tidak, dan sebagainya. Bagitu pula Riwayat Penyakit Keluarga (apakah keluarganya ada yg menderita penyakit serupa, alergi, DM, kelainan kulit lain) dan Riwayat Sosial (kebiasaan berpakaian, higiene diri dan lingkungan).

Pemeriksaan Fisik
Perlu dilakukan pemeriksaan status generalis dan status lokalis (dermatologikus). Status generalis meliputi keadaan umum, gizi, jantung/paru, abdomen, ekstremitas, KGB, dan lainnya. Namun, pada kulit, pemeriksaan lebih difokuskan pada status dermatologikus. Pemeriksaan pada kulit hanya memerlukan inspeksi, terkadang mungkin palpasi. Pada inspeksi perlu dilaporkan : 1. lokasi lesi 2. ukuran lesi 3. kelainan berupa apa, bentuk dan susunannya 3. perlu dilaporkan pula batas, dan penyebarannya 4. adakah efloresensi tambahan : dilaporkan mulai dari yang primer hingga yang sekunder. Untuk penulisan gambaran lesi, digunakan istilah medik (seperti yang di buku merah), namun bila terpaksa, dapat digunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar (^^).

Gambar 1. Foto Lesi


Pada kasus ini, status dermatologikus yang ditulis adalah : Pada kedua ketiak didapatkan lesi berukuran plakat. Lesi berbentuk plak eritematosa soliter berbentuk melingkar (anular) dengan batas tegas. Pada bagian tepi lesi, terdapat papul-papul yang tersusun konfluens, dengan warna kemerahan. Bagian tengah lesi berwarna merah kekuningan.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang digunakan untuk : Memperkuat diagnosis Menghilangkan kemungkinan diagnosis lain

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan bergantung pada DD. Pada kasus ini, untuk DD berupa : Jamur : perlu dilakukan kerokan lesi (di pinggir lesi bagian yang aktif), yang dilihat dengan KOH. Dapat pula dilakukan pemeriksaan dengan lampu Wood. Psoriasis : tetesan lilin dan tes Auspitz. Eritrasma : lampu Wood Setelah anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, disusun suatu diagnosis kerja untuk kasus ini. Pada kasus ini diagnosis kerjanya (contohnya) adalah tinea corporis dengan diagnosis banding berbagai kelainan yang telah disebutkan di atas. Dari hasil terszebut disusun pemeriksaan anjuran yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis pasti, serta tatalaksana baik medikamentosa maupun non medikamentosa.

PKL Kasus (2A) :


IDENTITAS Nama : Tn. S Jenis Kelamin : laki-laki Usia : 52 tahun Status perkawinan : Kawin Tanggal pemeriksaan : 31 Agustus 2010 KELUHAN UTAMA Gatal-gatal di lengan kiri sejak 1 bulan yang lalu RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1 bulan yang lalu, pasien mengeluh terdapat bentol merah yang gatal. Bentol tersebut kemudian meluas hingga menyerupai benang, dan terlihat berjalan. Bentol yang digaruk terkadang mengeluarkan nanah. 1 minggu setelah keluhan pertama kali dirasakan, pasien berobat ke klinik dan diberi antibiotik oral. Keluhan pasien tidak membaik dan lesi semakin menjalar dan tetap gatal 1 minggu yang lalu, pasien berobat ke RSCM karena kemerahan yang semakin panjang dan semakin gatal. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tidak ada riwayat alergi. Lengan pasien pernah mengalami luka bakar, yang meninggalkan sikatriks. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit serupa RIWAYAT SOSIAL Riwayat berkebun + STATUS DERMATOLOGIKUS Terdapat lesi pada 1/3 lengan bawah kiri, berukuran plakat. Pada sisi medial lesi, lesi berupa parut hipo- hingga apigmentasi, dengan jumlah multipel berbentuk tidak beraturan Pada sisi lateral lesi, terdapat lesi berupa papul-papul hiperpigmentasi yang menyatu, berbentuk polisiklik dan berbatas tegas. Pada bagian tengah lesi, tampak kulit normal. Pada beberapa tempat di tepi lesi terdapat krusta berwarna hitam kecoklatan DIAGNOSIS KERJA Creeping eruption

Penjelasan
Pasien mengeluhkan gatal. Gali keterangan mengenai keluhan penyerta lesi (gatal, sakit, atau lainnya), karena terkadang gejala tsb. dapat membawa ke arah pemikiran diagnosis. Bila gatal disertai rasa panas, maka curiga mengenai sengatan binatang yang mengandung toxin. Bila pasien mengeluhkan sakit, maka curiga lesi tersebut terjadi akibat infeksi virus atau bakteri. Bila pasien merasa gatal, maka curiga lesi tersebut akibat infeksi parasit atau jamur. Bila pasien tidak merasakan apa-apa, curiga mengenai Morbus Hansen atau kelainan pigmentasi.

Dari keluhan gatal, riwayat kontak dengan tanah, dan pemeriksaan fisik berupa efloresensi lesi yang demikian (menjalar / lesi serpiginosa), diagnosis mengarah pada creeping eruption atau cutaneus larva migrans. Creeping eruption adalah penyakit akibat cacing tambang pada binatang (anjing dan kucing), bukan pada manusia. Pada penyakit ini, larva cacing yang menembus kulit tidak dapat bermigrasi ke pembuluh darah dan berkembang menjadi dewasa karena manusia bukan hospes perantaranya. Gejala yang timbul adalah timbul rasa gatal. Lesi yang terjadi sangat khas, yaitu berbentuk linear atau berkelok-kelok atau polisiklik (yg penting bentuknya garis), yang menjalar. Diangosis banding penyakit ini sedikit, dan (kata dokternya) lesinya khas untuk creeping eruption, sehingga tidak diperlukan pemeriksaan lanjutan. Namun, untuk memastikan, dapat dilakukan biopsi untuk melihat cacing. Tatalaksana kasus ini adalah : Kausal : pemberian antihelmintic seperti albendazole 400 mg per hari selama 3 hari. Simtomatik : pemberian antipruritus untuk mengurangi gatal. NB : Untuk klinik nanti, pelajari prinsip pengobatan : kapan dikasi topikal kapan sistemik Pelajari obat-obat tertentu (topikal) terutama : sulfur, salisilat, dan steroid, baik dari indikasi, CI, dosis, dan lain2 Pelajari pula perawatan luka (kompres) sebelum pemberian obat topical Untuk diskusi topiknya kurang lebih sama.. Jadinya langsung ke PKL aja ya..

PKL Kasus 2B
Nama: Ny. X Pekerjaan: menjual minuman es kelapa Keluhan utama: Pasien mengalami pembengkakan dan rasa nyeri pada kaki sejak satu bulan. Riwayat Penyakit Sekarang: Pada awalnya terdapat bisul pada kaki kiri pasien. Pasien mengira itu hanya bisul biasa. Kemudian beberapa hari setelahnya, telapak kaki kiri pasien mulai membengkak dan terasa nyeri terutama ketika berjalan dan berdiri. Riwayat demam disangkal. Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien sebelumnya pernah berobat ke puskesmas. Disana pasien diberikan antibiotik. Setelah itu, rasa nyeri sudah agak berkurang, tetapi kaki pasien tetap bengkak. Pasien pun akhirnya pergi berobat ke IGD Penyakit Dalam RSCM dan dirawat selama 2 hari. Oleh dokter di IPD, pasien dirujuk ke bagian kulit. Riwayat penyakit dahulu: Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi dan DM. Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit serupa. Riwayat social: Pasien bekerja sebagai pedagang es kelapa di jalan dan rajin mengenakan sandal. Status dermatologis: Edema pada maleolus berukuran plak tanpa papul dan vesikel. Pada telapak kaki kiri terdapat hiperpigmentasi kehitaman berukuran plak. Sedangkan pada telapak kaki kanan terdapat edema berukuran numular. Diagnosis kerja: Selulitis Diagnosis banding: Boergers disease Penjelasan:

kami mendiagnosis pasien tersebut memiliki selulitis karena pasien memiliki gejala bengkak pada telapak kaki yang pada kaki kiri mulai berwarna kehitaman dan pada kaki kanan sudah mulai timbul pembengkakan merah kecil juga. Selain itu pada kaki kiri di daerah maleolus terdapat plak di daerah kedua maleolus kaki kiri, pada kaki kanan juga terdapat plak pada kedua maelolus. Pada telapak kaki kiri terdapat sedikit peningkatan suhu. Selulitis ini kemungkinan diawali dengan luka pada bisul yang tidak diobati oleh pasien. Selain itu, lingkungan kerja pasien merupakan factor predisposisi dalam infeksi pada kaki pasien. Kaki hitam pada pasien tersebut merupakan proses penyembuhan dari pengobatan yang sempat dijalani pasien. DD pasien ini adalah Boergers disease. Boergers disease disebabkan karena penyempitan arteri sehingga menyebabkan kaki dingin dan lama kelamaan menjadi gangrene. Etiologi utama penyakit ini adalah tembakau. (pada pasien belum ditanyakan riwayat merokok). Pemeriksaan penunjang: 1. pemeriksaan darah : leukosit (untuk membuktikan apakah terjadi infeksi atau tidak), neutrofil (diharapkan neutrofilia untuk selulitis), dan LED. 2. pemeriksaan kultur 3. angiografi untuk menghapus DD boergers disease. Tata laksana: Non farmakoterapi: menjaga kebersihan kaki Farmakoterapi paliatif: anti nyeri + anti inflamasi seperti asam mefenamat, ibuprofen. Farmakoterapi kausal: antibiotik

OBSGIN
Pemicu: Keputihan pada Kehamilan Pemicu 1 Luri, 30 tahun, seorang foto model asing, datang ke poliklinik RSCM dengan keluhan keputihan pada kehamilan 7 bulan. Diskusi kel 6 FCP Narasumber: dr. Fernandi Sp.OG Keputihan dapat bersifat fisiologis maupun patologis Bersifat fisioogis pada saat: 1. Bayi baru lahir (1-10 hari) 2. Sekitar menarche 3. Sebelum dan sesaat koitus 4. Sekitar ovulasi 5. Setelah koitus sebenarnya pada saat kaoitus, mani tertinggal di bagian dalam vagina, namun bias keluar secara perlahan setelah koitus dianggap orang awam sebagai koitus 6. Stress 7. kehamilan bersifat patologis pada saat: 1. infeksi a. bakteri Gardnerella, Gonorre, sifilis, dll b. jamur Candida albicans c. parasit Trichomonas vaginalis 2. kanker serviks 3. iritasi (pemakain zat kimia/pembersih, atau karena adanya benda asing) 4. penggunaan kontrasepsi AKDR filamennya mungkin dapat menyebabkan servisitis 5. penggunaan pil KB tapi ini sebenernya mempengaruhi hormonal, jadi bias fisiologis juga si.. nah, identifikasi masalah pada kasus ini adalah 1, masalah mengenai keputihannya dan yang ke2 masalah mengenai kehamilannya untuk anamnesis itu yang diperlukan antara lain: 1. lama keluhan

2. karakteristik keputihannya (warna, bau, terus-menerus/hilang timbul, banyaknya, ada darah ga, konsistensinya) 3. gejala yang menyertainya (gatal, nyeri pada saluran kemih, dll) 4. ada gejala sistemik (demam, dl) 5. onset terjadinya 6. riwayat penggunaan zat iritan (bahan kimia, pembersih, dll) 7. apakah sudah ada pengobatan sebelumnya (kalo iya apa, gimana hasilnya) 8. riwayat haid (kapan haid terakhir, teratur ga?) 9. riwayat hubungan seksual (usia pertama kali behubungan, jumlah pasangan, jenis pasangan, pake pelindung ga?, cara berhubungan) 10. hygiene pribadi 11. riwayat penyakit lain 12. riwayat penyakit dahulu 13. riwayat penyakit keluarga 14. riwayat vaksinasi HPV 15. penggunaan kontrasepsi 16. riwayat social (pekerjaan, gaya hidup,dll) 17. identitas pasangan 18. keluhan yang sama /menyerupai pada pasangan 19. riwayat obstetric (gravid,para,abortus, persalinan, jalan lahir, cara lahir, BB bayi lahir, jenis kelamin bayi, perencanaan kehamilan,jarak kehamilan, lahir dimana?) menghitung usia kehamilan dilihat dari hari pertama haid terakhir (HPHT) tapi ini bisa dipake kalo haidnya teratur rentang teratur haid 28-35 hari 2 hari dari siklus biasanya masih dianggap normal nah kalo misalnya dia ga yakin haidnya teratur, Tanya kapan waktunya dia haid 3 bulan terakhir kenapa mesti 3 bulan, kenapa ga 2/4?? Kalo cuma 2 bulan jadi cuma dapet 1 siklus, masih ga tau teratur apa ga, kalo 3 bulan kan bisa dapet 2 siklus, jadi bisa dibandingin apa dia teratur apa ga, kalo 4 bulan, kebanyakan..kan dari 3 bulan aja udah bisa diliat, lagian kebanyakan ibunya sering lupa antenatal care juga penting.. dokter umum sebagai ujung tombajnya nah yang perlu diperhatikan pada antenatal care 1. apakah terdapat gejala anemia (ibunya lemes, cepet cape, dll) 2. apa ada tanda2 preeklampsia triasnya: hipertensi, proteinuria, edema 3. apa ada tanda-tanda keputihan pertanda mungkin ada infeksi, bahaya bisa ke bayinya bisa infeksi ke bayinya atau bisa menyebabkan kelahiran premature 4. apakah ada bakteriuraia asimptomatik tidak diaboati pada orang sehat, cukup banyak minum, tapi pada orang tua, ibu hamil dan anak perlu diobati 5. apakah ada sistitis (tandanya nyeri saat berkemih disuria-, rasa panas saat berkemih, tidak lampias) 6. bagaimana defekasi normal sedikt konstipasi pada ibu hamil, akibat hormone progesterone menghambat kontraksi uterus dan juga Usus 7. infeksi primer dan sekunder TORCH 8. apakah ada DM, hipertensi, sesak napas 9. perlu ditanya asma kepentingan buat kelahirannya, kalo nanti pas ngelahirin tiba2 dia serangan gimana?? dikasih salbutamkol beta2 agonis bekerja pada otot polos (relaksan) aman buat ibu hamil

Pemicu 2
Luri berusia 30 tahun, seorang foto model asing di luar negeri, hamil untuk pertama kalinya di luar rencana. Saat ini ia belum menikah dan hidup sendiri serta membiayai keuangan orang tua dan satu orang adiknya. Selama ini Luri mempunyai kehidupan yang glamour sebagai foto model dan memiliki gaya hidup seks bebas di kalangan pekerjaannya. Sejak mengetahui dirinya hamil ia berhenti dari kegiatannya, namun ia tetap mempertahankan kehamilannya dan berencana untuk membesarkan anaknya. Untuk menghindari pertanyaan pers di negaranya ia datang ke indonesia untuk meneruskan kehamilan dan melahirkan bayinya. Luri saat ini memperkirakan dirinya hamil 6 7 bulan. Siklus haidnya selama ini tidak teratur setiap bulan, terkadang haidnya suka terlambat sampai 2 bulan. Tapi ia ingat dirinya

terakhir mendapat haid awal Februari 2010. Biasanya lama haidnya 5 hari, ganti pembalut 4x/ hari. Selama ini tidak ada keluhan nyeri haid. Karena kesibukannya dan perutnya yang langsing maka ia baru menyadari dirinya hamil setelah terlambat haid sampai beberapa bulan dimana ia mulai merasakan ada sesuatu yang bergerak dalam perutnya. Hal ini kira-kira terjadi 2 bulan yang lalu ketika ia pun memeriksakan tes kehamilan melalui urinnya dan hasilnya positif. Ia mempunyai kebiasaan merokok dan minum alkohol namun dihentikan sejak mengetahui dirinya hamil. Ia mengaku tidak memiliki keluhan mual muntah seperti biasanya ibu hamil muda. Tidak ada keluhan pusing atau sakit kepala, buang air kecil, dan besar lancar. Keluhan yang sering dialami Luri selama ini adalah keputihan. Hal ini sering dialami sejak sebelum hamil, semenjak Luri menekuni pekerjaannya sebgai foto model. Biasanya Luri sedang berobat ke dokter dan diberikan obat. Setelah mendapat obat keputihannya sembuh, namun setelah itu kerap timbul kembali. Sejak ia tiba di Indonesia, keluhan dirasakan semakin berat. Kemaluannya dirasakan sangat gatal dan keputihannya keluar banyak, kental, sampai mengotori celana dalamnya. Riwayat pembedahan maupun penyakit kelurga disangkal. berdasarkan hasil anamnesis pada nona LURI hasil anamnesis - G1P0A0 - Multipartner, belummenikah - Haid tidak teratur - HPHT awal februari 2010, lama 2hari - Ganti pembalut 4 x/hari, tidak ada keluhan nyeri - Merokok dan minum alcohol, baru berhenti 2 bulan yang lalu - Mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), BAB-BAK lancer - Sering keputihan sejak jadi fotomodel diberi obat, sembuh, tapi muncul lagi - Sekarang, kemaluan sangat gatal, keputihan semakin banyak sampai mengotori celana - Riwayat pembedahan (-), penyakit keluarg (-)

DD
Infeksi Alergi

PF yang dibutuhkan
Untuk keputihannya liat sekretnya Leopold untuk kehamilan o Lepold 1 tinggi fundus, letak janin atas/bawah o Leopold 2 menentukan punggung dan ekstremitas o Leopold 3 menentukan presentasi o Leopold 4 bagian yang sudah masuk Pintu atas panggul o Hitung denyut jantung janin

Hasil PF

Pemicu 3
Secara umum pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran kompos mentis. BB 67 kg TB 175 cm, tekanan darah 120/80 mmHg, N= 100x/ menit, P=18 x/menit, S= 37C. Konjungtiva tidak pucat. Tidak didapatkan pembesaran kelenjar tiroid, pemeriksaan paru-paru dan jantung dalam batas normal. Perut membuncit karena kehamilan ini, tidak teraba massa tumor lain. Kedua ekstremitas atas dan bawah akral hangat, edema tungkai -/Pada pemeriksaan luar status obstretikus ditemukan tinggi fundus uteri 28 cm, presentasi kepala, punggung janin di kiri, bunyi jantung janin 140x/menit. His (-). Sedangkan pada pemeriksaan dalam ditemukan: Inspeksi: vulva eritem, terdapat ekskoriasi bekas garukan. Inspekulo: portio dan vagina eritem, terdapat banyak fluor berwarna putih kental VT: tidak dilakukan.

Usia kehamilan
3 bulan hamil = 13 minggu 6 bulan hamil = 26 minggu, dst Tinggi fundus dapat diapakai untuk mengukur usia kehamilan pada 21-23 minggu usia kehamilan = tinggi fundus= 21-32 sm

Bila dengan tanggal susah (ibunya lupa tanggal berapa HPHT) nentuin usia kehamilan dengan menggunakan USG dilakukan menilai biometri (panjang tulang) janin Paling baik USG saat janin masih kecil (trimester 1) resiko salah lebih kecil ini digunakan untuk mengukur usia kehamilan, nantinya berguna untuk mengetahui jenis penyakit yang dialami Taksiran bulan kelahiran (rumus Neagele): (H+7), (B-3), (T+1)

Daftar MASalah
Pada kasus obstetric meliputi keadaan ibunya, kondisi kehamilannya, dan keadaan janin Daftar masalah 1. Flour albus et causa kandidiosis 2. G1P0A0 , 28-29 minggu 3. Janin tunggal, hidup, presentasi kepala

Rencana Pemeriksaan
USG DPL penting untuk ibu hamil buat skrining anemia atau kemungkinan ada infeksi lain/sistemik Mikrobiologi kultur, KOH, gram TTGO penting untuk kehamilan >26 minggu. Jika hasilnya TGT (145-200) meskipun bukan DM, tapi masuk kategori DM gestasional Gula darah sewaktu HBs Ag dan tes HIV karena gaya hidupnya yang sex bebas

Pemicu 4
Hasil Pemeriksaan Penunjang - Hb = 12 g/dL - Ht = 36% - Leukosit = 9000/ L - Trombosit = 300.000/ L - GDS = 100 mg/dL - SGOT/SGPT = 20/24 - Urinalisis lengkap = dalam batas normal - HbsAg = (-) - Anti HCV = (-) - HIV Rapid Test = (-) - Pemeriksaan USG: janin presentasi kepala tunggal hidup, biometri janin sesuai kehamilan 30 minggu dengan taksiran berat janin 1500 gram, tak tampak kelainan kongenital mayor, plasenta terletak di fundus, indeks cairan ketuban normal. - Kesan janin sesuai dengan kehamilan 30 minggu. Pemeriksaan mikrobiologi: candida (+), yeast (+), BV (-), trikomonas (-)

Terapi:
Untuk ibu hamil, usahakan obat local,jangan oral Suposituria dimasukkan ke dalam rongga mukosa Oral diberikan jika infeksinya sistemik Nystatin tablet vaginal Mycostatin bersifat local Untuk nona (yang belum berhubungan) flukonazol dosis tunggal

BEDAH Bedah Digestif


Kasus : Wanita, 25 tahun, datang dengan keluhan nyeri abdomen kanan bawah sejak 2 hari yg lalu. Keluhan utama : Pasien datang dengan nyeri abdomen kanan bawah sejak 2 hari lalu. Riwayat penyakit sekarang : - Deskripsi nyeri terus-menerus/tidak, onset, lokasi, penjalaran, faktor yang memperingan dan memperburuk - Keluhan penyerta cth : mual

Ada demam? Hubungan demam dengan nyeri kalau demam dulu biasanya tifoid, kalau nyeri dulu baru demam bisa apendisitis. - Keadaan BAB, BAK - Jenis makanan dan minuman yang dikonsumsi - Riwayat menstruasi Riwayat penyakit dahulu : misal alergi, hemofilia, hipertensi, SLE (pemakaian steroid jangka panjang) Riwayat penyakit keluarga : misalnya DM, hipertensi, hemofilia Pemeriksaan Fisik. - Bisa trauma dan non trauma. Yang PF untuk trauma terbagi 2 yaitu primary survey dan secondary survey. Yg primer menilai ABC sedangkan yang sekunder menilai status generalis (tanda vital, status gizi, PF lengkap, status gizi) dan status lokalis trauma. - Jangan lupa colok dubur untuk kasus nyeri abdomen (pemeriksaan rutin intraabdomen). Kalau apendisitis nyerinya di jam 9-12 Pemeriksaan Penunjang : Apendisitis biasanya ada leukositosis. Kehamilan ektopik biasanya Hb turun karena perdarahan. Selain itu dilakukan urinalisis dan USG. USG digunakan bila ada infiltrat dan abses pada apendisitis Untuk kasus apendisitis akut, antibiotik diberikan sebagai terapeutik dari operasi yang diduga kotor dan tercemar (persiapan belum sempurna). Sedangkan pada apendisitis kronis, antibiotik diberikan sebagai profilaksis karena operasinya dianggap lebih bersih. Untuk kasus-kasus di mana apendisitis belum ditegakkan (ragu-ragu) jangan sembarangan kasih analgesik dan antibiotik, lebih baik rujuk saja.

KERJA KLINIK
Untuk apendisitis kronik ada yang namanya pemeriksaan apendikogram. Jadi pasien disuruh minum barium oral trus difoto. Masalah di saluran pencernaan bawah bisa saja menyebabkan nyeri ulu hati (terkesan sakit maag). Hal ini dikarenakan persarafan lambung dan saluran pencernaan yang lebih bawah itu sama yaitu N.Vagus (X). Contoh kalau ada batu empedu bisa terasa mual Penyebab obstruksi pencernaan bisa dibagi 3 yaitu intralumen, perilumen, dan ekstralumen. Batu empedu. - Batu empedu prevalensinya paling tinggi pada female, fourty, fat, dan fertile (4F). - Keluhan yang dirasakan biasanya sering bersendawa, rasa nyeri dari epigastrium yang menjalar ke belakang, ke subskapula kanan. Beda dengan nyeri dari ureter nyerinya dari pinggang belakang menjalar ke arah kemaluan. - Pada inspeksi biasanya ditemukan sklera ikterik dan kulit kuning. Pada kasus batu empedu, gall bladder biasanya tidak teraba. Jika teraba biasanya bukan batu empedu melainkan keganasan. Kalau gall bladder mengecil bisa ditemukan pada kasus trauma (fibrosis) dan infeksi yang lama. - Pada kasus batu empedu, dari palpasi bisa ditemukan Murphy sign yaitu nyeri tekan pada kuadran abdomen kanan atas (pasien disuruh tarik napas kemudian dipalpasi, kalau terasa nyeri biasanya pasien akan tahan napas). - Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan adalah pemeriksaan bilirubin (total, direk, indirek), amylase lipase (untuk menguji fungsi pankreas karena ada kemungkinan terjadinya cystitis pancreatitis), SGOT SGPT (fungsi hati), urinalisis, dan imaging berupa USG. Kenapa dilakukan USG bukannya foto polos? Karena batu empedu biasanya terdiri dari kolesterol yang radioluscent, tidak seperti batu ginjal yang terdiri dari kalsium (radioopaque). - Tatalaksana berupa kolesistektomi dilakukan hanya bila kasus simptomatik, yaitu terasa nyeri. Selama keluhan belum muncul tidak perlu dilakukan tindakan. Tumor kolon

Tumor kolon paling banyak terjadi di daerah recto-sigmoid karena di sana paling sempit dan massa feses sudah padat. Beda halnya dengan sekum dimana massa feses masih cair, sehingga kalau ada sumbatan di sekum biasanya tumor sudah berat. Keluhan yang terjadi biasanya penurunan BB, perubahan pola defekasi Tumor kolon di sigmoid biasanya kotoran kaya kotoran kambing (loh?! kaya apa ya?)

Bedah Anak KK:


Kasus 1. 2. 3. tersering pada anak: Appendisitis Hernia Hidrokel

Appendisitis
Keluhan: sakit perut (lamanya bervariasi, bisa 1, 3, atau 7 hari), mual muntah, demam. Kl anak-anak, biasanya tidak bisa menunjukkan letak sakitnya, secara umum di tengah. Kl nangis tambah sakit Kl dewasa sakit di region kanan bawah PF: Nyeri bisa hilang-timbul atau menetap. Jantung paru d.b.n. Abdomen: I: datar, kembung (karena gangguan passage) , kulit normal. Pa: mulai dari bagian yang kira-kira tidak sakit! Pelan-pelan Nyeri tekan, nyeri lepas? Pada orang dewasa, bedakan regio nyeri nya kl cm si kanan bawah, berarti masih local, kl uda kemana-mana, berarti uda banyak pus, uda menyebar. Defans tahanan (kl mau menilai defans, perut harus rileks). Massa? Pe: Pelan-pelan, mulai dari yang normal, baru ke yang sakit. Suara biasanya normal. A: Bising usus regio kanan bias meningkat, regio lain menurun, atau bias juga tidak terdengar (usus paralitik karena ada peradangan) RT bila perlu, biasanya pada orang dewasa ada nyeri tekan di peritoneum bagian bawah kanan, tapi kalau uda parah, bagian kiri juga sakit. P. penunjang: Lab lengkap terutama Hb, leu, trombosit untuk membedakan dengan DHF. Pd DHF, dapat terjadi ekstravasasi cairan juga ke peritoneum sehingga menimbulkan nyeri abdomen. Penatalaksanaan: Operasi Indikasi operasi: kondisi akut dengan gejala yang khas. Pada appendicitis, diagnosis hanya dapat ditegakkan berdasarkan gejala. Tidak ada pemeriksaan penunjang yang benar-benar dapat memastikan. Kadang dalam kasus akut, appendicitis dapat terlihat dengan USG. Dapat juga digunakan appendixogram dengan menggunakan kontras, untuk melihat appendix masih kelihatan? Kl keliatan: kesan normal (dinding mulus, terisi semua)

Hernia/Hidrokel
Keluhan: Benjolan di lipat paha/skrotum sejak kapan?? Hilang-timbul timbul saat berdiri, berjalan, lari, nangis; hilang saat tiduran, berhenti nangis. Atau bias juga tidak hilang sama sekali. PF: local: inguinal, skrotum benjolan kalo nangis lihat batas atasnya!! Kalau tegas, kemungkinan hidrokel; kl tidak tegas, kemungkinan hernia.

Diskusi

Nyeri abdomen: - Seperti apa? - Hilang timbul? - Penyebab/ pencetus?? Kolik: nyeri hilang timbul pada organ berongga akibat gangguan passage disertai gejala otonom (mual, keringat dingin, pingsan) Apa saja yang dimaksud organ berongga?? Saluran cerna: Esophagus esophageal junction (sphincter) gaster (kardia, funsug, anthrum, pylorus) duodenum ligamentum Treitz jejunum ileum valvula Bauhini caecum colon ascendens ligamentum hepatica colon transversum ligamentum lienalis colon descendens colon sigmoid rectum Saluran bilier: Hepar (lobus kanan-kiri) duktus hepatikus dextra/sinistra duktus hepatica communis duktus cysticus duktus choledocus papilla Vateri Pankreas duktus Wirsungi papilla Vateri Sistem Urologi: Renal pelviokalises (pelvis renalis) pelviokalises junction ureter vesica urinaria uretra Sistem genitalia (wanita) Ovarium fimbriae tuba falopii uterus cervix vagina Apa yg dimaksud dengan passage? Gerakan peristalik gerakan kontraksi dan relaksasi usus / saluran lain yang terkoordinir, sistematik (dari proksimal distal) yang mempunyai daya dorong. Dengan demikian, gangguan passage = obstruksi Obstruksi dimana? Usus ada 3 bagian besar: 1. Rongga (intralumen) 2. Dinding komponennya: otot, pembuluh darah, saraf 3. Extralumen penggantung dan rongga extraluminal Obstruksi pada salah satu dari 3 bagian ini akan mengganggu passage. - Pada rongga intralumen skibala, benda asing, batu, cacing (bolus ascaris) - Pada dinding tumor (leiomyoma), atresia, spasme (saraf), aganglionik (Morbus Hirschprung), ulkus, rupture (inflammasi), volvulus, stenosis, atrofi villi, asidosis, gangguan elektrolit, saraf (central, perifer). - Pada ekstralumen tumor mesenterium, Ca prostate (mendorong rectum), hepatoma, kista ovarium, tumor ginjal (menekan kolon), hepatosplenomegali, myoma uterus, Ca servix, Ca kandung kemih, tumor omentum Nyeri 1. 2. 3. ada 3 jenis: Kolik Iskemia Inflammasi

Kolik Nyeri hilang timbul pada organ berongga akibat gangguan passage disertai gejala otonom (mual, keringat dingin, pingsan) Mengapa hilang timbul?? Karena nyeri kolik disebabkan karena obstruksi otot berkontraksi untuk mendorong melawan obstruksi akibatnya timbullah nyeri. Ingat lg di atas, gerakan peristaltic terdiri dari kontraksi dan relaksasi. Nah, waktu kontraksi itulah, karena benturan gaya, timbul nyeri waktu relaksasi, ga nyeri. Makanya nyerinya hilang timbul.

Bgini gambaran polanya:

Iskemia
Nyeri iskemia sifatnya menetap. Contohnya pada volvulus dan hernia. Bgini gambaran polanya:

Kasus khusus: volvulus Volvulus: ususnya muter awalnya kolik karena gangguan passage, lalu putarannya semakin parah, timbullah iskemia, sehingga polanya spt ini:

Iskemia akan menyebabkan nekrosis perforasi inflamasi. Inflamasi Nyeri inflamasi intensitasnya tinggi dan dipengaruhi oleh peristaltic. Contohnya pada appendicitis. Polanya:

Pada appendicitis, awalnya iskemia nyeri somatik (oleh T10), menjalar sampai epigastrium; kemudian perforasi (inflamasi) nyeri visceral di kanan bawah.

KARDIO Kasus SESAK NAFAS


Seorang wanita, 60 tahun datang ke UGD dengan keluhan sesak nafas 1. Anamnesis Jangan lupa identitas pasien. Kualitas (memberat/tetap/berkurang), kuantitas (frekuensi, durasi), waktu (sejak kapan timbul), faktor yang mempengaruhi (memperberat/memperingan), keadaan ketika gejala timbul, gejala penyerta (batuk, nyeri dada, demam, BAK-BAB, bengkak, sifat sesak (ekspirasi/inspirasi), usaha yang sudah dilakukan untuk mengatasi gejala, gejala dan tanda sistemik yang menyertai (ex: infeksi); Gejala otonom (mual, muntah, berkeringat); tingkat kelas fungsional menurut NYHA; Penyakit lain yang diderita; apakah sudah diobati? Respons obatnya? 2. Riwayat Penyakit Dahulu dan Faktor risiko RPD: apakah pernah dirawat di RS/operasi, riwayat asma/penyakit paru, riwayat sakit tenggorokan, riwayat sakit jantung Faktor risiko: hipertensi, DM, alergi, merokok, obesitas, riwayat penyakit serupa di keluarga, sindrom metabolik 3. Diagnosis diferensial Kardiovaskular: gagal jantung, penyakit jantung rematik, infark miokard akut, kelainan katup Pulmo: asma, infeksi saluran nafas, PPOK, pneumotoraks, efusi pleura, fibrosis paru, infark paru, emboli paru, tumor, edema paru, COR PULMONAL (merupakan penyakit paru, bahkan beberapa orang dari kita masih sering mendebat cor pulmonal merupakan penyakit jantung; suatu kesalahan yang lazim terjadi) Hematologi: anemia Metabolik: DM, hipertiroid, hipertiroid, asidosis metabolik (fatigue akibat hiperventilasi), gagal ginjal akut Psikogenik: gangguan cemas/panik 4. Pemeriksaan Fisik PF yang harus dilakukan: keadaan umum/kesadaran, tanda vital, PF jantung, PF paru, PF abdomen, dan PF ekstremitas. Adapun hasil yang diharapkan: a. PF jantung: bunyi jantung, batas jantung, JVP, splitting, thrill b. Tanda vital: perubahan tensi, peningkatan nadi dan napas, nadi melemah c. PF paru: bunyi napas tambahan, abnormalitas perkusi, kelainan suara napas d. PF abdomen: ascites, edema, hepatomegali e. PF ekstremitas: edema, suhu akral, kapiler, detak nadi, keringat 5. Pemeriksaan penunjang EKG, foto toraks, enzim jantung, BNP (Brain Natriuretic Peptide), darah perifer lengkap, sputum (bila ada), spirometri, tes exercise, angiografi (bila perlu)

Anamnesis nyeri dada: (dari catatan kuliah DR. dr. Barita s. Sitompul, SpJP(K))
Sama seperti kasus di atas PLUS tanyakan secara spesifik tentang nyeri yang dialami pasien untuk membedakan angina tipikal/nontipikal/nonkardiak, meliputi: lokalisasi nyeri (tidak berbatas tegas dan TIDAK harus di dada), onset nyeri (tiba-tiba), sifat nyeri ( crushing/tearing pain), penyebab nyeri (tidak jelas) Riwayat penyakit dahulu: hipertensi, DM, dislipidemia, obesitas Faktor resiko: rokok, olahraga, aktivitas, diet Kemungkinan organ penyebab: a. Kardiovaskular, meliputi MI, perikarditis, miokarditis b. Paru, meliputi pleuritis c. GI, meliputi GERD atau ulkus peptik, kolesistitis d. Muskuloskeletal PF yang harus dilakukan: sama seperti kasus di atas Pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan: sama seperti kasus di atas Curiga: angina pektoris - Letak Sering pasien merasakan nyeri dada di daerah sternum atau di bawah sternum (substernal), atau dada sebelah kiri dan kadang-kadang menjalar ke lengan kiri, dapat menjalar ke punggung, rahang, leher, atau ke lengan kanan. Nyeri dada juga dapat timbul di tempat lain seperti di daerah epigastrium, leher, rahang, gigi, bahu. - Kualitas Pada angina, nyeri dada biasanya seperti tertekan benda berat, atau seperti di peras atau terasa panas, kadang-kadang hanya mengeluh perasaan tidak enak di dada karena pasien tidak dapat menjelaskan dengan baik, lebih-lebih jika pendidik-an pasien kurang. - Hubungan dengan aktivitas Nyeri dada pada angina pektoris biasanya timbul pada saat melakukan aktivitas, misalnya sedang berjalan cepat, tergesa-gesa, atau sedang berjalan mendaki atau naik tangga. Pada kasus yang berat aktivitas ringan seperti mandi atau menggosok gigi, makan terlalu kenyang, emosi, sudah dapat menimbulkan nyeri dada. Nyeri dada tersebut segera hilang bila pasien menghentikan aktivitasnya. Serangan angina dapat timbul pada waktu istirahat atau pada waktu tidur malam. - Lamanya serangan Lamanya nyeri dada biasanya berlangsung 1-5 menit, kadang-kadang perasaan tidak enak di dada masih terasa setelah nyeri hilang. Bila nyeri dada berlangsung lebih dari 20 menit, mungkin pasien mendapat serangan infark miokard akut dan bukan angina pektoris biasa. Pada angina pektoris dapat timbul keluhan lain seperti sesak napas, perasaan lelah, kadangkadang nyeri dada disertai keringat dingin.

DD: Infark Miokardium


Gejala klinis : Nyeri dada kiri seperti ditusuk-tusuk atau diiris-iris menjalar ke lengan kiri. Nyeri dada serupa dengan angina tetapi lebih intensif dan lama serta tidak sepenuhnya hilang dengan istirahat ataupun pemberian nitrogliserin Dada rasa tertekan seperti ditindih benda berat, leher rasa tercekik. Rasa nyeri kadang di daerah epigastrikum dan bisa menjalar ke punggung. Rasa nyeri hebat sekali sehingga penderita gelisah, takut, berkeringat dingin dan lemas. Teori: Penatalaksanaan pasien gawat darurat yang dicurigai mengalami serangan jantung adalah pemberian nitrat sublingual hingga GEJALA HILANG; artinya nitrat tetap diberikan sambil terapi lain (reperfusi dll) dilakukan. Hal yang sama juga berlaku untuk pasien-pasien dengan nyeri

epigastrium akut (artinya dengan DD: ACS, gastritis akut, atau GERD); bila nyeri berkurang setelah pemberian nitrat, kemungkinan besar nyeri disebabkan karena ACS (infark inferior banyak mengakibatkan keluhan GI) atau GERD (harus dibedakan dengan pemeriksaan penunjang), selamat anda telah berhasil menyelamatkan satu nyawa lagi! Definisi untuk diagnosis ACS meliputi nyeri dada khas, perubahan EKG yang khas, dan peningkatan enzim jantung. Berikut ini akan dijelaskan definisi tersebut. Ingat tanda-tanda infark di EKG: depresi/elevasi ST di: - Anterior: V1, V2 - Lateral: I, aVL, V4/5, V6 - Posterior: dengan sadapan khusus (V7-V9) atau kebalikan dari infark anterior - Inferior: II, III, aVF Juga ingat klasifikasi angina: Tipikal --> nyeri dada/lengan/abdomen/punggung/pundak/leher/pinggang dll seperti tertusuk/tertekan/tercengkeram dengan batas tidak jelas dan dengan onset tiba-tiba tanpa penyebab yang jelas; diperingan dengan istirahat dan nitrogliserin Atipikal --> nyeri dada dll yang RINGAN/TIDAK ADA, dengan gejala penyerta utama berupa lelah, lemas, atau sesak napas yang diperingan dengan istirahat dan nitrogliserin Nonkardiak --> nyeri dada dll TANPA tanda yang khas seperti dijelaskan di atas Lalu: Angina --> Stabil/Tidak Stabil ACS --> Angina Tidak Stabil --> STEMI/NSTEMI Cara membedakan Angina Stabil dengan Tidak Stabil: pada Angina Tidak Stabil terdapat perburukan gejala yang bersifat akut/subakut, sedangkan pada Angina Stabil nyeri bersifat konstan hingga berminggu-minggu. Cara membedakan STEMI/NSTEMI: pada STEMI gambaran EKG akan menunjukkan elevasi ST, sedangkan pada NSTEMI (dan Angina Tidak Stabil) akan menunjukkan depresi ST. Cara membedakan Angina Tidak Stabil dengan NSTEMI: pada NSTEMI telah terjadi infark sehingga meski memberikan gambaran EKG depresi ST seperti halnya Angina Tidak Stabil, pada NSTEMI akan terlihat peningkatan enzim jantung berupa: - Peningkatan 2x lipat dari CK-MB (Creatinine Kinase-Myocardial Base) (normal 0-24) - Peningkatan Troponin T >0,03 Patofisiologi dari STEMI serta NSTEMI sedikit berbeda, namun untuk menjelaskannya ada baiknya kita mengerti hal di bawah ini terlebih dahulu: 1. Tanda iskemia --> inversi T atau depresi ST (selain di aVR dan V 1 tentu saja); EKG berfungsi mendeteksi perubahan voltase (dalam hal ini dari 0/ resting menjadi positif/negatif), pada iskemia proporsi jaringan normal di satu daerah volume miokardium tertentu masih lebih tinggi dari jaringan infark sehingga perubahan voltase yang ditimbulkan tidak cukup signifikan membentuk deviasi naik di EKG 2. Tanda infark --> elevasi ST; pada infark proporsi jaringan sakit sudah lebih banyak dari jaringan normal sehingga terjadi deviasi naik di EKG yang diakibatkan perubahan voltase yang signifikan dari otot jantung 3. Tanda infark kronik --> gelombang Q patologis; pada infark kronik sudah terbentuk fokus-fokus miokardium afungsional yang tentu saja tidak memiliki aktivitas listrik yang dapat dideteksi EKG sama sekali. Secara memutar dapat kita katakan bahwa gelombang EKG hanya dapat mendeteksi aktivitas listrik yang MENJAUHI fokus-fokus tersebut sehingga terbentuklah gelombang Q yang sangat negatif sebelum depolarisasi ventrikel Artinya, dapat disimpulkan bahwa: - Pada STEMI terjadi infark miokardium dengan KEDALAMAN yang signifikan; terutama bagian miokardium yang dekat dengan endokardium (relatif paling sedikit menerima

suplai koroner) ikut terlibat sehingga EKG mendeteksi perubahan voltase yang signifikan di daerah tersebut - Pada NSTEMI terjadi infark miokardium dengan FOKUS yang jumlahnya banyak; artinya infark yang terjadi bersifat dangkal dan menyebar ( spots) sehingga meski pada EKG terdeteksi perubahan voltase, nilai baseline EKG tidak akan ikut meningkat seperti pada STEMI (secara keseluruhan bagian dalam miokardium tetap bekerja seperti biasa) Terakhir, ingat tatalaksana untuk angina secara keseluruhan: A: Aspirin dan Antiangina B: Beta-blocker dan Blood Pressure drugs (CCB, dll) C: Cigarette smoking dan colesterol D: Diet dan Diabetes E: Exercise dan Edukasi Tambahan dari dosennya: kalau ada nyeri dada langsung kasih nitrat sublingual kalau sambil dipantau Rx...untuk terapinya selain medika-mentosa juga bisa dengan anti oksidan seperti buah dan sayuran.. 1. Kardiak Angina stabil Angina prinzmetal Pericarditis/myocarditis Pneumothorax simple Pneumothorax dengan pleurisy Refluks esofagitis Spasme esofageal (bisaanya menjadi diagnosa eksklusi karena gejalanya sangat mirip dengan nyeri dada iskemik) Gastritis/ penyakit ulkus peptikum Biliary disease Abses subphrenic/inflamasi

2. Respiratory 3. Gastrointestinal

4. Referred Pain

Catatan tambahan
Hal yang perlu diperhatikan pada gangguan jantung adalah adanya sesak nafas, nyeri dada, berdebar-debar, sinkop, dan kelainan irama. Riwayat keluarga yang perlu ditanyakan terkait gangguan jantung adalah DM, hipertensi, coronary arteri disease, sudden cardiac death, tiroid, dan kanker.

Gangguan pada jantung secara garis besar dapat dibagi dalam 3 kelompok penyebab : aliran darah, aliran listrik, dan otot & katup. Sesak dapat disebabkan oleh jantung, paru, supratentorial (tidak ada gangguan fisiologis, seperti stress). Karakteristik sesak nafas pada gangguan jantung adalah adanya ortopnea (karena venous return meningkat), dispnea deffort, dan paroxysmal nocturnal dispnea. Sesak akibat jantung dapat terjadi pada gagal jantung kongestif, yang diawali dengan adanya gagal jantung kiri terjadi edema paru karena penumpukan cairan gagal jantung kanan tekanan di atrium kanan meningkat JVP meningkat, kongestif hepatopati, dan edema tungkai.

Ronkhi yang ditemukan pada gagal jantung kongestif merupakan ronkhi basah halus (rales) karena tekanan hidrostatik kapiler meningkat yang menyebabkan terjadinya transudasi sehingga pengembangan dan penguncupan alveolus terganggu dengan adanya penumpukan cairan. Sedangkan pada pneumoni, terjadi penumpukan eksudat akibat inflamasi sehingga yang terdengar adalah ronkhi basah kasar. Pada anamnesis jangan lupa menanyakan identitas dengan lengkap karena beberapa informasi penting bisa didapatkan, seperti tentang pekerjaan. Misalnya seseorang dengan gangguan jantung yang bekerja di pabrik mesiu merasakan nyeri dada jika berada di rumah, namun di tempat kerjanya tidak terjadi nyeri dada. Hal ini disebabkan mesiu mengandung nitrat yang merupakan obat dari penyakitnya. Dalam edukasi jangan lupa menyertakan perbaikan diet. Orang dengan gagal jantung sangat penting memperhatikan asupan garam, kolesterol, dan antioksidan. Jika pasien datang dengan nyeri dada yang mengancam nyawa, lakukan anamnesis secara singkat untuk menegakkan diagnosis. Cukup Tanya karakteristik, lokalisasi, dan penjalaran. Misalnya pada angina pektoris karakteristiknya seperti ditimpa beban berat, lokalisasi daerah luas (tidak pain-point), penjalaran sampai ke lengan kiri. Setelah diketahui, dapat diberikan nitrogliserin untuk penanganan. Hati-hati membedakan nyeri dada akibat angina dengan nyeri dada akibat gangguan GI tract seperti esophageal reflux karena bisa sama-sama mengalami nyeri dada dan terkadang angina dapat bermanifestasi sebagai sakit perut (tapi tidak reda dengan antasid). Jika bingung menentukan penyebab antara angina dan GERD dapat tetap diberikan nitrat sublingual dan lihat perbaikannya. Jika tidak membaik berarti gangguan yang timbul adalah pada GI tract. (namun hati-hati pemberian obat pada orang dengan hipotensi) Angina pektoris juga dapat bermanifestasi sebagi nyeri abdomen Chest pain dalam keadaan tidur = unstable angina. Chest pain disertai batuk dan bertambah sakit jika nafas panjang = perikarditis. Keadaan nyeri dada yang sudah kronik dapat menjadi akut kembali worsening/acute on chronic heart failure. Pada gangguan jantung hati-hati memberikan obat asma karena bisa takikardi.

Pasien dengan nyeri dada jangan lupa ditanyakan mengenai reflux, postprandial, dan bladder. Contoh trombolitik untuk nyeri dada akibat adanya trombus, yaitu aspirin, klopidogrel Pemeriksaan troponi akan menunjukkan hasil positif setelah nyeri dada berlangsung lebih dari 30 menit. Dari keluhan berdebar-debar/palpitasi yang pelu ditanyakan: cepat/lambat, teratur/tidak teratur, extra heart beat/drop beat, onset. (ingat! Orang dengan takikardi belum tentu berdaebar-debar) Kondisi sinkop dapat disebabkan oleh hipoperfusi global di otak, obstruksi karena stenosis mitral/aorta, reflux-mediated/vasovagal sinkop (misal: orang lihat darah jadi mual dan pingsan)

IPD DEMAM
Demam = peningkatan suhu tubuh di atas suhu normal yang mengikuti irama sirkadian (minimum rata2 37,2 pada jam 6 pagi dan 37,7 pada jam 4 sore) Hipertermi= peningkatan suhu tubuh tanpa perubahan settingan pada termostat (hipotalamus) Pada demam maka pasien merasa dingin akibat vasokonstriksi, sedangkan pada hipertermi pasien merasa kepanansan. Kasus--> demam 38,7 C, 1 minggu. Komponen anamnesis: identitas, pekerjaan, pola demam, apakah pasien merasa dingin atau panas, posisi tidur pasien meringkuk/tidak, apakah pasien memakai selimut atau baju tebal atau tidak, onset demam, kapan munculnya, gejala penyerta. Demam karena infeksi bakteri biasanya onsetnya perlahan, naik turun dengan puncak demam yang naik dari hari ke hari. Demam karena infeksi virus onsetnya cepat, turun perlahan tergantung jumlah virus. Etiologi demam noninfeksi: autoimun, neoplasma, trauma, obat-obatan, metabolik (misal, gout) FUO tidak sama dengan demam idiopatik. FUO adalah demam yang kausanya belum dapat ditegakkan dengan saranan dan prasarana di tempat pemeriksaan. Menggigil muncul pada demam dengan onset tiba-tiba. Pada malaria sering kali peningkatan suhu dibantu proses mengigil karena onsetnya yang tiba-tiba, yakni kketika eritrosit-eritrosit pecah. . Ciri khas demam karena malaria ialah pasien merasakan adanya jam-jam sehat/jam-jam bebas demam. Pneumonia biasanya didahului infeksi saluran pernapasan atas (ispa). Ispa biasanya disebabkan oleh virus. Infeksi virus menyebabkan menurunnya imunitas saluran napas dan virus menghasilkan protein yang menjadi substrat pertumbuhan bakteri/flora-flora normal. Akibatnya flora normal saluran pernapasan menjadi sumber infeksi sekunder. Bakteri yang teraspirasi dapat menyebabkan pneumonia. Pneumonia yang disebabkan oleh typoid menginfeksi paru via pembuluh darah sehingga biasanya infeksi merata pada lapang paru, baik paru kiri maupun kanan. Pada pemicu, pasien telah mengalami sepsis karena memenuhi 2 atau lebih dari kriteria sepsis: suhu> 38 C, RR > 24, HR > 90, Leukositosis > 12.000. Antibiotik pada kasus sepsis: levofloksasin. Pada pasien geriatri dapat diberi sefalosporin generasi IV.

Monitoring pada pasien: keluhan-keulhan simtomatik, monitor kadar leukosit, suhu, bunyi ronki, rotgen (setiap 2 hari bila keadaan memburuk atau setiap 1 hari pada pasien geriatri atau pada hari V/saat akan keluar rumah sakit bila respon membaik) Bila keadaan klinis sudah baik, tetapi masih ditemukan ronki maka ada indikasi pasien menderita TB. Karakter demam infeksi adalah demam yang akut (biasanya <2 minggu, suhu tubuh tunggi, pola demam naik turun, ada kontak dan faktor resiko (ini yang lebih penting), dan faktor demografi serta epidemioliginya. Demam yang lebih dari 3 minggu, biasanya bukan disebabkan karena infeksi. Penyebab demam: infeksi dan non-infeksi.

Demam akibat virus biasanya kurang dari 1 minggu, sedangkan karena bakteri lebih dari 1 minggu. Demam dengue biasanya demam turun di hari ke-6, trombosit menurun di hari 4-6 dan hal ini sangat berbahaya. Demam tifoid biasanya lebih dari 1 minggu maka sering sudah terjadi komplikasi, di fase minggu ke 2-3. Banyak komplikasi, maka dari itu butuh perawatan di rumah sakit. Pneumonia bisa karena demam tifoid, jarang terjadi pneumonia saja pada usia muda. Namun, jika pneumonia terjadi pada usia muda, salah satu penyebabnya adalah demam tifoid. Pneumonia bisa disebabkan juga karena pasien imunokompromais, infeksi virus, SARS, intravena Drug user. Pneumonia ada dua : hospital acquired dan community. Perlu dibedakan klasifikasi infeksi ini karena penatalaksanaan bisa berbeda. Pneumonia bisa disebabkan oleh klebsiella pneumoniae, h. Influenzae, dan streptococcus pneumoniae. Penyakit infeksi harus diberikan terapi empiris karena dengan pemberian terapi maka akan berubah seiring dengan berjalannya waktu. Jadi, pemberian terapi empiris ini harus diberikan sesegera mungkin. Pengobatan untuk pneumonia dan tifoid: terapi empirisnya adalah Levofloxacin. Untuk demam tifoid 5-7 hari setelah pengobatan, biasanya diperiksa tes widal, apakah ada peningkatan titer sebanyak 4x, meskipun dalam prakteknya peningkatan titer 2x saja sudah menunjukkan adanya demam tifoid. Peningkatan ini disebabkan oleh respon imun.

ANAK
Pediatrics department : Diarrhea in children

Case discussion
Girl, 8 yo, came with diarrhea and fever since 3 days ago. The stool is watery, yellowish color, no blood, no mucus. The diarrhea frequency is 10x/day, 1 cc each time; vomit 2x/day. Remittent fever, the diarrhea comes first then the fever came. No medication taken yet. Her brother got diarrhea before her and was hospitalized for 2 days, he had same symptoms with her. She comes from poor family. She had usual meal before she got the diarrhea. From the anamnesis, we can suspect gastroenteritis, infection, viral

History taking
fever? How is the fever (remittent, intermittent, continuous)? Which one comes first, diarrhea or fever? The characteristic of the stool (watery?, amount, color, mucus? Blood?) The frequency of diarrhea and/or vomit Medication taken Past history, family history, eating habit

*) fever comes first : sign of infection (but sometimes diarrhea comes first before fever may be also an infection) diarrhea comes first before fever : the fever can be a sign of dehydration - Concerned about complication of diarrhea : dehydration o How was the fluid intake? o Micturition frequency? Urine color? ( micturition frequency and darker urine color may be a sign of dehydration) o Any tears during crying? ( tears production : dehydration) o Weakness? Lethargy? - In children < 2 years old, the most common cause of diarrhea is rotavirus. In children 2 years old and older, the most common cause is bacterial infection. - Stool is mucoid dysentery. Dysentery could be amoebic or bacillary. Types of dysentery could be differentiated by stool microscopic examination. o Bacillary dysentery mostly caused by Shigella Sp (gram negative bacilli). Shigella caused Dysentery by two mechanisms: The bacilli invade the intestinal mucosa The bacilli release toxin fever Bacterial toxin binds to a receptor in intestinal mucosa and block water reabsorption. o In western world, doctors consider bacillary dysentery to be a self limiting disease. Therefore, they do not prescribe antibiotics for bacillary dysentery. In Indonesia, where there is a lot of malnutrition, doctors prescribe antibiotics because in children with malnutrition, the host defense mechanism is impaired. - Stool is bloody there is erosion of intestinal mucosa that causes ulcer

Physical Examination
a. General appearance - General : moderately sick, severely sick - Conciousness - Blood pressure, pulse rate & quality, RR (kussmaul : rapid deep breathing : a sign of metabolic acidosis, shock), temperature (dehydration fever) - Body weight, Body length/height b. System PE - Fontanele : below 1 yo (the fontanele hasnt closed yet) : sunken in dehydration case - Eyes : sunken in dehydration case - oral mucosa : dry? Wet? - Lung examination : any Kussmaul breathing? Vesicular? - Heart exam : Tachycardia? - Abdominal exam: abdominal distention - malabsorption produce a lot of gas - hypokalemia peristaltic a lot of gas - skin turgor : decreased in dehydration case - extremities : cold?

Supporting test
stool microscopic examination (amoeba, fungi, bacteria, mucus, blood) complete blood count stool culture for chronic diarrhea blood gas analysis : severe dehydration : PH, Bicarbonate Urinalysis : not important, only find ketone bodies in malnutrition case

Electrolyte test : for severe diarrhea (hypernatremia, hyponatremia, hypokalemia), important to choose appropriate liquid solution for infusion therapy (RL solution, high of sodium hypernatremia)

Info tambahan - Viral: watery, large amount, no leucocyte - Bacterial infection, amoeba sometimes : smelly, mucus, some blood, less amount, less watery, leucocyte in stool (not present in viral infection) - Fungi: watery, smelly - Persistent diarrhea : think about HIV - Tanda dehidrasi berat: penurunan kesadaran, rewel, tidur terus, electrolyte imbalance: ada Na, Cl, K, karbonat, bisa hiponatremia berat, elektrolit keluar terus (asidosis anak jadi sesak napas/ngos2an). - Usia > 3 bulan pertambahan berat per bulan 500 gram. - Jembatan keledai usia anak 1 tahun minimal berat 9 Kg. - Riwayat perkembangan motorik kasar: o 3-4 bulan tengkurap o 6-7 bulan duduk o 8-9 bulan berdiri o 12 bulan jalan Severity Diare: - Dehidrasi: frekuensi BAK, terakhir BAK kapan (anak harusnya tiap 4 jam BAK), ganti pempers terakhir kapan, warna, volume BAK, kulit kering/tidak? Bibir, mukosa mulut, aktivitas anak sehari2 tetep aktif/lemas? Rewel/gelisah/nangis, mata cekungm tampak rasa haus, nangis minta susu terus. - Khas pada lactose intolerance: dikasih susu langsung mencret. Karena mencret ibunya ga mau kasih minum susu anak jadi kehausan. RT: pada neonates pakai kelingking. o Kalau kelainan morbus hirschprung bisa dilihat sejak neonates, mekonium keluar terlambat. Kalau di RT fesesnya akan muncrat. Inspeksi anus lecet dan kemerahan khas pada diare (ERITEMA NATUM), karena fesesnya asam melukai lecet kalau anus dipegang jadi nangis (intoleransi laktosa) Prinsip penatalaksanaan diare akut: - Tidak boleh kasih diatab, dll - Kasih/rehidrasi cairan (oralit, pedialit) - Zinc untuk recovery epitel usus - ASI/Nutrisi lainnya Kalau diare kronik puasa dulu, diinfus dulu. Harus tau tipe diarenya (sekretori/osmotic). Turgor menurun pada keadaan malnutrisi atau dehidrasi berat. Diare Osmotik: Terbentuk zat karena defisiensi enzim di usus, terproduksi erektolit Na, Cl, dll menimbun di usus air masuk ke feses. Hiperosmolar menarik air. Diare Sekretorik: Toksin nempel di epitel usus, ada enterotoksik atau invasive CAMP, CGMP, sitokin2 dikeluarkan, prostaglandin menarik air feses cair. (Baca di nelson, emedicine, dll) Penyebab diare anak terbanyak: rotavirus (70-80%). Biasanya selflimiting sembuh sendiri paling dikasih rehidrasi cairan aja. Tunggu sampai 7 hari dulu diare karena virus. JANGAN DIKASIH ANTIBIOTIK! Kehilangan BB: o Dehidrasi ringan: <5% o Dehidrasi sedang: 7% o Dehidrasi berat: >10% o Dehidrasi ringan-sedang: kasih cairan oral. Kalau berat bisa parenteral.

Kasih cairan (10-20 cc)/KgBB/MENCRET, Rehidrasi pada dehidrasi ringan-sedang: 75cc/KgBB/3 jam Prebiotik pada tatalaksana diare lactyobacillus, bakteri non pathogen, kontroversi penelitianm karena banyak pathogen jadi kasih non pathogen (flora normal/prebiotik) biar menang.

IPD EDEMA

High HBeAg is associated with an increased risk of progression of liver disease and its complications-Medication is prescribed if this test is positive.

Treatment 1.Nucleotide/nucleoside analogues such as lamivudine and adefovir is preferred above


interferon in cases with hepatitis B and cirrhosis. Caution: resistance to these drugs is noted with prolonged usage. 2.Reduce edema with a combination of furosemide and K+ sparing diuretic spironolactone. 3.Dietary intervention as deemed appropriate.

Education
1. Avoid transmitting hepatitis infection to non infected family members via a)body fluids b)sharing of razors or towels 2. If possible, vaccinate other non infected family members 3. Avoid further insult to the liver or kidney .

NOTES:
Sedikit tambahan ttg diskusi kasus edema Keluhan utama pasien : bengkak di seluruh tubuh yang semakin memberat sejak 1 bulan yang lalu Edema penumpukan cairan di interstisium Kemungkinan etiologi dan fungsi organ yang terganggu yang mendasari terjadinya edema seluruh tubuh: Ginjal Jantung Hati Malnutrisi Gangguan pada ginjal yg mungkin menyebabkan edema seluruh tubuh: End state renal failure edema terjadi karena urine tidak dapat dikeluarkan dari tubuh sehingga yang terjadi adalah retensi urine dan cairan urine ini masuk ke interstisial Sindrom nefrotik : proteinuria hipoalbuminemia tekanan onkotik intravaskular cairan keluar ke interstisium Gangguan pada jantung yang mungkin menyebabkan edema seluruh tubuh: Gagal jantung kanan : tekanan di atrium sehingga aliran darah balik dari seluruh tubuh terganggu edema. Gagal ajntung kanan ini paling sering disebabkan oleh PPOK (penyakit paru obstruktif kronik) seperti emfisema dan bronchitis kronik. Jika ada PPOK kemudian disertai dengan gagal jantung kanan maka keadaan ini disebut korpulmonal. Gagal jantung kongestif : cardiac output ginjal merespon penurunan cardiac output ini dengan mengaktifkan system renin angiotensin aldosteron retensi Na dan air. Gagal jantung kongetsif ini terjadi awalnya dari gagal jantung kiri yang kemudian berlanjut dengan gagal jantung kanan. Jadi gagal jantung kongestif itu adalah gagal jantung kiri dan kanan. Gagal jantung kongestif ini biasanya disebabkan oleh hipertensi, CAD (coronary artery disease) dan kelainan katup. Gangguan pada hati yang mungkin menyebabkan edema seluruh tubuh adalah sirosis hati. Ada 2 mekanisme bagaimana sirosis hati menyebabkan edema :

Hipertensi porta tekanan hidrostatik cairan keluar dari intravascular menuju interstisium Hipoalbuminemia (albumin < 3 gr/dL): hipoalbuminemia menyebabkan tekanan onkotik intravascular tidak ada yang menjaga supaya cairan tetap di intravascular cairan keluar ke interstisium Malnutrisi karena hipoalbuminemia, tekanan onkotik jadi tidak ada yg menahan cairan ttp berada di intravascular, akibatnya cairan masuk ke interstisial dan timbullah edema. Pada kasus di atas, DD yang bisa disingkirkan: Gangguan di jantung jantung dalam batas normal (frekuensi nadi normal dan JVP normal) Malnutrisi jika terjadi malnutrisi maka pasien akan mengalami anemia sedangkan pasien dalam kasus ini tidak menunjukkan tanda-tanda anemia Gangguan di ginjal etiologi yang masih mungkin yaitu gagal ginjal kronik. Pada gagal ginjal kronik, pasien akan menunjukkan tanda dan gejala anemia karena terjadi penurunan produksi eritropoietin. Pada kasus ini pasien tidak menunjukkan gejala dan tanda anemia. Gambaran sirosis hati pada USG abdomen gambaran fibrosis, vena hepatica terlihat terpotong-potong, permukaan tidak rata dan tepi tumpul Pasien dalam kasus ini HBsAg (+) jadi harus ditanya risiko penularan. Tanya suami dan anak-anaknya dan periksa juga HBsAg-nya. Jika HBsAg (-) maka diberikan vaksin, tetapi jika anti-HBs > 1000 tidak perlu divaksin. Gambaran lain yang dapat ditemukan pada sirosis hati: Rasio albumin dan globulin terbalik (albumin menjadi rendah dan globulin tinggi) Trombositopenia karena hipersplenisme sebagai akibat hipertensi porta PT dan APTT memanjang karena gangguan sintesis factor pembekuan Jika ada pasien dengan ikterus, hal yang perlu dipikirkan adalah apakah ikterus ini : Prehepatik bilirubin indirek jauh lebih tinggi dibanding bilirubin direk, contohnya anemia hemolitik (malaria) Hepatic bilirubin direk dan indirek seimbang, contoh sirosis Posthepatik bilirubin direk jauh lebih tinggi disbanding bilirubin indirek

PULMO KASUS: Ibu N, usia 37 tahun dirawat di rumah sakit karena sesak napas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Mulanya ia hanya mengeluh batuk kadang berdahak putih kekuningan. Kepada dokter yang merawat ibu N menceritakan bahwa mulanya ia hanya batuk kadang berdahak putih kekuningan, kemudian sesak napasnya juga kambuh sehingga ia menggunakan obat semprot pelega napas beberapa kali dalam sehari. Biasanya sesak mereda dengan obat semprot tersebut, sesak napas memang sering timbul sejak lama terutama jika ia lelah ataupun jika ia sedang mendapat batuk pilek. Tetapi kali ini sesak tidak berkurang malahan semakin memberat sehingga ia segera berobat ke rumah sakit dan dianjurkan untuk dirawat. Keywords Wanita, 37 tahun, sesak napas (3 hari), batuk berdahak putih kekuningan Identifikasi Masalah Sesak napas dan batik Yang Dibutuhkan ANAMNESIS Identitas Keluhan utama Sesak napas: factor pencetus/pemicu, factor pemberat, factor peringan, jenis, bentuk, waktu (durasi per episode, frekuensi, sudah berapa lama mengalami), pengaruh posisi, hilang timbul / progresif

Pada

Batuk: frekuensi, durasi, sudah berapa lama mengalami, sputum (warna, konsistensi, bau, kuantitas) Riwayat penyakit sekarang Perjalanan keluhan utama + tambahan Keluhan tambahan: adakah nyeri dada, demam, penurunan BB, keringat dingin malam hari, dsb. Riwayat pengobatan Riwayat penyakit dahulu: adakah riwayat asma, alergi Riwayat penyakit keluarga Riwayat social: merokok, lingkungan, gaya hidup PF: status generalis, tanda vital, PF paru+jantung+leher pemeriksaan fisis didapatkan: Tekanan darah 120/70 mmHg, Nadi 90/menit, frekuensi napas 22/menit, suhu 37 C, Compos mentis. Tidak ada sianosis, tidak ada penggunaan otot bantu napas dan retraksi suprasternal Tenggorokan tampak hiperemis dan edema; tidak tampak post nasal drip. Tidak ada nyeri tekan sinus. Hidung tak ada kelainan Kelenjar getah bening leher tidak teraba Paru : inspeksi tidak ada retraksi muskulus interkostal, hemitoraks kiri dan kanan simetris dan tidak ada yang tertinggal dalam pernapasan. Jenis pernapasan torakoabdominal. Palpasi tak ada kelainan, ekspansi dada kiri dan kanan sama, fremitus kiri dan kanan sama, baik depan maupun belakang. Perkusi sonor kiri dan kanan seluruh lapangan paru, depan dan belakang. Auskultasi terdengar bunyi napas vesikular dan terdengar bunyi napas tambahan mengi dan ronki kering di kedua lapangan paru.

Di rumah sakit, dokter menganjurkan pemeriksaan fungsi paru dengan alat peak flow rate meter, hasilnya menunjukkan 250 l/ menit Dokter memberikan obat inhalasi secara nebulisasi. Setelah mendapatkan obat tersebut, Ibu N merasa lebih lega sedikit walau jika berbicara masih sesak napas. Tiupan pada alat peak flow rate meter setelah mendapatkan obat inhalasi meningkat menjadi 320 l/ menit. Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium : Hb : 12,5 gr% Leukosit : 13 800 uL Hitung jenis : 0/1/2/76/19/2 Hematokrit : 38 % Trombosit : 350.000 Foto toraks : Corakan bronkovaskular di kedua lapangan paru : kasar Pembahasan Masalah pada pasien: 1. Pasien mengalami asma exacerbasi (akut) yang membawa pasien datang ke rumah sakit. Pasien memiliki riwayat sesak napas yang sering timbul, terutama bila lelah dan batukpilek. Sesak napas ini mereda setelah diberi obat semprot pelega napas. mengarah ke asma. Saat ini pasien mengalami sesak napas yang tidak mereda walaupun diberi obat semprot, disertai batuk berdahak dengan sputum kekuningan mengarah ke infeksi saluran pernapasan.

Asma exacerbasi sendiri dapat dibagi menjadi: mild intermittent, mild persistent, sedang persistent, berat persistent, dan sangat berat perisstent. Pada kejadian asma persistent, pasien akan tetap di rumah saja dan tidak ke rumah sakit. Pasien sudah dapat dinyatakan asma, bila, Sesak nafas, wheezing + Riwayat penggunaan obat pelega nafas Adanya riwayat keluarga dan riwayat alergi TIDAK ADA KELAINAN PADA FOTO POLOS Tinjauan Ilmu Key Indicators for Diagnosing Asthma (Gina 1995): Terdapat suara napas tambahan wheezing (mengi) Memiliki riwayat: batuk (memburuk saat malam hari), napas tersengal, kesulitan bernapas, sesak di dada Gejala timbul atau memburuk saat malam hari, bahkan hingga membangunkan pasien Gejala timbul atau memburuk pada/saat: olahraga, infeksi virus, kontak dengan binatang berbulu, kontak dengan debu, menghirup asap, terdapat serbuk bunga, perubahan suhu, ekspresi emosional yang kuat (tertawa atau menangis keras), zat-zat kimiawi di udara. Reversible and variable airflow limitation diukur dengan peak expiratory flow (PEF) meter, memenuhi setidaknya 1 dari kriteria di bawah ini: 1. PEF meningkat > 15% 15-20 menit setelah inhalasi short-acting beta2agonist 2. PEF varies more than 20% from morning measurement 12 hours later in patients taking a bronchodilator (>10% pada pasien yang tidak mendapat bronkodilator) 3. PEF menurun > 15% setelah 6 menit berlari atau berolahraga Derajat Sesak Napas menurut ATS 0 : tidak ada sesak/rasa napas pendek setelah aktivitas berat (berjalan cepat/berlari) 1 (sesak ringan) : sesak/rasa napas pendek bila berjalan cepat, mendatar, atau sedikit mendaki 2 (sesak sedang) : berjalan lebih lambat dari orang lain seusia karena sesak, atau harus berhenti untuk bernapas saat berjalan mendatar 3 (sesak berat) : berhenti untuk bernapas setelah berjalan 100 meter / beberapa menit setelah berjalan mendatar 4 (sangat berat) : terlalu sesak untuk keluar rumah, sesak saat mengenakan/melepas pakaian (sesak dalam melakukan aktivitas yang sangat ringan, bahkan dalam kondisi tenang/istirahat) Sebab Sesak (dalam buku Ilmu Penyakit Dalam): a. Penyakit Saluran Napas: asma, bronchitis kronik, emfisema, sumbatan laring, tertelan benda asing b. Penyakit Parenkimal: pneumonia, gagal jantung kongestif, Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS), Pulmonary Infiltrates with Eosinophilia (PIE) c. Penyakit Vaskular Paru: emboli paru, kor pulmonal, hipertensi paru primer, penyakit veno-oklusi paru d. Penyakit Pleura: pneumotoraks, efusi pleura, hemotoraks, fibrosis e. Penyakit Dinding Paru: trauma, penyakit neurologic, kelainan tulang Pada pasien ini, didapatkan pula tenggorokan hiperemis, edema, demam, leukosit meningkat adanya dugaan faringitis, maka dari itu kemungkinan asma excerbasinya dicetuskan oleh infeksi obat pelega nafas tidak cukup untuk mereda sesak nafasnya.

pada penderita asma yang akut sangat berat, bisa sampai terjadi sianosis. Pada pasien asma akut berat, pasien menggunakan bantuan otot-otot bantu nafas dan adanya nafas cuping hidung. Pada asma sendiri, yang sebenarnya terjadi adalah penyempitan saluran nafas utama. Tatalaksana pada pasien asma pengobatan kortikosteroid inhalan jangka panjang. Bronkodilator (obat pelega nafas) tidak cukup untuk mengobati pasien asma. Bahkan, jika hanya diberikan bronkodilator, pasien dapat resisten terhadap bronkodilator tersebut. Maka dari itu, pada pasien ini, diberikan bronkodilator dan kortikosteroid jangka panjang selama kurang lebih 3 bulan. 2. Nyeri epigastrium pada pasien kemungkinan adanya Gastritis Akut. Batuk Merupakan suatu mekanisme fisiologi dari tubuh untuk yang bertujuan untuk membersihkan saluran nafas dari benda asing atau sekresi berlebih. Pada saat batuk, terjadi runtutan kejadian sebagai berikut. 1. Inspirasi (2.5 liter udara akan diinspirasikan) 2. Epiglotis dan pita suara tertutup udara terperangkap dalam paru 3. Kontraksi otot perut diafragma terdorong keatas kontraksi otot pernafasan untuk ekspirasi 4. Tekanan dalam paru mencapai 100 mm Hg 5. Epiglotis dan pita suara mendadak terbuka 6. Udara bertekanan tinggi dikeluarkan dari paru melalui tr.trakeobronkial 7. Benda asing dalam trakea/bronkus dapat keluar dengan batuk Mekanisme batuk sendiri adalah sebagai berikut. Adanya rangsang pada (gas kimia korosif,sentuhan ringan,benda asing) menginduksi reseptor di laring dan tr.trakeobronkial (terutama laring,karina,bronkus terminal) N.Vagus Medula Oblongata batuk Batuk dipicu oleh: - Reseptor kimia di laring dan saluran napas lebih besar dari bronkiolus. - Reseptor mekanik di paru-paru sebagai respon terhadap mukus atau benda asing. Catatan tambahan: Penilaian respirasi: normal, ada obstruksi, ada restriksi, atau mismatch obstruksi-restriksi FEV1: menunjukkan kelainan obstruksi bila hasilnya abnormal (menurun) FVC: menunjukkan kelainan restriksi bila hasilnya abnormal (menurun) Restriksi semua yang menyebabkan paru tidak mengembang tertekan, kolaps, fibrosis (mengeras), atau penurunan elastisitas PSIKIATRI Pelajari kuliah psikopatologi dan diagnosis multiaksial (aksis I-V) Pelajari klasifikasi F0 sampai F9 F0: gangguan mental ORGANIK! ada bukti organik, bisa intrakranial (Alzheimer, dll) atau ekstrakranial (hipoglikemia, koma uremik, dll) F1: pengaruh ZAT stimulan dan depresan intoksikasi / withdrawal F2: gangguan skizofrenia dan waham ada gangguan RTA dan tilikan Status mental Penampilan: jenis kelamin, taksiran usia, rapi/bersih Psikomotor: gerakan abnormal, co: stereotipi Sikap: apa yang dirasa dokter terhadap pasien, co: pasien kooperatif

Pembicaraan: volume (besar/kecil), lancar/ blocking, cara berbicara, artikulasi (jelas atau tidak jelas), intonasi (bervariasi atau tidak) Spontanitas: responsif, langsung menjawab, ada IDE dari pasien Mood/afek Gangguan persepsi: halusinasi (organik: tidak ada wujudnya, co: noise atau skizofrein: ada wujudnya, bisa suara commanding, commenting, discussing), ilusi Gangguan proses pikir menghubungkan ide : flight of ideas, asosiasi longgar. bedain flight of ideas dengan asosiasi longgar: topik berbeda? bingung? jumlah ide? Gangguan isi pikir: RTA (realita dan ide), tilikan Orientasi: tempat, waktu, pajanan tersering Pemeriksaan ekstrapiramidal penting karena efek samping sebagian besar obat psikotropik, co: resting tremor, facial mask, rigidity, gait langkah sempit seperti robot, tidak ada lambaian tangan Diskusi Kasus : Ny. A, 38 tahun, ke IGD karena merasa jantung berdebar-debar, nyeri dada dan dada terasa berat. Hal yang dipikirkan saat ada pasien dengan keluhan seperti ini adalah: Gangguan organic : angina pectoris, infark miokard, hipertiroid, hipoglikemia, asidosis, anemia Penggunaan obat/zat lain : kopi, amfetamin, opioid, efedrin dan pseudoefedrin, obat asam (teofilin) Gangguan anorganik : gangguan cemas, panic attack, somatoform, hipokondria Dari anamnesis, data yg didapat: Terasa berdebar-debar sejak 1 bulan yang lalu, tetapi sejak 1 minggu terakhir ini terasa makin berat (2-3 kali/hari dan durasi 20-30 menit). Di dada terasa ada pukulan kencang, nyeri dada hilang jika istirahat, nyeri ini juga dirasakan makin memberat Keluhan muncul dengan sendirinya (tidak ada pemicu) Terdapat gejala autonom seperti keringat dingin dan mual Hipertensi -, DM -, riwayat sakit jantung Tidak ada masalah atau hal-hal yang dicemaskan atau dipikirkan, tetapi merasa takut akan kematian dan keluhan berulang Tidur tidak nyenyak, makan dan minum normal Riwayat merokok (-), alcohol (-), penggunaan obat2an seperti amfetamin, kodein (-) Kadang-kadang minum kopi Dari pemeriksaan fisik didapatkan: Psikomotor tegang, konjungtiva tidak anemis, tidak ada tanda-tanda eksoftalmus HR 72 kali/menit, RR 32 kali/menit, TD 125/80 mmHg Tidak ada tremor tangan Leher tidak ada pembesaran tiroid Pupil normal, posisi di tengah, bulat, isokor Status mental: Kesadaran kompos mentis Penampilan tegang Motorik tegang Orientasi waktu, tempat dan orang baik Konsentrasi 3P (memusatkan, mempertahankan, mengalihkan) baik

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan: Hb 12 gr/dL Ht 36%

Leukosit 6000 Eritrosit 4 juta Trombosit 310.000 GDS 100 mg/dL Na 135 mEq/L K 3,5 mEq/L Cl 100 mEq/L EKG dan foto toraks jantung dan paru dalam batas normal

Dari data-data di atas, dapat disimpulkan bahwa gangguan yang dialami pasien bukan disebabkan oleh gangguan organic dan penggunaan zat atau obat, tetapi disebabkan oleh gangguan anorganik. Gangguan anorganik yang menjadi dugaan dalam kasus ini adalah gangguan cemas menyeluruh, gangguan panic, somatoform dan hipokondrik. Dibahas satu-satu ya : Gangguan cemas menyeluruh gejala dan tanda mirip dengan yang dikeluhkan dengan pasien ini, tetapi gangguan cemas menyeluruh ini biasanya keluhan yang dialami pasien tidak sejelas atau sedetail pada kasus ini. Pada kasus ini keluhan sangat jelas yaitu berdebar-debar, nyeri dada, dan dada terasa berat. Somatoform keluhannya lebih bersifat fisik tetapi serangannya tidak tipikal (biasanya berpindah-pindah dari satu organ ke organ lain, contoh hari ini mengeluh perut sakit, hari berikutnya sakit kepala) Hipokondrik yang menjadi khas pada kelainan ini adalah adanya preokupasi ke 1 jenis penyakit tertentu saja, contoh merasa menderita kanker otak. Gangguan panic ini yang paling sesuai dengan keluhan pasien. Gangguan panic ini ditandai oleh keluhan pasien hilang dengan sendirinya, tidak ada pemicunya, durasi 1 bulan dan keluhan muncul > 3 kali dalam 1 bulan, khawatir akan kematian atau hilang control, takut serangan terulang lagi (anticipatory anxiety), dan serangannya tipikal. Catatan : Preokupasi suatu keyakinan yang kuat. Bedanya dengan waham adalah preokupasi ini terdapat pada orang dengan RTA (reality ability testing) yang masih baik, sedangkan waham terdapat pada orang dengan RTA yang sudah buruk. RTA dinilai dari perilaku, proses pikir dan isi pikir.

Anda mungkin juga menyukai