STATUS PASIEN A. IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat No. RM Masuk RS Pemeriksaan B.

DATA DASAR ANAMNESIS (Auto dan Alloanamnesis, tanggal 22 April 2013) 1. Keluhan Utama Sesak napas 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu dan dirasakan makin memberat 3 hari SMRS. Dalam 1 minggu ini sesak dirasakan hampir setiap hari terus menerus, susah tidur, dan tidak mereda meski sudah minum obat. Sesak terutama saat malam, jika terpapar udara dingin, dan saat berjalan jauh. Pasien lebih nyaman dengan posisi duduk. Saat datang ke IGD pasien merasa sesak, tidak kuat berbaring, gelisah, dan berbicara tidak utuh dalam satu kalimat (beberapa kata). Sesak dirasakan berulang kali setiap tahun dan hilang timbul. Dalam 1 minggu sesak bisa muncul sebanyak 3 kali. Jika sesak muncul pasien berobat ke bidan dan mendapatkan obat minum tablet. Pasien juga mengeluh batuk + 2 minggu SMRS, batuk dirasakan ketika sesak timbul. Dahak (+) warna kuning kental dan tidak ada darah. Nyeri dada (-). Demam (-), mual (+), muntah (-),penurunan berat badan (-), penurunan nafsu makan (+), BAB dan BAK tidak ada keluhan. 1 minggu SMRS pasien berobat ke BPKM Jajar dan mondok selama 3 hari, pulang, namun kondisi tidak menglami perbaikan. : Tn. M : 56 th : Laki-laki : Pemain Ketoprak : Pakis RT 01/ RW 07 Kradenan Grobogan Jawa Tengah : 01191319 : 22 April 2013 : 22 April 2013

3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Asma Riwayat Alergi Riwayat DM Riwayat Mondok Riwayat Asma Riwayat Alergi Riwayat DM 5. Riwayat Kebiasaan Riwayat Merokok : (+) index brinkman: 37 x 20 = 740 (IB berat) 6. Riwayat Sosial dan Ekonomi Pasien adalah seorang laki-laki berusia 56 tahun dengan pekerjaan sebagai pemain ketoprak. Pasien dirawat di RSUD Dr. Moewardi dengan fasilitas Jamkesmas. 7. Riwayat Gizi Sebelum sakit, pasien makan teratur 3-4 kali sehari, sebanyak masing-masing 1 piring nasi sayur dengan lauk tempe, tahu, kadang-kadang daging atau ikan. Seminggu terakhir SMRS terjadi penurunan nafsu makan. C. ANAMNESA SISTEMIK Keluhan utama Kulit Kepala Mata Hidung Telinga Mulut : Sesak nafas : Sawo matang, kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), luka (-), kuning (-). : Sakit kepala (-), pusing (-), rambut mudah dicabut (-), rambut mudah rontok (-) : Pandangan kabur (-/-), pandangan dobel (-/-), pandangan berputar-putar (-/-), berkunang-kunang (-/-). : Pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-), gatal (-). : Berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-). : Terasa kering (-), bibir biru (-), pucat (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), gigi berlubang (-), bibir pecah-pecah (-), luka pada sudut bibir (-). : (+) Sejak SD + saat usia 10 tahun : (+) debu : (-) : (+) 1 minggu SMRS dengan keluhan serupa : (+) ayah pasien dan cucu : (-) Disangkal : (-) Disangkal

Riwayat Hipertensi : (+) 4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : (+) tidak terkontrol

Tenggorokan Sistem Respirasi

: Sakit menelan (-), gatal (-). : Sesak nafas (+), batuk (+), dahak (+) warna kuning kental, mengi (+).

Sistem Cardiovaskuler : Nyeri dada (-), terasa tertekan (-), rasa berdebar (-), sesak nafas karena aktivitas (+) Sistem Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun (-), BAB (+) normal, perut sebah (-), nyeri ulu hati (-), mbeseseg (-), kembung (-), tinja warna kuning. Sistem Genitourinaria : Nyeri saat BAK (-), panas (-), darah (-), nanah (-), anyanganyangan(-), sering menahan kencing (-), BAK warna seperti teh(-). Sistem Muskuloskeletal : Lemas (+), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-). Ekstremitas : Atas Kanan/ Kiri: Luka (-), nyeri (-), tremor (-), kesemutan (-), bengkak (-), ujung jari dingin (-). Bawah Kanan/Kiri: Luka (-), nyeri (-), tremor (-), kesemutan (-), bengkak (-), ujung jari dingin (-). Neuropsikiatri : Kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan (-), lumpuh (-), gelisah (-), menggigau(-). D. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 22 April 2013 Keadaan umun : sakit sedang, compos mentis, kurus, sesak. Status gizi : BB = 48 kg TB = 165 cm BMI = 17,64 Kesan: gizi kurang Vital Sign : Tensi Nadi Respiratory rate Temperature Mata Leher : 150/100 mmHg : 90x/menit : 28x/menit : 37,2 oC

: Conjuntiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : JVP meningkat, pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-).

Thorax

: Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal dan supraklavikula (+), spider nevi (-), pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-).

Cor Pulmo

: Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) : I: Statis Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri : Pengembangan dada kanan = kiri

P: Fremitus raba kanan = kiri P: Sonor/sonor A: SDV (+/+), wheezing ekspirasi (+/+) Abdomen Extremitas : Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien teraba : Akral dingin

Oedema

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Darah

08/04/2013 Hb Hct AE (uL) AL AT Gol darah GDS Ureum Kreatinin Na+ K+ 17,0 49 5,71 14,6 395 A 175 29 0,8 128 3,9 Mg/dL Mg/Dl Mg/Dl mmol/L mmol/L 60-140 <50 0,6-1,1 136-145 3,5-5,1 Satuan Gr/dl % 106/uL 10 /uL 103/Ul
3

nilai rujukan 13,5 17,5 33-45 4,50-5,90 4,5-11 150-450

Cl HbsAg SGOT SGPT

95 Nonreaktif 18 22

mmol/L

98-106

UI/L UI/L

0-35 0-45

Analisa Gas Darah (O2 ambil: 5lpm) pH BE PCO2 PO2 Hematokrit HCO3 Total CO2 Saturasi O2 F. RESUME Pasien mengeluh sesak nafas 1 minggu dan dirasakan semakin memberat 3 hari SMRS. Dalam 1 minggu sesak dirasakan hampir setiap hari terus menerus, susah tidur, dan tidak mereda meski sudah minum obat. Sesak dirasakan terutama malam hari, terpapar udara dingin, dan saat berjalan jauh. Pasien lebih nyaman dengan posisi duduk. Setiap tahun sesak dirasakan berulang kali dan hilang timbul. Dalam 1 minggu sesak dirasakan sebanyak 3 kali. Berkurang dengan minum obat dari bidan Pada saat di IGD , pasien dalam kondisi sesak tidak kuat berbaring, gelisah, dan berbicara tidak utuh dalam satu kalimat (beberapa kata). Pasien juga mengeluh batuk + 2 minggu SMRS, batuk dirasakan ketika sesak timbul. Dahak (+) warna kuning kental dan tidak ada darah. Nyeri dada (-). Demam (-), mual (+), muntah (-),penurunan berat badan (-), penurunan nafsu makan (+), BAB dan BAK tidak ada keluhan. 1 minggu SMRS mondok selama 3 hari di BPKM Jajar dengan keluhan serupa, pulang, namun kondisi tidak membaik. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak lemas, compos mentis, kurus. TD: 150/100 mmHg, N: 90x/menit, RR: 28x/menit, t: 37,2C per axillar. Pada 7,408 0,5 40,9 74,6 46 24,7 22,1 94,8 (7,350-7,450) (-2 - +3) (27 41) (83 108) (37-50) (21,0 28,0) (19,0 24,0) (94,0 08,0)

pemeriksaan paru didapatkan retraksi intercostal dan supraklavikulan (+), wheezing ekspirasi (+/+). Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukosit (14,6), GDS (175 Mg/L); Na = 128 mmol/L, Cl=195 mmol/L. ABNORMALITAS Anamnesis: 1. 2. 3. 4. Sesak nafas dirasakan pengaruh dari cuaca, memberat ketika malam hari, dan saat berjalan jauh. Pasien sesak tidak kuat berbaring, lebih nyaman dengan posisi duduk, tampak gelisah, dan bicara tidak utuh satu kalimat. Sesak dirasakan berulang kali setiap tahun dan hilang timbul. Dalam 1 minggu sesak bisa muncul sebanyak 3 kali. Batuk dengan dahak kuning kental Pemeriksaan fisik: 5. Tampak lemas 6. TD= 150/100 mmHg 7. RR= 28 x/menit 8. Wheezing (+/+) ekspirasi 9. Gizi kurang Pemeriksaan Penunjang: 10. GDS=137 mg/dl 11. Cl = 195 mmol/l 12. Na = 128 mmol/L 13. leukosit = 14,6 G. ANALISIS DAN SINTESIS Abnormalitas 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8 Klinis asma akut sedang pada asma persisten sedang pada asma tidak terkontrol. K. DIAGNOSIS Asma akut sedang pada asma persisten sedang pada asma tidak terkontrol

L. TERAPI O2 9 lpm Nebu B:A / 0,8:0,2 / 8 jam Infus RL 18 tpm / NaCL 0,9% Dexamethason 5mg / 8 jam IV Injeksi Ceftriaxone 2 gr/24 jam OBH Syrup 3x1 Ambroxol 3x30 mg Paracetamol 3x500 mg Diltiazem 3x50 mg

M. PLANNING APE Harian Spirometri bila stabil

N. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam

FOLLOW UP 23 April 2013 S O VS Mata Leher Cor Pulmo : sesak berkurang : sakit sedang, compos mentis : T= 140/100mmHg N=97x/mnt Rr=20x/mnt t=36oC : conjuntiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : JVP meningkat, KGB membesar : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) : I: pengembangan dada kanan = kiri P: fremitus raba kanan = kiri P: sonor/sonor A: SDV (+/+), wheezing (-/-) Abdomen: supel, nyeri tekan (-), hepar/lien teraba W/D Terapi : Asma akut sedang pada asma persisten sedang pada asma tidak terkontrol dengan ISPA DD PPOK : O2 9 lpm Nebu B:A / 0,8:0,2 / 8 jam Infus RL 18 tpm / NaCL 0,9% Dexamethason 5mg / 8 jam IV Injeksi Ceftriaxone 2 gr/24 jam Injeksi Ranitidin 50g/12 jam OBH Syrup 3x1 Ambroxol 3x30 mg Paracetamol 3x500 mg Diltiazem 3x50 mg Plan : APE harian Spirometri bila stabil

Thorax : retraksi (+)