Anda di halaman 1dari 52

MAKALAH IMUNOLOGI

Kelompok 3 Di Susun Oleh :

Muhammad Ridho Nurul Fabila Oki Kurniawan Royyan Masthur Syamsta

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PERGURUAN TINGGI MITRA LAMPUNG BANDAR LAMPUNG 2013
i

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah tugas mata kuliah ilmu sosial dasar ini dengan baik. Makalah ini disusun bersama oleh mahasiswa dan mahasiswi program studi keperawatan STIKES Mitra Lampung sebagai tugas yang menjadi bagian dari mata kuliah Ilmu Dasar Keperawatan IV. Kami menyadari dalam makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh sebab itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun sebagai perbaikan makalah selanjutnya. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada teman-teman yang telah membantu dalam penyelesaian makalah ini. Semoga pembaca dapat memanfaatkan makalah ini sehingga tujuan yang diinginkan dapat tercapai.

Bandar Lampung, 30 Oktober 2013

Penyusun

ii

DAFTAR ISI
Halaman Judul................................................................................................ i Kata Pengantar............................................................................................... ii Daftar Isi.......................................................................................................... iii BAB I PENDAHULUAN 1.1 1.2 1.3 Ltar Belakang........................................................................................... 1 Rumusan Masalah.................................................................................... 2 Tujuan Penulisan..................................................................................... 2

BAB II GAMBARAN UMUM PENYAKIT IMUNOLOGI 2.1 2.2 2.3 AIDS........................................................................................................ 3 Kompleks Imun....................................................................................... 8 Alergi Obat.............................................................................................. 15

BAB III TES DIAGNOSTIKA PENYAKIT IMUNOLOGI 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 HIV , Antibody Test, AIDS.................................................................. 24 HTLV-I/II Antibody Test........................................................................ 30 TPM Antibody......................................................................................... 31 Amebiasis Antibody Test........................................................................ 33 Pemeriksaan Quantitative........................................................................ 34 PEP, SERUM, dan URINE...................................................................... 39

BAB IV PENUTUP 4.1 4.2 Kesimpulan.............................................................................................. 45 Saran........................................................................................................ 46

DAFTAR PUSTAKA

iii

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Sistem imunitas adalah semua mekanisme yang digunakan badan untuk mempertahankan keutuhan tubuh, sebagai perlindungan terhadap bahaya yang dapat ditimbulkan berbagai bahan dalam lingkungan hidup. Fungsi dari sistem ini adalah unutk pertahanan, Homeostasis, dan pengawasan dari zat asing atau antigen baik di luar maupun di dalam tubuh. Tubuh menggunakan berbagai macam sel, yang berinteraksi satu sama lainnya dalam pembuangan zat asing tersebut. Namun demikian, adakalanya terhadap zat yang asing tersebut, sel imun bereaksi tidak sesuai sehingga terjadi gangguan berupa penyakit tertentu. Dalam makalah ini kita akan membahas berbagai gangguan yang terdapat dalam sistem imun antara lain AIDS, kompleks imun,dan alergi obat. Untuk mengetahui berbagai gangguan yang terjadi pada sistem imunitas ini terdapat beberapa macam tes laboratorium yang dapat dilakukan seperti human imunnodeficiency virus (HIV 1/2). Antibody, acquired imunnodeficiency syndrome (AIDS), HTLV, toxoplasma, entamoeba histolytica, pemeriksaan quantitative IgA, IgG, IgM dan PEP (Protein Electrophoresis), serum dan urine. Mengingat angka kejadian penyakit sistem imunitas ini yang cukup banyak timbul pada masyarakat kita saat ini, maka kita perlu memahami tentang beberapa penyakit sistem imunitas terutama pada tanda dan gejala yang terjadi pada penyakit ini selain itu juga pemahaman terhadap berbagai tes yang dapat menunjang ditegakkannya diagnosa penyakit ini sangat diperlukan. Hal inilah, yang melatar belakangi disususnnya makalah mengenai sistem imunitas ini.

1.2. Rumusan Masalah 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bagaimanakah gambaran umum dari AIDS ? Bagaimanakah gambaran umum dari kompleks imun ? Bagaimanakah gambaran umum dari alergi obat ? Bagaimana gambaran dari tes human imunnodeficiency virus (HIV 1/2). Antibody, acquired imunnodeficiency syndrome (AIDS) ? Bagaimana gambaran dari tes HTLV ? Bagaimana gambaran dari tes toxoplasma ? Bagaimana gambaran dari tes entamoeba histolytica ? Bagaimana gambaran dari tes pemeriksaan quantitative IgA, IgG, IgM ? Bagaimana gambaran dari tes PEP (Protein Electrophoresis), serum dan urine ?

1.3. Tujuan Penulisan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Mendiskripsikan gambaran umum dari AIDS. Mendiskripsikan gambaran umum dari kompleks imun. Mendiskripsikangambaran umum dari alergi obat. Mendiskripsikan gambaran dari tes human imunnodeficiency virus (HIV 1/2). Antibody, acquired imunnodeficiency syndrome (AIDS). Mendiskripsikan gambaran dari tes HTLV. Mendiskripsikan gambaran dari tes toxoplasma. Mendiskripsikan gambaran dari tes entamoeba histolytica. Mendiskripsikan gambaran dari tes pemeriksaan quantitative IgA, IgG, IgM. Mendiskripsikan gambaran dari tes PEP (Protein Electrophoresis), serum dan urine

BAB II GAMBARAN UMUM PENYAKIT IMUNOLOGI

2.1. AIDS 2.1.1. Definisi Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) adalah sekumpulan gejala dan infeksi (sindrom) yang timbul karena rusaknya sistem kekebalan tubuh manusia akibat infeksi virus HIV.

2.1.2. Gejala Berbagai gejala AIDS umumnya tidak akan terjadi pada orang-orang yang memiliki sistem kekebalan tubuh yang baik. Kebanyakan kondisi tersebut akibat infeksi oleh bakteri, virus, fungi dan parasit, yang biasanya dikendalikan oleh unsur-unsur sistem kekebalan tubuh yang dirusak HIV. HIV mempengaruhi hampir semua organ tubuh. Penderita biasanya memiliki gejala oportunistik seperti sarkoma Kaposi, kanker leher rahim, dan kanker sistem kekebalan yang disebut limfoma. Biasanya penderita AIDS memiliki gejala infeksi sistemik ; seperti demam, berkeringat (terutama pada malam hari), pembengkakan kelenjar, kedinginan, merasa lemah, serta penurunan berat badan. Infeksi oportunistik tertentu yang diderita pasien AIDS, juga tergantung pada tingkat kekerapan terjadinya infeksi tersebut di wilayah geografis tempat hidup pasien.

Tabel. 1 Infeksi oportunistik atau kondisi ayng sesuai dengan criteria Diagnosis Aids 1. Cytomegalovirus (CMV), selain hati, limpa atau kelenjar getah bening 2. CMV, retinitis (dengan penurunan fungsi penglihatan) 3. ensefalopati HIV a 4. Herpes Simpleks, ulkus kronik (lebih dari 1 bulan), bronkitis, pneumonitis atau esofagitis 5. Histoplasmosis, diseminata atau ekstra paru 6. isosporiasis, dengan diare kronik lebih dari 1 bulan 7. kandidiasis bronkus, trakea atau paru 8. kandidiasis esofagus 9. kanker serviks invasif 10. koksidiodomikosis, diseminataa atau ekstra paru 11. kriptosporiasis, dengan diare kronik lebih dari 1 bulan 12. leukoensefalopati multifokal progresif 13. limfoma burkitt 14. limfoma imunoblastik 15. limfoma primer pada otak 16. mikobakterium avium kompleks atau M. Kansasii, diseminata atau ekstra paru 17. mikobakterium spesies alin atau spesies yang tidak dapat teridentifikasi, diseminata atau ekstrapulmoner 18. mikobakterium tuberkulosis paru atau ekstra paru 19. peneumonia pneumocytis carinii 20. pneumonia recuren b 21. sarkoma karposi 22. septikemia salmonella rekuren 23. toksoplasmosis otak 24. wasting sindrom c

a.

terdapat gejala klinis gangguan kognitif atau disfungsi otorik yang mengganggu kerja atau aktivitas sehari-hari tanpa dapat dijelaskan oleh penyebab lain selain infeksi HIV. Untuk menyingkirkan penyakit lain dilakukan pemerikaan lumbal pungsi dan pemeriksaan pencitraan otak (CT scan atau MRI)

b. c.

berulang lebih dari 1 episode dalam 1 tahun terdapat epnurunan berat badan lebih dari 10% ditambah diare kronik (minimal 2 kali selama >30 hari), ata kelemahan kronik dan demam lama(>30 hari, intermitten atau konstan) tanap dapat dijelaska oleh penyakit atau kondisi lain selain HIV

2.1.3. Patogenesis Limfosit CD4+ merupakan target utama infeksi HIV karena virus mempunyai afinitas terhadap molekul CD4. limfosit CD4+ berfungsi mengkoordinasi sejumlah fungsi imunologis yang penting. Hilangnya fungsi tersebutmenyebabkan gangguan respon imun yang progresif. Kejadian infeksi HIV primer dapat dipelajari pada model infeksi akut Simian Immunodefisiensy Virus (SIV). SIV dapat menginfeksi limfosit CD4+ dan monosit pada mukosa vagina. Virus dibawa oleh agen presenting cell kekelenjar getah bening regional. Pada model ini virus dideteksi pada kelnjar getah bening 5 hari setelah inokulasi. Sel individual dikelenjar getah bening yang mengekspresikan SIV dapat dideteksi dengan hibridisasi in situ. Dalam 7-14 hari setelah inokulasi. Puncak jumlah sel yang mengekspresika SIV di kelenjar getah bening berhubungan dengan puncak antigemia p26 SIV. Jumlah sek yang mengekspresikan virus di limpoid kemudian menurun secara cepat dan dihubungkan sementara dengan pembentukan respon imun spesifik. Koinsiden dengan menghilangnya viremia adalah peningkatan sel limfosit CD8. walaupun demikian tidak dapat dikatakan bahwa respon limfosit CD8+ menyebabkan kontrol optimal terhadap replikasi HIV. Replikasi HIV berada pada keadaan steady-state beberapa bulan setelah infeksi. Kondisi ini bertahap relatif stabil beberapa
5

tahun namun lamanya bervariasi. Faktor yang mempengaruhi tingkat replikasi HIV tersebut, dengan demikian juga perjalanan kekebalan tubuh pejamu, adalah heterogenitas kapasitas replikatif virus dan heterogenitas intrinsik pejamu.

2.1.4. Patofisologi Dalam tubuh ODHA, ppartikel virus bergabung dalam DNA pasien, sehingga satu kali seseorang terkena virus HIV maka seumur hidup ia akan tetap terinfeksi. Dari semua orang yang terinfeksi HIV, sebagia berkembang masuk tahap Aids pada 3 tahun pertama, 50% sesudah 10 tahun pertama dan sesudah 13 tahun hampir semua orang yang terinfeksi HIV menunjukkkan gejala aids dan kemudian meninggal. Infeksi HIV tidak akan langsung memperlihatkan tanda atau gejala tertentu. Sebagian memperlihatkan gejala tidak khas pada infeksi HIV akut, spertidemam, nyeri menelan, pembengkakan kelanjar getah bening, ruam, diare atau batuk. Setelah infeksi akut, dimulai masa aimptomatik (tanpa gejala) yang umumnya berlangsung selama 8-10 tahun. Seiring denngan memburuknya kekebalan tubuh, odha muai menampakkan gejala-gejala akibat infeksi oportunistik seperti berat badan menurun, demam lama, pembesaran kelenjar getah bening, diare, tuberkulosis dll. Tanpa pengobatan ARV walaupun selam beberapa tahun tidak menunjukkan gejala, secara bertahap sistem kekbalan tubuh akan menurun dan memburuk, akhirnya pasien menunjukkan gejala klinik yang maki berat, pasien masuk tahap AIDS. Manifestasi dari awal dari keruasakan sistem kekebalan tubuh adalah kerusakan mikroarsitektur folikel kelenjar getah bening dan infeksi HIV yang luas dijaringan limfoid yang dapat dilihat dengan pemeriksaan hibridisasi in situ. Sebagian besar replikasi HIV terjadi di kelenjar getah bening, bukan di peredaran darah tepi.

2.1.5. Tes HIV 1. Pemeriksaan serologik untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap HIV 2. Teknik ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) Aglutinasi atau dot-blot assay

Pemeriksaan serologik untuk mendeteksi keberadaan virus HIV Isolasi dan biakan virus Deteksi antigen Deteksi materi genetik dalam darah pasien

Tabel 2 Strategi Pemeriksaa Anti HIV Tujuan Pemeriksaan Keamana transfusi dan transplantasi Surveillance Diagnosis a. Bergejala infeksi >30% 30% b. Tanpa gejala Ket: 1. 2. 3. Strategi I hanya kali pemeriksaan. Bila hasil reaktif maka di anggap terinfeki HIV dan bila non-reaktif maka di anggap tidak terinfeksi Strategi II menggunakan 2 kali pemeiksaan jika pada pemeriksaan pertama memeberikan hasil reaktif. Strategi III menggunakan 3 kali pemeriksaan. Bila pemeriksaan pertama, kedua dan ketiga reaktif, maka dapat disimpulkan bahwa pasien tersebut memang terinfeksi HIV. 2.2. KOMPLEKS IMUN
7

Prevalensi infeksi HIV Semua prevalensi >10% 10%

Strategi Pemeriksaan I I II I II II III

HIV / AIDS

>10% 10%

2.2.1. Definisi Reaksi tipe III disebut juga reaksi kompleks imun, terjadi bila kompleks antigen-antibody ditemukan dalam sirkulasi atau dinding pembuluh darah, atau jaringan dan mengaktifkan komplemen. Antibody yang berperan biasanya jenis IgM atau IgG. Komplemen yang diaktifkan melepas Macrophage Chemotactic Faktor (C3a dan C5a) makrofag yang dikerahkan ke tempat tersebut melepas berbagai mediator antara lain enzim-enzim yang dapat merusak jaringan di sekitarnya. Antigen dapat berasal dari infeksi kuman pathogen yang persisten (malaria) , bahan yang terhirup (spora jamur yang menimbulkjan alveolitis alergik ekstrinsik) atau dari jaringan sendiri (penyakit autoimun). Infeksi dapat disertai antigen dalam jumlah yang berlebihan, tetapi tanpa adanya respon antibody yang efektif. Kompleks imun akan mengaktifkan sejumlah komponen system imun. Komplemen yang diaktifkan kompleks imun melepas C3a dan C5a (anafilaktosin) yang merangsang sel mast dan basofil berbagai mediator. Komplemen juga dapat menimbulkan lisis sel bila kompleks diendapkan dalam jaringan. Bahan vasoaktif yang dibentuk mast sel dan trombosit menimbulkan vasodilatasi, peningkatan permeabilitas vaskuler dan inflamasi. Neutrofil akan ditarik dan akan mulai mengeliminasi kompleks. Bila neutrofil terkepung di jaringan akan sulit untuk memakan kompleks dan akan melepas granulnya (angry cell). Kejadian ini akan menimbulkan lebih banyak kerusakan jaringan.

Makrofag yang memakan kompleks imun dapat juga mengalami kesulitan dalam menghancurkannya, sehingga makrofag dirangsang terusmenerus untuk melepas berbagai sitokin yang juga bekerja secara autokrin.

2.2.2. Klasifikasi Kompleks Imun A. Kompleks Imun Menetap Dalam keadaan normal, kompleks imun dalam sirkulasi diikat dan diangkut eritrosit ke hati dan limpa. Di sana dimusnahkan oleh sel fagosit mononuclear, terutama di hati, limpa, dan parutanpa bantuan komplemen. Dalam proses tersebut, ukuran kompleks merupakan faktor yang penting. Pada umumnya kompleks yang besar dapat dengan mudah dan cepat dimusnahkan oleh makrofagdalam hati. Kompleks kecil dan larut sulit untuk dimusnahkan, karena itu dapat lebih lama berada dalam sirkulasi. Diduga gangguan fungsi fagosit merupakan salah satu penyebab mengapa kompleks tersebut sulit dimusnahkan. Meskipun kompleks imun berada dalam sirkulasi untuk jangka waktu lama, biasanya tidak berbahaya. Permasalahan akan timbul bila kompleks imun tersebut mengendap di jaringan.

B. Kompleks Imun Mengendap di Jaringan Hal yang memungkinkan terjadinya pengendapan kmpleks imun di jaringan ialah ukuran kompleks imun yang kecil dan permeabilitas vascular yang meningkat, antara lain karena histamine yang dilepas sel mast.

Kompleks antigen-antibodi dapat mengaktifkan beberapa system imun sebagai berikut: 1. Aktifasi komplemen a. b. Melepas anafilaktosin (C3a,C5a) yang merangsang sel mast untuk melepas histamine. Melepas factor kemotaktik (C3a, C5a, C5-6-7) yang mengerahkan polimorf yang melepas anzim proteolitik dan protein polikatonik. 2. Menimbulkan agregasi trombosit a. b. 3. Menimbulkan mikrotombi Melepas amine vasoaktif

Mengaktifkan makrofag yang melepas IL-1 dan lain-lain produk.

10

2.2.3. BENTUK REAKSI Reaksi tipe III mempunyai 2 bentuk: 1. Reaksi Arthus (Bentuk Lokal) Arthus yang menyuntikkan serum kuda ke dalam kelinci intradermal berulangkali menemukan reaksi yang makin menghebat di tempat suntikan. Mula-mula hanya terjadi eritem ringan dan oedem dala 2-4 jam sesudah suntikan. Reaksi tersebut menghilang keesokan harinya. Suntikan kemudian menimbulkan oedem dan lebih besar dan suntikan ke 5-6 menimbulkan perdarahan dan nekrosis yang sulit menyembuh. Hal trsebu disebut fenomena Arthus yang merupakan bentuk reaksi dari kmpleks imun.

Reaksi Arthus dapat terjadi di dinding bronkus atau alvaol dan menimbulkan reaksi asthma lambat ya ng terjadi 7-8 jam setelah inhalasi antigen, hal ini sering terjadi pada asma akiba kerja. Reaksi Arthus biasanya memerlukan antibody dan antigen dalam jumlah besar. Antigen ang disuntikkan akan membentuk kompleks yang tidak larut dan masuk ke dalam sirkulasi atau mengendap pada dinding pembuluh darah. Bila agregat menjadi besar, komplemen mulai diaktifkan. C3a dan C5a (anafilaktosin) yang terbentuk

11

meningkatkan permeabititas pembuluh darah dan terjadi oedem. C3a dan C5a berfungsi juga sebagai factor kemotaktik. Neutrofil dan trombosit mulai dikerahkan di tempat reaksi dan menimbulkan stasis dan obstruksi total aliran darah. Neutrofil yang diaktifkan memakan kompleks imun dan bersama dengan trombosit yang digumpalkan melepas berbagai bahan, seperti protease, kolagenase, dan bahan vasoaktif. Akhirnya terjadi perdarahan disertai dengan nekrosis jaringan setempat.

Dengan teknik imunofluoresen, antigen, antibody, dan berbagai komponen komplemen dapat ditemukan di tempat kerusakan pada pembuluh darah. Bila kadar komplemen atau jumlah granulosit menurun (pada hewan, kadar komplemen dapat diturunkan dengan bias kobra), maka kerusakan khas dari arthus tidak terjad. Reaksi Arthus di dalam klinik dapat berupa vaskulitis.

2.

Reaksi Serum Sickness (Bentuk Sistemik) Reaksi lain, disamping arthus, disebut serum sickness. Istilah itu berasal dari Pirquet dan Shick yang menemukannya sebagai konsekuensi imunisasi pasif pada pengobatan infeksi seperti difteri dan tetanus dengan antiserum asal kuda. Kerusakan patologis pada infeksi korinebakterium dan klostridium disebabkan eksotoksin

12

yang dilepas, sedang kumannya sendiri tidak in vasif dan tidak berarti. Sekitar 1-2 minggu setelah serum itu diberikan, timbul panas dan gatal, bengkak, kemerahan, dan rasa nyeri di beberapa bagian badan, sendi, dan kelenjar getah bening.

2.2.4. Tanda dan Gejala 1. 2. 3. 4. 5. 6. Peradangan jaringan Kerusakan jaringan Peradangan pembuluh darah Endocarditis Peradangan saraf Peradangan ginjal

2.2.5. Diagnosa 1. Pemeriksaan fisik * * * * * 2. pembengkakan kuku / jari pucat Conjunctiva tampak pucat Quadriceps / tanda-tanda kelemahan paha Radang pada pergelangan kaki

Pemeriksaan laboratorium * * * * * * Indeks reseptor transferin menurun PCO2 dalam arterial darah menurun PO2 dalam arterial darah menurun Saturasi transferin menurun Sodium dalam sel darah merah menurun Factor IX / PTC menurun

13

CSF eritrosit menurun

2.2.6. Penyakit Kompleks Imun Kompleks imun lebih mudah untuk diendapkan di tempat-tempat dengan tekanan darah yang meninggi dan disertai putaran arus (turbulence), misalnya dalam kapiler gromelurus, bifurkasi pembuluh darah, pleksus koroid dan ciliary body mata. Pada Sistemik Lupus Eritematosus (SLE), ginjal merupakan tempat endapan kompleks imun. Pada Arthritid Reumathoid, sel plasma dalam sinovium membentuk anti-IgG (factor rheumatoid yang berupa IgM) dan menimbulkan kompleks imun. Penyakit Sistemik Antigen terlibat Lupus DNA, nukleoprotein Patologi Klinik Nefritis, arthritis,

Eritematosus (SLE) Poliartritis nodosa

vaskulitis Antigen permukaan virus Vaskulitis sel Nefritis

hepatitis B Glomerulonefritis Pasca Antigen dinding streptokok streptokok

(mungkin

tertanam pada membrane Penyakit Serum Artritis Reumatoid basal glomerulus) Berbagai protein Nefritis, arthritis,

vaskulitis Faktor rheumatoid (IgM Kompleks berupa anti IgG yang diendapkan mengikat FcG) sendi menimbilkan inflamasi termofilik Paru di dan

Farmers Lung;lain-lain: Aktinomise Pigeon disease, Maple bark disease, disease, Cheese washers Bagassosis, strippers Paprika

breeders yang membentuk IgG

14

workers disease Infeksi: lepra

disease,

dan

Thatched roof workers malaria, virus Antigen mikroba Endapan kompleks imun di berbagai tempat. Tabel 1. Beberapa Penyakit Kompleks Imun

berikatan dengan antigen

2.3. ALERGI OBAT 2.3.1. Definisi Alergi merupakan suatu reaksi abnormal dalam tubuh yang disebabkan zat-zat yang tidak berbahaya. Alergi timbul bila ada kontak terhadap zat tertentu yang biasanya, pada orang normal tidak menimbulkan reaksi. Zat penyebab alergi ini disebut allergen. Allergen bisa berasal dari berbagai jenis dan masuk ke tubuh dengan berbagai cara. Alergi juga dapat ditimbulkan oleh obat. Alergi obat adalah salah satu adversi yang ditimbulkan oleh obat pada orang-orang yang sensitif. Alergi obat bentuknya sangat bervariasi. Berdasarkan klinis bentuknya dapat berupa reaksi anafilaksis, bronkospasme, dermatitis, demam, granulositopenis, anemia hemolitik, hepatitis, lupus erythematosus-like syndrome, nefritis, pneumonitis, trombositopenia, dan vaskulitis. Beberapa bentuk klinis dapat muncul dalam waktu yang bersamaan. Mekanisme terjadinya reaksi ini masih kontroversial, namun beberapa diantaranya diperantarai oleh pengaktifan hapten-specific T cells (Kapsenberg 1996).

15

2.3.2. Patofisiologi Alergi obat dapat terjadi melalui semua 4 mekanisme

hipersensitifitas Gell dan Coomb, yaitu: Reaksi hipersensitivitas segera (tipe I), terjadi bila obat atau metabolitnya berinteraksi membentuk antibodi IgE yang spesifik dan berikatan dengan sel mast di jaringan atau sel basofil di sirkulasi. Reaksi terjadi akibat pelepasan histamin, leukotrien, prostaglandin, platelet-activating factor, serta eosinophilic chemotactic factor yang berasal dari IgE sel basofil dan sel mast setelah terpapar dengan antigen spesifik.

Reaksi antibody sitotoksik (tipe II), melibatkan antibodi IgG dan IgM yang mengenali antigen obat di membran sel. Dengan adanya komplemen serum, maka sel yang dilapisi antibodi akan dibersihkan atau dihancurkan oleh sistem monosit-makrofag. Contohnya adalah kerusakan sel akibat reaksi antigen-antibodi pada anemia hemolitik Coombs-positif, leukopenia, pemfigus, pemfigoid, Goodpastures syndrome, dan anemia pernisiosa.

Reaksi kompleks imun (tipe III), disebabkan oleh kompleks soluble dari obat atau metabolitnya dengan antibodi IgM dan IgG. Reaksi ini mengakibatkan deposisi kompleks antigen-antibodi yang terlarut dalam pembuluh darah atau jaringan tubuh. Contohnya pada systemic lupus erythematosus berupa poliartritis, glomerulonefritis membranoproliferatif kronik, dan lain-lain.

16

Reaksi hipersensitivitas

lambat (delayed-type hypersensitivity

reactions, tipe IV) adalah reaksi yang dimediasi oleh limfosit T yang spesifik obat. reaksi ini disebabkan sensitisasi limfosit (sel T) setelah kontak dengan antigen. Berbeda dengan tipe-tipe sebelumnya, pada tipe ini tidak diperantarai oleh antibodi tapi oleh limfosit dengan leukosit atau faktor transfer, tetapi bukan dengan serum. Contohnya adalah dermatitis kontak, sensitifitas obat tertentu, tiroiditis. Bisa terjadi alergi obat melalui keempat mekanisme tersebut terhadap satu obat,namun yang tersering melalui tipe I dan IV.

Pada alergi terhadap obat, sistem kekebalan tubuh salah mengenali obat sebagai agen penyebab penyakit. Alergi obat berbeda dari efek samping atau reaksi non-alergis terhadap obat. Mengetahui perbedaannya dapat menyelamatkan nyawa. Biasanya, kita tidak akan mengalami reaksi alergi terhadap suatu obat yang baru pertama kali diminum. Namun seiring dengan bertambahnya konsumsi, sistem kekebalan tubuh menjadi makin sensitif sehingga dapat memicu reaksi pada saat selanjutnya kita minum obat. Kadang-kadang, dosis awal sudah cukup untuk membuat sistem kekebalan tubuh menjadi sensitif. Atau sepuluh hari minum obat dapat dilalui tanpa masalah, namun ketika obat yang sama diminum setahun kemudian, timbul bercak dan wajah membengkak. Selain itu, jika kita sensitif terhadap satu obat -walaupun baru pertama kali diminum, kita mungkin akan bereaksi terhadap obat lain yang memiliki kemiripan unsur/komponen. Misalnya, dalam beberapa menit setelah minum obat (yang baru sekali itu kita minum), kita mengalami kesulitan bernafas dan pkitangan

17

menjadi kabur. Ini mungkin gejala alergi obat. Terkadang -walaupun tidak sering- kejadian serius bukan disebabkan oleh efek kerja atau efek samping obat, melainkan serangan sistem kekebalan tubuh terhadap obat tersebut.

18

2.3.3. Etiologi Jenis obat penyebab alergi sangat bervariasi dan berbeda menurut waktu, tempat dan jenis penelitian yang dilakukan. Pada umumnya laporan tentang obat tersering penyebab alergi adalah golongan penisilin, sulfa, salisilat, dan pirazolon. Obat lainnya yaitu asam mefenamat, luminal, fenotiazin, fenergan, dilantin, tridion. Namun demikian yang paling sering dihubungkan dengan alergi adalah penisilin dan sulfa. Alergi obat biasaya tidak terjadi pada paparan pertama. Sensitisasi imunologik memerlukan paparan awal dan tenggang waktu beberapa lama (masa laten) sebelum terjadi reaksi alergi.

Alergenisitas obat tergantung dari berat molekul. Obat dengan berat molekul yang kecil tidak dapat langsung merangsang sistem imun bila tidak bergabung dengan bahan lain untuk bersifat sebagai allergen,disebut sebagaai hapten. Hapten dapat membentuk ikatan kovalen dengan protein jaringan yang bersifat stabil, dan ikatan ini akan tetap utuh selama diproses didalam makrofag dan dipresentasikan pada sel limfosit. Sebagian kecil obat mempunyai berat molekul besar misalnya insulin, antisera, ekstrak organ bersifat sangat imunogenik dapat langsung merangsang sistem imun tubuh.

Ada obat dengan berat molekul rendah yang imunogenik tanpa bergabung dengan protein lain. Mekanismenya belum jelas, tetapi diduga obat ini membentuk polimer rantai panjang. Setelah paparan awal maka obat akan merangsang pembentukan antibody dan aktifasi sel imun dalam masa induksi (laten) yang dapat berlangsung 10-20 hari.

19

2.3.4. Manifestasi klinis Manifestasi klinis alergi obat dapat diklasifikasikan menurut organ yang terkena atau menurut mekanisme kerusakan jaringan akibat reaksi imunologik Gell dan Coomb (tipe I s.d IV). a) Tipe I Manifestasi klinis yang terjadi merupakan efek mediator kimia yang menyebabkan kontraksi otot polos, meningkatnya permeabilitas kapiler serta hipersekresi kelenjar mucus. 1. Kejang bronkus gejalanya berupa sesak. Kadang-kadang kejang bronkus disertai kejang laring. Bila keadaan ini juga disertai dengan edema laring, bisa sangat gawat karena penderita tidak dapat atau sangat sulit bernafas. 2. 3. 4. Urtikaria Angioedema Pingsan atau hipotensi Menifestasi klinis renjatan anafilaktik dapat terjadi dalam waktu 30 menit setelah pemberian obat. Karena hal tersebut mengenai beberapa organ dan secara potensial membahayakan, reaksi ini sering disebut sebagai anafilaksis. Penyebabnya yang tersering adalah penisilin. b) Tipe II Manifestasi klinis tipe II umumnya berupa kelainan darah seperti anemia hemolitik, trombositopenia, eosinofilia dan granulositopenia. Nefritis interstisial dapat juga merupakan reaksi alergi tipe ini. c) Tipe III Manifestasi klinis tipe III dapat berupa : 1. Urtikaria, pruritus. angioedema, eritem, makulopapula, eritem multiforme, dan lain-lain. Gejala tersebut sering disertai

20

2. 3. 4. 5.

Demam Kelainan sendi, artralgia dan efusi sendi Limfadenopati Lain-lain : kejang perut, mual, neuritis optik, glomerulonefritis, sindrom SLE, gejala vaskulitis lain. Gejala tersebut muncul 5 sampai 20 hari setelah pemberian obat, tetapi bila sebelumnya pernah mendapat obat tersebut, gejala tersebut dapat timbul dalam waktu 1-5 hari.

d) Tipe IV Manifestasinya dapat berupa reaksi paru akut yaitu : demam, sesak, batuk, infiltrat paru dan efusi pleura. Obat yang tersering menyebabkan reaksi ini yaitu nitrofurantoin. Nefritis interstisial, ensefalomielitis, dan heaptitis juga dapat merupakan manifestasi reaksi alergi obat. Namun demikian dermatits merupakan manifestasi yang paling sering. Kadang-kadang gejala baru timbul bertahun-tahun setelah sensitisasi. Contohnya pemakaian obat topikal (sulfa, penisilin, atau antihistamin). Bila penderita telah sensitif, gejala dapat muncul 18-24 jam setelah obat dioleskan.

2.3.5. Diagnosis 1. Anamnesis Wawancara mengenai riwayat penyakit (anamnesis) merupakan cara yang paling penting untuk diagnosis alergi obat, karena cara-cara pemeriksaan yang ada sekarang masih rumit dan hasilnya juga belum memuaskan. Kesulitan yang sering timbul yaitu apakah gejala yang dicurigai timbul sebagai manifestasi alergi obat atau karena penyakit dasarnya. Masalah tersebut lebih sulit lagi bila pada saat yang sama penderita mendapat lebih dari satu macam obat.

21

Hal yang perlu diparhatikan pada anmnesis penderita alergi obat adalah : a. Catat semua obat yang dipakai penderita, termasuk vitamin, tonikum dan juga obat yang sebelumnya telah sering dipakai tetapi tidak menimbulkan gejala alergi obat. b. Lama waktu yang diperlukan mulai dari pemakaina obat sampai timbulnya gejala. Pada reaksi anafilaksis gejala timbul segera, tetapi kadang-kadang gejala alergi obat baru timbul 7 sampai 10 hari setelah pemakaian pertama c. Cara, lama pemakaian serta riwayat pemakaian obat

sebelumnya. Alergi obat sering timbul bila obat diberikan secara berselang-seling, berulang-ulang, serta dosis tinggi secara parenteral. d. Manifestasi klinis alergi obat sering dihubungkan dengan jenis obat tertentu. e. Diagnosis alergi obat sangat mungkin, bila gejala menghilang setelah obat dihentikan dan timbul kembali bila penderita diberikan obat yang sama. 2. Tes kulit Tes kulit yang ada saat ini hanya terbatas pada beberapa macam obat (penisilin, insulin, sediaan serum), sedangkan untuk obat-obatan yang lain masih diragukan nilainya. Hal ini karena beberapa hal, anatara lain : a. Kebanyakan reaksi alergi obat disebabkan hasil metabolismenya dan bukan oleh obat aslinya, sehingga bila kita melakukan tes kulit dengan obat aslinya hasilnya kurang dapat dipertanggungjawabkan kecuali penisilin yang telah diketahui hasi metabolismenya serta obat-obat yang mempunyai berat molekul besar (insulin, ACTH, serum, serta vaksin yang mengandung protein telur).

22

b.

Beberapa macam obat bersifat sebagai pencetus lepasnya histamin (kodein,tiamin), sehingga tes positif yang terjadi adalah semu (false positive).

c.

Konsentrasi obat terlalu tinggi, juga menimbulkan hasil positif semu. Tes kulit yang disebutkan diatas adalah tes kulit yang lazim

dipakai untuk reaksi alergi tipe I (anafilaksis). Tes kulit untuk tujuan lain seperti untuk melihat reaksi lambat belum diakui sebagai prosedur yang berguna, demikian pula peranan tes tempel (patch test) untuk mulai reaksi alergi tipe IV). 3. Pemeriksaan Laboratorium Seperti yang telah dibicarakan sebelumnya, reaksi alergi obat tipe I terutama ditunjang dengan pemeriksaan tes kulit, sayangnya tes tersebut hanya terbatas pada beberapa macam obat. Dikenal pemeriksaan R A S T (Radio Allergo Sorbent Test) yaitu pemeriksaan untuk menentukan adanya lgE spesifik terhadap berbagai antigen. Tetapi untuk obat, jenis antigennya juga terbatas. Pemeriksaan ini berguna pada kasus-kasus dengan risiko tinggi seperti pada penderita yang mungkin timbul bila dilakukan tes kulit atau bila tidak dapat dilakukan tes kulit (karena seluruhsel kulit rusak, minum anti histamin dan kulit sensitif lagi). Pemeriksaan untuk diagnosis reaksi sitolitik (tipe II), seperti pada anemia hemolitik dapat ditunjang dengan pemeriksaan Coombs test indirek sedangkan trombositopenia dengan pemeriksaan reaksi fiksasi komplemen atau reaksi aglutinasi. Pemeriksaan hemaglutinasi dan komplemen dapat menunjang reaksi alergi obat tipe III. Dibuktikan adanya antibodi lgG atau lgM terhadap obat. Sedangkan pemeriksaan laboratorium untuk reaksi alergi tipe IV selain sangat rumit, hasilnya pun sering tidak memuaskan.

23

2.3.6. Kiat Menghindari Alergi Obat 1. Informasikan kepada dokter jika pada riwayat kesehatan keluarga, ayah-ibu dan kita sendiri pernah mengalami alergi obat. Ada kemungkinan bakat alergi obat orang tua menurun ke anak. 2. Catat dengan baik obat apa saja yang pernah digunakan & menimbulkan alergi. Hindari meminum obat alergen/pencetus alergi 3. Jangan minum obat sembarangan, perhatikan zat-zat yang terkandung didalamnya mungkin ada zat yang harus dihindari 4. Minumlah obat seperlunya saja, jangan setiap kali merasa sakit lalu minum obat sebanyak-banyaknya. Jenis Obat yang Dianggap Sering Menimbulkan Alergi 1. 2. 3. 4. Antibiotika penisilin Sulfonamid Obat antipiretik (penghilang rasa panas) Obat analgetik (penghilang rasa sakit) Cara pmberian obat juga berpengaruh menimbulkan alergi. Diantara obat oral (minum), obat topikal (oles/semprot), obat tetes & yang disuntikkan, yang berpeluang besar menimbulkan alergi adalah obat suntik karena langsung direspon tubuh.

24

25

BAB III TES DIAGNOSTIKA PENYAKIT IMUNOLOGI

3.1. HUMAN IMUNNODEFICIENCY VIRUS ( HIV 1/2 ), ANTIBODY TEST; ACQUIRED IMUNNODEFICIENCY SYNDROME ( AIDS ) Test ini mendeteksi pertahanan imun manusian terhadap virus tipe 1 dan 2 ( HIV 1/2 ) merupakan penyebab AIDS. Infeksi HIV-1 umum terjadi di Amerika Serikat dan Eropa Barat. Dan banyak kasus HIV-2 banyak dilaporkan terjadi di Afrika bagian Barat. Tes untuk mendeteksi adanya HIV-1 dengan screen antibody darah dan produk darah yang akan digunakan untuk transfusi dan jaringan dan organ untuk transplasi.

Tes tersebut juga digunakan untuk orang dengan resiko sedang dalam perkembangan AIDS. Antara lain penggunaan intravena drugs, hubungan sexual dengan orang yang terinfeksi HIV, dan bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi HIV. Diagnosa AIDS harus merupakan fakta klinik. Tes digunakan untuk menentukan adanya bagian antibodi untuk HIV-1 termasuk ELISA, Western Blot, PCR. PCR digunakan sebagai evaluasi cara untuk mendeteksi viral load dan tes viral nucleic acid ( NAT ) sesudah infeksi tapi sebelum seroconversion.

Single reaktif ELISA itu sendiri tidak bisa digunakan untuk mendiagnosa AIDS. Tes tersebut seharusnya selalu dilakukan berkali-kali dalam duplikat digunakan sample darah yang sama. Jika reaktif berulang-ulang, tindak lanjut tes menggunakan Western Blot harus dilakukan. Hasil positif Western Blot adalah menegaskan adanya HIV. Kombinasi HIV-1/2 tes dapat diganti HIV-1 tes untuk screening darah dan produk darah untuk transfusi. Hal tersebut juga digunakan untuk test potensial organ transplant donor.

26

Tes diagnosa untuk HIV Objek tes Cara tes Kapan tes dilakukan Lelaki yang Screening EIA dan Kecepatan sebuah memiliki hubungan menjelaskan tes. Western Blot pendeteksian tes IV antibodi untuk HIV-1 antigens yang tepat. Ibu-ke-anak (transmisi selama saat hamil dan dari mungkin sex dengan lelaki, menjelaskan penggunaan tertarik sex drugs, mereka yang inti;gp41, melakukan gp120,gp160,p18,p24,p31,p40, secara tdak p65p55/51. IFA menjelaskan vertical) fluorescein-tagged dan antibodies. dan p24antigen waktu deteksi bisa menjadi treatment

aman, perawatan di tes deteksi potensial antibodi pengobatan klinik STD, wanita dari hamil, dengan symptoms pneumonia biasa, lesi mereka secondary tanda dan RNA

pengantaran, 48 jam

Viral menunjukan bayi dalam transmisi

digunakan secara terus dengan pengantara; kulit, treatment. NAT

luar CD4 count untuk memonitor HIV akan terjadi di utero, untuk selama lahir, dan dengan memonitor viral load tes breast-feeding. diagnosa (SUDS)

mononucleosis-like syndrome:; HIV

orang cepat:single-menggunakan dilaporkan dalam 1 jam.

yang tahu terinfeksi system

Nilai referensi Normal Negatif untuk antibodi HIV melawan HIV antigens tipe 1 dan 2 dengan ELISA, enzim immunoassay ( EIA ), dan Western blot. HIV proviral RNA HIV proviral DNA NAT : not reactive or negative by PCR : not reactive or negative : viral load is low

27

Prosedur Kumpulkan 7-mL serum darah merah dalam topped tube. Plasma mungkin juga dapat digunakan. Observasi tindak pencegahan. Tempatka spesimen di tas biohazard untuk dibawa ke laboratorium. Oral pengujian 1. Saliva speciments, mungkin juga akan dikumpulkan dan biasanya untuk mengidentifikasi dalam klinik pengaturan lingkungan yang tidak terjangkau, yaitu nilai dari pengaturan perawatan. Cairan oral HIV diagnostik dapat memberikan hasil dalam 20 menit, bagaimanpun tes positif harus dikonfirmasi dengan tes yang lebih spesifik, seperti western blot atau IFA. Aplikasi tambahan untuk tes specimen oral a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. 2. HIV-1 dan HIV-2 Viral hepatis A, B, C Helicobacter Pylori Campak/cacar air Gondok Rubella Syphilis Cytomegalovirus Penyakit autoimun Kanker ( Carcinoembrionic antigen [CEA], prostat-antigen spesifik [PSA], CA125) Diabetes tipe 1 dan 2 Teraupetik obat dan management obat dan deteksi obat lainnya.

Penggunaan alat khusus pengujian seperti komersial OraSure HIV-1 alat pengumpul specimen oral (OraSure Technologies, inc, Bethlehem, PA). peralatan yang berisi cotton pad pada nylon stick spesial dan botol berisi bahan solusi reserparive. Solusi garam yang ada pada pad membantu absroption cairan yang diperlukan.

28

3.

Letakkan kapas bad diantara pipi bagian bawah dan gusi, menggilap bolak-balik sampai moistened, dan tinggalkan ditempat dalam 2 menit. menghapus pad diperlakukan secara khusus dan letakkan di botol khusus antimicrobial pengawet solusi. contoh tempat kontainer biohazard dalam tas dan transportasi ke laboratorium.

4.

Omni-SAL (saliva diagnostic System ) alat metode pengumpulan dimana cotton pad ditempatkan di bawah lidah. indikator dalam mengumpulkan perangkat perubahan warna ketika jumlah yang cukup cairan oral telah dikumpulkan.

Implikasi klinis 1. Tes positif dikaitkan dengan adanya replikasi virus dan munculnya HIV antibodies ( IgM,IgG ). 2. Tes elisa positif yang gagal untuk mengkonfirmasi oleh western blot atau IFA tidak boleh dianggap negatif, terutama pada munculnya gejala atau tanda-tanda AIDS. ulangi tes dalam 3 sampai 6 bulan berdasarkan yang disarankan. 3. Hasil positif mungkin terjadi pada orang yang tidak terinfeksi di karenakan faktor yang diketahui. 4. Uji negatif cenderung mengesampingkan pasien AIDS berisiko tinggi yang tidak memiliki karakteristik infeksi opurtunistic atau Tumors. 5. Infeksi HIV digambarkan sebagai sebuah tahap yang berkelanjutan dengan rentan dari akut, transinent, mononucleosis-syndrom seperti yang berkaitan dengan seroconversion infeksi asyptomatic, infeksi HIV symptomatis dan akhirnya AIDS. AIDS adalah tahap akhir infeksi HIV. 6. treatments lebih efektif dan kurang beracun ketika dimulai pada awal infeksi HIV. 7. HIV PCR metode untuk menentukan pemasukan virus dapat dilakukan selama perawatan HIV untuk memantau prognosa dan perawatan pasien. 8. Diagnosis HIV di neonates sulit diperoleh karena mungkin antibodies

29

yang didapat ibu hadir sampai anak usia 18 bulan. Sebagai tambahan, PCR untuk mendeteksi antigen biasanya tidak berhasil sampai pada anak usia 6 bulan.

Faktor-faktor yang mempengaruhi 1. 1.nonreactive hasil tes HIV terjadi selama tahap akut penyakit ketika virus antibodies ada tapi tidak berkembang untuk terdeteksi. mungkin diperlukan waktu hingga 6 bulan untuk hasil tes menjadi positif. selama tahap ini, tes HIV antigen mungkin mengkonfirmasi sebuah infeksi HIV. 2. 2.peralatan test HIV sangat sensitif. Akibatnya, nonspecific reaksi dapat terjadi jika orang yang di tes sebelumnya telah terkena sel HIV manusia atau media pertumbuhan. Intervensi Pretest 1. pasien yang akan di tes HIV harus mengisi dan menandatangani formulir dan harus di saksikan. 2. maka penting untuk di lakukan konseling terlebih dahulu dan

mengikuti tes antibodi HIV. ujian ini tidak boleh dilakukan tanpa izin subjeknya informasi, dan orang yang membutuhkan akses harus di sebutkan. pembahasan implikasi klinis dan perubahan prilaku dari hasil test harus menujukan keakuratan test dan harus menunjang. modifikasi prilaku seperti kontak seksual, jarum yang dilakukan beramai2 dan transfusi darah. 3. mengkaji frekuensi dan intensitas dari gejala; ketingian suhu, gelisah, takut, diare, sakit saraf, mual dan muntah-muntah, depresi, dan kelelahan. 4. langkah-langkah pengendalian infeksi mmenggunaan pencegahan. 5. ikuti panduan tentang keamanan, efektif, informasi pretest perawatan. standar

30

Tanda-tanda klinis. 1. 2. isu2 tentang kerahasian test HIV. Petugas kesehatan yang secara langsug bekerja pada perawatan pasien HIV memiliki hak untuk mengetahui diagnosa sehingga mereka mampu melindungi diri. 3. Semua hasil baik positif maupun negatif harus masuk pada catatan kesehatan pasien untuk mempertahankan kerahasiaan. Orang-orang biasanya lebih suka di tes secara sukarela ketika mereka percaya bahwa pemberitahuaan tes HIV tidak akan terjadi. Implikasi jangka panjang termasuk kehilangan pekerjaan, hanya menetap dirumah, asuransi, dan kehilangan hubungan personal. 4. Petugas klinis harus menandatangani formulir legal yang menyatakan bahwa pasien telah diberi tahu tentang resiko-resiko tes. 5. Seseorang yang menunjukkan antibodi HIV diasumsikan telah terinfeksi HIV. Konseling, evaluasi medis dan intervensi perawatan kesehatan harus didiskusikan. 6. Hasil test yang positif harus dilaporkan ke pemerintah dan institusi petugas kesehatan. 7. Beberapa orang menyukai tes yang komersil dan dilakukan dirumah.

Posttest 1. menjelaskan Hasil tes. Keterangan penting dari hasil tes dengan menghitung sel CD4+. menyarankan screening test untuk pasien dan harus mengkomfirmasi sebelum hasilnya dilaporkan sebagai HIV reaktif. menyediakan pilihan untuk segera konseling jika diperlukan. menjelaskan perawatan dengan obat antiviral dan protease inhibitors. society internasional AIDS bagi masyarakat AS telah merekomendasikan mulai perawatan dengan obat antiretroviral jika perhitungan sel CD4 <350L tetapi sebelum mencapai 200L. Tingkat plasma HIV-1 RNA harus diperiksa setiap 4 hingga 8 bulan

31

sampai tidak terdeteksi dan itu adalah 3-4 kali per tahun. baru-baru ini, FDA telah disetujui darunavir ethanolate untuk pengobatan HIV di treatmen antiretroviral-pengalaman pasien. 2. ikuti panduan tentang aman, efektif, informasi posttest perawatan.

3.2. HUMAN T-CELL LYMPHOTROPIC (HTLV-I/II) ANTIBODY TEST Tes ini untuk mendeteksi antibodies HTLV-1, yang terkait retrovirus dengan T-sel dewasa leukimia (ATL) dan demyelinating neurologic disorders. keberadaan HTLV-1 antibodies dalam asymptomatic seseorang dari sumbangan darah, bagaimanapun temuan ini tidak berarti bahwa leukimia atau neurologic disorder ada atau akan berkembangkan. spesimen dengan hasil tes positif oleh EIA menjadi referensi untuk Western blot. hasil dari Western Blot untuk investigational digunakan hanya pada saat waktu pencetakan.

Nilai referensi Normal Negatif untuk HTLV-I/II antibodi dengan EIA dan Western Blot Prosedur 1. mengumpulkan 7-ml serum sampel darah merah dalam tabung-topped. Memperhatikan standar kewaspadaan. 2. tempatkan spesimen dalam tas biohazard untuk transportasi ke ./laboratorium. Implikasi klinis 1. Hasil positif (antibodies ke HTLV-1) terjadi pada adanya infeksi HTLV1. infeksi ditransmisikan ke penerima HTLV-1 terinfeksi darah dan didokumentasikan. 2. keberadaan antibodies ke HTLV-1 tidak berkaitannya dengan keberadaan antibodies HIV-1; keberadaan nya tidak menempatkan orang beresiko

32

untuk HIV / AIDS, tetapi seringkali terjadi bersamaan karena faktor risiko yang sama. 3. HTLV-1 adalah endemik ke Karibia tenggara Jepang, dan beberapa daerah dari africa. 4. Di Amerika Serikat. HTLV-1 telah terdeteksi pada orang dengan ATL, darah pengguna narkoba, dan orang sehat dalam donor produk darah. transmisi juga dapat terjadi melalui proses menelan dari air susu ibu, kontak seksual, dan berbagi dari kontaminasi IV drug paraphernalia.

Intervensi Pretest perawatan pasien 1. 2. menilai pasien tentang tes. menjelaskan tujuan dan prosedur tes. ikuti panduan tentang aman, efektif, informasi pretest perawatan

Posttest perawatan klien 1. 2. menafsirkan hasil tes; interpretasikan Konsultasi pasien dengan tepat. ikuti panduan tentang aman, efektif, informasi posttest perawatan. hasil tes immunologic.

3.3. TOXOPLASMOSIS (TPM) ANTIBODY TEST Toxoplasmosis disebabkan oleh parasit sporozoa Toxoplasma gondii. Dapat terjadi akibat kongenital atau didapat dan ditemukan pada manusia, binatang domestic, dan binatang liar. Manusia mungkin terinfeksi saat memakan daging yang tidak diolah dengan benar atau materi lain yang juga terkontaminasi. Kongenital toxoplasmosis dapat menyebabkan kematian janin. Gejala infeksi subakut dapat muncul segera setelah kelahiran atau lebih banyak lagi setelahnya. Komplikasi toxoplasmosis kongenital termasuk hidrochepalus, microchepalus, konvulsi, dan retinitis akut. Diperkirakan bahwa seperempat sampai setengah populasi orang dewasa terinfeksi toxoplasmosis asymptomatic. CDC merekomendasikan untuk test serologic selama kehamilan.

33

Test IFA membantu membedakan toxoplasmosis dengan Infark Miocard. Antibodi toxoplasma muncul 1-2 minggu saat infeksi dan mencapai puncaknya pada 6-8 bulan. IFA juga penting untuk toxoplasmosis latent (yang belum terlihat). Nilai Referensi Normal Titer<1:16 : tanpa infeksi sebelumnya( kecuali untuk infeksi ocular) dengan menggunakan IFA Negatif dengan MEIA (Microparticle enzyme immunoassay) Negatif Prosedur 1. Ambil 7 mL sample serum ke dalam red-topped tube. Perhatikan standart pencegahan. 2. Tempatkan specimen dalam biohazard bag dan kirimkan ke laboratorium. Implikasi Klinis Test IFA dinilai positif pada kondisi: 1. 2. 3. 4. Titer > 1:256 mengindikasikan baru terpapar atau sedang terinfeksi. Peningkatan titer merupakan hal terpenting. Berbagai nilai titer penting pada bayi baru lahir. Titer > 1:1.024 penting untuk penyakit aktif Titer < 1:16 terjadi saat terdapat toxoplasmosis ocular. : DNA T. gondii tidak terdeteksi oleh PCR.

Intervensi Pretest 1. 2. Jelaskan tujuan dan prosedur Ikuti SOP.

Posttest 1. 2. Interpretasikan hasil. Konsultasikan dengan tepat. Ikuti SOP.


34

3.4. AMEBIASIS (Entamoeba histolytica) ANTIBODY TEST Entamoeba histolytica, agen penyebab amebiasis,merupakan parasite patogenic intestinal. Test Entamoeba histolytica untuk menentukan ada atau tidaknya serum antibodi yang spesifik untuk parasite ini. Pemeriksaan feses digunakan sebagai alat penentu diagnostic. Ketidakberadaan organisme pada feses bukan berarti mengindikasikan tidak adanya penyakit. Terapi antibiotik, minyak enema dan barium mungkin berpengaruh terhadap kemampuan untuk mengisolasi organisme ini di dalam feses. Nilai Referensi Normal Negatif untuk antibodi Entamoeba histolytica menggunkan Indirect Hemagglutination (IHA), agglutinasi latent, dan CIE. Prosedur 1. Ambil 7 mL sample serum ke dalam red-topped tube. Perhatikan standart pencegahan. 2. Tempatkan specimen dalam biohazard bag dan kirimkan ke laboratorium. Implikasi Klinis 1. Test positif (titer > 1:128) mengindikasikan adanya infeksi aktif. Catatan : Test positif dapat mencerminkan infeksi sebelumnya dan bukan infeksi yang sedeng terjadi. 2. abscess akibat amebic liver dan dysentry amebic mengindikasikan adanya amebiasis 3. Rentang titer dari1:256 sampai 1:2.048 menunjukkan adanya amebiasis aktif. 4. Titer <1:32 secara umum selain amebiasis.

35

Intervensi Pretest 1. 2. Jelaskan tujuan dan prosedur Ikuti SOP.

Posttest 1. 2. Interpretasikan hasil. Konsultasikan dengan tepat. Ikuti SOP.

3.5. PEMERIKSAAN QUANTITATIVE : IgA, IgG, IgM 5 kelas immunoglobulin (antibodi) IgA, IgG (dengan 4 subklas IgG 1, IgG2, IgG3dan IgG4), IgM, IgD dan IgE yang didisolasi. Fungsi immunoglobulin adalah untuk menetralisir zat toxic, memicu fagocytosis, dan mengganggu fungsi mikroorganism. IgA berbentuk serum dan secretory. Serum IgA terdapat dalam serum darah, secretory IgAterdapat dalam saliva, air mata, colostrum, brochial, gastrointestinal, dan sekresi urogenitalia dimana IgA dapat melindungi dan melawan invasi dari mikroorganisme. IgE terdapat dalam reaksi alergi, dan IgD ditemukan dalam imunitas humoral. IgG, satu-satunya immunoglobin yang dapat melintasi plasenta, berperan dalam proteksi bayi yang baru lahir selama kehidupan bulan pertama. IgM mempunyai antibodi yang beraktifitas untuk melawan organisme gram negatif, faktor rheumatoid, membentuk antibodi alami seperti golongan darah ABO. IgM tidak dapat melewati plasenta sehingga biasanya tidak ada pada bayi yang baru lahir dan akan ditemukan pada hari kelima seteal kelahiran. Pengukuran immunoglobulin quantitative dapat memonitor jalannya penyakit dan pengobatannya. Jika terdapat protein monoclonal atau komponen M pada serum protein electrophoresis (SPEP), pengukuran kuantitatif pada IgA, IgG dan IgM dapat mengidentifikasi immunoglobulin yang spesifik.

36

Nilai Referensi Diturunkan dari laju nephelometry 1. Dewasa a. b. c. d. e. 2. IgG : 700 1.500 mg/dL IgA : 60-400 mg/dL IgM: 60-300 mg/dL IgE : 3-423 IU/mL IgD : 0-14 mg/dL

Anak-anak a. IgA (1) 0-4 bulan : 6-64 mg/dL (2) 5-8 bulan : 10-87 mg/dL (3) 9-14 bulan : 17-94 mg/dL (4) 15-23 bulan : 20-175 mg/dL (5) 2-3 tahun : 24-192 mg/dL (6) 4-6 tahun : 26-232 mg/dL (7) 7-9 tahun : 33-258 mg/dL (8) 10-12 tahun : 45-285 mg/dL (9) 13-15 tahun : 47-317 mg/dL (10) 16-17 tahun : 55-377 mg/dL b. IgM (Laki-laki) (1) 0-4 bulan : 14-142 mg/dL (2) 5-8 bulan : 24-167 mg/dL (3) 9-23 bulan : 35-200 mg/dL (4) 2-3 tahun : 41-200 mg/dL (5) 4-17 tahun : 55-260 mg/dL c. IgM (perempuan) (1) 0-4 bulan : 14-142 mg/dL (2) 5-8 bulan : 24-167 mg/dL (3) 9-23 bulan : 35-242 mg/dL (4) 2-3 tahun : 41-250 mg/dL

37

(5) 4-17 tahun : 56-260 mg/dL d. IgG (laki-laki dan perempuan) (1) 0-4 bulan : 141-930 mg/dL (2) 5-8 bulan : 250-1.190 mg/dL (3) 9-11 bulan : 320-1.250 mg/dL (4) 1-3 tahun : 400-1.250 mg/dL (5) 4-6 tahun : 560-1.307 mg/dL (6) 7-9 tahun : 598-1.379 mg/dL (7) 10-12 tahun : 638-1.453 mg/dL (8) 13-15 tahun : 680-1.531 mg/dL (9) 16-17 tahun : 724-1.611 mg/dL Prosedur 1. Ambil 7 mL sample serum ke dalam red-topped tube. Perhatikan standart pencegahan. 2. Tempatkan specimen dalam biohazard bag dan kirimkan ke laboratorium. Implikasi Klinis 1. Jumlah IgA adalah 10%-15% dari total immunoglobulin. Meningkat pada kondisi di bawah ini : a. penyakit liver non alkoholik kronis, khususnya Primary billiary cirrhosis b. Jaundice Obstruktif c. Olahraga d. Alkoholism e. Infeksi subakut dan kronis 2. IgA turun pada kondisi a. Ataxia-telangiectasia b. Penyakit sinopulmonary kronis c. Congenital deficit d. Kehamilan akhir e. Terapi immunosupresive benzena yang lama

38

f. Abstinensia dari alkohol setelah 1 tahun g. Obat-obatan dan dextrin h. Kehilangan protein pada gastroenterohepathies Bahaya klinis : Pasien dengan defisiensi IgA dapat memicu gangguan autoimun dan dapat mengembangkan antibodi menjadi IgA, dengan kemungkinan terjadinya anafilaktik jika ditransfusi darah yang mengandung IgA. 3. IgG : 75% sampai 80 % dari immunoglobuline total a. Infeksi Granulomatous kronis b. Hyperimmunization c. Penyakit liver d. Malnutrisi yang parah e. Dysproteinemia f. Penyakit yang berhubungan dengan granuloma hypersensitivitas, gangguan dermatologic, dan myeloma IgG. g. Arthritis Rheumatoid 4. IgG mengalami penurunan pada kondisi a. Agammaglobulinemia b. Aplasia Limphod c. IgG selektif, kekurangan IgA d. IgA myeloma e. Bence Jones proteinemia f. Leukimia lymphoblastic kronis 5. IgM : 5%-10% dari antibodi total. Peningkatan pada usia dewasa terjadi pada kondisi a. Waldenstroms macroglobulinemia b. Trypanosomiasis c. Malaria d. Infeksi mononucleosis e. SLE f. Arthritis Rheumatoid

39

g. Dysgammaglobulinemia 6. IgM turun pada keadaan a. Agammaglobulinemia b. Gangguan Lymphoproliferatif c. Aplasia Lymphoid d. IgG dan IgA myeloma e. Dysgammaglobulinemia f. Leukimia lymphoblastic kronis

Bahaya Klinis : Pada bayi baru lahir, level IgM >20 mg/ dL mengindikasi adanya stimulasi sistem imun (misalnya : virus rubella, cytomegalovirus, sypphilis, toxoplasmosis)

Intervensi Pretest 1. 2. Jelaskan tujuan dan prosedur Ikuti SOP.

Posttest 1. 2. Observasi protein elektrophoresis Interpretasikan hasil. Konsultasikan dengan tepat. Follow up test immunoglobuline diperlukan bersama viskositas serum, monitoring pasien dengan monoclonal gamophaty. 3. Ikuti SOP.

40

3.6. PEP (Protein Electrophoresis), SERUM DAN URINE Protein serum mewakili berbagai lingkungan mikro yang ada dalam tubuh manusia, yang terdiri dari sumber nutrisi dan sistem buffer tubuh. Immunoglobulin dan berbagai protein yang memiliki fungsi yang berhubungan berperan sebagai agen immunologic. Protein carrier seperti haptoglobin, prealbumin dan transferin, berfungsi dalam proses transport ion dan molekul tertentu. Antiproteases seperti 1-antitripsin dan 2-macroglobulin, berfungsi sebagai pengatur aktivitas berbagai macam enzim proteolitik. Selain itu, beberapa kelas protein lain juga memiliki berbagai fungsi dalam tubuh seperti, protein yang berfungsi sebagai pengatur tekanan onkotik, protein sebagai komponen genetik (contohnya kromosom) dan protein sebagai substansi metabolik (hormon). Serum darah dan urine merupakan bagian tubuh yang paling sering digunakan untuk screening untuk mengetahui komponen imunoglobulin monoklonal, dengan cara menghitung nilai rata-rata dari serum protein electrophoresis. Imunoglobulin merupakan komponen utama dari fraksi serum globulin. Pada orang yang sehat immunoglobulin berbentuk policlonal sebagai antibodi monoclonal. Ketika ikatan monoklonal diobservasi, seringkali ditemukan tanda-tanda terjadinya suatu proses keganasan seperti multiple myeloma atau Waldernstroms macroglobulinemia. SPE mempertinggi prosedur penganalisaannya, seperti pada penghitungan secara kauantitas dari beberapa protein yang spesifik dari immunoglobulin (IgA, IgG, IgM) dan immunofiksasi. Hal ini, merupakan salah satu metode yang baik dalam melakukan screening atau deteksi dini bagi orang sehat. Beberapa tes ini dapat digunakan untuk mendiagnosa beberapa jenis peradangan dan tingkat keganasan, sindrom nefrotik, penyakit liver, disfungsi sistem imun, selain itu juga dapat mengevaluasi tingkat nutrisi seseorang dan tekanan osmotik pada kondisi edema juga pada pasien yang mengalami malnutrisi. SPE memberikan hasil elektroforesis pada lima fraksi dari protein utama (albumin, 1-globulin, 2-globulin, -globulin dan -globulin) pada serum dan spesimen urin sehingga diagnosis yang nyata benar-benar dapat

41

ditegakkan. Komponen utama tersebut dapat memperlihatkan masing-masing fraksi protein atau zona exhihibit karakteristik, yang memiliki pola elektrophoresis yang unik dan didefinisikan menjadi beberapa zona, seperti; a. b. c. d. e. Zona albumin (albumin) Zona 1 (1-lipoprotein, high-density lipoprotein, 1-antitrypsin) Zona 2 (2-macroglobulin, haptoglobin, -lipoprotein) Zona (transferrin, C3 [complement]) Zona (fibrinogen, IgA, IgM, IgG)

Refrensi nilai Serum Protein Electrophoresis (SPE) Total protein Adult; 6.0-8.0 g/dL <5d:5.4-7.0 g/dL 1-3 yr:5.9-7.0 g/dL 4-6 yr: 5.9-7.8 g/dL 7-9 yr: 6.2-8.1 g/dL 10-19 yr: 6.3-8.6 g/dL 1-Globulin 2-Globulin -Globulin -Globulin : 0.1-0.3 g/dL : 0.6-1.0 g/dL : 0.7-1.4 g/dL : 0.7-1.6 g/dL SI unit 60-80 g/L 54-70 g/L 59-70 g/L 59-78 g/L 62-81 g/L 63-86 g/L Albumin SI unit Adult; 3.8-5.0 g/dL 38-50 g/L Newborn: 2.6-3.6 26-36 g/L g/dL 1-3 yr: 3.4-4.2 g/dL 4-6 yr: 3.5-5.2 g/dL 7-9 yr: 3.7-5.6 g/dL 10-19 yr: 3.7-5.6 g/dL 34-42 g/L 35-52 g/L 37-56 g/L 37-56 g/L

Urine Protein Electrophoresis (UPE) Gambaran hasil biasanya telah dipersiapkan oleh patologis. Pertanda Klinis Normalnya, sangat kecil nilai protein yang diekskresikan melalui urine. Namun, pada kondisi penyakit tertentu beberapa jumlah besar protein diekskresikan. Pada penyakit liphoid nephrosis, terjadi proteinuria dimana sejumlah besar albumin dieksresikan. Penyakit proteinuria yang nonselektif seperti glumerulonefritis, semua tipe serum protein biasanya muncul pada urin.

42

Urine electrophoresis dapat mengidentifikasi Bence Jones protein yang biasanya bermigrasi pada -globulin dan -globulin. Prosedur 1. Ambil 7ml serum darah dan masukkan dalam red-topped tube. Perhatikan standart pencegahan. 2. Pengambilan spesimen urin dalam 24 jam ini, terutama di pagi hari sangat dibutuhkan, sebanyak 100mL sample urin ini digunakan untuk protein urin elektroforesis. 3. Jika sample darah dan urine menunjukkan keberadaan dari paraprotein (monoclonal immunoglobulin), hasil yang ada dapat di confirmasikan dengan hasil immunofixation electrophoresis (IFE) dapat dilakukan pada spesimen yang sama dengan yang didapat untuk protein electrophoresis. 4. Untuk menghitung jumlah dari protein pada masing-masing fraksi, protein yang telah tersparasi dilakukan scan dan dilakukan pemisahan berdasarkan pada nilai bersih molekuler dengan melakukan penghitungan dengan densitometer dan ditunjukkan hasilnya dalam gram per deciliter.

Implikasi Klinis Berikut ini merupakan beberapa hal yang seringkali menunjukkan keabnormalitasan dalam penghitungan nilai protein dan SPE: 1. Peningkatan nilai total serum protein (jumlah dari serum protein yang bersirkulasi) atau disebut dengan hyperproteinemia; terjadi pada dehidrasi dan keadaan hemokonsentrasi karena hilangnya cairan tubuh (contohnya muntah, diare, daan keadaan ginjal yang buruk). Peningkatan ini, juga ditemukan pada kondiisi berikut; a. b. c. d. e. Penyakit liver Multiple myeloma dan berbagai gammopathies Waldenstroms macrogobulinemia Penyakit tropical Sarcoidosis

43

f. g. h. 2.

Gangguan kolagen seperti SLE dan rheumathoid arthitis Peradangan kronis Infeksi kronis

Jumlah protein serum menurun (hypoproteinemia); pada kondisi berikut: a. b. c. d. e. f. g. h. Kurangnya intake nutrisi (puasa dan malabsorpsi) Penyakit hati yang parah atau pecandu alkohol Penyakit ginjal, sindrom nefrotik Diarrhea (chorns disease, ulcerative colitis) Penyakit kulit yang parah atau luka bakar Gagal jantung Hypothyroidsm Imobilisasi yang lama akibat trauma dan pembedahan orthopedic.

3.

Albumin serum meningkat dengan pemberian infus intravena dan kondisi dehidrasi (peningkatan hemoglobin dan hematokrit mengindikasikan tingginya level albumin).

4.

Albumin serum menurun pada beberapa kondisi berikut: a. Menurunnya proses sintesis seperti pada penyakit liver, alcoholism, sindrom malabsorption, penyakit Chorns, konginetal analbuminemia dan puasa. b. c. d. Peningkatan kehilangan albumin; contohnya sindrom nefrotik, luka bakar tingkat tiga Tingkat gizi yang buruk dan intake Fe yang tidak adekuat. Penurunan rasia albumin-globulin contohnya pada penyakit kolagen, inflamasi kronik, penyakit liver, macroglobulin, infeksi yang parah, luka bakar, ulcerative colitis).

5. 6. 7.

Peningkatan 1-Globulin; infeksi (akut dan kronik) dan reksi febril. Penuruan 2-Globulin, nephrosis dan kekurangan -antitrypsin. Peningkatan 2-Globulin pada kondisi dibawah ini: a. b. c. Billiary cirrhosis Obstructive jaundice Nephrosis
44

d. e. 8. 9.

Multiple myeloma Kolitis ulcerative

Penurunan 2-Globulin pada anemia hemolitik akut. Peningkatan -Globulin pada penyakit biliary cirrhosis, obstuctive jaundice dan multiple myeloma.

10. Penurunan -Globulin pada nephrosis. 11. Peningkatan -Globulin pada beberapa kondisi berikut:: a. b. c. d. e. f. g. Infeksi kronis Penyakit hepatic Penyakit autoimune Penyakit collagen Multiple myeloma Waldenstorms macroglobulinemia Leukimia dan berbagai jenis kanker lain

12. Penurunan -Globulin pada beberapa kondisi dibawah ini: a. b. c. Agammaglobulinemia Hypogammaglobulinemia Syndrome nephritic

Faktor yang mempengaruhi 1. Penurunan albumin dapat terlihat dengan pemberian infus intravena yang cepat, hidrasi dan pada semua trimester periode kehamilan. 2. Hemolisis yang berlebihan dapat menurunkan nilai albumin 0,5g/mL, ketika pasien berada pada posisi supine. Walaupun, hemolisis dan dehidrasi meningkatkan nilai total protein serum. 3. Bed rest dalam waktu yang cukup lama dan trimester akhir kehamilan dapat membuat penurunan nilai total protein. Intervensi Pretest patien care

45

1. 2.

Menjelaskan tujuan tentang tes dan prosedur pengambilan spesimen. Jika pengumpulan spesimen urine harus dilakukan dalam 24 jam, maka perlu diberikan peralatan khusus bagi pasien untuk membuang urinenya.

3.

Ikuti petunjuk keamanan dan keefektifan.

Post test patient care 1. Interpretasikan hasil dan monitor secara menyeluruh. Penurunan level protein dan albumin diasosiasikan dengan edema dan hypocalcemia. 2. Mengkaji untuk tanda dan gejala dari pasien kemudian

mendokumentasikan hasilnya. Tes electrophoesis jarang digunakan untuk mendiagnosa gammopathy. Tindakan perawatan lanjutan dapat termasuk IFE, penghitungan immunoglobulin dan studi tentang sumsum tulang. 3. Mengikuti standart keamanan dan keefektifan.

46

BAB IV PENUTUP
4.1. Kesimpulan 1. Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) adalah sekumpulan gejala dan infeksi (sindrom) yang timbul karena rusaknya sistem kekebalan tubuh manusia akibat infeksi virus HIV. 2. Reaksi tipe III disebut juga reaksi kompleks imun, terjadi bila kompleks antigen-antibody ditemukan dalam sirkulasi atau dinding pembuluh darah, atau jaringan dan mengaktifkan komplemen.
3. Alergi obat adalah salah satu adversi yang ditimbulkan oleh obat pada

orang-orang yang sensitif. Alergi obat bentuknya sangat bervariasi. 4. Human Imunnodeficiency Virus (HIV ), Antibody Test, Acquired Imunnodeficiency Syndrome (AIDS) mendeteksi pertahanan imun manusian terhadap virus tipe 1 dan 2 ( HIV 1/2 ) merupakan penyebab AIDS. 5. Human T-cell Lymphotropic (HTLV-I/II) Antibody Test untuk mendeteksi antibodies HTLV-1, yang terkait retrovirus dengan T-sel dewasa leukimia (ATL) dan demyelinating neurologic disorders. 6. Test IFA membantu membedakan toxoplasmosis dengan Infark Miocard. Antibodi toxoplasma muncul 1-2 minggu saat infeksi dan mencapai puncaknya pada 6-8 bulan. 7. Test Entamoeba histolytica untuk menentukan ada atau tidaknya serum antibodi yang spesifik untuk parasite ini. 8. Pengukuran immunoglobulin quantitative dapat memonitor jalannya penyakit dan pengobatannya. Jika terdapat protein monoclonal atau komponen M pada serum protein electrophoresis (SPEP), pengukuran kuantitatif pada IgA, IgG dan IgM dapat mengidentifikasi immunoglobulin yang spesifik.

47

9.

SPE memberikan hasil elektroforesis pada lima fraksi dari protein utama (albumin, 1-globulin, 2-globulin, -globulin dan -globulin) pada serum dan spesimen urin sehingga diagnosis yang nyata benar-benar dapat ditegakkan

4.2. Saran 1. Diagnostik sangat diperlukan dan harus dilakukan utnuk pemeriksaan penyakit-penyakit. Untuk itu kita harus mengetahui tes tersebut dan dapat mengaplikasikan sesuai dengan penyakit. 2. Semua pemeriksaan diagnostik harus berdasarkan masalah. Untuk itu, kita harus mengetahui masalah suatu penyakit itu dengan tepat sehingga dapat ditegakkan diagnosa yang tepat. 3. Perawat harus mempunyai pengetahuan dan pengalaman dalam melakukan test. 4. Perawat harus memperhatikan dan menjalankan tindakan sesuai Standar Operasional Perawat dengan baik.

48

DAFTAR PUSTAKA

Baratawidjaja,Karnen Garna. 2004. Imunologi Dasar Edisi ke enam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Suparman, dkk. 1991. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Wilson, Denise D. 1999. Nurses Guide to Understanding Laboratory and Diagnostic Test. Philadelphia : Library of Congress Cataloging in Publication Data. Media Aesculapius. 2001. Kapita Selekta Kedoktera . Jakarta: Media Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Price, Sylvia A. dkk. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGC. Sudoyo,W dan Bambang Setiyohadi,dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Dep. IPD FKUI.

49