0

FORMAT PROPOSAL (Calon Pengusul Tinggal Menyalin dan Mengisinya)

PROPOSAL
PROGRAM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM) BIDANG KETERAMPILAN : …………………………………………………………………..

DIAJUKAN OLEH : ……………………………………………….( NAMA LEMBAGA) Alamat : ……………………………………………….. ………………………………………………………. ……………………………………………………..

DITUJUKAN KEPADA : DIREKTUR PEMBINAAN KURSUS DAN PELATIHAN DITJEN PAUDNI – KEMDIKBUD Gedung E Lt. VI, Jl. Jend. Sudirman Senayan - Jakarta

1

FORMAT PROPOSAL (CALON PENGUSUL TINGGAL MENYALIN DAN MENGISINYA)

PROPOSAL PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT DI DIREKTORAT PEMBINAAN KURSUS DAN PELATIHAN DITJEN PAUDNI-KEMDIKBUD RI TAHUN 2013
Kami Pimpinan lembaga ……………………………,sesuai dengan petunjuk teknis program PKM di Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan Ditjen PAUDNI- Kemdikbud RI tahun 2013, mengusulkan proposal untuk memperoleh dana bantuan penyelenggaraan program Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat, dengan proposal dan dokumen sebagai berikut:

A. IDENTITAS LEMBAGA (dapat dicek di website: infokursus.com)
1. Nama lembaga 2. Nomor induk lembaga (NILEK) : ………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………

(ambil di web, copy dan lampirkan) 3. Berdiri sejak (sesuai surat izin) : ………………………………………………………………………………………..

dan berdasarkan akte notaris no. : ……………………………………………………………………………………….. oleh Notaris 4. Nama pengelola (lampirkan foto copi KTP) Alamat pengelola : ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nomor telp/HP 5. Alamat lembaga : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………… …… ……..……………………………………………………………………………………………………………………………………. Nomor telp lembaga 6. Rekening bank Nomor 7. NPWP Nomor : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………….
2

JENIS DAN DESKRIPSI YANG DIUSULKAN (harus sesuai kriteria di juknis) 1.. Belum terakreditasi.. Terakreditasi (lampirkan copy sertifikat akreditasi program dan/atau lembaga dari BANPNF) (Pilih sesuai status lembaga saudara dan jelaskan) 10... ……………………………………………………………………. Orang (Fotokopi KTP peserta terlampir) dan bahwa peserta 2.net) a.. b …….…………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………. c ……. (lampirkan fotokopi piagam penghagaan apabila memiliki) B.8. usia 18-40 tahun.……………………………………………………………………………………………………………………………………. Belum dinilai kinerjanya. dan mereka tahu akan memperoleh pendidikan keterampilan.……………. sebutkan : a ……. : …………. …………………………………………………………………….. c ……. Prestasi lembaga.…………………………………………………………………………………………………………………………………….. b.. b.…………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………. karena …………………………………………………………………………………………. Jenis keterampilan yang diusulkan : Alasan ……………………………………………………………………. Sudah dinilai dengan hasil kinerja: A / B/ C/ D 11.…………………………………………………………………….Infokursus. Jumlah peserta didik didik ini bukan berstatus pelajar/mahasiswa/warga kejar Paket A/B/C. b ……. Status penilaian kinerja : (data ada di web www.. Jenis keterampilan yang diselenggarakan lembaga selama ini : a ……. 3 . 9. karena . Status akreditasi a. masih menganggur dan diutamakan dari keluarga tidak mampu...

Kurikulum yang digunakan seperti apa (pilih): 1) Kurikulum nasional level……. Pendidik yang dimiliki dengan keahlian ………………………. jumlah ………… kondisi ………… 8) …………………………………………………………………………………. s. 2) Kurikulum sesuai kebutuhan DU/DI (lampirkan) 3) Membuat kurikulum sendiri 4) Gabungan antara kurikulum nasional dgn DU/DI dan tambahan sendiri d. lampirkan) b. Jadwal pembelajaran diperkirakan ……………. jam. minggu. jumlah ………… kondisi ………… 2) …………………………………………………………………………………. dengan jadwal sebagai berikut: No Program belajar Waktu Pendidik *Apabila tidak mencukupi silahkan dibuat dalan lembar tersendiri dan lampirkan e. jumlah ………… kondisi ………… *Sarana yang dimiliki harus sesuai dengan jenis keterampilan yg diusulkan.. jam pelajaran 60 menit. Ketersediaan perangkat kursus dan pelatihan a. bersertifikat ………….. lampirkan. Waktu yang digunakan sampai selesai ……….d ……………….. jumlah ………… kondisi ………… 4) …………………………………………………………………………………... akan dilaksanakan pembelajaran setiap hari………………………. selama ………………….3. Orang (sertifikat tersebut sesuai dengan jenis keterampilan yang diusulkan. Sarana praktik yang dimiliki : 1) ………………………………………………………………………………….. f. ………………… bulan. Lokasi pelaksanaan kursus dan pelatihan 1) Alamat 2) Nomor telp : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… 4 .. mulai jam………………….. jumlah ………… kondisi ………… 6) ………………………………………………………………………………….. c. jumlah ………… kondisi ………… 7) …………………………………………………………………………………. jumlah ………… kondisi ………… 3) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi ………… 5) ………………………………………………………………………………….

Jumlah dana yang diusulkan dengan hitungan sebagai berikut: Jumlah peserta didik ……. Rp……………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Rencana waktu proses kursus dan pelatihan Perkiraan Dana Turun Mulai pelaksanaan Evaluasi Hasil Belajar Perintisan Usaha *tulis tanggal dan bulan dalam kotak dan Lampirkan Jadual kegiatannya 5. 5 .. (…………%) Rincian Rencana penggunaan anggaran (lampirkan) h. b. (lihat table juknis) ...………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. Dipergunakan untuk: 1) Dukungan transport dan keperluan peserta didik Rp…………………. Administrasi yang disiapkan selama proses pelaksanaan pembelajaran: 1) Buku induk peserta didik 2) Buku absensi peserta didik dan pendidik 3) Buku pengelolaan keuangan 4) Buku perkembangan program belajar setiap pertemuan 5) Dokumen foto kegiatan 4..…………………………………………………… g.…………………………………… d) Fasilitas pendukung lain sebutkan : ……………………………………………. orang x Rp…………….3) Gedung dan fasilitas pendukung a) Ruang belajar berukuran ………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..%) 3) Biaya administrasi kegiatan Rp…………………. c. …………………………………………………………………………………………………………………………………….. (…… %) 2) Biaya pembelajaran (honor pendidik dan bahan praktik Rp………………… (………. Printisan Usaha Langkah-langkah untuk perintisan usaha sebagai berikut: a.……………m2 b) Meubeler yg ada …………………………………………………………………… c) Papan tulis dll ……………………….

Laporan Awal Laporan awal akan disampaikan paling lambat pada ……………… bulan …………………. Laporan Akhir Laporan hasil kegiatan akan disampaikan paling lambat pada ………... 2) Fotocopy buku rekening bank pada lembar identitas dan lembar dimana dana sudah masuk... PENYAMPAIAN LAPORAN KEGIATAN 1. kuitansi. tahun 2013 yang berisi: 1) Laporan proses pelaksanaan sampai uji kompetensi 2) Laporan penggunaan dana bantuan disertai bukti (nota. Kami bertanggung jawab penuh atas keaslian dan keabsahan dari data dan informasi tersebut. tahun ………………….. …………………………………………………………… Pimpinan lembaga. daftar pengeluaran) 3) Dokumen foto kegiatan Demikian proposal dari lembaga kami dalam rangka membantu pemerintah dalam mengurangi pengangguran dan kemiskinan melalui program kursus dan pelatihan yang akan diselenggarakan oleh lembaga kami. 2013 yang berisi: 1) Surat pernyataan bahwa dana sudah diterima di rekening lembaga beserta langkahlangkah yang akan dilakukan. Tandatangan /stempel lembaga --------------------------------- 6 .C. bulan………. 2..

2. Laporan pelaksanaan akan segera disampaikan ke Ditbinsuslat setelah selesai dilaksanakan Demikian rekomendasi ini kami berikan semoga memperoleh bantuan dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan.1. dengan mempertimbangkan: 1. Dokumen pelaksanaan akan dilakukan sesuai pelaksanaan 4. Program yang dilaksanakan tidak terjadi double budget dari sumber APBD atau pendanaan lain untuk kebutuhan yang sama. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/UPT/Instansi terkait *)……………………. Keaslian dan Kelengkapan dokumen pendukung Apabila memperoleh dana bantuan maka dalam pelaksanaan program akan kami lakukan pemantauan dan pengendalian untuk memastikan bahwa: 1. tahun 2013 S.Ditjen PAUDNI-Kemdikbud RI. …………………….. Program akan dilaksanakan sesuai dengan rencana (tidak ada kegiatan fiktif atau manipulasi pelaksanaan) 3..d tanggal………bulan………… tahun 2013 sesuai tempat dan jadual pelaksanaan. yang akan dilaksanakan sejak tanggal……. Contoh Rekomendasi KOP surat Lembaga Pemberi Rekomendasi Rekomendasi Nomor……………………………. Kebutuhan masyarakat setempat 3. . Propinsi……………………………… memberikan rekomendasi kepada : Nama Lembaga Nama Pengelola Jenis Keterampilan yang diusulkan Jumlah Peserta didik Alamat Lembaga : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… Untuk memperoleh dana bantuan Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat (PKM) sebesar Rp…………………. untuk mendidik ………… orang peserta didik.……………………………… 2013 Kepala/ an Kepala Pemberi Rekomendasi *) pilih salah satu 7 NIP. bulan………. Kriteria kelayakan lembaga penerima dana bantuan PKM sesuai juknis 2. Prestasi dan kemampuan lembaga 4.

Prestasi dan kemampuan lembaga. Apabila memperoleh dana bantuan maka dalam pelaksanaan program akan kami lakukan pemantauan dan pengendalian untuk memastikan bahwa: 1. Laporan pelaksanaan akan segera disampaikan ke Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan setelah selesai dilaksanakan..…………………….n. 2. Rekomendasi Tambahan dari Pihak Terkait KOP Surat Lembaga Pemberi Rekomendasi Rekomendasi Nomor……………………………. 4. Ditjen PAUDNI-Kemdikbud RI.. Kepala . . Kebutuhan masyarakat setempat. 3. yang akan dilaksanakan sejak tanggal……... Kabupaten/Kota*)……………………. Demikian rekomendasi ini kami berikan semoga memperoleh bantuan dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan. ………………………… 2013 Kepala/ a. untuk mendidik ………… orang peserta didik.. dengan mempertimbangkan: 1. 3.. bulan……….. *) pilih salah satu ……………………………………………………………… NIP 8 . 4. Keaslian dan Kelengkapan dokumen pendukung.... Program akan dilaksanakan sesuai dengan rencana (tidak ada kegiatan fiktif atau manipulasi pelaksanaan).2. Kriteria kelayakan lembaga penerima dana bantuan PKM sesuai juknis. Kepala Pemberi Rekomendasi. Dokumen pelaksanaan akan dilakukan sesuai pelaksanaan.d tanggal………bulan………… tahun 2013 sesuai tempat dan jadual pelaksanaan..…….... Propinsi……………………………… memberikan rekomendasi kepada : Nama Lembaga Nama Pengelola Jenis Keterampilan yang diusulkan Jumlah Peserta didik Alamat Lembaga : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… (PKM) sebesar Untuk memperoleh dana bantuan Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat Rp…………………. tahun 2013 s..... Program yang dilaksanakan tidak terjadi double budget dari sumber APBD atau pendanaan lain untuk kebutuhan yang sama. 2...

... Bersedia untuk dimonitor pelaksanaan program dan menyampaikan laporan hasil pelaksanaan program serta pemanfaatan dana bantuan kepada Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan dan tembusan kepada Dinas Pendidikan Provinsi dan kabupaten/kota.. Pimpinan Lembaga/Organisasi ...dan stempel lembaga (..…………… 2013 Yang menyatakan. 3.......... Melakukan koordinasi dengan Dinas Pendidikan setempat untuk mendapatkan bimbingan dan pengarahan.. Apabila kami tidak melaksanakan ketentuan sesuai dengan peraturan yang berlaku kami siap untuk menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku...... : ……………………………………………………………………………………………………………. Apabila lembaga kami mendapatkan dana bantuan operasional program PKM... Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.... Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan....) 9 ..... 2. ……………………... Sanggup memanfaatkan dana sesuai dengan MoU yang telah kami tandatangani dengan Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan....... : …………………………………………………………………………………………………………….. lembaga kami siap untuk menyelenggarakan program Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat (PKM) dengan menggunakan dana bantuan penyelenggaraan yang diberikan oleh Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan.. Sesuai dengan proposal yang diajukan..000. Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini.....3........ : ……………………………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………………………………......... Tempat dan tanggal lahir Pekerjaan Jabatan dalam Lembaga Alamat Rumah Alamat lembaga : ……………………………………………………………………………………………………………........... 6.. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Lembaga Penerima Bantuan KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya Nama : ……………………………………………………………………………………………………………. Non Formal dan Informal.... saya menyatakan: 1.......... Tanda Tangan Materai Rp............

kami bersedia dikenakan sanksi hukum. yang bertanda tangan di bawah ini. Korupsi.) (………………………………………………….000. dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Penyelenggara. ………………………. Contoh Pakta Integritas KOP LEMBAGA PAKTA INTEGRITAS PENYELENGGARAAN PROGRAM PKM Dalam rangka pengelolaan dana bantuan sosial Program PKM pada Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan. untuk memberikan hasilkerja terbaik mulai dari perencanaan. 6. profesional. 2. Tanda tangan Materai Rp. Tidak akan melakukan praktik Kolusi..4. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Pakta Integritas ini. Nonformal dan Informal. Sanggup melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam pengelolaan dana bantuan operasional Program PKM ini. transparan.dan stempel lembaga (…………………………………………. Melaksanakan tugas secara bersih. pelaksanaan dan penyelesaian program. ……………… 2013 Pejabat Pembuat Komitmen. 4. dan akuntabel denganmengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal. Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini. dan Nepotisme (KKN). moral. menyatakan bahwa: 1. 3.) 10 .

. Pimpinan Lembaga/Organisasi . 5.. kami bersedia untuk menyetorkan kelebihannya ke Kas Negara... Apabila terjadi penyelewengan dalam penggunaan Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut menjadi tanggung jawab saya sebagai penerima dana.. kami bersedia dikenakan sanksi hukum....... dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku..... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya....... Nonformal dan Informal menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya sebagai pihak penerima dana..... Saya sebagai ketua lembaga penerima Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut bertanggung jawab untuk melaksanakan/menyelesaikan program sesuai dana yang telah diterima...) 11 .... 4... Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini.. Tanda Tangan Materai Rp.... moral...5.. Apabila terbukti menyalahgunakan dana Bantuan Operasional Program PKM ini................ 2.. Yang menyatakan. Dana bantuan yang telah diterima untuk Penyelenggaraan Program PKM dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan..........000.... 6............dan stempel lembaga (.... Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran maupun perhitungan Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut. Contoh Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM) KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGELOLAAN DANA BANTUAN SOSIAL PROGRAM PKM Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Nama Lembaga Jabatan Alamat : : : : Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa: 1. 3..........

..6... Contoh Akte Notaris .... 12 ..dan seterusnya....

.. 13 .dan seterusnya..........

.... 14 .. Contoh Surat Izin Operasional Non LKP .......7..dan seterusnya.

Contoh NILEK online atau NILEM NILEK NILEK online NILEM NILEM 15 .8.

Contoh Rekening Bank 16 .9. Contoh Identitas Peserta Didik dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) 10.

11. Contoh Saldo akhir 17 .

12. Contoh Surat Keterangan Aktif dari Bank (apabila rekening tersebut meragukan dapat melampirkan surat keterangan dari bank seperti contoh dibawah ini) 18 .

Contoh NPWP 19 .13.

7.. 8.14. NAMA L/P : LKP MERAH PUTIH : Jl. 4. Contoh daftar calon peserta didik DAFTAR CALON PESERTA DIDIK PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM) Nama Lembaga Alamat Lembaga Jenis Keterampilan Kab/Kota Provinsi N0 1. 6. 3.. Tanda tangan dan Stempel lembaga (………………………………………) *) Lampirkan fotokopi KTP calon peserta didik 20 . 9. 5. ……………………. Dst.…………. 2013 Ketua Penyelenggara. Rambutan Raya No. 17 Jatinegara : : : PENDIDIKAN TERAKHIR ALAMAT TEMPAT TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA …. 2.

Contoh Daftar Pendidik DAFTAR PENDIDIK PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM) PENDIDIKAN TERAKHIR KOMPETENSI N0 1. ……..……………….. 5.15. 6. 4..………. dst NAMA L/P ALAMAT …. 2. 8. Tanda tangan dan Stempel lembaga (………………………………………) *) Lampirkan fotokopi sertifikat/ijazah kompetensi sebagai pendidik 21 . 3.2013 Ketua Penyelenggara. 7. 9.

………………………………..2013 Ketua Penyelenggara.... Tanda tangan dan Stempel lembaga (…………...16.) 22 .……….dan seterusnya. ……. Contoh Kurikulum .………………... …...

15. 6 Maret 2013. 1. Contoh Jadwal Pembelajaran JADWAL PELAKSANAAN ………………………………. S. ST 2. HARI/TANGGAL/WAKTU Senin.00 – 10. JUMLA H 23 . 08.00 WIB Dst. ST 3. 5 Maret 2013. 5. NO.………………. 9. 2 jam Budi Wahyudi. MATERI Pengetahuan tentang berbagai komponen handphone Teknik bongkar pasang komponen handphone Teknik pemasaran produk JUMLAH JAM 2 jam INSTRUKTUR Andika Wijaya. 10. 8. 08. 14. 2 jam Andika Wijaya. 11. 6.Sos 4. 12.17.00 – 10. 7.00 WIB Rabu.00 WIB Selasa.. 08.00 – 10. 13. 4 Maret 2013.

Tanda tangan dan Stempel lembaga ( …………………………………………) 24 ... Power Supply 6 Printer 7 Speaker 8. Meja Dst. PRASARANA 1 Gedung 2 Ruang Adminitrasi 3 Ruang Teori 4 Ruang Praktek 5 Ruang Ibadah 6 Kamar Kecil 7 Lahan Parkir 8 9 Dst. Cental Processor Unit (CPU) 3..……………………2013 Ketua Penyelenggara. Mouse 4. …. Keyboard 5. White Board (Papan Tulis) 9. 13 Buah 13 Buah 15 Buah 15 Buah 5 Buah 2 Buah 2 Buah 2 Buah 13 Buah Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri 1 Gedung 1 Ruang 1 Ruang 1 Ruang 1 Ruang 1 Ruang 5 x 5 m2 Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri ……………….18. Monitor LCD 2. Contoh Daftar Sarana dan Prasarana Pembelajaran DAFTAR SARANA DAN PRASARANA PEMBELAJARAN N0 NAMA JUMLAH KONDISI STATUS SARANA 1.

Contoh Piagam Penghargaan Prestasi 25 .19.

20. Contoh Sertifikat/SK Akreditasi dari BAN-PNF 26 .

27 .

28 .

21. Contoh Sertifikat/SK Hasil Penilaian Kinerja 29 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful