0

FORMAT PROPOSAL (Calon Pengusul Tinggal Menyalin dan Mengisinya)

PROPOSAL
PROGRAM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM) BIDANG KETERAMPILAN : …………………………………………………………………..

DIAJUKAN OLEH : ……………………………………………….( NAMA LEMBAGA) Alamat : ……………………………………………….. ………………………………………………………. ……………………………………………………..

DITUJUKAN KEPADA : DIREKTUR PEMBINAAN KURSUS DAN PELATIHAN DITJEN PAUDNI – KEMDIKBUD Gedung E Lt. VI, Jl. Jend. Sudirman Senayan - Jakarta

1

FORMAT PROPOSAL (CALON PENGUSUL TINGGAL MENYALIN DAN MENGISINYA)

PROPOSAL PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT DI DIREKTORAT PEMBINAAN KURSUS DAN PELATIHAN DITJEN PAUDNI-KEMDIKBUD RI TAHUN 2013
Kami Pimpinan lembaga ……………………………,sesuai dengan petunjuk teknis program PKM di Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan Ditjen PAUDNI- Kemdikbud RI tahun 2013, mengusulkan proposal untuk memperoleh dana bantuan penyelenggaraan program Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat, dengan proposal dan dokumen sebagai berikut:

A. IDENTITAS LEMBAGA (dapat dicek di website: infokursus.com)
1. Nama lembaga 2. Nomor induk lembaga (NILEK) : ………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………

(ambil di web, copy dan lampirkan) 3. Berdiri sejak (sesuai surat izin) : ………………………………………………………………………………………..

dan berdasarkan akte notaris no. : ……………………………………………………………………………………….. oleh Notaris 4. Nama pengelola (lampirkan foto copi KTP) Alamat pengelola : ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nomor telp/HP 5. Alamat lembaga : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………… …… ……..……………………………………………………………………………………………………………………………………. Nomor telp lembaga 6. Rekening bank Nomor 7. NPWP Nomor : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………….
2

Status penilaian kinerja : (data ada di web www. b ……. b. Orang (Fotokopi KTP peserta terlampir) dan bahwa peserta 2. Belum dinilai kinerjanya...……………. 9. : …………. karena . b ……. dan mereka tahu akan memperoleh pendidikan keterampilan. b.. c …….8. Jumlah peserta didik didik ini bukan berstatus pelajar/mahasiswa/warga kejar Paket A/B/C. karena …………………………………………………………………………………………. Belum terakreditasi. Status akreditasi a.. ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………. 3 .net) a. usia 18-40 tahun. masih menganggur dan diutamakan dari keluarga tidak mampu...…………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………. Prestasi lembaga. Jenis keterampilan yang diusulkan : Alasan ……………………………………………………………………. Jenis keterampilan yang diselenggarakan lembaga selama ini : a …….. Sudah dinilai dengan hasil kinerja: A / B/ C/ D 11..…………………………………………………………………………………………………………………………………….. (lampirkan fotokopi piagam penghagaan apabila memiliki) B.…………………………………………………………………………………………………………………………………….. sebutkan : a ……. c …….……………………………………………………………………………………………………………………………………. Terakreditasi (lampirkan copy sertifikat akreditasi program dan/atau lembaga dari BANPNF) (Pilih sesuai status lembaga saudara dan jelaskan) 10.Infokursus.. JENIS DAN DESKRIPSI YANG DIUSULKAN (harus sesuai kriteria di juknis) 1.

. jumlah ………… kondisi ………… 6) …………………………………………………………………………………. jam. Orang (sertifikat tersebut sesuai dengan jenis keterampilan yang diusulkan. jumlah ………… kondisi ………… 5) ………………………………………………………………………………….. Ketersediaan perangkat kursus dan pelatihan a.d ………………. jumlah ………… kondisi ………… *Sarana yang dimiliki harus sesuai dengan jenis keterampilan yg diusulkan.. jumlah ………… kondisi ………… 7) …………………………………………………………………………………. Jadwal pembelajaran diperkirakan ……………. dengan jadwal sebagai berikut: No Program belajar Waktu Pendidik *Apabila tidak mencukupi silahkan dibuat dalan lembar tersendiri dan lampirkan e. ………………… bulan. Kurikulum yang digunakan seperti apa (pilih): 1) Kurikulum nasional level……. Lokasi pelaksanaan kursus dan pelatihan 1) Alamat 2) Nomor telp : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… 4 .. 2) Kurikulum sesuai kebutuhan DU/DI (lampirkan) 3) Membuat kurikulum sendiri 4) Gabungan antara kurikulum nasional dgn DU/DI dan tambahan sendiri d. selama …………………. jam pelajaran 60 menit.. mulai jam…………………. jumlah ………… kondisi ………… 8) …………………………………………………………………………………. c. minggu. Pendidik yang dimiliki dengan keahlian ……………………….. jumlah ………… kondisi ………… 3) …………………………………………………………………………………. f.3. s. Sarana praktik yang dimiliki : 1) …………………………………………………………………………………. Waktu yang digunakan sampai selesai ………. bersertifikat …………. lampirkan. akan dilaksanakan pembelajaran setiap hari……………………….. jumlah ………… kondisi ………… 2) …………………………………………………………………………………. lampirkan) b.. jumlah ………… kondisi ………… 4) …………………………………………………………………………………...

b. …………………………………………………………………………………………………………………………………….%) 3) Biaya administrasi kegiatan Rp…………………. Rp……………………. Jumlah dana yang diusulkan dengan hitungan sebagai berikut: Jumlah peserta didik ……. orang x Rp……………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………m2 b) Meubeler yg ada …………………………………………………………………… c) Papan tulis dll ………………………. (lihat table juknis) .. Dipergunakan untuk: 1) Dukungan transport dan keperluan peserta didik Rp…………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Printisan Usaha Langkah-langkah untuk perintisan usaha sebagai berikut: a..…………………………………………………… g. 5 . Rencana waktu proses kursus dan pelatihan Perkiraan Dana Turun Mulai pelaksanaan Evaluasi Hasil Belajar Perintisan Usaha *tulis tanggal dan bulan dalam kotak dan Lampirkan Jadual kegiatannya 5. (…… %) 2) Biaya pembelajaran (honor pendidik dan bahan praktik Rp………………… (……….…………………………………… d) Fasilitas pendukung lain sebutkan : ……………………………………………. Administrasi yang disiapkan selama proses pelaksanaan pembelajaran: 1) Buku induk peserta didik 2) Buku absensi peserta didik dan pendidik 3) Buku pengelolaan keuangan 4) Buku perkembangan program belajar setiap pertemuan 5) Dokumen foto kegiatan 4.………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………….3) Gedung dan fasilitas pendukung a) Ruang belajar berukuran ………………. c. (…………%) Rincian Rencana penggunaan anggaran (lampirkan) h...

Laporan Akhir Laporan hasil kegiatan akan disampaikan paling lambat pada ………..C. daftar pengeluaran) 3) Dokumen foto kegiatan Demikian proposal dari lembaga kami dalam rangka membantu pemerintah dalam mengurangi pengangguran dan kemiskinan melalui program kursus dan pelatihan yang akan diselenggarakan oleh lembaga kami. 2. tahun 2013 yang berisi: 1) Laporan proses pelaksanaan sampai uji kompetensi 2) Laporan penggunaan dana bantuan disertai bukti (nota. 2013 yang berisi: 1) Surat pernyataan bahwa dana sudah diterima di rekening lembaga beserta langkahlangkah yang akan dilakukan.. 2) Fotocopy buku rekening bank pada lembar identitas dan lembar dimana dana sudah masuk. tahun …………………... Tandatangan /stempel lembaga --------------------------------- 6 . Kami bertanggung jawab penuh atas keaslian dan keabsahan dari data dan informasi tersebut.. Laporan Awal Laporan awal akan disampaikan paling lambat pada ……………… bulan …………………. PENYAMPAIAN LAPORAN KEGIATAN 1.. bulan………. kuitansi. …………………………………………………………… Pimpinan lembaga.

Kebutuhan masyarakat setempat 3.. dengan mempertimbangkan: 1. bulan……….Ditjen PAUDNI-Kemdikbud RI. . Kriteria kelayakan lembaga penerima dana bantuan PKM sesuai juknis 2. Program yang dilaksanakan tidak terjadi double budget dari sumber APBD atau pendanaan lain untuk kebutuhan yang sama. Keaslian dan Kelengkapan dokumen pendukung Apabila memperoleh dana bantuan maka dalam pelaksanaan program akan kami lakukan pemantauan dan pengendalian untuk memastikan bahwa: 1. ……………………. Dokumen pelaksanaan akan dilakukan sesuai pelaksanaan 4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/UPT/Instansi terkait *)…………………….d tanggal………bulan………… tahun 2013 sesuai tempat dan jadual pelaksanaan. Program akan dilaksanakan sesuai dengan rencana (tidak ada kegiatan fiktif atau manipulasi pelaksanaan) 3. yang akan dilaksanakan sejak tanggal…….1. tahun 2013 S. 2. Contoh Rekomendasi KOP surat Lembaga Pemberi Rekomendasi Rekomendasi Nomor……………………………. Prestasi dan kemampuan lembaga 4..……………………………… 2013 Kepala/ an Kepala Pemberi Rekomendasi *) pilih salah satu 7 NIP. untuk mendidik ………… orang peserta didik. Propinsi……………………………… memberikan rekomendasi kepada : Nama Lembaga Nama Pengelola Jenis Keterampilan yang diusulkan Jumlah Peserta didik Alamat Lembaga : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… Untuk memperoleh dana bantuan Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat (PKM) sebesar Rp…………………. Laporan pelaksanaan akan segera disampaikan ke Ditbinsuslat setelah selesai dilaksanakan Demikian rekomendasi ini kami berikan semoga memperoleh bantuan dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan.

dengan mempertimbangkan: 1.. 2...2.... Dokumen pelaksanaan akan dilakukan sesuai pelaksanaan.. Ditjen PAUDNI-Kemdikbud RI. 4. Keaslian dan Kelengkapan dokumen pendukung.. ………………………… 2013 Kepala/ a. untuk mendidik ………… orang peserta didik. . yang akan dilaksanakan sejak tanggal……. tahun 2013 s. Program yang dilaksanakan tidak terjadi double budget dari sumber APBD atau pendanaan lain untuk kebutuhan yang sama.... Kriteria kelayakan lembaga penerima dana bantuan PKM sesuai juknis. Kebutuhan masyarakat setempat. bulan………. 3.…….. Rekomendasi Tambahan dari Pihak Terkait KOP Surat Lembaga Pemberi Rekomendasi Rekomendasi Nomor……………………………. Laporan pelaksanaan akan segera disampaikan ke Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan setelah selesai dilaksanakan... 4. 2. 3. Demikian rekomendasi ini kami berikan semoga memperoleh bantuan dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan. Apabila memperoleh dana bantuan maka dalam pelaksanaan program akan kami lakukan pemantauan dan pengendalian untuk memastikan bahwa: 1. Kepala . Prestasi dan kemampuan lembaga.. Kepala Pemberi Rekomendasi... Propinsi……………………………… memberikan rekomendasi kepada : Nama Lembaga Nama Pengelola Jenis Keterampilan yang diusulkan Jumlah Peserta didik Alamat Lembaga : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… (PKM) sebesar Untuk memperoleh dana bantuan Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat Rp…………………. Program akan dilaksanakan sesuai dengan rencana (tidak ada kegiatan fiktif atau manipulasi pelaksanaan). Kabupaten/Kota*)…………………….d tanggal………bulan………… tahun 2013 sesuai tempat dan jadual pelaksanaan..n..…………………….. *) pilih salah satu ……………………………………………………………… NIP 8 .

. : …………………………………………………………………………………………………………….. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Lembaga Penerima Bantuan KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya Nama : ……………………………………………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………………………………………….....dan stempel lembaga (.... Non Formal dan Informal............... 3.... Pimpinan Lembaga/Organisasi ........…………… 2013 Yang menyatakan..... Sanggup memanfaatkan dana sesuai dengan MoU yang telah kami tandatangani dengan Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan......000........ ……………………. : ……………………………………………………………………………………………………………. 2.. lembaga kami siap untuk menyelenggarakan program Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat (PKM) dengan menggunakan dana bantuan penyelenggaraan yang diberikan oleh Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan. Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan... Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab..... 6...3......... Apabila kami tidak melaksanakan ketentuan sesuai dengan peraturan yang berlaku kami siap untuk menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku.... Tanda Tangan Materai Rp..... Tempat dan tanggal lahir Pekerjaan Jabatan dalam Lembaga Alamat Rumah Alamat lembaga : …………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………. Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini... Melakukan koordinasi dengan Dinas Pendidikan setempat untuk mendapatkan bimbingan dan pengarahan.... saya menyatakan: 1.. Sesuai dengan proposal yang diajukan..) 9 .... Bersedia untuk dimonitor pelaksanaan program dan menyampaikan laporan hasil pelaksanaan program serta pemanfaatan dana bantuan kepada Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan dan tembusan kepada Dinas Pendidikan Provinsi dan kabupaten/kota........ Apabila lembaga kami mendapatkan dana bantuan operasional program PKM......

Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini. Nonformal dan Informal.. profesional.000.) (…………………………………………………. dan akuntabel denganmengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal. 6. kami bersedia dikenakan sanksi hukum. pelaksanaan dan penyelesaian program. Tidak akan melakukan praktik Kolusi. 3. Sanggup melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam pengelolaan dana bantuan operasional Program PKM ini. Melaksanakan tugas secara bersih. Contoh Pakta Integritas KOP LEMBAGA PAKTA INTEGRITAS PENYELENGGARAAN PROGRAM PKM Dalam rangka pengelolaan dana bantuan sosial Program PKM pada Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan. ……………………….4. yang bertanda tangan di bawah ini. menyatakan bahwa: 1. transparan. Penyelenggara. Korupsi.dan stempel lembaga (………………………………………….) 10 . untuk memberikan hasilkerja terbaik mulai dari perencanaan. 2. 4. ……………… 2013 Pejabat Pembuat Komitmen. moral. dan Nepotisme (KKN). dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tanda tangan Materai Rp. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Pakta Integritas ini.

dan stempel lembaga (....... kami bersedia dikenakan sanksi hukum..... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.. Apabila terjadi penyelewengan dalam penggunaan Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut menjadi tanggung jawab saya sebagai penerima dana. moral.. Tanda Tangan Materai Rp. Yang menyatakan... 2.. dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran maupun perhitungan Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut....5........... 5......... Apabila terbukti menyalahgunakan dana Bantuan Operasional Program PKM ini.... Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini..........) 11 .. kami bersedia untuk menyetorkan kelebihannya ke Kas Negara.... Contoh Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM) KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGELOLAAN DANA BANTUAN SOSIAL PROGRAM PKM Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Nama Lembaga Jabatan Alamat : : : : Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa: 1..... Saya sebagai ketua lembaga penerima Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut bertanggung jawab untuk melaksanakan/menyelesaikan program sesuai dana yang telah diterima.... 4...... Nonformal dan Informal menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya sebagai pihak penerima dana. 6.......000............ Pimpinan Lembaga/Organisasi .. 3........ Dana bantuan yang telah diterima untuk Penyelenggaraan Program PKM dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan.

....6.....dan seterusnya.... 12 . Contoh Akte Notaris .

.dan seterusnya......... 13 ...

....... 14 ....dan seterusnya..7.. Contoh Surat Izin Operasional Non LKP .

Contoh NILEK online atau NILEM NILEK NILEK online NILEM NILEM 15 .8.

Contoh Identitas Peserta Didik dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) 10. Contoh Rekening Bank 16 .9.

11. Contoh Saldo akhir 17 .

12. Contoh Surat Keterangan Aktif dari Bank (apabila rekening tersebut meragukan dapat melampirkan surat keterangan dari bank seperti contoh dibawah ini) 18 .

Contoh NPWP 19 .13.

5. 4. 2013 Ketua Penyelenggara..…………. Contoh daftar calon peserta didik DAFTAR CALON PESERTA DIDIK PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM) Nama Lembaga Alamat Lembaga Jenis Keterampilan Kab/Kota Provinsi N0 1. 6. NAMA L/P : LKP MERAH PUTIH : Jl. Rambutan Raya No. 8. 2.14. Tanda tangan dan Stempel lembaga (………………………………………) *) Lampirkan fotokopi KTP calon peserta didik 20 . 7. ……………………. 9. Dst. 3. 17 Jatinegara : : : PENDIDIKAN TERAKHIR ALAMAT TEMPAT TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA …..

2013 Ketua Penyelenggara.………………. 3.. 8. ……. 2. 4. 9.15. 7. Tanda tangan dan Stempel lembaga (………………………………………) *) Lampirkan fotokopi sertifikat/ijazah kompetensi sebagai pendidik 21 . 6. Contoh Daftar Pendidik DAFTAR PENDIDIK PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM) PENDIDIKAN TERAKHIR KOMPETENSI N0 1. dst NAMA L/P ALAMAT ….……….. 5..

) 22 ..dan seterusnya.2013 Ketua Penyelenggara...………………………………. ……..………………..16..………. …... Contoh Kurikulum . Tanda tangan dan Stempel lembaga (…………...

2 jam Andika Wijaya.00 WIB Rabu. 10. 6. 1. 08. NO. ST 3.00 – 10. 7.00 – 10.Sos 4. 11. MATERI Pengetahuan tentang berbagai komponen handphone Teknik bongkar pasang komponen handphone Teknik pemasaran produk JUMLAH JAM 2 jam INSTRUKTUR Andika Wijaya. 5 Maret 2013. JUMLA H 23 . 08. ST 2. Contoh Jadwal Pembelajaran JADWAL PELAKSANAAN ………………………………. 13. 08.………………. 6 Maret 2013.00 WIB Selasa.17.00 WIB Dst. HARI/TANGGAL/WAKTU Senin. 15. 5. 2 jam Budi Wahyudi. S. 8. 9.. 14. 4 Maret 2013. 12.00 – 10.

13 Buah 13 Buah 15 Buah 15 Buah 5 Buah 2 Buah 2 Buah 2 Buah 13 Buah Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri 1 Gedung 1 Ruang 1 Ruang 1 Ruang 1 Ruang 1 Ruang 5 x 5 m2 Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri ………………. …. Meja Dst. PRASARANA 1 Gedung 2 Ruang Adminitrasi 3 Ruang Teori 4 Ruang Praktek 5 Ruang Ibadah 6 Kamar Kecil 7 Lahan Parkir 8 9 Dst. Keyboard 5. Cental Processor Unit (CPU) 3.……………………2013 Ketua Penyelenggara.. White Board (Papan Tulis) 9. Monitor LCD 2.18. Tanda tangan dan Stempel lembaga ( …………………………………………) 24 . Mouse 4. Power Supply 6 Printer 7 Speaker 8... Contoh Daftar Sarana dan Prasarana Pembelajaran DAFTAR SARANA DAN PRASARANA PEMBELAJARAN N0 NAMA JUMLAH KONDISI STATUS SARANA 1.

Contoh Piagam Penghargaan Prestasi 25 .19.

20. Contoh Sertifikat/SK Akreditasi dari BAN-PNF 26 .

27 .

28 .

21. Contoh Sertifikat/SK Hasil Penilaian Kinerja 29 .