0

FORMAT PROPOSAL (Calon Pengusul Tinggal Menyalin dan Mengisinya)

PROPOSAL
PROGRAM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM) BIDANG KETERAMPILAN : …………………………………………………………………..

DIAJUKAN OLEH : ……………………………………………….( NAMA LEMBAGA) Alamat : ……………………………………………….. ………………………………………………………. ……………………………………………………..

DITUJUKAN KEPADA : DIREKTUR PEMBINAAN KURSUS DAN PELATIHAN DITJEN PAUDNI – KEMDIKBUD Gedung E Lt. VI, Jl. Jend. Sudirman Senayan - Jakarta

1

FORMAT PROPOSAL (CALON PENGUSUL TINGGAL MENYALIN DAN MENGISINYA)

PROPOSAL PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT DI DIREKTORAT PEMBINAAN KURSUS DAN PELATIHAN DITJEN PAUDNI-KEMDIKBUD RI TAHUN 2013
Kami Pimpinan lembaga ……………………………,sesuai dengan petunjuk teknis program PKM di Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan Ditjen PAUDNI- Kemdikbud RI tahun 2013, mengusulkan proposal untuk memperoleh dana bantuan penyelenggaraan program Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat, dengan proposal dan dokumen sebagai berikut:

A. IDENTITAS LEMBAGA (dapat dicek di website: infokursus.com)
1. Nama lembaga 2. Nomor induk lembaga (NILEK) : ………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………

(ambil di web, copy dan lampirkan) 3. Berdiri sejak (sesuai surat izin) : ………………………………………………………………………………………..

dan berdasarkan akte notaris no. : ……………………………………………………………………………………….. oleh Notaris 4. Nama pengelola (lampirkan foto copi KTP) Alamat pengelola : ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nomor telp/HP 5. Alamat lembaga : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………… …… ……..……………………………………………………………………………………………………………………………………. Nomor telp lembaga 6. Rekening bank Nomor 7. NPWP Nomor : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………….
2

9.8.……………………………………………………………………………………………………………………………………. karena …………………………………………………………………………………………. b..…………….. Jenis keterampilan yang diusulkan : Alasan ……………………………………………………………………. c …….net) a.…………………………………………………………………………………………………………………………………….. Prestasi lembaga. b. Sudah dinilai dengan hasil kinerja: A / B/ C/ D 11. c ……..Infokursus.……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. Jenis keterampilan yang diselenggarakan lembaga selama ini : a ……. Terakreditasi (lampirkan copy sertifikat akreditasi program dan/atau lembaga dari BANPNF) (Pilih sesuai status lembaga saudara dan jelaskan) 10.. masih menganggur dan diutamakan dari keluarga tidak mampu. b ……. sebutkan : a ……. Status penilaian kinerja : (data ada di web www.…………………………………………………………………………………………………………………………………….. (lampirkan fotokopi piagam penghagaan apabila memiliki) B.. : …………. Status akreditasi a.…………………………………………………………………………………………………………………………………….. dan mereka tahu akan memperoleh pendidikan keterampilan. karena . usia 18-40 tahun.... Jumlah peserta didik didik ini bukan berstatus pelajar/mahasiswa/warga kejar Paket A/B/C. Orang (Fotokopi KTP peserta terlampir) dan bahwa peserta 2. ……………………………………………………………………. 3 . b ……. JENIS DAN DESKRIPSI YANG DIUSULKAN (harus sesuai kriteria di juknis) 1.…………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………. Belum dinilai kinerjanya. Belum terakreditasi.

mulai jam…………………..d ……………….3. ………………… bulan.. dengan jadwal sebagai berikut: No Program belajar Waktu Pendidik *Apabila tidak mencukupi silahkan dibuat dalan lembar tersendiri dan lampirkan e. s. c. jumlah ………… kondisi ………… 6) …………………………………………………………………………………. jumlah ………… kondisi ………… 5) …………………………………………………………………………………... jam. jumlah ………… kondisi ………… 2) …………………………………………………………………………………. 2) Kurikulum sesuai kebutuhan DU/DI (lampirkan) 3) Membuat kurikulum sendiri 4) Gabungan antara kurikulum nasional dgn DU/DI dan tambahan sendiri d. Kurikulum yang digunakan seperti apa (pilih): 1) Kurikulum nasional level……. Waktu yang digunakan sampai selesai ………. Orang (sertifikat tersebut sesuai dengan jenis keterampilan yang diusulkan. jam pelajaran 60 menit. selama …………………. jumlah ………… kondisi ………… 3) ………………………………………………………………………………….. akan dilaksanakan pembelajaran setiap hari………………………. bersertifikat …………. Pendidik yang dimiliki dengan keahlian ………………………. lampirkan) b. Sarana praktik yang dimiliki : 1) ………………………………………………………………………………….. Ketersediaan perangkat kursus dan pelatihan a. jumlah ………… kondisi ………… *Sarana yang dimiliki harus sesuai dengan jenis keterampilan yg diusulkan. minggu.. lampirkan. jumlah ………… kondisi ………… 4) …………………………………………………………………………………. jumlah ………… kondisi ………… 7) ………………………………………………………………………………….. f. Lokasi pelaksanaan kursus dan pelatihan 1) Alamat 2) Nomor telp : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… 4 .. Jadwal pembelajaran diperkirakan ……………. jumlah ………… kondisi ………… 8) …………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………….%) 3) Biaya administrasi kegiatan Rp…………………. Rencana waktu proses kursus dan pelatihan Perkiraan Dana Turun Mulai pelaksanaan Evaluasi Hasil Belajar Perintisan Usaha *tulis tanggal dan bulan dalam kotak dan Lampirkan Jadual kegiatannya 5. Administrasi yang disiapkan selama proses pelaksanaan pembelajaran: 1) Buku induk peserta didik 2) Buku absensi peserta didik dan pendidik 3) Buku pengelolaan keuangan 4) Buku perkembangan program belajar setiap pertemuan 5) Dokumen foto kegiatan 4. …………………………………………………………………………………………………………………………………….. (…… %) 2) Biaya pembelajaran (honor pendidik dan bahan praktik Rp………………… (………. c. orang x Rp……………. Rp……………………. (…………%) Rincian Rencana penggunaan anggaran (lampirkan) h.………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………….. Dipergunakan untuk: 1) Dukungan transport dan keperluan peserta didik Rp…………………. (lihat table juknis) ..3) Gedung dan fasilitas pendukung a) Ruang belajar berukuran ………………... Printisan Usaha Langkah-langkah untuk perintisan usaha sebagai berikut: a.……………m2 b) Meubeler yg ada …………………………………………………………………… c) Papan tulis dll ………………………..…………………………………………………… g. Jumlah dana yang diusulkan dengan hitungan sebagai berikut: Jumlah peserta didik ……. 5 . b. …………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………… d) Fasilitas pendukung lain sebutkan : …………………………………………….

2. Laporan Akhir Laporan hasil kegiatan akan disampaikan paling lambat pada ………. 2013 yang berisi: 1) Surat pernyataan bahwa dana sudah diterima di rekening lembaga beserta langkahlangkah yang akan dilakukan. tahun 2013 yang berisi: 1) Laporan proses pelaksanaan sampai uji kompetensi 2) Laporan penggunaan dana bantuan disertai bukti (nota. Laporan Awal Laporan awal akan disampaikan paling lambat pada ……………… bulan …………………... …………………………………………………………… Pimpinan lembaga. Kami bertanggung jawab penuh atas keaslian dan keabsahan dari data dan informasi tersebut.. Tandatangan /stempel lembaga --------------------------------- 6 ... daftar pengeluaran) 3) Dokumen foto kegiatan Demikian proposal dari lembaga kami dalam rangka membantu pemerintah dalam mengurangi pengangguran dan kemiskinan melalui program kursus dan pelatihan yang akan diselenggarakan oleh lembaga kami. 2) Fotocopy buku rekening bank pada lembar identitas dan lembar dimana dana sudah masuk. kuitansi. tahun ………………….C. bulan……….. PENYAMPAIAN LAPORAN KEGIATAN 1.

. Contoh Rekomendasi KOP surat Lembaga Pemberi Rekomendasi Rekomendasi Nomor…………………………….. Program yang dilaksanakan tidak terjadi double budget dari sumber APBD atau pendanaan lain untuk kebutuhan yang sama. yang akan dilaksanakan sejak tanggal…….d tanggal………bulan………… tahun 2013 sesuai tempat dan jadual pelaksanaan. Prestasi dan kemampuan lembaga 4.Ditjen PAUDNI-Kemdikbud RI. Propinsi……………………………… memberikan rekomendasi kepada : Nama Lembaga Nama Pengelola Jenis Keterampilan yang diusulkan Jumlah Peserta didik Alamat Lembaga : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… Untuk memperoleh dana bantuan Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat (PKM) sebesar Rp…………………. tahun 2013 S. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/UPT/Instansi terkait *)……………………. Kriteria kelayakan lembaga penerima dana bantuan PKM sesuai juknis 2. Dokumen pelaksanaan akan dilakukan sesuai pelaksanaan 4. Laporan pelaksanaan akan segera disampaikan ke Ditbinsuslat setelah selesai dilaksanakan Demikian rekomendasi ini kami berikan semoga memperoleh bantuan dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan. Kebutuhan masyarakat setempat 3. Program akan dilaksanakan sesuai dengan rencana (tidak ada kegiatan fiktif atau manipulasi pelaksanaan) 3. dengan mempertimbangkan: 1. …………………….. bulan………. Keaslian dan Kelengkapan dokumen pendukung Apabila memperoleh dana bantuan maka dalam pelaksanaan program akan kami lakukan pemantauan dan pengendalian untuk memastikan bahwa: 1. 2.……………………………… 2013 Kepala/ an Kepala Pemberi Rekomendasi *) pilih salah satu 7 NIP.1. untuk mendidik ………… orang peserta didik.

4. bulan………. dengan mempertimbangkan: 1. 2.……... ... untuk mendidik ………… orang peserta didik. Program yang dilaksanakan tidak terjadi double budget dari sumber APBD atau pendanaan lain untuk kebutuhan yang sama.n. Kabupaten/Kota*)……………………... Kepala . 2. yang akan dilaksanakan sejak tanggal……. Laporan pelaksanaan akan segera disampaikan ke Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan setelah selesai dilaksanakan... 4. 3... Apabila memperoleh dana bantuan maka dalam pelaksanaan program akan kami lakukan pemantauan dan pengendalian untuk memastikan bahwa: 1.. *) pilih salah satu ……………………………………………………………… NIP 8 .. Kepala Pemberi Rekomendasi.. Kriteria kelayakan lembaga penerima dana bantuan PKM sesuai juknis. Keaslian dan Kelengkapan dokumen pendukung.. Dokumen pelaksanaan akan dilakukan sesuai pelaksanaan.……………………. Propinsi……………………………… memberikan rekomendasi kepada : Nama Lembaga Nama Pengelola Jenis Keterampilan yang diusulkan Jumlah Peserta didik Alamat Lembaga : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… (PKM) sebesar Untuk memperoleh dana bantuan Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat Rp………………….. Program akan dilaksanakan sesuai dengan rencana (tidak ada kegiatan fiktif atau manipulasi pelaksanaan)... Rekomendasi Tambahan dari Pihak Terkait KOP Surat Lembaga Pemberi Rekomendasi Rekomendasi Nomor…………………………….... Prestasi dan kemampuan lembaga.d tanggal………bulan………… tahun 2013 sesuai tempat dan jadual pelaksanaan.2. Demikian rekomendasi ini kami berikan semoga memperoleh bantuan dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan. Kebutuhan masyarakat setempat. tahun 2013 s. ………………………… 2013 Kepala/ a. 3. Ditjen PAUDNI-Kemdikbud RI.

....…………… 2013 Yang menyatakan.......) 9 ................ Sanggup memanfaatkan dana sesuai dengan MoU yang telah kami tandatangani dengan Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan... : ……………………………………………………………………………………………………………. Tempat dan tanggal lahir Pekerjaan Jabatan dalam Lembaga Alamat Rumah Alamat lembaga : …………………………………………………………………………………………………………….. saya menyatakan: 1.3... Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Lembaga Penerima Bantuan KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya Nama : ……………………………………………………………………………………………………………...... lembaga kami siap untuk menyelenggarakan program Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat (PKM) dengan menggunakan dana bantuan penyelenggaraan yang diberikan oleh Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan. Pimpinan Lembaga/Organisasi .000................ ……………………... Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.... Bersedia untuk dimonitor pelaksanaan program dan menyampaikan laporan hasil pelaksanaan program serta pemanfaatan dana bantuan kepada Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan dan tembusan kepada Dinas Pendidikan Provinsi dan kabupaten/kota... Non Formal dan Informal. Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan........ 2.. Tanda Tangan Materai Rp. : ……………………………………………………………………………………………………………... 6. Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini.... 3... Sesuai dengan proposal yang diajukan..... Apabila lembaga kami mendapatkan dana bantuan operasional program PKM..... Melakukan koordinasi dengan Dinas Pendidikan setempat untuk mendapatkan bimbingan dan pengarahan. Apabila kami tidak melaksanakan ketentuan sesuai dengan peraturan yang berlaku kami siap untuk menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku..... : ……………………………………………………………………………………………………………........ : ……………………………………………………………………………………………………………..dan stempel lembaga (.......

Korupsi. Melaksanakan tugas secara bersih. dan Nepotisme (KKN). Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini. profesional.) (…………………………………………………. Contoh Pakta Integritas KOP LEMBAGA PAKTA INTEGRITAS PENYELENGGARAAN PROGRAM PKM Dalam rangka pengelolaan dana bantuan sosial Program PKM pada Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan. ………………………. dan akuntabel denganmengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal.) 10 . moral. ……………… 2013 Pejabat Pembuat Komitmen. 2. dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 6. yang bertanda tangan di bawah ini. kami bersedia dikenakan sanksi hukum.4.000. untuk memberikan hasilkerja terbaik mulai dari perencanaan. 3. Nonformal dan Informal. Sanggup melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam pengelolaan dana bantuan operasional Program PKM ini. transparan. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Pakta Integritas ini. Penyelenggara. pelaksanaan dan penyelesaian program. Tidak akan melakukan praktik Kolusi.. Tanda tangan Materai Rp. 4.dan stempel lembaga (…………………………………………. menyatakan bahwa: 1.

... moral.. 6.... 5...dan stempel lembaga (. Apabila terjadi penyelewengan dalam penggunaan Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut menjadi tanggung jawab saya sebagai penerima dana. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya............... kami bersedia dikenakan sanksi hukum. Apabila terbukti menyalahgunakan dana Bantuan Operasional Program PKM ini................. 3..... Dana bantuan yang telah diterima untuk Penyelenggaraan Program PKM dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan....... Yang menyatakan...5. dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku........ 4. kami bersedia untuk menyetorkan kelebihannya ke Kas Negara... Pimpinan Lembaga/Organisasi ... Saya sebagai ketua lembaga penerima Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut bertanggung jawab untuk melaksanakan/menyelesaikan program sesuai dana yang telah diterima..000...) 11 ..... Nonformal dan Informal menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya sebagai pihak penerima dana.. Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini. Tanda Tangan Materai Rp... 2.............. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran maupun perhitungan Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut... Contoh Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM) KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGELOLAAN DANA BANTUAN SOSIAL PROGRAM PKM Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Nama Lembaga Jabatan Alamat : : : : Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa: 1....

.6. Contoh Akte Notaris ..... 12 .dan seterusnya.......

....dan seterusnya........ 13 .

.... 14 ...dan seterusnya.7.. Contoh Surat Izin Operasional Non LKP ......

8. Contoh NILEK online atau NILEM NILEK NILEK online NILEM NILEM 15 .

9. Contoh Rekening Bank 16 . Contoh Identitas Peserta Didik dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) 10.

11. Contoh Saldo akhir 17 .

12. Contoh Surat Keterangan Aktif dari Bank (apabila rekening tersebut meragukan dapat melampirkan surat keterangan dari bank seperti contoh dibawah ini) 18 .

Contoh NPWP 19 .13.

Dst. 2. 5. 6. Tanda tangan dan Stempel lembaga (………………………………………) *) Lampirkan fotokopi KTP calon peserta didik 20 . NAMA L/P : LKP MERAH PUTIH : Jl. 8... 17 Jatinegara : : : PENDIDIKAN TERAKHIR ALAMAT TEMPAT TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA …. 2013 Ketua Penyelenggara. Contoh daftar calon peserta didik DAFTAR CALON PESERTA DIDIK PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM) Nama Lembaga Alamat Lembaga Jenis Keterampilan Kab/Kota Provinsi N0 1.…………. 4. Rambutan Raya No.14. ……………………. 7. 3. 9.

5. 4. 2. dst NAMA L/P ALAMAT …. 7.2013 Ketua Penyelenggara. 3.. Tanda tangan dan Stempel lembaga (………………………………………) *) Lampirkan fotokopi sertifikat/ijazah kompetensi sebagai pendidik 21 . Contoh Daftar Pendidik DAFTAR PENDIDIK PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM) PENDIDIKAN TERAKHIR KOMPETENSI N0 1.. 6.………………. …….………. 9.15.. 8.

16.dan seterusnya.) 22 ..………………………………. Tanda tangan dan Stempel lembaga (………….... ….....2013 Ketua Penyelenggara.……………….. …….………. Contoh Kurikulum ..

6. S.00 WIB Selasa. 10. 2 jam Andika Wijaya. MATERI Pengetahuan tentang berbagai komponen handphone Teknik bongkar pasang komponen handphone Teknik pemasaran produk JUMLAH JAM 2 jam INSTRUKTUR Andika Wijaya. 8. NO.00 – 10. 6 Maret 2013. 08.. 08. JUMLA H 23 .00 WIB Rabu.00 WIB Dst. 5. 4 Maret 2013. 7. ST 2.00 – 10. 2 jam Budi Wahyudi. 11. 14. 13.17. 12. HARI/TANGGAL/WAKTU Senin.……………….Sos 4. 5 Maret 2013.00 – 10. 15. Contoh Jadwal Pembelajaran JADWAL PELAKSANAAN ………………………………. 08. 1. 9. ST 3.

Tanda tangan dan Stempel lembaga ( …………………………………………) 24 .. 13 Buah 13 Buah 15 Buah 15 Buah 5 Buah 2 Buah 2 Buah 2 Buah 13 Buah Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri 1 Gedung 1 Ruang 1 Ruang 1 Ruang 1 Ruang 1 Ruang 5 x 5 m2 Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri ………………. Power Supply 6 Printer 7 Speaker 8. PRASARANA 1 Gedung 2 Ruang Adminitrasi 3 Ruang Teori 4 Ruang Praktek 5 Ruang Ibadah 6 Kamar Kecil 7 Lahan Parkir 8 9 Dst.. Mouse 4. Monitor LCD 2.……………………2013 Ketua Penyelenggara. Contoh Daftar Sarana dan Prasarana Pembelajaran DAFTAR SARANA DAN PRASARANA PEMBELAJARAN N0 NAMA JUMLAH KONDISI STATUS SARANA 1. Cental Processor Unit (CPU) 3.18. …. Keyboard 5. Meja Dst.. White Board (Papan Tulis) 9.

19. Contoh Piagam Penghargaan Prestasi 25 .

Contoh Sertifikat/SK Akreditasi dari BAN-PNF 26 .20.

27 .

28 .

21. Contoh Sertifikat/SK Hasil Penilaian Kinerja 29 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful