0

FORMAT PROPOSAL (Calon Pengusul Tinggal Menyalin dan Mengisinya)

PROPOSAL
PROGRAM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM) BIDANG KETERAMPILAN : …………………………………………………………………..

DIAJUKAN OLEH : ……………………………………………….( NAMA LEMBAGA) Alamat : ……………………………………………….. ………………………………………………………. ……………………………………………………..

DITUJUKAN KEPADA : DIREKTUR PEMBINAAN KURSUS DAN PELATIHAN DITJEN PAUDNI – KEMDIKBUD Gedung E Lt. VI, Jl. Jend. Sudirman Senayan - Jakarta

1

FORMAT PROPOSAL (CALON PENGUSUL TINGGAL MENYALIN DAN MENGISINYA)

PROPOSAL PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT DI DIREKTORAT PEMBINAAN KURSUS DAN PELATIHAN DITJEN PAUDNI-KEMDIKBUD RI TAHUN 2013
Kami Pimpinan lembaga ……………………………,sesuai dengan petunjuk teknis program PKM di Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan Ditjen PAUDNI- Kemdikbud RI tahun 2013, mengusulkan proposal untuk memperoleh dana bantuan penyelenggaraan program Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat, dengan proposal dan dokumen sebagai berikut:

A. IDENTITAS LEMBAGA (dapat dicek di website: infokursus.com)
1. Nama lembaga 2. Nomor induk lembaga (NILEK) : ………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………

(ambil di web, copy dan lampirkan) 3. Berdiri sejak (sesuai surat izin) : ………………………………………………………………………………………..

dan berdasarkan akte notaris no. : ……………………………………………………………………………………….. oleh Notaris 4. Nama pengelola (lampirkan foto copi KTP) Alamat pengelola : ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nomor telp/HP 5. Alamat lembaga : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………… …… ……..……………………………………………………………………………………………………………………………………. Nomor telp lembaga 6. Rekening bank Nomor 7. NPWP Nomor : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………….
2

Jenis keterampilan yang diusulkan : Alasan …………………………………………………………………….. b ……. Status penilaian kinerja : (data ada di web www. Belum terakreditasi.. karena . JENIS DAN DESKRIPSI YANG DIUSULKAN (harus sesuai kriteria di juknis) 1.……………. Jenis keterampilan yang diselenggarakan lembaga selama ini : a ……. ……………………………………………………………………. (lampirkan fotokopi piagam penghagaan apabila memiliki) B. 3 . …………………………………………………………………….……………………………………………………………………..net) a...... masih menganggur dan diutamakan dari keluarga tidak mampu. b ……. Belum dinilai kinerjanya..……………………………………………………………………………………………………………………………………. sebutkan : a ……. Jumlah peserta didik didik ini bukan berstatus pelajar/mahasiswa/warga kejar Paket A/B/C. c ……. karena ………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………. Status akreditasi a. b.……………………………………………………………………………………………………………………………………. : …………. 9. usia 18-40 tahun. c ……..8. Sudah dinilai dengan hasil kinerja: A / B/ C/ D 11.…………………………………………………………………………………………………………………………………….. b.Infokursus. Terakreditasi (lampirkan copy sertifikat akreditasi program dan/atau lembaga dari BANPNF) (Pilih sesuai status lembaga saudara dan jelaskan) 10. Prestasi lembaga.……………………………………………………………………………………………………………………………………. Orang (Fotokopi KTP peserta terlampir) dan bahwa peserta 2. dan mereka tahu akan memperoleh pendidikan keterampilan.

lampirkan) b.. Ketersediaan perangkat kursus dan pelatihan a.. jam pelajaran 60 menit.. jumlah ………… kondisi ………… 4) ………………………………………………………………………………….. Lokasi pelaksanaan kursus dan pelatihan 1) Alamat 2) Nomor telp : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… 4 . bersertifikat …………. selama …………………..3. akan dilaksanakan pembelajaran setiap hari………………………. lampirkan. Waktu yang digunakan sampai selesai ………. dengan jadwal sebagai berikut: No Program belajar Waktu Pendidik *Apabila tidak mencukupi silahkan dibuat dalan lembar tersendiri dan lampirkan e. Orang (sertifikat tersebut sesuai dengan jenis keterampilan yang diusulkan. s.... jumlah ………… kondisi ………… 5) …………………………………………………………………………………. f.. jumlah ………… kondisi ………… 3) …………………………………………………………………………………. jumlah ………… kondisi ………… 6) …………………………………………………………………………………. jumlah ………… kondisi ………… 7) …………………………………………………………………………………. Pendidik yang dimiliki dengan keahlian ………………………. Sarana praktik yang dimiliki : 1) …………………………………………………………………………………. minggu. jam.d ………………. jumlah ………… kondisi ………… 8) …………………………………………………………………………………. jumlah ………… kondisi ………… 2) …………………………………………………………………………………. 2) Kurikulum sesuai kebutuhan DU/DI (lampirkan) 3) Membuat kurikulum sendiri 4) Gabungan antara kurikulum nasional dgn DU/DI dan tambahan sendiri d. mulai jam…………………. Kurikulum yang digunakan seperti apa (pilih): 1) Kurikulum nasional level……. jumlah ………… kondisi ………… *Sarana yang dimiliki harus sesuai dengan jenis keterampilan yg diusulkan. Jadwal pembelajaran diperkirakan ……………. ………………… bulan.. c.

………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………….. (…… %) 2) Biaya pembelajaran (honor pendidik dan bahan praktik Rp………………… (……….. Rencana waktu proses kursus dan pelatihan Perkiraan Dana Turun Mulai pelaksanaan Evaluasi Hasil Belajar Perintisan Usaha *tulis tanggal dan bulan dalam kotak dan Lampirkan Jadual kegiatannya 5. orang x Rp……………. Administrasi yang disiapkan selama proses pelaksanaan pembelajaran: 1) Buku induk peserta didik 2) Buku absensi peserta didik dan pendidik 3) Buku pengelolaan keuangan 4) Buku perkembangan program belajar setiap pertemuan 5) Dokumen foto kegiatan 4. c.…………………………………… d) Fasilitas pendukung lain sebutkan : ……………………………………………. Dipergunakan untuk: 1) Dukungan transport dan keperluan peserta didik Rp…………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Printisan Usaha Langkah-langkah untuk perintisan usaha sebagai berikut: a.. b. Rp…………………….3) Gedung dan fasilitas pendukung a) Ruang belajar berukuran ………………. 5 .%) 3) Biaya administrasi kegiatan Rp………………….... ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Jumlah dana yang diusulkan dengan hitungan sebagai berikut: Jumlah peserta didik ……. (lihat table juknis) .……………m2 b) Meubeler yg ada …………………………………………………………………… c) Papan tulis dll ……………………….…………………………………………………… g. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. (…………%) Rincian Rencana penggunaan anggaran (lampirkan) h.

. Laporan Awal Laporan awal akan disampaikan paling lambat pada ……………… bulan …………………. tahun …………………. Kami bertanggung jawab penuh atas keaslian dan keabsahan dari data dan informasi tersebut..C... Laporan Akhir Laporan hasil kegiatan akan disampaikan paling lambat pada ………. …………………………………………………………… Pimpinan lembaga. bulan………. tahun 2013 yang berisi: 1) Laporan proses pelaksanaan sampai uji kompetensi 2) Laporan penggunaan dana bantuan disertai bukti (nota. daftar pengeluaran) 3) Dokumen foto kegiatan Demikian proposal dari lembaga kami dalam rangka membantu pemerintah dalam mengurangi pengangguran dan kemiskinan melalui program kursus dan pelatihan yang akan diselenggarakan oleh lembaga kami. Tandatangan /stempel lembaga --------------------------------- 6 . kuitansi. 2) Fotocopy buku rekening bank pada lembar identitas dan lembar dimana dana sudah masuk. PENYAMPAIAN LAPORAN KEGIATAN 1... 2013 yang berisi: 1) Surat pernyataan bahwa dana sudah diterima di rekening lembaga beserta langkahlangkah yang akan dilakukan. 2.

Propinsi……………………………… memberikan rekomendasi kepada : Nama Lembaga Nama Pengelola Jenis Keterampilan yang diusulkan Jumlah Peserta didik Alamat Lembaga : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… Untuk memperoleh dana bantuan Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat (PKM) sebesar Rp…………………. bulan………. Dokumen pelaksanaan akan dilakukan sesuai pelaksanaan 4. untuk mendidik ………… orang peserta didik.Ditjen PAUDNI-Kemdikbud RI. 2.……………………………… 2013 Kepala/ an Kepala Pemberi Rekomendasi *) pilih salah satu 7 NIP. Prestasi dan kemampuan lembaga 4. yang akan dilaksanakan sejak tanggal……. Kebutuhan masyarakat setempat 3. tahun 2013 S.1. Laporan pelaksanaan akan segera disampaikan ke Ditbinsuslat setelah selesai dilaksanakan Demikian rekomendasi ini kami berikan semoga memperoleh bantuan dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/UPT/Instansi terkait *)…………………….. Keaslian dan Kelengkapan dokumen pendukung Apabila memperoleh dana bantuan maka dalam pelaksanaan program akan kami lakukan pemantauan dan pengendalian untuk memastikan bahwa: 1. Contoh Rekomendasi KOP surat Lembaga Pemberi Rekomendasi Rekomendasi Nomor……………………………. Program yang dilaksanakan tidak terjadi double budget dari sumber APBD atau pendanaan lain untuk kebutuhan yang sama. Kriteria kelayakan lembaga penerima dana bantuan PKM sesuai juknis 2. . dengan mempertimbangkan: 1.d tanggal………bulan………… tahun 2013 sesuai tempat dan jadual pelaksanaan. …………………….. Program akan dilaksanakan sesuai dengan rencana (tidak ada kegiatan fiktif atau manipulasi pelaksanaan) 3.

. tahun 2013 s.……………………. 4. yang akan dilaksanakan sejak tanggal…….. 2. untuk mendidik ………… orang peserta didik...d tanggal………bulan………… tahun 2013 sesuai tempat dan jadual pelaksanaan...2. 2. Dokumen pelaksanaan akan dilakukan sesuai pelaksanaan.. Program yang dilaksanakan tidak terjadi double budget dari sumber APBD atau pendanaan lain untuk kebutuhan yang sama.. Propinsi……………………………… memberikan rekomendasi kepada : Nama Lembaga Nama Pengelola Jenis Keterampilan yang diusulkan Jumlah Peserta didik Alamat Lembaga : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… (PKM) sebesar Untuk memperoleh dana bantuan Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat Rp………………….. *) pilih salah satu ……………………………………………………………… NIP 8 . Prestasi dan kemampuan lembaga.. Demikian rekomendasi ini kami berikan semoga memperoleh bantuan dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan. Kabupaten/Kota*)…………………….. Keaslian dan Kelengkapan dokumen pendukung.. Ditjen PAUDNI-Kemdikbud RI.... bulan………. Laporan pelaksanaan akan segera disampaikan ke Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan setelah selesai dilaksanakan.. Kepala . Kebutuhan masyarakat setempat.. Kriteria kelayakan lembaga penerima dana bantuan PKM sesuai juknis.. 4. Kepala Pemberi Rekomendasi. Apabila memperoleh dana bantuan maka dalam pelaksanaan program akan kami lakukan pemantauan dan pengendalian untuk memastikan bahwa: 1. 3.. ………………………… 2013 Kepala/ a.…….. Rekomendasi Tambahan dari Pihak Terkait KOP Surat Lembaga Pemberi Rekomendasi Rekomendasi Nomor……………………………. dengan mempertimbangkan: 1. Program akan dilaksanakan sesuai dengan rencana (tidak ada kegiatan fiktif atau manipulasi pelaksanaan).n. 3. .

.......... Tanda Tangan Materai Rp.. Apabila lembaga kami mendapatkan dana bantuan operasional program PKM.... Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. : ……………………………………………………………………………………………………………. Melakukan koordinasi dengan Dinas Pendidikan setempat untuk mendapatkan bimbingan dan pengarahan....... 6. Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini... 2.. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.............. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Lembaga Penerima Bantuan KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya Nama : ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………... Bersedia untuk dimonitor pelaksanaan program dan menyampaikan laporan hasil pelaksanaan program serta pemanfaatan dana bantuan kepada Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan dan tembusan kepada Dinas Pendidikan Provinsi dan kabupaten/kota..... 3........ : …………………………………………………………………………………………………………….... : ……………………………………………………………………………………………………………. Sesuai dengan proposal yang diajukan.. lembaga kami siap untuk menyelenggarakan program Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat (PKM) dengan menggunakan dana bantuan penyelenggaraan yang diberikan oleh Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan..dan stempel lembaga (......000... : ……………………………………………………………………………………………………………..... Sanggup memanfaatkan dana sesuai dengan MoU yang telah kami tandatangani dengan Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan... Non Formal dan Informal.) 9 ....... Tempat dan tanggal lahir Pekerjaan Jabatan dalam Lembaga Alamat Rumah Alamat lembaga : ……………………………………………………………………………………………………………....…………… 2013 Yang menyatakan.... saya menyatakan: 1............. Pimpinan Lembaga/Organisasi .... Apabila kami tidak melaksanakan ketentuan sesuai dengan peraturan yang berlaku kami siap untuk menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku.3.....

kami bersedia dikenakan sanksi hukum. pelaksanaan dan penyelesaian program. 6. Tidak akan melakukan praktik Kolusi. Nonformal dan Informal. transparan.) 10 . 3. 4. Sanggup melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam pengelolaan dana bantuan operasional Program PKM ini. ……………………….) (…………………………………………………. ……………… 2013 Pejabat Pembuat Komitmen. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Pakta Integritas ini. profesional. Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini. Korupsi. dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.. menyatakan bahwa: 1. Tanda tangan Materai Rp. untuk memberikan hasilkerja terbaik mulai dari perencanaan. dan Nepotisme (KKN).dan stempel lembaga (………………………………………….4. 2. Penyelenggara. yang bertanda tangan di bawah ini. dan akuntabel denganmengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal.000. Melaksanakan tugas secara bersih. Contoh Pakta Integritas KOP LEMBAGA PAKTA INTEGRITAS PENYELENGGARAAN PROGRAM PKM Dalam rangka pengelolaan dana bantuan sosial Program PKM pada Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan. moral.

Apabila terbukti menyalahgunakan dana Bantuan Operasional Program PKM ini............ Saya sebagai ketua lembaga penerima Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut bertanggung jawab untuk melaksanakan/menyelesaikan program sesuai dana yang telah diterima...... moral.. 6.....) 11 . 5. Yang menyatakan. Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini..... 4...........dan stempel lembaga (........ Pimpinan Lembaga/Organisasi .. dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.... Apabila terjadi penyelewengan dalam penggunaan Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut menjadi tanggung jawab saya sebagai penerima dana......... Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran maupun perhitungan Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut. 2. 3. kami bersedia untuk menyetorkan kelebihannya ke Kas Negara.......... Dana bantuan yang telah diterima untuk Penyelenggaraan Program PKM dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan. Nonformal dan Informal menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya sebagai pihak penerima dana... Tanda Tangan Materai Rp....5... Contoh Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM) KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGELOLAAN DANA BANTUAN SOSIAL PROGRAM PKM Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Nama Lembaga Jabatan Alamat : : : : Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa: 1..000.............. kami bersedia dikenakan sanksi hukum. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.......

12 ........6...dan seterusnya.. Contoh Akte Notaris ..

. 13 ..dan seterusnya..........

Contoh Surat Izin Operasional Non LKP ..........dan seterusnya....7. 14 .

8. Contoh NILEK online atau NILEM NILEK NILEK online NILEM NILEM 15 .

9. Contoh Rekening Bank 16 . Contoh Identitas Peserta Didik dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) 10.

11. Contoh Saldo akhir 17 .

Contoh Surat Keterangan Aktif dari Bank (apabila rekening tersebut meragukan dapat melampirkan surat keterangan dari bank seperti contoh dibawah ini) 18 .12.

13. Contoh NPWP 19 .

…………. Dst. 4. Contoh daftar calon peserta didik DAFTAR CALON PESERTA DIDIK PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM) Nama Lembaga Alamat Lembaga Jenis Keterampilan Kab/Kota Provinsi N0 1. NAMA L/P : LKP MERAH PUTIH : Jl. 3.. 9. 6. Tanda tangan dan Stempel lembaga (………………………………………) *) Lampirkan fotokopi KTP calon peserta didik 20 . 5. 8. 2. ……………………. Rambutan Raya No. 7. 2013 Ketua Penyelenggara.. 17 Jatinegara : : : PENDIDIKAN TERAKHIR ALAMAT TEMPAT TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA ….14.

Tanda tangan dan Stempel lembaga (………………………………………) *) Lampirkan fotokopi sertifikat/ijazah kompetensi sebagai pendidik 21 . ……. 6. Contoh Daftar Pendidik DAFTAR PENDIDIK PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM) PENDIDIKAN TERAKHIR KOMPETENSI N0 1.……….2013 Ketua Penyelenggara. 7.. 9. dst NAMA L/P ALAMAT ….. 8. 4.15.. 3.………………. 5. 2.

…... Tanda tangan dan Stempel lembaga (…………... …….2013 Ketua Penyelenggara..16.………………………………..dan seterusnya..……………….……….. Contoh Kurikulum ..) 22 ..

5. JUMLA H 23 .00 – 10. 6. 5 Maret 2013. ST 3. 08. 10. 11.00 – 10. Contoh Jadwal Pembelajaran JADWAL PELAKSANAAN ………………………………. HARI/TANGGAL/WAKTU Senin.00 – 10. 13.………………. 12. 14. S. 15.. 8.00 WIB Rabu. 2 jam Andika Wijaya. 9.00 WIB Selasa. ST 2.17. 4 Maret 2013. 08. 1.00 WIB Dst. 08. 6 Maret 2013.Sos 4. NO. 7. 2 jam Budi Wahyudi. MATERI Pengetahuan tentang berbagai komponen handphone Teknik bongkar pasang komponen handphone Teknik pemasaran produk JUMLAH JAM 2 jam INSTRUKTUR Andika Wijaya.

……………………2013 Ketua Penyelenggara. Monitor LCD 2.. Cental Processor Unit (CPU) 3.. Tanda tangan dan Stempel lembaga ( …………………………………………) 24 . Keyboard 5. Mouse 4. White Board (Papan Tulis) 9. Contoh Daftar Sarana dan Prasarana Pembelajaran DAFTAR SARANA DAN PRASARANA PEMBELAJARAN N0 NAMA JUMLAH KONDISI STATUS SARANA 1.18. 13 Buah 13 Buah 15 Buah 15 Buah 5 Buah 2 Buah 2 Buah 2 Buah 13 Buah Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri 1 Gedung 1 Ruang 1 Ruang 1 Ruang 1 Ruang 1 Ruang 5 x 5 m2 Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri ………………. Meja Dst.. …. PRASARANA 1 Gedung 2 Ruang Adminitrasi 3 Ruang Teori 4 Ruang Praktek 5 Ruang Ibadah 6 Kamar Kecil 7 Lahan Parkir 8 9 Dst. Power Supply 6 Printer 7 Speaker 8.

19. Contoh Piagam Penghargaan Prestasi 25 .

20. Contoh Sertifikat/SK Akreditasi dari BAN-PNF 26 .

27 .

28 .

21. Contoh Sertifikat/SK Hasil Penilaian Kinerja 29 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful