0

FORMAT PROPOSAL (Calon Pengusul Tinggal Menyalin dan Mengisinya)

PROPOSAL
PROGRAM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM) BIDANG KETERAMPILAN : …………………………………………………………………..

DIAJUKAN OLEH : ……………………………………………….( NAMA LEMBAGA) Alamat : ……………………………………………….. ………………………………………………………. ……………………………………………………..

DITUJUKAN KEPADA : DIREKTUR PEMBINAAN KURSUS DAN PELATIHAN DITJEN PAUDNI – KEMDIKBUD Gedung E Lt. VI, Jl. Jend. Sudirman Senayan - Jakarta

1

FORMAT PROPOSAL (CALON PENGUSUL TINGGAL MENYALIN DAN MENGISINYA)

PROPOSAL PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT DI DIREKTORAT PEMBINAAN KURSUS DAN PELATIHAN DITJEN PAUDNI-KEMDIKBUD RI TAHUN 2013
Kami Pimpinan lembaga ……………………………,sesuai dengan petunjuk teknis program PKM di Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan Ditjen PAUDNI- Kemdikbud RI tahun 2013, mengusulkan proposal untuk memperoleh dana bantuan penyelenggaraan program Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat, dengan proposal dan dokumen sebagai berikut:

A. IDENTITAS LEMBAGA (dapat dicek di website: infokursus.com)
1. Nama lembaga 2. Nomor induk lembaga (NILEK) : ………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………

(ambil di web, copy dan lampirkan) 3. Berdiri sejak (sesuai surat izin) : ………………………………………………………………………………………..

dan berdasarkan akte notaris no. : ……………………………………………………………………………………….. oleh Notaris 4. Nama pengelola (lampirkan foto copi KTP) Alamat pengelola : ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nomor telp/HP 5. Alamat lembaga : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………… …… ……..……………………………………………………………………………………………………………………………………. Nomor telp lembaga 6. Rekening bank Nomor 7. NPWP Nomor : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………….
2

masih menganggur dan diutamakan dari keluarga tidak mampu. JENIS DAN DESKRIPSI YANG DIUSULKAN (harus sesuai kriteria di juknis) 1. b. Jenis keterampilan yang diselenggarakan lembaga selama ini : a ……. karena …………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………... (lampirkan fotokopi piagam penghagaan apabila memiliki) B. Belum dinilai kinerjanya.…………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………. Jenis keterampilan yang diusulkan : Alasan …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………….. b …….……………………………………………………………………………………………………………………………………. karena . Prestasi lembaga. Status akreditasi a. Terakreditasi (lampirkan copy sertifikat akreditasi program dan/atau lembaga dari BANPNF) (Pilih sesuai status lembaga saudara dan jelaskan) 10.8. 9. dan mereka tahu akan memperoleh pendidikan keterampilan. Orang (Fotokopi KTP peserta terlampir) dan bahwa peserta 2. c …….…………………………………………………………………….. Status penilaian kinerja : (data ada di web www...net) a.……………………………………………………………………………………………………………………………………. sebutkan : a …….. b..Infokursus. usia 18-40 tahun. Sudah dinilai dengan hasil kinerja: A / B/ C/ D 11.. Belum terakreditasi. 3 . : …………. c ……. Jumlah peserta didik didik ini bukan berstatus pelajar/mahasiswa/warga kejar Paket A/B/C.…………….……………………………………………………………………………………………………………………………………. b …….

jumlah ………… kondisi ………… *Sarana yang dimiliki harus sesuai dengan jenis keterampilan yg diusulkan..... jumlah ………… kondisi ………… 8) …………………………………………………………………………………. bersertifikat …………. Kurikulum yang digunakan seperti apa (pilih): 1) Kurikulum nasional level……. jumlah ………… kondisi ………… 7) …………………………………………………………………………………. jumlah ………… kondisi ………… 4) ………………………………………………………………………………….. jam pelajaran 60 menit. ………………… bulan. Waktu yang digunakan sampai selesai ………. s. lampirkan) b. Orang (sertifikat tersebut sesuai dengan jenis keterampilan yang diusulkan. mulai jam………………….. Jadwal pembelajaran diperkirakan ……………. f. jam. jumlah ………… kondisi ………… 3) …………………………………………………………………………………..3.. dengan jadwal sebagai berikut: No Program belajar Waktu Pendidik *Apabila tidak mencukupi silahkan dibuat dalan lembar tersendiri dan lampirkan e. minggu. Sarana praktik yang dimiliki : 1) ………………………………………………………………………………….d ………………. selama …………………. Ketersediaan perangkat kursus dan pelatihan a. jumlah ………… kondisi ………… 5) …………………………………………………………………………………. jumlah ………… kondisi ………… 6) …………………………………………………………………………………. jumlah ………… kondisi ………… 2) ………………………………………………………………………………….. Pendidik yang dimiliki dengan keahlian ………………………. c. akan dilaksanakan pembelajaran setiap hari………………………. 2) Kurikulum sesuai kebutuhan DU/DI (lampirkan) 3) Membuat kurikulum sendiri 4) Gabungan antara kurikulum nasional dgn DU/DI dan tambahan sendiri d. lampirkan. Lokasi pelaksanaan kursus dan pelatihan 1) Alamat 2) Nomor telp : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… 4 ..

.………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………….%) 3) Biaya administrasi kegiatan Rp…………………. Dipergunakan untuk: 1) Dukungan transport dan keperluan peserta didik Rp…………………. c. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Rencana waktu proses kursus dan pelatihan Perkiraan Dana Turun Mulai pelaksanaan Evaluasi Hasil Belajar Perintisan Usaha *tulis tanggal dan bulan dalam kotak dan Lampirkan Jadual kegiatannya 5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. orang x Rp……………..3) Gedung dan fasilitas pendukung a) Ruang belajar berukuran ………………. Administrasi yang disiapkan selama proses pelaksanaan pembelajaran: 1) Buku induk peserta didik 2) Buku absensi peserta didik dan pendidik 3) Buku pengelolaan keuangan 4) Buku perkembangan program belajar setiap pertemuan 5) Dokumen foto kegiatan 4.. Rp……………………...…………………………………………………… g. 5 .……………m2 b) Meubeler yg ada …………………………………………………………………… c) Papan tulis dll ………………………. (lihat table juknis) . Jumlah dana yang diusulkan dengan hitungan sebagai berikut: Jumlah peserta didik ……. (…………%) Rincian Rencana penggunaan anggaran (lampirkan) h. Printisan Usaha Langkah-langkah untuk perintisan usaha sebagai berikut: a. (…… %) 2) Biaya pembelajaran (honor pendidik dan bahan praktik Rp………………… (……….. b.…………………………………… d) Fasilitas pendukung lain sebutkan : …………………………………………….

. 2) Fotocopy buku rekening bank pada lembar identitas dan lembar dimana dana sudah masuk. Kami bertanggung jawab penuh atas keaslian dan keabsahan dari data dan informasi tersebut. Laporan Akhir Laporan hasil kegiatan akan disampaikan paling lambat pada ………. Tandatangan /stempel lembaga --------------------------------- 6 . 2013 yang berisi: 1) Surat pernyataan bahwa dana sudah diterima di rekening lembaga beserta langkahlangkah yang akan dilakukan. PENYAMPAIAN LAPORAN KEGIATAN 1.. tahun 2013 yang berisi: 1) Laporan proses pelaksanaan sampai uji kompetensi 2) Laporan penggunaan dana bantuan disertai bukti (nota.. kuitansi. daftar pengeluaran) 3) Dokumen foto kegiatan Demikian proposal dari lembaga kami dalam rangka membantu pemerintah dalam mengurangi pengangguran dan kemiskinan melalui program kursus dan pelatihan yang akan diselenggarakan oleh lembaga kami. tahun ………………….C... Laporan Awal Laporan awal akan disampaikan paling lambat pada ……………… bulan …………………. 2. …………………………………………………………… Pimpinan lembaga. bulan………..

Program akan dilaksanakan sesuai dengan rencana (tidak ada kegiatan fiktif atau manipulasi pelaksanaan) 3. Propinsi……………………………… memberikan rekomendasi kepada : Nama Lembaga Nama Pengelola Jenis Keterampilan yang diusulkan Jumlah Peserta didik Alamat Lembaga : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… Untuk memperoleh dana bantuan Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat (PKM) sebesar Rp………………….Ditjen PAUDNI-Kemdikbud RI.d tanggal………bulan………… tahun 2013 sesuai tempat dan jadual pelaksanaan. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/UPT/Instansi terkait *)……………………. Kebutuhan masyarakat setempat 3. . dengan mempertimbangkan: 1. 2. Prestasi dan kemampuan lembaga 4.. Dokumen pelaksanaan akan dilakukan sesuai pelaksanaan 4. Keaslian dan Kelengkapan dokumen pendukung Apabila memperoleh dana bantuan maka dalam pelaksanaan program akan kami lakukan pemantauan dan pengendalian untuk memastikan bahwa: 1. …………………….……………………………… 2013 Kepala/ an Kepala Pemberi Rekomendasi *) pilih salah satu 7 NIP. bulan……….1. yang akan dilaksanakan sejak tanggal…….. Program yang dilaksanakan tidak terjadi double budget dari sumber APBD atau pendanaan lain untuk kebutuhan yang sama. Contoh Rekomendasi KOP surat Lembaga Pemberi Rekomendasi Rekomendasi Nomor……………………………. untuk mendidik ………… orang peserta didik. Laporan pelaksanaan akan segera disampaikan ke Ditbinsuslat setelah selesai dilaksanakan Demikian rekomendasi ini kami berikan semoga memperoleh bantuan dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan. tahun 2013 S. Kriteria kelayakan lembaga penerima dana bantuan PKM sesuai juknis 2.

……... *) pilih salah satu ……………………………………………………………… NIP 8 . Keaslian dan Kelengkapan dokumen pendukung.…………………….. Kepala Pemberi Rekomendasi. Program yang dilaksanakan tidak terjadi double budget dari sumber APBD atau pendanaan lain untuk kebutuhan yang sama. untuk mendidik ………… orang peserta didik.. 3... 3. 2. ………………………… 2013 Kepala/ a..d tanggal………bulan………… tahun 2013 sesuai tempat dan jadual pelaksanaan. 4. Program akan dilaksanakan sesuai dengan rencana (tidak ada kegiatan fiktif atau manipulasi pelaksanaan).n.. Apabila memperoleh dana bantuan maka dalam pelaksanaan program akan kami lakukan pemantauan dan pengendalian untuk memastikan bahwa: 1. tahun 2013 s... .. Kebutuhan masyarakat setempat.. 2. Dokumen pelaksanaan akan dilakukan sesuai pelaksanaan. bulan……….. Kriteria kelayakan lembaga penerima dana bantuan PKM sesuai juknis..2.. yang akan dilaksanakan sejak tanggal……. Ditjen PAUDNI-Kemdikbud RI. Kabupaten/Kota*)……………………. dengan mempertimbangkan: 1. Prestasi dan kemampuan lembaga.. Propinsi……………………………… memberikan rekomendasi kepada : Nama Lembaga Nama Pengelola Jenis Keterampilan yang diusulkan Jumlah Peserta didik Alamat Lembaga : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… (PKM) sebesar Untuk memperoleh dana bantuan Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat Rp………………….. 4.. Rekomendasi Tambahan dari Pihak Terkait KOP Surat Lembaga Pemberi Rekomendasi Rekomendasi Nomor……………………………. Laporan pelaksanaan akan segera disampaikan ke Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan setelah selesai dilaksanakan. Demikian rekomendasi ini kami berikan semoga memperoleh bantuan dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan.. Kepala ..

.... 6...... Non Formal dan Informal.... …………………….......... Melakukan koordinasi dengan Dinas Pendidikan setempat untuk mendapatkan bimbingan dan pengarahan. Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini.......) 9 . 2..... Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.......... Pimpinan Lembaga/Organisasi ... : ……………………………………………………………………………………………………………..... lembaga kami siap untuk menyelenggarakan program Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat (PKM) dengan menggunakan dana bantuan penyelenggaraan yang diberikan oleh Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan. : ……………………………………………………………………………………………………………... Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Lembaga Penerima Bantuan KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya Nama : …………………………………………………………………………………………………………….......... Tempat dan tanggal lahir Pekerjaan Jabatan dalam Lembaga Alamat Rumah Alamat lembaga : ……………………………………………………………………………………………………………..... Apabila kami tidak melaksanakan ketentuan sesuai dengan peraturan yang berlaku kami siap untuk menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku.dan stempel lembaga (....... saya menyatakan: 1..3. : …………………………………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………………………………….... Tanda Tangan Materai Rp... Sanggup memanfaatkan dana sesuai dengan MoU yang telah kami tandatangani dengan Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan.000....... Apabila lembaga kami mendapatkan dana bantuan operasional program PKM.... 3....... Sesuai dengan proposal yang diajukan..... Bersedia untuk dimonitor pelaksanaan program dan menyampaikan laporan hasil pelaksanaan program serta pemanfaatan dana bantuan kepada Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan dan tembusan kepada Dinas Pendidikan Provinsi dan kabupaten/kota.....…………… 2013 Yang menyatakan.

moral. Contoh Pakta Integritas KOP LEMBAGA PAKTA INTEGRITAS PENYELENGGARAAN PROGRAM PKM Dalam rangka pengelolaan dana bantuan sosial Program PKM pada Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan.dan stempel lembaga (…………………………………………. kami bersedia dikenakan sanksi hukum. ………………………. ……………… 2013 Pejabat Pembuat Komitmen. 4. 6.. dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.000. 3. pelaksanaan dan penyelesaian program. Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini. Tidak akan melakukan praktik Kolusi. untuk memberikan hasilkerja terbaik mulai dari perencanaan. Melaksanakan tugas secara bersih. transparan. Nonformal dan Informal. Korupsi. menyatakan bahwa: 1. Sanggup melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam pengelolaan dana bantuan operasional Program PKM ini. dan akuntabel denganmengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal. 2.) 10 .4. profesional.) (…………………………………………………. Tanda tangan Materai Rp. Penyelenggara. dan Nepotisme (KKN). Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Pakta Integritas ini. yang bertanda tangan di bawah ini.

...000................ Tanda Tangan Materai Rp.......... Saya sebagai ketua lembaga penerima Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut bertanggung jawab untuk melaksanakan/menyelesaikan program sesuai dana yang telah diterima... Nonformal dan Informal menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya sebagai pihak penerima dana....) 11 .... Yang menyatakan.... 3........ Apabila terbukti menyalahgunakan dana Bantuan Operasional Program PKM ini........ dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 5... 2.............. 6....5. Apabila terjadi penyelewengan dalam penggunaan Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut menjadi tanggung jawab saya sebagai penerima dana. kami bersedia dikenakan sanksi hukum. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. 4. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran maupun perhitungan Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut.... Dana bantuan yang telah diterima untuk Penyelenggaraan Program PKM dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan.... kami bersedia untuk menyetorkan kelebihannya ke Kas Negara. Contoh Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM) KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGELOLAAN DANA BANTUAN SOSIAL PROGRAM PKM Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Nama Lembaga Jabatan Alamat : : : : Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa: 1.. Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini..... Pimpinan Lembaga/Organisasi ....... moral..dan stempel lembaga (...

.6.. 12 . Contoh Akte Notaris ......dan seterusnya.....

..... 13 ..dan seterusnya......

.....7.dan seterusnya.... Contoh Surat Izin Operasional Non LKP . 14 .....

8. Contoh NILEK online atau NILEM NILEK NILEK online NILEM NILEM 15 .

Contoh Rekening Bank 16 . Contoh Identitas Peserta Didik dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) 10.9.

Contoh Saldo akhir 17 .11.

Contoh Surat Keterangan Aktif dari Bank (apabila rekening tersebut meragukan dapat melampirkan surat keterangan dari bank seperti contoh dibawah ini) 18 .12.

Contoh NPWP 19 .13.

……………………. 5. Tanda tangan dan Stempel lembaga (………………………………………) *) Lampirkan fotokopi KTP calon peserta didik 20 . 7. NAMA L/P : LKP MERAH PUTIH : Jl. 3. 17 Jatinegara : : : PENDIDIKAN TERAKHIR ALAMAT TEMPAT TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA …. 2013 Ketua Penyelenggara.14. 2.…………... Contoh daftar calon peserta didik DAFTAR CALON PESERTA DIDIK PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM) Nama Lembaga Alamat Lembaga Jenis Keterampilan Kab/Kota Provinsi N0 1. 8. 4. Rambutan Raya No. 6. Dst. 9.

.15. 8. Tanda tangan dan Stempel lembaga (………………………………………) *) Lampirkan fotokopi sertifikat/ijazah kompetensi sebagai pendidik 21 . 7.………. 6. 2. ……..2013 Ketua Penyelenggara. 3. dst NAMA L/P ALAMAT ….. 9.………………. Contoh Daftar Pendidik DAFTAR PENDIDIK PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM) PENDIDIKAN TERAKHIR KOMPETENSI N0 1. 4. 5.

.. …. Tanda tangan dan Stempel lembaga (…………..dan seterusnya.) 22 .………………………………. …….2013 Ketua Penyelenggara..16...………………..………. Contoh Kurikulum ....

08.00 – 10. 14. 10. 5.………………. ST 2. Contoh Jadwal Pembelajaran JADWAL PELAKSANAAN ………………………………. JUMLA H 23 . 6 Maret 2013. ST 3. 9. S. 5 Maret 2013. 2 jam Budi Wahyudi.Sos 4.00 – 10. 6.00 WIB Dst. 08. 8.00 – 10. 2 jam Andika Wijaya. 13.17.00 WIB Selasa. 11. 1..00 WIB Rabu. 12. 7. NO. 08. 4 Maret 2013. HARI/TANGGAL/WAKTU Senin. MATERI Pengetahuan tentang berbagai komponen handphone Teknik bongkar pasang komponen handphone Teknik pemasaran produk JUMLAH JAM 2 jam INSTRUKTUR Andika Wijaya. 15.

……………………2013 Ketua Penyelenggara. …. Power Supply 6 Printer 7 Speaker 8. 13 Buah 13 Buah 15 Buah 15 Buah 5 Buah 2 Buah 2 Buah 2 Buah 13 Buah Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri 1 Gedung 1 Ruang 1 Ruang 1 Ruang 1 Ruang 1 Ruang 5 x 5 m2 Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri ………………... Cental Processor Unit (CPU) 3. Contoh Daftar Sarana dan Prasarana Pembelajaran DAFTAR SARANA DAN PRASARANA PEMBELAJARAN N0 NAMA JUMLAH KONDISI STATUS SARANA 1. Monitor LCD 2. Meja Dst. PRASARANA 1 Gedung 2 Ruang Adminitrasi 3 Ruang Teori 4 Ruang Praktek 5 Ruang Ibadah 6 Kamar Kecil 7 Lahan Parkir 8 9 Dst. Tanda tangan dan Stempel lembaga ( …………………………………………) 24 . Mouse 4.18. White Board (Papan Tulis) 9.. Keyboard 5.

19. Contoh Piagam Penghargaan Prestasi 25 .

20. Contoh Sertifikat/SK Akreditasi dari BAN-PNF 26 .

27 .

28 .

Contoh Sertifikat/SK Hasil Penilaian Kinerja 29 .21.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful