P. 1
LPR_PKM.docx

LPR_PKM.docx

|Views: 3|Likes:
Dipublikasikan oleh dkurnianto
laporan pkm
laporan pkm

More info:

Categories:Types, Business/Law
Published by: dkurnianto on Oct 30, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/23/2014

pdf

text

original

0

FORMAT PROPOSAL (Calon Pengusul Tinggal Menyalin dan Mengisinya)

PROPOSAL
PROGRAM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM) BIDANG KETERAMPILAN : …………………………………………………………………..

DIAJUKAN OLEH : ……………………………………………….( NAMA LEMBAGA) Alamat : ……………………………………………….. ………………………………………………………. ……………………………………………………..

DITUJUKAN KEPADA : DIREKTUR PEMBINAAN KURSUS DAN PELATIHAN DITJEN PAUDNI – KEMDIKBUD Gedung E Lt. VI, Jl. Jend. Sudirman Senayan - Jakarta

1

FORMAT PROPOSAL (CALON PENGUSUL TINGGAL MENYALIN DAN MENGISINYA)

PROPOSAL PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT DI DIREKTORAT PEMBINAAN KURSUS DAN PELATIHAN DITJEN PAUDNI-KEMDIKBUD RI TAHUN 2013
Kami Pimpinan lembaga ……………………………,sesuai dengan petunjuk teknis program PKM di Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan Ditjen PAUDNI- Kemdikbud RI tahun 2013, mengusulkan proposal untuk memperoleh dana bantuan penyelenggaraan program Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat, dengan proposal dan dokumen sebagai berikut:

A. IDENTITAS LEMBAGA (dapat dicek di website: infokursus.com)
1. Nama lembaga 2. Nomor induk lembaga (NILEK) : ………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………

(ambil di web, copy dan lampirkan) 3. Berdiri sejak (sesuai surat izin) : ………………………………………………………………………………………..

dan berdasarkan akte notaris no. : ……………………………………………………………………………………….. oleh Notaris 4. Nama pengelola (lampirkan foto copi KTP) Alamat pengelola : ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nomor telp/HP 5. Alamat lembaga : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………… …… ……..……………………………………………………………………………………………………………………………………. Nomor telp lembaga 6. Rekening bank Nomor 7. NPWP Nomor : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………….
2

.……………………………………………………………………………………………………………………………………. b. Belum dinilai kinerjanya. Terakreditasi (lampirkan copy sertifikat akreditasi program dan/atau lembaga dari BANPNF) (Pilih sesuai status lembaga saudara dan jelaskan) 10. b ……. c ……... Status akreditasi a. 3 . sebutkan : a …….. Prestasi lembaga.net) a. (lampirkan fotokopi piagam penghagaan apabila memiliki) B.8.…………….Infokursus. dan mereka tahu akan memperoleh pendidikan keterampilan.. b.…………………………………………………………………………………………………………………………………….. 9. ……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………. karena . Jenis keterampilan yang diselenggarakan lembaga selama ini : a ……. Jenis keterampilan yang diusulkan : Alasan …………………………………………………………………….. Orang (Fotokopi KTP peserta terlampir) dan bahwa peserta 2.……………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………. b ……. usia 18-40 tahun.. Status penilaian kinerja : (data ada di web www. Belum terakreditasi.……………………………………………………………………………………………………………………………………. JENIS DAN DESKRIPSI YANG DIUSULKAN (harus sesuai kriteria di juknis) 1. masih menganggur dan diutamakan dari keluarga tidak mampu. karena …………………………………………………………………………………………. : …………. Jumlah peserta didik didik ini bukan berstatus pelajar/mahasiswa/warga kejar Paket A/B/C.. c ……. Sudah dinilai dengan hasil kinerja: A / B/ C/ D 11..

akan dilaksanakan pembelajaran setiap hari………………………. lampirkan. Orang (sertifikat tersebut sesuai dengan jenis keterampilan yang diusulkan. jam pelajaran 60 menit... mulai jam…………………. jam.. Pendidik yang dimiliki dengan keahlian ……………………….. ………………… bulan. Lokasi pelaksanaan kursus dan pelatihan 1) Alamat 2) Nomor telp : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… 4 . selama …………………. jumlah ………… kondisi ………… 8) …………………………………………………………………………………. jumlah ………… kondisi ………… 4) …………………………………………………………………………………. f.3... bersertifikat …………. Kurikulum yang digunakan seperti apa (pilih): 1) Kurikulum nasional level……. Sarana praktik yang dimiliki : 1) …………………………………………………………………………………. 2) Kurikulum sesuai kebutuhan DU/DI (lampirkan) 3) Membuat kurikulum sendiri 4) Gabungan antara kurikulum nasional dgn DU/DI dan tambahan sendiri d. s. lampirkan) b.. jumlah ………… kondisi ………… 3) …………………………………………………………………………………. jumlah ………… kondisi ………… *Sarana yang dimiliki harus sesuai dengan jenis keterampilan yg diusulkan.. jumlah ………… kondisi ………… 6) …………………………………………………………………………………. jumlah ………… kondisi ………… 5) …………………………………………………………………………………. minggu. Ketersediaan perangkat kursus dan pelatihan a.d ……………….. jumlah ………… kondisi ………… 2) …………………………………………………………………………………. Waktu yang digunakan sampai selesai ………. Jadwal pembelajaran diperkirakan ……………. jumlah ………… kondisi ………… 7) …………………………………………………………………………………. c. dengan jadwal sebagai berikut: No Program belajar Waktu Pendidik *Apabila tidak mencukupi silahkan dibuat dalan lembar tersendiri dan lampirkan e..

……………………………………………………………………………………………………………………………………. Rencana waktu proses kursus dan pelatihan Perkiraan Dana Turun Mulai pelaksanaan Evaluasi Hasil Belajar Perintisan Usaha *tulis tanggal dan bulan dalam kotak dan Lampirkan Jadual kegiatannya 5. b.%) 3) Biaya administrasi kegiatan Rp…………………. (…………%) Rincian Rencana penggunaan anggaran (lampirkan) h. Printisan Usaha Langkah-langkah untuk perintisan usaha sebagai berikut: a.…………………………………………………… g. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. (…… %) 2) Biaya pembelajaran (honor pendidik dan bahan praktik Rp………………… (………. Rp…………………….……………m2 b) Meubeler yg ada …………………………………………………………………… c) Papan tulis dll ………………………. 5 . orang x Rp……………. Jumlah dana yang diusulkan dengan hitungan sebagai berikut: Jumlah peserta didik ……...3) Gedung dan fasilitas pendukung a) Ruang belajar berukuran ………………. c... Dipergunakan untuk: 1) Dukungan transport dan keperluan peserta didik Rp………………….. (lihat table juknis) .…………………………………… d) Fasilitas pendukung lain sebutkan : …………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. Administrasi yang disiapkan selama proses pelaksanaan pembelajaran: 1) Buku induk peserta didik 2) Buku absensi peserta didik dan pendidik 3) Buku pengelolaan keuangan 4) Buku perkembangan program belajar setiap pertemuan 5) Dokumen foto kegiatan 4.

Laporan Akhir Laporan hasil kegiatan akan disampaikan paling lambat pada ……….. …………………………………………………………… Pimpinan lembaga.. Laporan Awal Laporan awal akan disampaikan paling lambat pada ……………… bulan …………………. 2) Fotocopy buku rekening bank pada lembar identitas dan lembar dimana dana sudah masuk. tahun 2013 yang berisi: 1) Laporan proses pelaksanaan sampai uji kompetensi 2) Laporan penggunaan dana bantuan disertai bukti (nota. 2. daftar pengeluaran) 3) Dokumen foto kegiatan Demikian proposal dari lembaga kami dalam rangka membantu pemerintah dalam mengurangi pengangguran dan kemiskinan melalui program kursus dan pelatihan yang akan diselenggarakan oleh lembaga kami. bulan……….. Kami bertanggung jawab penuh atas keaslian dan keabsahan dari data dan informasi tersebut. kuitansi. tahun ………………….C.. PENYAMPAIAN LAPORAN KEGIATAN 1. 2013 yang berisi: 1) Surat pernyataan bahwa dana sudah diterima di rekening lembaga beserta langkahlangkah yang akan dilakukan. Tandatangan /stempel lembaga --------------------------------- 6 ...

Propinsi……………………………… memberikan rekomendasi kepada : Nama Lembaga Nama Pengelola Jenis Keterampilan yang diusulkan Jumlah Peserta didik Alamat Lembaga : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… Untuk memperoleh dana bantuan Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat (PKM) sebesar Rp…………………..Ditjen PAUDNI-Kemdikbud RI. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/UPT/Instansi terkait *)……………………. Dokumen pelaksanaan akan dilakukan sesuai pelaksanaan 4. Keaslian dan Kelengkapan dokumen pendukung Apabila memperoleh dana bantuan maka dalam pelaksanaan program akan kami lakukan pemantauan dan pengendalian untuk memastikan bahwa: 1. 2. Prestasi dan kemampuan lembaga 4. untuk mendidik ………… orang peserta didik.d tanggal………bulan………… tahun 2013 sesuai tempat dan jadual pelaksanaan. …………………….. Program yang dilaksanakan tidak terjadi double budget dari sumber APBD atau pendanaan lain untuk kebutuhan yang sama. Kebutuhan masyarakat setempat 3. tahun 2013 S. Kriteria kelayakan lembaga penerima dana bantuan PKM sesuai juknis 2. . bulan………. yang akan dilaksanakan sejak tanggal…….……………………………… 2013 Kepala/ an Kepala Pemberi Rekomendasi *) pilih salah satu 7 NIP. Laporan pelaksanaan akan segera disampaikan ke Ditbinsuslat setelah selesai dilaksanakan Demikian rekomendasi ini kami berikan semoga memperoleh bantuan dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan. Contoh Rekomendasi KOP surat Lembaga Pemberi Rekomendasi Rekomendasi Nomor……………………………. dengan mempertimbangkan: 1.1. Program akan dilaksanakan sesuai dengan rencana (tidak ada kegiatan fiktif atau manipulasi pelaksanaan) 3.

. Laporan pelaksanaan akan segera disampaikan ke Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan setelah selesai dilaksanakan.. Kebutuhan masyarakat setempat.d tanggal………bulan………… tahun 2013 sesuai tempat dan jadual pelaksanaan.. 4. . 2.... 3.. Prestasi dan kemampuan lembaga.. untuk mendidik ………… orang peserta didik... 3.. Kabupaten/Kota*)……………………. yang akan dilaksanakan sejak tanggal……... *) pilih salah satu ……………………………………………………………… NIP 8 . Kepala Pemberi Rekomendasi. bulan………. Rekomendasi Tambahan dari Pihak Terkait KOP Surat Lembaga Pemberi Rekomendasi Rekomendasi Nomor……………………………. dengan mempertimbangkan: 1. ………………………… 2013 Kepala/ a. Kepala ..……. Ditjen PAUDNI-Kemdikbud RI..……………………. Keaslian dan Kelengkapan dokumen pendukung. Program akan dilaksanakan sesuai dengan rencana (tidak ada kegiatan fiktif atau manipulasi pelaksanaan).. Propinsi……………………………… memberikan rekomendasi kepada : Nama Lembaga Nama Pengelola Jenis Keterampilan yang diusulkan Jumlah Peserta didik Alamat Lembaga : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… (PKM) sebesar Untuk memperoleh dana bantuan Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat Rp………………….n. Dokumen pelaksanaan akan dilakukan sesuai pelaksanaan. Apabila memperoleh dana bantuan maka dalam pelaksanaan program akan kami lakukan pemantauan dan pengendalian untuk memastikan bahwa: 1. 4. Program yang dilaksanakan tidak terjadi double budget dari sumber APBD atau pendanaan lain untuk kebutuhan yang sama.. Kriteria kelayakan lembaga penerima dana bantuan PKM sesuai juknis... Demikian rekomendasi ini kami berikan semoga memperoleh bantuan dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan.2. tahun 2013 s. 2..

..........…………… 2013 Yang menyatakan.................. 6... …………………….. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab..... 3.. Tempat dan tanggal lahir Pekerjaan Jabatan dalam Lembaga Alamat Rumah Alamat lembaga : ……………………………………………………………………………………………………………............... Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Lembaga Penerima Bantuan KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya Nama : ……………………………………………………………………………………………………………..... Sesuai dengan proposal yang diajukan.... : ……………………………………………………………………………………………………………... lembaga kami siap untuk menyelenggarakan program Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat (PKM) dengan menggunakan dana bantuan penyelenggaraan yang diberikan oleh Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan. Apabila kami tidak melaksanakan ketentuan sesuai dengan peraturan yang berlaku kami siap untuk menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku....... : …………………………………………………………………………………………………………….... Melakukan koordinasi dengan Dinas Pendidikan setempat untuk mendapatkan bimbingan dan pengarahan... Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini.dan stempel lembaga (.....) 9 ...... Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan...000. : …………………………………………………………………………………………………………….... 2...... Apabila lembaga kami mendapatkan dana bantuan operasional program PKM.. Bersedia untuk dimonitor pelaksanaan program dan menyampaikan laporan hasil pelaksanaan program serta pemanfaatan dana bantuan kepada Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan dan tembusan kepada Dinas Pendidikan Provinsi dan kabupaten/kota.. : …………………………………………………………………………………………………………….. saya menyatakan: 1. Pimpinan Lembaga/Organisasi .. Sanggup memanfaatkan dana sesuai dengan MoU yang telah kami tandatangani dengan Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan... Non Formal dan Informal. Tanda Tangan Materai Rp.....3.

Penyelenggara. Contoh Pakta Integritas KOP LEMBAGA PAKTA INTEGRITAS PENYELENGGARAAN PROGRAM PKM Dalam rangka pengelolaan dana bantuan sosial Program PKM pada Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan.dan stempel lembaga (…………………………………………. ………………………. dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. untuk memberikan hasilkerja terbaik mulai dari perencanaan. ……………… 2013 Pejabat Pembuat Komitmen.) (…………………………………………………. transparan. Sanggup melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam pengelolaan dana bantuan operasional Program PKM ini. Nonformal dan Informal.000. dan Nepotisme (KKN). Tidak akan melakukan praktik Kolusi. Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini. moral. yang bertanda tangan di bawah ini. Tanda tangan Materai Rp. profesional. 6. menyatakan bahwa: 1. kami bersedia dikenakan sanksi hukum. Melaksanakan tugas secara bersih. 2. Korupsi. dan akuntabel denganmengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Pakta Integritas ini..) 10 . 4. pelaksanaan dan penyelesaian program. 3.4.

. kami bersedia untuk menyetorkan kelebihannya ke Kas Negara. kami bersedia dikenakan sanksi hukum.... 4..... Tanda Tangan Materai Rp................. Contoh Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM) KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGELOLAAN DANA BANTUAN SOSIAL PROGRAM PKM Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Nama Lembaga Jabatan Alamat : : : : Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa: 1........000..... Dana bantuan yang telah diterima untuk Penyelenggaraan Program PKM dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan......... Saya sebagai ketua lembaga penerima Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut bertanggung jawab untuk melaksanakan/menyelesaikan program sesuai dana yang telah diterima.......... Yang menyatakan...... 3.. dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila terjadi penyelewengan dalam penggunaan Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut menjadi tanggung jawab saya sebagai penerima dana..... 6... Pimpinan Lembaga/Organisasi .. 2... Nonformal dan Informal menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya sebagai pihak penerima dana. 5.. moral.dan stempel lembaga (......5.. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran maupun perhitungan Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut.........) 11 ..... Apabila terbukti menyalahgunakan dana Bantuan Operasional Program PKM ini.. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.. Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini...

. 12 ...6... Contoh Akte Notaris ....dan seterusnya....

13 .........dan seterusnya....

. 14 ........7.dan seterusnya... Contoh Surat Izin Operasional Non LKP ...

8. Contoh NILEK online atau NILEM NILEK NILEK online NILEM NILEM 15 .

Contoh Identitas Peserta Didik dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) 10.9. Contoh Rekening Bank 16 .

11. Contoh Saldo akhir 17 .

Contoh Surat Keterangan Aktif dari Bank (apabila rekening tersebut meragukan dapat melampirkan surat keterangan dari bank seperti contoh dibawah ini) 18 .12.

Contoh NPWP 19 .13.

………….. 4. 3. 7. 8..14. 6. Tanda tangan dan Stempel lembaga (………………………………………) *) Lampirkan fotokopi KTP calon peserta didik 20 . 17 Jatinegara : : : PENDIDIKAN TERAKHIR ALAMAT TEMPAT TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA …. 2. Rambutan Raya No. 2013 Ketua Penyelenggara. Contoh daftar calon peserta didik DAFTAR CALON PESERTA DIDIK PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM) Nama Lembaga Alamat Lembaga Jenis Keterampilan Kab/Kota Provinsi N0 1. Dst. 9. ……………………. NAMA L/P : LKP MERAH PUTIH : Jl. 5.

8. …….. 9. 5.……….15. dst NAMA L/P ALAMAT …. Tanda tangan dan Stempel lembaga (………………………………………) *) Lampirkan fotokopi sertifikat/ijazah kompetensi sebagai pendidik 21 . 2. 6. Contoh Daftar Pendidik DAFTAR PENDIDIK PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM) PENDIDIKAN TERAKHIR KOMPETENSI N0 1. 3.2013 Ketua Penyelenggara.. 7.. 4.……………….

….16.. Tanda tangan dan Stempel lembaga (………….2013 Ketua Penyelenggara..……………………………….………………..) 22 .dan seterusnya..... Contoh Kurikulum . ……...………..

HARI/TANGGAL/WAKTU Senin. NO. 6 Maret 2013. 5. JUMLA H 23 . 4 Maret 2013. Contoh Jadwal Pembelajaran JADWAL PELAKSANAAN ………………………………. 12. 15. 13. ST 2. 08.17.00 – 10.. 08.………………. 1. 08. 14.00 – 10. MATERI Pengetahuan tentang berbagai komponen handphone Teknik bongkar pasang komponen handphone Teknik pemasaran produk JUMLAH JAM 2 jam INSTRUKTUR Andika Wijaya. 8.00 WIB Rabu.00 – 10. S. 10. 9.00 WIB Dst. 2 jam Budi Wahyudi.00 WIB Selasa.Sos 4. 5 Maret 2013. 6. 11. 2 jam Andika Wijaya. 7. ST 3.

White Board (Papan Tulis) 9.18. Keyboard 5. Power Supply 6 Printer 7 Speaker 8. Tanda tangan dan Stempel lembaga ( …………………………………………) 24 . Cental Processor Unit (CPU) 3.……………………2013 Ketua Penyelenggara... 13 Buah 13 Buah 15 Buah 15 Buah 5 Buah 2 Buah 2 Buah 2 Buah 13 Buah Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri 1 Gedung 1 Ruang 1 Ruang 1 Ruang 1 Ruang 1 Ruang 5 x 5 m2 Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri ………………. …. Mouse 4.. Meja Dst. PRASARANA 1 Gedung 2 Ruang Adminitrasi 3 Ruang Teori 4 Ruang Praktek 5 Ruang Ibadah 6 Kamar Kecil 7 Lahan Parkir 8 9 Dst. Contoh Daftar Sarana dan Prasarana Pembelajaran DAFTAR SARANA DAN PRASARANA PEMBELAJARAN N0 NAMA JUMLAH KONDISI STATUS SARANA 1. Monitor LCD 2.

19. Contoh Piagam Penghargaan Prestasi 25 .

Contoh Sertifikat/SK Akreditasi dari BAN-PNF 26 .20.

27 .

28 .

21. Contoh Sertifikat/SK Hasil Penilaian Kinerja 29 .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->