0

FORMAT PROPOSAL (Calon Pengusul Tinggal Menyalin dan Mengisinya)

PROPOSAL
PROGRAM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM) BIDANG KETERAMPILAN : …………………………………………………………………..

DIAJUKAN OLEH : ……………………………………………….( NAMA LEMBAGA) Alamat : ……………………………………………….. ………………………………………………………. ……………………………………………………..

DITUJUKAN KEPADA : DIREKTUR PEMBINAAN KURSUS DAN PELATIHAN DITJEN PAUDNI – KEMDIKBUD Gedung E Lt. VI, Jl. Jend. Sudirman Senayan - Jakarta

1

FORMAT PROPOSAL (CALON PENGUSUL TINGGAL MENYALIN DAN MENGISINYA)

PROPOSAL PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT DI DIREKTORAT PEMBINAAN KURSUS DAN PELATIHAN DITJEN PAUDNI-KEMDIKBUD RI TAHUN 2013
Kami Pimpinan lembaga ……………………………,sesuai dengan petunjuk teknis program PKM di Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan Ditjen PAUDNI- Kemdikbud RI tahun 2013, mengusulkan proposal untuk memperoleh dana bantuan penyelenggaraan program Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat, dengan proposal dan dokumen sebagai berikut:

A. IDENTITAS LEMBAGA (dapat dicek di website: infokursus.com)
1. Nama lembaga 2. Nomor induk lembaga (NILEK) : ………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………

(ambil di web, copy dan lampirkan) 3. Berdiri sejak (sesuai surat izin) : ………………………………………………………………………………………..

dan berdasarkan akte notaris no. : ……………………………………………………………………………………….. oleh Notaris 4. Nama pengelola (lampirkan foto copi KTP) Alamat pengelola : ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nomor telp/HP 5. Alamat lembaga : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………… …… ……..……………………………………………………………………………………………………………………………………. Nomor telp lembaga 6. Rekening bank Nomor 7. NPWP Nomor : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………….
2

b. (lampirkan fotokopi piagam penghagaan apabila memiliki) B. karena ..net) a.Infokursus..……………………………………………………………………………………………………………………………………... 3 . Belum dinilai kinerjanya.…………………………………………………………………………………………………………………………………….. Terakreditasi (lampirkan copy sertifikat akreditasi program dan/atau lembaga dari BANPNF) (Pilih sesuai status lembaga saudara dan jelaskan) 10. b ……. dan mereka tahu akan memperoleh pendidikan keterampilan. Jumlah peserta didik didik ini bukan berstatus pelajar/mahasiswa/warga kejar Paket A/B/C.8. b ……. : …………. Prestasi lembaga. karena …………………………………………………………………………………………. JENIS DAN DESKRIPSI YANG DIUSULKAN (harus sesuai kriteria di juknis) 1.. Sudah dinilai dengan hasil kinerja: A / B/ C/ D 11..……………………………………………………………………………………………………………………………………. b. Jenis keterampilan yang diselenggarakan lembaga selama ini : a ……. Status akreditasi a. sebutkan : a …….. c …….……………. Belum terakreditasi.. masih menganggur dan diutamakan dari keluarga tidak mampu.……………………………………………………………………. c ……. …………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………. Orang (Fotokopi KTP peserta terlampir) dan bahwa peserta 2.……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. Jenis keterampilan yang diusulkan : Alasan ……………………………………………………………………. 9..……………………………………………………………………………………………………………………………………. usia 18-40 tahun.. Status penilaian kinerja : (data ada di web www.

dengan jadwal sebagai berikut: No Program belajar Waktu Pendidik *Apabila tidak mencukupi silahkan dibuat dalan lembar tersendiri dan lampirkan e..3. jumlah ………… kondisi ………… 2) ………………………………………………………………………………….. c. lampirkan) b.. jam. Jadwal pembelajaran diperkirakan ……………. ………………… bulan.. jumlah ………… kondisi ………… *Sarana yang dimiliki harus sesuai dengan jenis keterampilan yg diusulkan.. Orang (sertifikat tersebut sesuai dengan jenis keterampilan yang diusulkan. jumlah ………… kondisi ………… 5) …………………………………………………………………………………. jumlah ………… kondisi ………… 7) …………………………………………………………………………………. Lokasi pelaksanaan kursus dan pelatihan 1) Alamat 2) Nomor telp : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… 4 . jumlah ………… kondisi ………… 4) …………………………………………………………………………………. 2) Kurikulum sesuai kebutuhan DU/DI (lampirkan) 3) Membuat kurikulum sendiri 4) Gabungan antara kurikulum nasional dgn DU/DI dan tambahan sendiri d.. jumlah ………… kondisi ………… 6) …………………………………………………………………………………. f.d ………………. selama …………………. minggu... Sarana praktik yang dimiliki : 1) …………………………………………………………………………………. Ketersediaan perangkat kursus dan pelatihan a.. Kurikulum yang digunakan seperti apa (pilih): 1) Kurikulum nasional level……. jumlah ………… kondisi ………… 3) ………………………………………………………………………………….. s. jam pelajaran 60 menit. bersertifikat …………. lampirkan. akan dilaksanakan pembelajaran setiap hari………………………. mulai jam…………………. Waktu yang digunakan sampai selesai ………. jumlah ………… kondisi ………… 8) …………………………………………………………………………………. Pendidik yang dimiliki dengan keahlian ……………………….

Administrasi yang disiapkan selama proses pelaksanaan pembelajaran: 1) Buku induk peserta didik 2) Buku absensi peserta didik dan pendidik 3) Buku pengelolaan keuangan 4) Buku perkembangan program belajar setiap pertemuan 5) Dokumen foto kegiatan 4. b.…………………………………………………… g... (…… %) 2) Biaya pembelajaran (honor pendidik dan bahan praktik Rp………………… (……….………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………….3) Gedung dan fasilitas pendukung a) Ruang belajar berukuran ……………….…………………………………… d) Fasilitas pendukung lain sebutkan : …………………………………………….……………m2 b) Meubeler yg ada …………………………………………………………………… c) Papan tulis dll ………………………. Dipergunakan untuk: 1) Dukungan transport dan keperluan peserta didik Rp…………………. Rencana waktu proses kursus dan pelatihan Perkiraan Dana Turun Mulai pelaksanaan Evaluasi Hasil Belajar Perintisan Usaha *tulis tanggal dan bulan dalam kotak dan Lampirkan Jadual kegiatannya 5. Rp…………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Printisan Usaha Langkah-langkah untuk perintisan usaha sebagai berikut: a. (…………%) Rincian Rencana penggunaan anggaran (lampirkan) h.%) 3) Biaya administrasi kegiatan Rp…………………. 5 . ……………………………………………………………………………………………………………………………………. (lihat table juknis) . …………………………………………………………………………………………………………………………………….. orang x Rp……………. c... Jumlah dana yang diusulkan dengan hitungan sebagai berikut: Jumlah peserta didik …….

Laporan Akhir Laporan hasil kegiatan akan disampaikan paling lambat pada ………. …………………………………………………………… Pimpinan lembaga.. 2) Fotocopy buku rekening bank pada lembar identitas dan lembar dimana dana sudah masuk. Tandatangan /stempel lembaga --------------------------------- 6 .. tahun 2013 yang berisi: 1) Laporan proses pelaksanaan sampai uji kompetensi 2) Laporan penggunaan dana bantuan disertai bukti (nota. kuitansi. Laporan Awal Laporan awal akan disampaikan paling lambat pada ……………… bulan ………………….. tahun …………………. PENYAMPAIAN LAPORAN KEGIATAN 1..C. bulan………. Kami bertanggung jawab penuh atas keaslian dan keabsahan dari data dan informasi tersebut. 2013 yang berisi: 1) Surat pernyataan bahwa dana sudah diterima di rekening lembaga beserta langkahlangkah yang akan dilakukan. daftar pengeluaran) 3) Dokumen foto kegiatan Demikian proposal dari lembaga kami dalam rangka membantu pemerintah dalam mengurangi pengangguran dan kemiskinan melalui program kursus dan pelatihan yang akan diselenggarakan oleh lembaga kami. 2...

Propinsi……………………………… memberikan rekomendasi kepada : Nama Lembaga Nama Pengelola Jenis Keterampilan yang diusulkan Jumlah Peserta didik Alamat Lembaga : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… Untuk memperoleh dana bantuan Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat (PKM) sebesar Rp………………….1. Dokumen pelaksanaan akan dilakukan sesuai pelaksanaan 4. untuk mendidik ………… orang peserta didik. yang akan dilaksanakan sejak tanggal…….d tanggal………bulan………… tahun 2013 sesuai tempat dan jadual pelaksanaan. …………………….……………………………… 2013 Kepala/ an Kepala Pemberi Rekomendasi *) pilih salah satu 7 NIP.Ditjen PAUDNI-Kemdikbud RI. Kebutuhan masyarakat setempat 3. Contoh Rekomendasi KOP surat Lembaga Pemberi Rekomendasi Rekomendasi Nomor……………………………. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/UPT/Instansi terkait *)……………………. dengan mempertimbangkan: 1. tahun 2013 S. Keaslian dan Kelengkapan dokumen pendukung Apabila memperoleh dana bantuan maka dalam pelaksanaan program akan kami lakukan pemantauan dan pengendalian untuk memastikan bahwa: 1. Program yang dilaksanakan tidak terjadi double budget dari sumber APBD atau pendanaan lain untuk kebutuhan yang sama. 2. Prestasi dan kemampuan lembaga 4. Program akan dilaksanakan sesuai dengan rencana (tidak ada kegiatan fiktif atau manipulasi pelaksanaan) 3.. . bulan………. Kriteria kelayakan lembaga penerima dana bantuan PKM sesuai juknis 2.. Laporan pelaksanaan akan segera disampaikan ke Ditbinsuslat setelah selesai dilaksanakan Demikian rekomendasi ini kami berikan semoga memperoleh bantuan dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan.

Kriteria kelayakan lembaga penerima dana bantuan PKM sesuai juknis. Kepala Pemberi Rekomendasi.2.…………………….. Dokumen pelaksanaan akan dilakukan sesuai pelaksanaan. Program akan dilaksanakan sesuai dengan rencana (tidak ada kegiatan fiktif atau manipulasi pelaksanaan).…….. Ditjen PAUDNI-Kemdikbud RI.. untuk mendidik ………… orang peserta didik... bulan………. Prestasi dan kemampuan lembaga.. .. yang akan dilaksanakan sejak tanggal……. 3. *) pilih salah satu ……………………………………………………………… NIP 8 .. Propinsi……………………………… memberikan rekomendasi kepada : Nama Lembaga Nama Pengelola Jenis Keterampilan yang diusulkan Jumlah Peserta didik Alamat Lembaga : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… (PKM) sebesar Untuk memperoleh dana bantuan Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat Rp…………………. Kabupaten/Kota*)……………………. 4. Laporan pelaksanaan akan segera disampaikan ke Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan setelah selesai dilaksanakan. Apabila memperoleh dana bantuan maka dalam pelaksanaan program akan kami lakukan pemantauan dan pengendalian untuk memastikan bahwa: 1... ………………………… 2013 Kepala/ a.... 3. Keaslian dan Kelengkapan dokumen pendukung.. 2. dengan mempertimbangkan: 1.. Kepala . 4. tahun 2013 s. Program yang dilaksanakan tidak terjadi double budget dari sumber APBD atau pendanaan lain untuk kebutuhan yang sama.. Demikian rekomendasi ini kami berikan semoga memperoleh bantuan dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan... 2. Rekomendasi Tambahan dari Pihak Terkait KOP Surat Lembaga Pemberi Rekomendasi Rekomendasi Nomor……………………………..n..d tanggal………bulan………… tahun 2013 sesuai tempat dan jadual pelaksanaan. Kebutuhan masyarakat setempat.

: ……………………………………………………………………………………………………………....000.... ……………………......... Pimpinan Lembaga/Organisasi . Apabila kami tidak melaksanakan ketentuan sesuai dengan peraturan yang berlaku kami siap untuk menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku......3.. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Lembaga Penerima Bantuan KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya Nama : …………………………………………………………………………………………………………….......) 9 .... : ……………………………………………………………………………………………………………... Apabila lembaga kami mendapatkan dana bantuan operasional program PKM.. saya menyatakan: 1....…………… 2013 Yang menyatakan. Non Formal dan Informal....... Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan..... Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini...dan stempel lembaga (.. 6..... Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.. Sesuai dengan proposal yang diajukan... Melakukan koordinasi dengan Dinas Pendidikan setempat untuk mendapatkan bimbingan dan pengarahan................... 2.. Tempat dan tanggal lahir Pekerjaan Jabatan dalam Lembaga Alamat Rumah Alamat lembaga : ……………………………………………………………………………………………………………... : ……………………………………………………………………………………………………………......... : ……………………………………………………………………………………………………………. 3.. Tanda Tangan Materai Rp... lembaga kami siap untuk menyelenggarakan program Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat (PKM) dengan menggunakan dana bantuan penyelenggaraan yang diberikan oleh Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan.... Bersedia untuk dimonitor pelaksanaan program dan menyampaikan laporan hasil pelaksanaan program serta pemanfaatan dana bantuan kepada Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan dan tembusan kepada Dinas Pendidikan Provinsi dan kabupaten/kota. Sanggup memanfaatkan dana sesuai dengan MoU yang telah kami tandatangani dengan Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan.........

Penyelenggara. pelaksanaan dan penyelesaian program. dan akuntabel denganmengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal. ……………… 2013 Pejabat Pembuat Komitmen. Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini. Melaksanakan tugas secara bersih. ………………………. 6. transparan. untuk memberikan hasilkerja terbaik mulai dari perencanaan. dan Nepotisme (KKN).dan stempel lembaga (…………………………………………. yang bertanda tangan di bawah ini.4. 2.. Korupsi. Tanda tangan Materai Rp. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Pakta Integritas ini. 3. Tidak akan melakukan praktik Kolusi. dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 4.) (…………………………………………………. menyatakan bahwa: 1. moral. Sanggup melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam pengelolaan dana bantuan operasional Program PKM ini.000. kami bersedia dikenakan sanksi hukum. profesional. Contoh Pakta Integritas KOP LEMBAGA PAKTA INTEGRITAS PENYELENGGARAAN PROGRAM PKM Dalam rangka pengelolaan dana bantuan sosial Program PKM pada Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan.) 10 . Nonformal dan Informal.

. 2.. Dana bantuan yang telah diterima untuk Penyelenggaraan Program PKM dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan. Contoh Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM) KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGELOLAAN DANA BANTUAN SOSIAL PROGRAM PKM Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Nama Lembaga Jabatan Alamat : : : : Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa: 1. Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini............dan stempel lembaga (..) 11 ... dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.......... Tanda Tangan Materai Rp... Pimpinan Lembaga/Organisasi ..... 3....... Yang menyatakan.............. moral. Apabila terjadi penyelewengan dalam penggunaan Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut menjadi tanggung jawab saya sebagai penerima dana.........5..... kami bersedia untuk menyetorkan kelebihannya ke Kas Negara...... 4... Nonformal dan Informal menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya sebagai pihak penerima dana... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila terbukti menyalahgunakan dana Bantuan Operasional Program PKM ini... 6... Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran maupun perhitungan Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut..000..... 5. Saya sebagai ketua lembaga penerima Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut bertanggung jawab untuk melaksanakan/menyelesaikan program sesuai dana yang telah diterima.. kami bersedia dikenakan sanksi hukum..........

.. Contoh Akte Notaris ....... 12 ...6.dan seterusnya..

13 ...........dan seterusnya..

... Contoh Surat Izin Operasional Non LKP ...7..dan seterusnya....... 14 .

Contoh NILEK online atau NILEM NILEK NILEK online NILEM NILEM 15 .8.

9. Contoh Identitas Peserta Didik dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) 10. Contoh Rekening Bank 16 .

11. Contoh Saldo akhir 17 .

Contoh Surat Keterangan Aktif dari Bank (apabila rekening tersebut meragukan dapat melampirkan surat keterangan dari bank seperti contoh dibawah ini) 18 .12.

Contoh NPWP 19 .13.

5. Rambutan Raya No. 2013 Ketua Penyelenggara. Contoh daftar calon peserta didik DAFTAR CALON PESERTA DIDIK PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM) Nama Lembaga Alamat Lembaga Jenis Keterampilan Kab/Kota Provinsi N0 1. 8.…………. 4. Tanda tangan dan Stempel lembaga (………………………………………) *) Lampirkan fotokopi KTP calon peserta didik 20 . …………………….14. 7. 6. NAMA L/P : LKP MERAH PUTIH : Jl. 3. 9. Dst.. 17 Jatinegara : : : PENDIDIKAN TERAKHIR ALAMAT TEMPAT TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA …. 2..

Tanda tangan dan Stempel lembaga (………………………………………) *) Lampirkan fotokopi sertifikat/ijazah kompetensi sebagai pendidik 21 .………………... 7..………. 9. dst NAMA L/P ALAMAT …. Contoh Daftar Pendidik DAFTAR PENDIDIK PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM) PENDIDIKAN TERAKHIR KOMPETENSI N0 1.15. 6. 4.2013 Ketua Penyelenggara. ……. 3. 8. 5. 2.

... ……. Contoh Kurikulum .……………………………….16..dan seterusnya.. Tanda tangan dan Stempel lembaga (………….………………..2013 Ketua Penyelenggara. …..) 22 ...………..

00 WIB Dst. 10.. 5 Maret 2013. ST 2. 9. 2 jam Andika Wijaya. JUMLA H 23 . 08. 6 Maret 2013.00 WIB Rabu. 14. 11. NO. 08.Sos 4. MATERI Pengetahuan tentang berbagai komponen handphone Teknik bongkar pasang komponen handphone Teknik pemasaran produk JUMLAH JAM 2 jam INSTRUKTUR Andika Wijaya. 2 jam Budi Wahyudi. 08.00 WIB Selasa. 6.00 – 10. ST 3. 13. 12. 5.17.………………. 8.00 – 10. 7. S. 15.00 – 10. HARI/TANGGAL/WAKTU Senin. Contoh Jadwal Pembelajaran JADWAL PELAKSANAAN ………………………………. 1. 4 Maret 2013.

Contoh Daftar Sarana dan Prasarana Pembelajaran DAFTAR SARANA DAN PRASARANA PEMBELAJARAN N0 NAMA JUMLAH KONDISI STATUS SARANA 1. Tanda tangan dan Stempel lembaga ( …………………………………………) 24 .18.. Monitor LCD 2. Mouse 4.. PRASARANA 1 Gedung 2 Ruang Adminitrasi 3 Ruang Teori 4 Ruang Praktek 5 Ruang Ibadah 6 Kamar Kecil 7 Lahan Parkir 8 9 Dst.. Keyboard 5. 13 Buah 13 Buah 15 Buah 15 Buah 5 Buah 2 Buah 2 Buah 2 Buah 13 Buah Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri 1 Gedung 1 Ruang 1 Ruang 1 Ruang 1 Ruang 1 Ruang 5 x 5 m2 Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri ……………….……………………2013 Ketua Penyelenggara. Meja Dst. …. Power Supply 6 Printer 7 Speaker 8. Cental Processor Unit (CPU) 3. White Board (Papan Tulis) 9.

Contoh Piagam Penghargaan Prestasi 25 .19.

20. Contoh Sertifikat/SK Akreditasi dari BAN-PNF 26 .

27 .

28 .

Contoh Sertifikat/SK Hasil Penilaian Kinerja 29 .21.