Anda di halaman 1dari 21

RESPONSI PSIKIATRI SKIZOFRENIA PARANOID REMISI TAK SEMPURNA (F 20.

04)

Oleh: Nur Liyana Binti Abdul Latif 0810714030

Pembimbing: dr. Wisnu Wahyuni, Sp.KJ

LABORATORIUM ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

2013 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan : Sdr. AJ : 25 tahun : Laki-laki : Jl Permadi No 18A RT 08 RW 04 Polehan, Blimbing : Tidak bekerja : Tamat SD (kelas 6)

Status pernikahan : Belum menikah Suku bangsa Agama No. RM Tanggal periksa : Jawa : Islam : 11047xxx : 15 April 2013

II. KELUHAN UTAMA : Pasien mengadu dipukul tetangga pada waktu malam kira-kira sebulan yang lalu di luar rumah pasien

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Autoanamnesa (ditemani paman dan ibu pasien) (Tanggal 15 April 2013 jam 16.15 WIB di rumah pasien) T: Selamat sore Mas, saya Liyana dokter muda dari bagian jiwa J: Iya dok (sambil tersenyum)

T: Mas, kalau saya tanya-tanya setelah ini bisa? J: Bisa dok (sambil mengubah posisi duduknya) T: Bisa saya tahu nama lengkap Mas? J: Ahmad Junaedi T: Sekarang usianya berapa? J: 25 tahun dok T: Tanggal lahirnya kapan ya? J: Bulan Oktober tanggal 26 (sambil tersenyum lagi) T: Kira-kira ini tahun berapa Mas? J: 2013 dok T: Alamat rumahnya di mana Mas? J: Jl Permadi No 18A, rumah ini (tersenyum lagi sambil menoleh ke pamannya) T: Di rumah tinggal dengan siapa saja? J: Ibu, paman, ayah sama adik. Ayah saya masih kerja, belum pulang dok. Adik saya sekolah. Sekarang hanya ada ibu sama paman T: Ini siapa Mas? (sambil menunjuk ke arah ibu dan paman pasien) J: Ini paman saya, sama ibu saya dok T: Mas sudah bekerja? J: Masih belum dok. Masih sakit kok (tersenyum sambil memandang tangannya). Iya nanti kalau sudah sembuh, mungkin saya kerja T: Mas,kalau saya tanya-tanya lagi, bisa kan? J: Boleh aja T: Katanya dulu Mas sering marah-marah. Bisa cerita kepada saya, kenapa ya Mas lagi marah-marah? Apa ada sesuatu yang mengganggu?

J: Oh, ga ada dok. Saya ga marah-marah kok (tertawa) T: Jadi Mas ga ingat kenapa Mas lagi marah-marah? J: Ga ada dok T: Oh, begitu ya. Apa Mas pernah melihat atau mendengar sesuatu, tetapi keluarganya yang lain tidak melihatnya atau mendengarnya? J: Ada dok. Dulu saya ada lihat hantu. Sekarang ga ada T: Seperti apa hantunya Mas? J: (Terdiam, sambil menggaru-garu kepalanya). Cewek dok, rambutnya panjang. Tapi itu dulu dok. Ga ada hantunya sekarang T: Oo, begitu, terus apa keluhannya sekarang Mas? J: Ya cuma saya dipukul di bagian wajah. Ini di sini dok (sambil menunjuk ke bagian mata kirinya) T: Dipukul? Sama siapa Mas? J: Itu, sama tetangga saya (sambil tangannya menunjuk ke luar rumah) T: Berapa orang Mas? J: Ga lihat dok. Sudah malam T: Kapan Mas dipukul? J: Ga tau dok, sudah lama T: Kira-kira berapa lama? J: Ya, kira-kira sebulanan dok T: Terus, setelah dipukul, Mas ada bilang sama keluarganya ga? J: Ya, sudah bilang (tersenyum lagi) T: Di mana Mas dipukul? J: Itu, di luar rumah kok. Begini dok (sambil menirukan gaya tangan dikepal dan diayunkan ke mata kirinya)

T: Kira-kira, kenapa ya Mas lagi dipukul sama tetangganya? J: Ga tau dok. Tiba-tiba saya dipukul T: Oh (mengangguk-angguk). Sekarang Mas masih rasa sakit ga setelah dipukul? J: Sudah ga dok (tersenyum) T: Sekarang ini apa yang dirasakan Mas? J: Biasa aja dok. Ga ada rasa apa-apa T: Mas tadi bilangnya mau kerja setelah sembuh, apa Mas tau Mas sakit apa? J: (Tersenyum sambil menggaru kepalanya). Ya sakit dok. Sakit jiwa (tertawa lagi) T: Ga dibilang nama sakitnya apa? J: (Tertawa). Ya namanya sakit. Saya ga tau namanya dok T: Terus, Mas ngapain aja di rumah? Hobinya apa? J: Ya, bantu sapu-sapu (tersenyum). Kadang keluar jalan-jalan sama paman T: Keluar ke mana aja Mas? J: Keluar beli jajan, rokok (memandang pamannya di sebelah) T: Oh, Mas merokok? Sudah berapa lama Mas? J: Sudah lama, sejak usia 22 tahun (tersenyum, sambil menggaru kepalanya) T: Satu pak rokoknya berapa ribu Mas? J: 8 ribu T: Jadi kalau Mas beli 5 pak, kira-kira harganya berapa? J: Kira-kira 40 ribuan dok T: Mas tadi bilangnya belum bekerja, jadi dapat uang beli rokoknya dari mana Mas?

J: Dari ibu sama ayah. Ayah 10 ribu, ibu 2 ribu T: Tadi harga rokoknya 8 ribu, kalau Mas minta ayahnya 10 ribu, dari ibunya 2 ribu, sisa uangnya berapa Mas? J: 4 ribu dok (tersenyum-senyum sambil memandang tangannya) T: Mas minum obatnya ga? J: Minum dok. Sama ibu diberi obat T: Satu hari minum berapa kali Mas? J: 3 kali dok. Kok banyak ya dok T: Iya, supaya sakitnya bisa sembuh. Mas rencananya apa setelah ini? Tidak punya rencana mau menikah? J: (Menggeleng-geleng kepala). Setelah sembuh dok (tertawa) T: Mas ingat ga minggu kemaren lagi ngapain? J: Ya, cuma nonton telivisi di rumah. Ga ngapa-ngapain T: Pagi tadi Mas makan apa? J: Tempe sama nasi dok. Enak T: Oh ya. Mas bisa ulang ga kata-kata saya, pen kerusi jendela? J: Pen...kerusi...sama jendela (tersenyum) T: Mas sehari-hari gimana? Kalau makan, mandi dan tidur gimana? J: Ya, baik-baik aja dok T: Bisa saya tahu cita-citanya apa Mas? J: Saya ga ada dok (tersenyum lagi). Ya duduk di rumah T: Sepertinya, saya mau ijin berangkat pulang, Mas harus rutin minum obat ya. Jangan lupa bantu-bantu ibunya di rumah J: Oh, ya dok (tersenyum lebar)

Heteroanamnesa Dilakukan pada tanggal 15 April 2013 pukul 15.50 (ibu pasien) Menurut ibu pasien, pasien sering marah-marah. Pasien akan mengamuk jika kehendaknya tidak dipenuhi. Kejadian pertama berlaku sekitar tahun 2004, di mana pasien bertindak memecahkan cermin di rumahnya karena kehendak pasien yang mau bermain PS (playstation) di rumah tetangga tidak dipenuhi. Kadar bermain PS sebanyak Rp1500/jam, yang dirasakan ibu pasien sangat menbazir. Pada mulanya, pasien meminta ke ibunya Rp1500 untuk membeli bakso, lalu ibunya memberikan uang. Tetapi setelah ketauan uang tersebut digunakan buat bermain PS, ibu pasien tidak lagi memberikan uang. Pasien juga pernah melukai tangan ayahnya setelah meminta uang dari ayahnya. Menurut ibu pasien lagi, pasien sering berbicara sendiri, lalu ketawa sendirian. Setelah itu, ibu pasien bertindak membawa pasien berobat ke RSSA, lalu ke poli Jiwa di RSSA. Pasien di MRS selama 21 hari, lalu pulang tetapi harus kontrol ke poli setiap bulan. Keadaan pasien agak membaik, dan tidak marah-marah lagi. Tetapi pada 2012, pasien dibawa lagi ke RSSA karena pasien dikatakan sering mengganggu tetangganya, dan pernah menyiram air pada tetangga yang sedang duduk-duduk di depan rumahnya. Pasien sering memberitahu ibunya bahwa pasien sering melihat sosok wanita berambut panjang, tetapi tidak pernah berbicara sama pasien. Ibunya menyangkal melihat apa yang dilihat pasien. Lalu pasien dibawa lagi ke RSSA, dan dirawat inap selama beberapa minggu. Setelah KRS, pasien dibawa kontrol rutin setiap bulan. Tetapi menurut ibu pasien, pasien mulai

tidak meminum obat. Sejak belakangan ini, pasien sering mengeluh dipukul sama tetangganya. Tetapi menurut ibu pasien, tetangga di kawasan rumah sudah maklum dengan penyakit pasien, dan mereka tidak pernah bertindak menyakiti pasien.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Organik : Non Organik / psikiatrik : Pernah MRS sebanyak dua kali, pada 2004 dan 2012 karena keluhan marahmarah dan mengganggu tetangga.

V. RIWAYAT PREMOBID 1. Riwayat Pribadi : Riwayat kelahiran: penderita lahir normal pada tahun 1987 di bidan Penyakit saat hamil dan saat lahir: menurut ibu pasien, tidak sakit apaapa Riwayat tumbuh kembang: tidak didapatkan keterlambatan atau

gangguan pada proses tumbuh kembang. Riwayat pendidikan: Tamat SD (kelas 6) Riwayat keagamaan: Pasien beragama Islam, rajin shalat Riwayat psikososial: Pasien merupakan anak pertama dari 2 saudara. Sebelum sakit, pasien bersifat ramah, sopan, dan mudah bergaul. Pasien tinggal dengan ibu, ayah, adik perempuan dan pamannya. Pasien tidak mempunyai masalah dengan keluarga maupun tetangganya. Hubungan

dengan keluarga dan tetangga baik. Sejak sakit, pasien sering mengganggu tetangganya. Anggota keluarga yang tinggal satu rumah: KELUARGA Ayah Ibu Paman Adik perempuan NAMA Tn. Rusdi Ny. Tumina Tn. Muladi Nn. Fitri USIA (tahun) 52 44 42 14 PEKERJAAN Tukang reparasi sepatu Berjualan pasar Tidak bekerja Sekolah di

NO. 1. 2. 3. 4.

2. Riwayat Keluarga Orang tua Ayah Nama Pekerjaan Riwayat Penyakit Kepribadian Ibu Nama Pekerjaan Riwayat Penyakit Kepribadian Paman Nama Pekerjaan Riwayat Penyakit Kepribadian : Tn. R : Tukang reparasi sepatu :: Pendiam : Ny. T : Berjualan di pasar :: Ramah : Tn. M : Tidak bekerja :: Ramah

Saudara kandung: 2 bersaudara, pasien merupakan anak pertama Kepribadian premorbid: pasien mempunyai bersifat ramah, sopan, dan mudah bergaul

Faktor keturunan : Ada, di sebelah ibu Faktor pencetus : Keluarga

VI.

TIME LINE PERJALANAN PENYAKIT

A Keterangan: sopan, marah

B C D

E F

A : Pasien dilahirkan pada tahun 1987. Pasien memiliki sifat ramah, dan mudah bergaul B : Gejala muncul pertama kali pada tahun 2004. Pasien sering marah, ketawa dan bicara sendirian C: Pasien MRS selama 21 hari di RSSA D: Gejala marah-marah, ketawa dan bicara sendirian mulai menghilang

panjang,

E : Tahun 2012, pasien mengadu melihat sosok wanita berambut dan mengganggu tetangga F : Pasien MRS kali kedua di RSSA G: Gejala mulai menghilang H: Pasien mengadu dipukul tetangganya

10

VII. HOME VISIT Home visite (kunjungan rumah) dilakukan pada hari, tanggal 15 April 2013, jam 15.30 - 16.45 W.I.B. Tujuan home visite, antara lain: o Mengetahui hubungan penderita dengan anggota keluarga dan

lingkungan rumahnya. o o Mengetahui hubungan psikososial dan lingkungan penderita. Mencari data tambahan dari keluarga adanya kemungkinan stressor psikososial yang menimbulkan gejala dan mengetahui perilaku penderita saat dirumah. Sasaran: Rumah penderita Hasil: 1. Lokasi Rumah Rumah pasien berlokasi di Jl Permadi No 18A RT 08 RW 04 Kelurahan Polehan, Kecamatan Blimbing, Kota Malang. Untuk mencapai lokasi tersebut dari RSSA dapat menggunakan dan kendaraan umum (sekitar 15 menit). 2. Kondisi Rumah Rumah pasien terletak di dalam gang namun jalannya masih cukup lebar Dilengkapi fasilitas PLN dan tetapi masih menggunakan sumur sebagai sumber air Rumah pasien beratap genting, berlantai semen, dan berdinding batubata 11

Rumah mempunyai jendela, ventilasi, dan penerangan yang baik Terdiri dari ruang tamu, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, dan dapur di samping kamar mandi

Gambar 1: Rumah Pasien Dari Depan

Gambar 2: Ruang Keluarga

12

Gambar 3: Kamar Tidur Pasien

Gambar 4: Dapur

13

3. Denah Rumah m F G

D E C

B A Keterangan: A : pintu masuk rumah B : ruang keluarga C : kamar tidur 1 (pasien) D : kamar tidur 2 E : ruang lemari dan televisi F : dapur

G : kamar mandi

4. Hubungan pasien dengan tetangga Hubungan pasien dengan tetangga sekitar: sangat jarang berinteraksi dengan tetangga sekitar Tetangga pasien memahami penyakit pasien, dan sering memberi bantuan Hubungan keluarga pasien dengan tetangga sekitar cukup baik 14

VIII. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Interna: Gizi Higiene Berat badan Tinggi badan Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Temperatur aksiler Kepala Leher Thorax : Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra : LHM: ICS V MCL siniistra RHM: SL dextra Auskultasi Pulmo Inspeksi Palpasi : Simetris : SF D=S 15 : HR: 84 x/menit, murmur : cukup : cukup : 60 kg : 165 cm : compos mentis : 110/70 mmHg : 84 kali/menit, regular, kuat : 20 kali/menit, reguler, simetris : 36,9C : anemia -/-, ikterus -/-, cyanosis -/-, edema-/: kaku kuduk -, PKL -

Perkusi Auskultasi Abdomen

: Sonor di semua lapangan paru kanan dan kiri : Vesikuler di semua lapangan paru, Rh (-), Wh (-) : I P P A : flat : supel, hepar dan lien tidak teraba : meteorismus : BU (+) N

Extremitas

: akral hangat, edema -/-

2. Status Neurologis: GCS Meningeal sign Nervus kranialis Refleks fisiologis : 456 : KK (-), K (-), B I/II (-) : kesan normal : BPR +2 | +2 TPR +2 | +2 KPR +2 | +2 APR +2 | +2 Refleks patologis Motorik Sensorik ANS : : dalam batas normal : dalam batas normal : inkontinentia urin (-)

3. Status Psikiatrik: Kesan umum : berpakaian rapi dan bersih, wajah sesuai umur, kooperatif, dan raut wajah senang Kontak : verbal (+) baik, non-verbal (+) adekuat 16

Afek dan emosi : tidak adekuat Orientasi: o o o Tempat Waktu Orang : baik : baik : baik

Proses berpikir: o o o Bentuk Arus Isi : non-realistik : koheren : terganggu : halusinasi visual (-) : immediate : pendek : sedang : panjang : baik : baik : baik : baik

Persepsi Daya ingat

Intelegensi Kemauan Psikomotor Kesadaran

: cukup : ADL (+), cita-cita (-), hobi (+), sosial (-) : normal : berubah

IX.

RESUME Sdr. AJ / 25 tahun Anamnesis: a) Keluhan utama: Pasien mengadu dipukul tetangga

17

b) Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengadu dipukul tetangga pada waktu malam kira-kira sebulan yang lalu di luar rumah pasien c) Riwayat penyakit dahulu: Organik: ( - ) Non Organik: Pada tahun 2004 dan 2012, pasien pernah MRS di RSSA karena keluhan marah-marah dan mengganggu tetangga d) Riwayat premorbid: sopan, ramah, terbuka dan bergaul e) Riwayat psikososial: Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Sifat sabar, ramah, sopan, dan mudah bergaul. Pasien tidak mempunyai masalah dengan keluarga maupun tetangganya. Hubungan dengan keluarga dan tetangga baik. Faktor keturunan Faktor pencetus : ( + ), sebelah ibu pasien : faktor keluarga

Pemeriksaan fisik: Status interna Status neurologis Status psikiatrik: Kesan umum : berpakaian rapi dan bersih, wajah sesuai umur, kooperatif, dan raut wajah senang Kontak : verbal (+) baik, non-verbal (+) adekuat : dalam batas normal : dalam batas normal

Afek dan emosi : tidak adekuat

18

Orientasi: o o o Tempat Waktu Orang : baik : baik : baik

Proses berpikir: o o o Bentuk Arus Isi : non-realistik : koheren : terganggu : halusinasi visual (-) : immediate : pendek : sedang : panjang : baik : baik : baik : baik

Persepsi Daya ingat

Intelegensi Kemauan Psikomotor Kesadaran

: cukup : ADL (+), cita-cita (-), hobi (+), sosial (-) : normal : berubah

X.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Axis I : Axis II : Axis III Axis IV skizofrenia paranoid remisi tak sempurna (F 20.04) ciri kepribadian terbuka : : masalah keluarga

19

Axis V:

GAF scale 80-71

XI. 1.

TERAPI Farmakoterapi Stelazine 2 x 5 mg THD 2 x 2 mg

2.

Psikoterapi suportif bertujuan untuk a) Memberi pemahaman tentang masalah yang dihadapi kepada pasien dan keluarga b) Lebih banyak diajak berkomunikasi untuk mengeluarkan segala pikirannya dengan orang terdekat c) Berpikir positif dan mengikhlaskan segala sesuatu yang terjadi serta berusaha mengambil hikmah untuk setiap kejadian d) Manipulasi lingkungan, yang dilakukan agar lingkungan dapat: Memahami dan menerima keadaan pasien Membimbing dalam kehidupan sehari-hari pasien Mengawasi minum obat secara teratur dan membawa pasien untuk kontrol teratur

XII. PROGNOSIS Berdasarkan : Onset pertama kali timbul Jenis gangguan jiwa Adanya faktor keturunan : jelek : baik : jelek

20

Belum menikah Adanya faktor pencetus Sosial ekonomi menengah ke bawah Kepribadian premorbid yang terbuka Cepat, tepat, dan teraturnya pasien berobat Dukungan keluarga yang baik Dubia et bonam

: jelek : baik : jelek : baik : baik : baik

21