Anda di halaman 1dari 4

Laporan Kasus Pembimbing: dr. Sukasihati, Sp.

KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU NAMA DOKTER MUDA : W. Gilang Pratama NAMA PASIEN UMUR/TGL LAHIR JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT STATUS PERNIKAHAN : Mr.M : 42 thn : Laki-laki : Buruh : Desa Olak, Siak : Menikah NIM : 0808113095 PENDIDIKAN : SLTP AGAMA : Islam SUKU : Melayu NO RM RSAA : 829779 TANGGAL : 17/9/2013

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesa KELUHAN UTAMA : Gatal-gatal di seluruh tubuh sejak 6 bulan yang lalu RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : - 6 bulan yang lalu pasien mengeluhkan awalnya gatal pada lengan kiri disertai kemerahan dan terasa panas. Pasien juga mengeluhkan timbulnya kulit bersisik seperti ketombe pada kepala dan rambut rontok - 2 bulan yang lalu pasien mengeluhkan gatal pada seluruh tubuh disertai kulit bersisik dan kemerahan serta terasa panas. - Pasien berobat ke RSUD Siak dan mendapat obat minum dan salap namun keluhan tidak berkurang, kemudian pasien dirujuk ke RSUD AA. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : - Tidak ada riwayat alergi obat atau makanan - Tidak ada riwayat DM - Riwayat asma RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : - Tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran Keadaan gizi Pemeriksaan Thorak Pemeriksaan Abdomen : Tampak sakit sedang : Komposmentis : Baik : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran ) Lokasi: Seluruh tubuh Efloresensi: eritema (+) batas tidak tegas, skuama (+) halus Penyebaran: Generalisata PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan TES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukan ( Raba- Nyeri Suhu ) TES LAIN : tidak dilakukan KELAINAN SELAPUT / MUKOSA KELAINAN KUKU KELAINAN RAMBUT KELAINAN KELENJER LYMFE ( REGIONAL ) PEMERIKSAAN LABORATORIUM : DARAH: - Rutin : Hb: 12,9 g/dl Leuko: 21.000 Eri: 4.31x106 LED................. Dift - Khusus : Glu: 105 URE: 30.2 CRE: 0.83 AST: 19.1 ALT: 25 Na: 138.6 K: 4.13 Cl: 104.4 URINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan FAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI : Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak dilakukan Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan PEMERIKSAAN SEROLOGIK : Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologi Lain : tidak dilakukan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan PEMERIKSAAN ANJURAN : - Pemeriksaan albumin serum RESUME : Pasien M, Laki-laki, 42 tahun datang ke RSUD AA dengan keluhan utama Gatal-gatal di seluruh tubuh sejak 6 bulan yang lalu. 6 bulan yang lalu pasien mengeluhkan awalnya gatal pada lengan kiri disertai kemerahan dan terasa panas. Pasien juga mengeluhkan timbulnya kulit bersisik seperti ketombe pada kepala dan rambut rontok. 2 bulan yang lalu pasien mengeluhkan gatal pada seluruh tubuh disertai kulit bersisik dan kemerahan serta terasa panas. Pasien berobat ke RSUD Siak dan mendapat obat minum dan salap namun keluhan tidak berkurang, kemudian pasien dirujuk ke RSUD AA. Pemeriksaan dermatologi didapatkan lokasi seluruh tubuh, efloresensi tampak eritema (+) batas tidak tegas, skuama (+) halus, universal dan penyebaran generalisata DIAGNOSIS BANDING : - Eritroderma ec Dermatitis seboroik - Eritroderma ec Psoriasis - Eritroderma ec Erupsi alergi obat DIAGNOSIS : Eritroderma ec Dermatitis seboroik

TERAPI UMUM : - Istirahat , jaga suhu tubuh dengan berada dalam suhu kamar, hindari paparan sinar matahari langsung - Banyak minum / perbaiki cairan tubuh - Diet tinggi kalori protein / makan daging, ikan, susu, dll - Mandi dengan sabun pH netral atau tanpa sabun KHUSUS : - SISTEMIK - Prednisone tablet 4 x 10 mg /hari selama 7 hari - Clorfeniramin maleat tablet 3 x 4mg/hari selama 7 hari LOKAL - Cream urea 20% dioleskan

TINDAKAN : tidak dilakukan

PROGNOSIS

: : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

QUO AD SANAM QUO AD VITAM

QUO AD KOSMETIKUM : Dubia ada bonam

Dokter SIP/STR Alamat HP

: : : :

dr. W. Gilang Pratama XX/XX/XX Jl. Sentosa 082173349549 Perkanbaru, 19 Oktober 2013

R/ R/ R/

Prednisone tab 10 mg No.XXVIII S 4 dd tab 1 CTM tab 4 mg No.XXI S 3 dd tab 1 Urea 10% Cream S ue (badan) : Tn. M : 42 tahun

Pro Umur