Anda di halaman 1dari 59

PRESENTASI KASUS

DR. N. SOEBIJANTO SP.PD, K.EMD, MM

Karis Amalia Derina Rahmanadhika Swadari

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS
NO RM Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Agama Pekerjaan Pendidikan Status pernikahan : 1225849 : Ny. S. A. S : Wanita : 32 tahun : Jl. Tegal Parang Utara, Mampang : Islam : Ibu Rumah Tangga : Tamat SLTP : Menikah

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Senin, 23 September 2013 di Poliklinik Penyakit Dalam RSUP Fatmawati pukul 11.30 WIB. Keluhan utama: Benjolan di leher sejak 7 tahun SMRS.

RIW. PENYAKIT SEKARANG


Os datang dengan keluhan benjolan pada leher sejak 7 tahun SMRS. Benjolan awalnya sebesar kelereng. Lama kelamaan benjolan semakin membesar perlahan-lahan, saat ini sebesar bola tenis. Benjolan pertama kali muncul saat pasien hamil anak kedua. Benjolan tidak terasa nyeri. Tidak terlihat perubahan warna seperti kemerahan.

Keluhan mata semakin membesar, tangan gemetar, jantung berdebar, sulit tidur, diare, banyak berkeringat lemas,. intoleransi terhadap dingin dan mudah lupa disangkal. Berat badan dan nafsu makan tidak naik dan tidak turun .

Riwayat demam, batuk lama, keringat dingin dimalam hari, riwayat penggunaan obat dan sesak, disfagia, batuk serta perubahan suara disangkal. Keluhan sakit kepala, mual muntah, gangguan penglihatan, gangguan menstruasi, rambut rontok disangkal.

Pasien pertama kali berobat pada bulan April 2013 karena benjolan dileher tersebut dilakukan pemeriksaan lab dan diberi obat Euthyrax 1x1 tab dan Neurodex. Pasien mengonsumsi obat tersebut selama 3 bulan namun benjolan tidak terlihat mengalami perubahan ukuran. Setelah 3 bulan pasien tidak lagi mengonsumsi Euthyrax, pasien sudah melakukan pemeriksaan USG.

RIW. PENYAKIT DAHULU


Sebelum muncul benjolan sejak 7 tahun

SMRS, pasien belum pernah mengalami benjolan serupa sebelumnya. Riwayat sakit paru-paru, kencing manis, darah tinggi, alergi obat, dan keganasan disangkal. Riwayat penggunaan obat lama dan penyinaran terutama pada daerah leher disangkal.

RIW. PENYAKIT KELUARGA


Keluarga pasien tidak ada yang mempunya keluhan serupa. Riwayat dinyatakan hipotiroid ataupun hipertiroid tidak ada. Riwayat sakit paru-paru, kencing manis, darah tinggi, alergi obat, dan keganasan disangkal.

RIW. SOSIAL
Pasien seorang ibu rumah tangga. Konsumsi garam beryodium (+). Masyarakat sekitar tidak ada yang mengalami keluhan benjolan di leher. Riwayat radiasi disangkal. Pasien tidak pernah tinggal di daerah pegunungan.

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala: Normocephali, rambut warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata: edema palpebra -/-, ptosis -/-, sklera ikterik -/-, conjunctiva anemis -/-, conjunctiva hiperemis -/-, pupil bulat, isokor, tepi regular +/+, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, lensa mata jernih, eksolftalmus -/-, enoftalmus -/-, lid lag -/-, lid retraction -/-, gerak bola mata baik +/+

Telinga: Normotia, simetris kanan-kiri, nyeri tarik -/, nyeri tekan tragus dan mastoid -/-, serumen +/+ minimal, sekret -/-, hiperemis -/Hidung: Simetris,deviasi septum (-), oedem konka /-,hiperemis -/-,sekret -/Mulut dan tenggorokan: Bibir kering (-), pucat (-), sianosis (-), lidah kotor (-), oral candidiasis (-), mukosa warna merah jambu, gigi caries (-), uvula letak tengah, arcus faring simetris, faring hiperemis (-), tonsil T -T , tenang, hiperemis (-)

Leher Inspeksi :
tampak masa di regio coli anterior warna sama dengan kulit sekitar simetris, tidak tampak pulsasi vena jugularis.

Palpasi :
JVP 5 - 2 cm H2O KGB tidak teraba membesar. Tiroid terba membesar dengan ukuran 7x6x3 cm. kenyal, mobile, batas tegas, tidak terba hangat, tidak ada nyeri tekan dan bergerak saat menelan. Trakea terletak ditengah, denyut arteri carotis teraba.

Auskultasi

Bising tiroid (-), Arterial bruit (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN USG TYROID

Lobus kanan: Ukuran sangat membesar (7,6 x4x3,8 cm) Tampak nodul iso dan anechoic pada tiroid kanan dengan ukuran 6,1x4 cm Nodule berbatas tegas dengan halo disekitarnya dengan tepi reguler Tak tampak kalsifikasi pada nodul Tak tampak peningkatan flow vaskuler pada nodul

Lobus kiri Ukuran 3,8x1,5x1,5 cm Tampak nodul iso dan anechoic kecil 0.9x1,5 cm di pool inferior dengan batas tak tegas Tak tampak kalsifikasi pada nodul Isthmus tiroid normal Tak tampak pembesaran colli bilateral kesan: Struma nodusa dengan komponen kistik pada kedua lobus tiroid dengan ukuran 6,1 x 4 cm pada tiroid lobus kanan dan 0,9 x 1,5 cm pada tiroid lobus kiri.

RESUME (1)
Pasien, Perempuan usia 32 tahun datang dengan keluhan benjolan pada leher sejak 7 tahun SMRS. Os datang dengan keluhan benjolan pada leher sejak 7 tahun SMRS. Benjolan awalnya sebesar kelereng. Lama kelamaan benjolan semakin membesar perlahan-lahan, saat ini sebesar bola tenis. Benjolan pertama kali muncul saat pasien hamil anak kedua.

Pasien pertama kali berobat pada bulan April 2013 karena benjolan dileher tersebut dilakukan pemeriksaan lab dan diberi obat Euthyrax 1x1 tab dan Neurodex.

RESUME (2)
Pasien mengonsumsi obat tersebut selama 3 bulan namun benjolan tidak terlihat mengalami perubahan ukuran. Setelah 3 bulan pasien tidak lagi mengonsumsi Euthyrax, pasien sudah melakukan pemeriksaan USG. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kondisi pasien tampak sakit ringan, kesadaran kompos mentis. Tanda vital, TD 110/70 mmHg, Nadi 88x/menit, napas 18x/menit, suhu 36,60C.

RESUME (3)
Pada status lokalis regio colli, tampak benjolan. Tiroid teraba membesar dengan ukuran 7x6x3 cm. kenyal, mobile, batas tegas, tidak terba hangat, tidak ada nyeri tekan dan bergerak saat menelan. Pada pemeriksaan laboratorium (30-04-2013) F T4 1,25 ng/dl, TSH 0.789 IU/ml. Pemeriksaan laboratorium (10-07-2013) F T4 1,35 ng/dl, TSH <0,03 IU/ml. USG hasilnya struma nodusa dengan komponen kistik pada kedua lobus tiroid.

Diagnosis Struma nodula non toksik Diagnosis Banding Karsinoma tiroid Tatalaksana Pembedahan

Pemeriksaan penunjang anjuran FNAB Prognosis Ad vitam : ad bonam Ad fungtionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI

BIOSINTESIS DAN METABOLISME HORMON-HORMON TIROID

PENGATURAN SEKRESI HORMON TIROID

4 MACAM KONTROL TERHADAP FAAL KELENJAR TIROID

FUNGSI HORMON TIROID


Mengatur laju metabolisme tubuh Memegang peranan penting dalam pertumbuhan Mempertahankan sekresi GH dan gonadotropin Efek kronotropik dan Inotropik terhadap jantung yaitu menambah kekuatan kontraksi otot dan menambah irama jantung. Merangsang pembentukan sel darah merah Mempengaruhi kekuatan dan ritme pernapasan sebagai kompensasi tubuh terhadap kebutuhan oksigen akibat metabolisme Bereaksi sebagai antagonis insulin

NODUL TIROID

STRUMA NODUSA NON TOKSIK


Struma nodosa nontoksik merupakan struma nodosa tanpa disertai tanda- tanda hipertiroidisme Perbandingan struma nodosa pada perempuan dan laki laki adalah 5-10 : 1.

ETIOLOGI
Defisiensi iodin Goitrogen :
- Obat Agen lingkungan

Makanan Dishormogenesis Riwayat radiasi kepala dan leher pada masa kanak kanak Faktor risiko lain : infeksi, stres emosi, merokok

DIAGNOSIS
Anamnesis Benjolan pada leher anterior yang tumbuh perlahan, biasanya tidak nyeri Riwayat keluarga dengan penyakit tiroid Pembesaran tiroid selama kehamilan Keluhan kosmetik Adanya tanda-tanda kompresi dan obstruksi Gejala hipertiroidisme dapat muncul secara bertahap Riwayat diet iodin

Pemeriksaan Fisik Evaluasi kelenjar tiroid : meliputi inspeksi, palpasi dan auskultasi untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah, konsistensi, permukaan, batas, mobilitas, nyeri tekan dan bising. Evaluasi tanda- tanda obstruksi saluran napas atas : Tanda tanda disfungsi tiroid :
Hipertiroidisme Hipotiroidisme

Biasanya tidak ditemukan limfadenopati

PENDEKATAN DIAGNOSIS

PENILAIAN KEGANASAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tes fungsi tiroid

PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG tiroid: Skintigrafi tiroid FNAB

PENATALAKSAAN
Terapi supresi dengan hormon levotiroksin Pembedahan Iodium radioaktif Suntikan ethanol Terapi laser dengan tuntutan USG Observasi

Indikasi Tindak Bedah Struma Nontoksik:


Cold nodul dan solid. Eksisi nodulus tunggal (yang mungkin ganas) Struma multinoduler yang berat Struma yang menyebabkan kompresi laring atau struktur leher lain Struma retrosternal yang menyebabkan kompresi trakea atau struktur lain Kosmetik ( tiroidektomi subtotal)

ANALISA KASUS

Benjolan pada leher sejak 7 tahun SMRS.


Secara anatomi, benjolan pada leher bisa berupa kelenjar tiroid, kelenjar getah bening, ataupun kelenjar parotis.

Pada anamnesis:
ditemukan bahwa benjolan berada pada bagian depan leher, awalnya sebesar kelereng lama kelamaan membesar seperti bola tenis

Riwayat demam, batuk lama, keringat dingin dimalam hari disangkal,


menyingkirkan kemungkinan pembesaran kelenja getah bening yang kebanyakan disebabkan oleh TBC.

Sehingga kemungkinan benjolan tersebut berasal dari kelenjar tiroid. Pasien mengaku benjolan pertama kali muncul pada saat hamil.
Menurut literatur kehamilan cenderung menyebabkan nodul bertambah besar.

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan tiroid teraba membesar dengan ukuran 7x6x3 cm. kenyal, mobiel, batas tegas, tidak teraba hangat, tidak ada nyeri tekan dan bergerak saat menelan. Benjolan yang dikeluhkan pada pasien ini merupakan pembesaran kelenjar tiroid, yang bukan merupakan suatu peradangan.

Keluhan tangan gemetar, jantung berdebar, sulit tidur, diare, banyak berkeringat, yang disangkal, Keluhan cepat lelah, intoleransi terhadap dingin, berat badan meningkat dan mudah lupa juga tidak ada serta pasien tidak pernah tinggal di daerah pegunungan Dari pemeriksaan kadar TSHs dan FT4 tidak mengalami peningkatan. Pasien tidak hipertiroid maupun hipotiroid

tidak adanya suara serak, disfagia, sesak batuk, penurunan nafsu makan dan berat badan pada pasien, benjolan juga membesar dalam waktu yang lama, tidak ada riwayat radiasi, serta tidak ada riwayat keluarga dengan keganasan tiroid. Pada pemeriksaan fisik nodul tidak keras, mudah digerakkan Pada pemeriksaan kelenjar getah bening di regio cervical, jugular, dan submandibular tidak ditemukan pembesaran,

Pada pemeriksaan USG, Dengan kesan struma nodusa dengan komponen kistik pada kedua lobus tiroid dengan ukuran 6,1 x 4 cm pada tiroid lobus kanan dan 0,9 x 1,5 cm pada tiroid lobus kiri. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan USG kemungkinan nodul tiroid pada pasien ini bukanlah suatu keganasan.

Pemeriksaan lanjutan yang disarankan pada pasien yaitu FNAB. Menurut literatur ketepatan diagnosis FNAB dapat mencapai 70-80%. Hasil sitologi FNAB dapat dikelompokkan menjadi jinak, curiga atau normal.

Pilihan terapi pada suatu nodul tiroid dapat berupa terapi supresi dengan hormon levotiroksin, bedah, iodium radioaktif, suntikan ethanol, terapi laser ataupun hanya observasi.

Pasien 3 bulan awal telah dilakukan pemberian obat Euthyrax yang berisi hormon levotiroksin setelah pemberian hormon tersebut kadar TSH tersupresi dan pasien tidak merasa benjolan semakin mengecil maka pengobatan tersebut tidak dilanjutkan karena pengobatan dengan hormon ini harus dihentikan bila TSH menjadi tersupresi.

Indikasi Tindak Bedah Struma Nontoksik:


Cold nodul dan solid. Eksisi nodulus tunggal (yang mungkin ganas) Struma multinoduler yang berat Struma yang menyebabkan kompresi laring atau struktur leher lain Struma retrosternal yang menyebabkan kompresi trakea atau struktur lain Kosmetik ( tiroidektomi subtotal)

Pada pasien ini nodul diperkirakan jinak tapi untuk alasan kosmetik tindakan pembedahan dapat dipertimbangkan.

KESIMPULAN
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang diagnosis kerja pada pasien ini adalah struma nodusa non toksik (SNNT). Pemeriksaan lanjutan direncanakan untuk dilakukan FNAB. Penatalaksanaan yang dapat dipilih adalah pembedahan. Prognosis pada pasien ini quo ad vitam bonam, ad sanationam dubia ad bonam, ad functionam dubia ad bonam.

DAFTAR PUSTAKA
Price, Anderson. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit edisi 6. Vol 2. Jakarta : EGC. Brunicardi JH, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB. Thyroid, Parathyroid, and Adrenal in Schwartz Principles of Surgery. 9th ed. the McGrawHill Companies, Chapter 38; 2010. Sherwood, Sistem endokrin. Dalam : Fisiologi manusia dari sel ke sistem edisi 2. Jakarta : EGC. 2001. De Jong. W, Sjamsuhidajat. R., 1998., Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi.,EGC., Jakarta AACE. Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. 2010 Lee S. Goiter, nontoxic. Available at :http//: www.emedicine.com Hegedu LL, Bonnema SJ, Bennedbaek FN. Management of simple nodular goiter : current status and future prespectives. USA : Endocrine reviews 24(1): 102 132, 2003. Available at : http//:www.edrv-endojournals.org/pdf Hermus AR, Huysmans DA. Clinical manifestations and treatment of nontoxic diffuse and nodular goiter. In : Braverman LE, Utiger RD, editors. The Thyroid. Philadelphia : Lippincot Williams & Wilkins, 2000. Wheeler MH. The technique of thyroidectomy. J R Soc Med 1998;91:(Suppl. 33)12-16. Available at : http//: www.pubmedcentral.nih.gov.