PORTOFOLIO UJIAN KASUS ANAK

Disusun Oleh: Shabrina Narasati 0906639934

MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU KEGAWATDARURATAN RUMAH SAKIT CIPTO MANGUNKUSUMO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA 2013

 The Pediatric Assessment Triangle (PAT) o Appearance: tampak sakit berat, status gizi buruk tone : anak tidak aktif bergerak interactibility : interaksi pasien dengan dokter/lingkungan buruk consolability : pasien mudah ditenangkan oleh dokter dan ibunya look: pasien dapat memfokuskan penglihatannya ketika diberikan benda yang bergerak di depannya speech/cry: pasien tidak menangis o Work of Breathing: Pernapasan spontan, cepat, dan dangkal; tidak terlihat penggunaan otot bantu napas, tidak terdengar suara nafas tambahan, tidak tampak adanya flaring pada hidung, tidak terdapat posisi abnormal o Circulation: Tidak tampak pucat ataupun kebiruan, tidak terdapat mottled skin Primary Survey a. Airway : bebas, tidak terdapat bunyi nafas tambahan b. Breathing : spontan, cepat dan dangkal, frekuensi pernapasan 24 x/menit, Tidak terdengar suara nafas tambahan, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan. c. Circulation : nadi cepat, 144 x/menit, reguler , isi cukup. Pucat (-), sianosis (-) , turgor kulit tidak cepat kembali, akral hangat, CRT < 2 s. Mata cekung (+) d. Disability :apatis, 39.0 0C e. Exposure : Tanda Vital TD Nadi Pernapasan : tidak diukur : 144 x./menit : 40x/menit, dalam, teratur, abdominal, tanpa bunyi tidak terdapat perdarahan, tidak terdapat luka, tidak

tampak deformitas pada seluruh tubuh.

napas tambahan dan napas cuping hidung

Suhu

: 38,1oC (aksila)

EVALUASI MASALAH Penurunan kesadaran, mata cekung dan ubun-ubung cekung (dehidrasi), demam. TATALAKSANA AWAL Pasang IV line IVFD Ringer Laktat 30 cc/kgBB/1jam pertama = 96 cc; 70 cc/kgBB/5jam berikutnya = 224 cc; observasi dalam 15-30 menit Paracetamol 10 mg/kgBB Periksa DPL dan elektrolit

SECONDARY SURVEY Identitas Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan : An. S : 2 bulan : Perempuan : Rawamangun : Islam :-

Pendidikan orang tua: SMA

Data Antropometri

: BB= 3200 gram, PB= 53cm, Lingkar Kepala=

35cm, Lingkar Dada= 33 cm Anamnesis Keluhan Utama : Ibu pasien (Alloanamnesis) : BAB cair sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien dikatakan mengalami BAB cair lebih dari 4 kali/hari sejak 3 hari SMRS. BAB berbentuk cair, berwarna kuning, tidak terdapat darah, lender ataupun ampas dan berbau asam. Banyaknya BAB sekitar 2 sendok makan setiap kali BAB. Setiap kali diberi makan, anak muntah dengan isi makanan, tidak ada darah. Sebelumnya anak tampak rewel

dan menangis tanpa mengeluarkan air mata. Anak malas makan dan minum. BAK cair terakhir kira-kira 3 jam SMRS. Selain itu, anak mengalami demam naik turun sejak 3 hari SMRS dan biasanya dirasakan tinggi saat malam hari. Pasien tidak menggigil, tidak keringat dingin, tidak terdapat bintik-bintik merah pada kulit, serta tidak terdapat riwayat bepergian. Sebelumnya anak belum dibawa ke RS dan belum mendapat pengobatan apapun. Riwayat Kehamilan Ibu : G3P3A0. Ibu periksa kehamilan ke bidan selama hamil sebanyak 2 kali. Ibu tidak sakit saelama hamil. Konsumsi jamu dan obat obatan disangakal. Riwayat Kelahiran : Pasien lahir kurang bulan (32 minggu) ditolong oleh bidan, lahir spontan. Saat lahir anak langsung menangis, anak tidak tampak biru ataupun kuning. Berat badan waktu lahir 2500 gram. Riwayat Nutrisi : Sejak lahir anak tidak mau minum ASI, hanya mengonsumsi susu SGM 3-4 botol/hari. Sejak usia 1 bulan anak diberi makan bubur 2 sendok makan 2x/hari dan pisang yang dihaluskan. Berat badan sebelum sakit 3400 gram. Riwayat Perkembangan : Pasien saat ini sudah dapat merespon terhadap suara, tersenyum dan tertawa, serta melihat dan mengikuti gerak benda. Riwayat Imunisasi : Hanya imunisasi sewaktu lahir Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan : Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara, sehari-hari dirawat oleh ibunya, tinggal bersama dengan ayah, ibu, dan kedua kakaknya. Pekerjaan orang tua pasien adalah pedangan dengan sosio-ekonomi menengah ke bawah. Tidak ada kebiasaan merokok di dalam keluarga. PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan umum : Lethargy, tampak sakit berat, status gizi buruk 2) Kepala : Normocephal, tidak ada deformitas, ubun-ubun cekung 3) Mata : Mata cekung, konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

4) Hidung : Tidak tampak deformitas, tidak keluar sekret, tidak ada penggunaan napas cuping hidung 5) Mulut : lidah, bibir, mukosa mulut kering 6) Leher : Pembesaran KGB (-), tidak terdapat penggunaan otot bantu napas 7) Jantung Iktus kordis tidak terlihat, iktus kordis teraba ICS 4 midklavikula sinistra, bunyi jantung I dan II normal, tidak ada murmur, tidak ada gallop 8) Paru Dada simetris saat statis dan dinamis, trakea di tengah, tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan dinding dada, bunyi napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-) 9) Abdomen Abdomen cembung, hati dan limpa tidak teraba, bising usus meningkat 10) Ekstremitas Akral hangat, edema (-/-), CRT <2 detik 11) Kulit Tidak tampak pucat, sianosis (-), kuning (-), ptekie (-), turgor kulit kembali dengan sangat lambat (menurun) PEMERIKSAAN PENUNJANG Hb = 12,7 g/dL (N: 12 16 g/dL) Ht = 37 % (N: 40 54%) Leukosit = 16700/mm3 (N: 5000 18000/mm3) Trombosit = 703000/mm3 (N: 150000 450000/mm3) Natrium 139 mmol/L (N: 137 150 mmol/L) Kalium = 5,99 mmol/L (N: 3,5 5,5 mEq/L) Clorida = 120 mmol/L (N: 99 111 mmol/L) DAFTAR MASALAH Dehidrasi Berat, Diare Akut, Demam PENGKAJIAN

Pasien seorang anak perempuan usia 2 bulan datang dengan keluhan BAB cair lebih dari 4 kali per hari dengan konsistensi cair warna kuning tidak terdapat lender, ampas, ataupun darah. Sehingga dapat dikatan diare. Pada pasien, diare berlangsung kurang dari 14 hari sehingga dapat diklasifikasikan sebagai diare akut. Setiap pasien diare perlu diperiksa apakah terdapat dehidrasi sehingga dapat diklasifikasikan status dehidrasinya dan mendapatkan penanganan yang sesuai.

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien didapatkan keadaan umum apatis, lesu, malas minum, mata yang cekung, ubun-ubun yang cekung, turgor kulit yang kembali sangat lambat, bibir kering, nadi 144 x/menit. Sesuai dengan diagnosis dehidrasi, pasien diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat. Derajat beratnya dehidrasi ditentukan dengan menggunakan scoring seperti dibawah ini SCORE Kondisi umum 0 sehat 1 Iritabilitas, mengantuk, apatis Elastisitas kulit Mata Fontanel Bibir Normal Normal Normal Cekung Cekung Kering Normal Menurun 2 Delirium, koma, syok Sangat menurun Sangat cekung Sangat cekung Kering sianotik Nadi Normal 120-140 >140 dan atau

0-2 : dehidrasi ringan 3-6 : dehidrasi sedang 7-12 : dehidrasi berat Skor pasien adalah 8 sehingga dikategorikan sebagai dehidrasi berat.

Pasien memerlukan penanganan sesuai dengan Rencana Terapi C yaitu: Beri cairan intravena segera Ringer Laktat atau NaCl 0,9% 100 ml/kgBB,dibagi sebagai berikut: Umur Bayi<1 tahun Anak1 tahun Pemberian pertama 30ml/kgBB 1 jam* 30 menit* 5 jam 2 jam Pemberian berikutnya 70 ml/kgBB

*Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba Pada pasien An. S, pemberian pertama = 30 x 3,2 = 96 ml Pemberian berikutnya = 70 x 3,2 = 224 ml Nilai kembali setiap 15-30 menit hingga denyut nadi radial anak teraba, jika nadi belum teraba, beri tetesan lebih cepat. Jika pasien bisa minum, beri oralit (5ml/kgBB/jam); biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak). Pemberian oralit pada An. S yaitu 5 x 3,2 =16 ml/jam Berikan tablet zinc selama 10 hari berturut-turut sesuai dosis dan jadwal yang dianjurkan. Pada An. S, tablet zinc diberikan sebanyak tablet (10 mg) selama 10 hari Periksa kembali setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) untuk menilai status dehidrasi sehingga rencana terapi lanjutan yang sesuai dapat dipilih. Penilaian kembali pada anak dengan memeriksa turgor kulit, tingkat kesadaran, dan kemampuan anak untuk minum, sedikitnya setiap jam untuk memastikan adanya perbaikan hidrasi. Jika jumlah cairan intravena seluruhnya telah diberikan, status hidrasi anak perlu dinilai kembali:

a. Jika tanda dehidrasi masih ada, ulangi pemberian cairan intravena pada terapi sebelumnya. b. Jika kondisi anak membaik namun masih menunjukkan tanda-tanda dehidrasi ringan, hentikan infus dan lanjutkan dengan Rencana Terapi B, yaitu: Beri oralit di sarana kesehatan dalam 3 jam pertama Jumlah oralit yang diberikan = 75ml/kgBB anak Bila BB anak tidak diketahui maka oralit diberikan sesuai dengan tabel: Umur sampai Berat Badan Jumlah Cairan 4 bulan <6 kg 200-400 4-12 bulan 6-10 kg 400-700 12-24 bulan 10-12 kg 700-900 2-5 tahun 12-19 kg 900-1400

Jika anak menginginkan lebih banyak oralit, berikan sesuai dengan kehilangan cairan yang sedang berlangsung Untuk bayi <6 bulan yang tidak mendapatkan ASI berikan 100-200 ml air matang selama periode ini Lanjutkan pemberian ASI dan mulai berikan anak makanan segera setelah anak ingin makan Ajarkan ibu cara pemberian oralit Berikan tablet zinc tablet (10 mg) selama 10 hari Setelah 3 jam, ulangi penilaian dan klasifikasikan kembali derajat dehidrasinya sehingga rencana terapi yang sesuai dapat dipilih. c. Jika tidak terdapat tanda dehidrasi lakukan Rencana Terapi A : Penanganan Diare di Rumah 1. Beri cairan tambahan 2. Beri tablet zinc sesuai dosis dan jadwal 3. Lanjutkan pemberian makan/ASI 4. Kapan harus kembali ke rumah sakit Kondisi anak memburuk Anak tidak mau makan atau malas minum Terdapat darah dalam tinja Timbul demam

Etiologi diare yang paling sering pada anak adalah infeksi rotavirus. Sehingga tidak diperlukan pemberian antibiotic. Pada pasien suhu tubuh 38oC yang merupakan pertanda terjadinya infeksi. KESIMPULAN UMUM Pasien seorang anak perempuan usia 2 bulan mengalami demam dan diare akut sejak 3 hari SMRS. Pada pasien ditemukan tanda-tanda dehidrasi berat sehingga perlu penanganan secara cepat yaitu dengan resusitasi cairan, pemberian tablet zinc, dan observasi status hidrasi sesuai dengan rencana terapi C serta perlu pemberian antipiretik untuk mengatasi demam. PROGNOSIS Ad vitam : bonam Ad functionam : bonam Ad sanactionam: bonam

Daftar Pustaka 1. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson textbook of pediatrics, 17th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2004. 2. Sastroasmoro S, et.al. Panduan pelayanan medis departemen kesehatan anak RSCM. Jakarta: 2007.