FRM/BAAKPSI/45-00 31 JULI 2008

Hal

: Permohonan Beasiswa Tahun ..

Supe r sema r PPA BBM
TPSDP

Yogyakarta, .
*) !u"ang garam D#arum BM$ Salim %ainnya..

koma

Toyot a Astra

&epa"a : Yth. Bapak 'ektor $ni(ersitas )egeri Yogyakarta "i Yogyakarta Dengan hormat, Yang *ertan"a tangan "i *awah ini saya : +. )ama lengkap ,. Tempat - Tgl.%ahir .. )o. n"uk Mahasiswa /. 0akultas 1. Program Stu"i 2. Semester3Tingkat 6. Alamat tempat tinggal 7. Asal S%TA 8 Propinsi9 +:. ;umlah kiriman per*ulan ++. Penanggung utama *iaya pen"i"ikan : +. Ayah )ama Peker#aan Alamat : : : : : : : :Telp.3HP:. : : 'p .. ,. *u .. Sau"ara35amili <9

4. n"eks Prestasi &omulati5

: .. : .. : ...

+,. Ti"ak *eker#a pa"a instansi Pemerintah atau Swasta +.. Ti"ak *erstatus se*agai penerima Beasiswa3 T D lain. +/. Ti"ak menerima pem*e*asan SPP +1. Alasan menga#ukan permohonan Beasiswa : +2. Surat=surat keterangan terlampir *erminat menga#ukan permohonan *easiswa Th. ...... "engan ketentuan, *ahwa saya mengisi keterangan=keterangan terse*ut "engan sesungguhnya. Apa*ila "ikemu"ian hari ter*ukti pernyataan saya ini ti"ak *enar, saya *erse"ia menerima sanksi atau tin"akan yang "iam*il oleh Perguruan Tinggi. Pemohon , ========================================= <9 >oret yang ti"ak perlu
1

FRM/BAAKPSI/51-00 31 JULI 2008 D?PA'T?M?) P?)D D &A) )AS @)A% $) A?'S TAS )?!?' Y@!YA&A'TA FAKULTAS [SEBUT] Alamat : &arangmalang, Yogyakarta 11,6+ Telepon : 162+26 8Hunting9 Pesawat ,7,,,42,,67B1+,+7, 7 8'ektor9, 0aC. 8:,4/9 1211::

SURAT REKOMENDASI / SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK Yang *ertan"a tangan "i *awah ini Penasehat Aka"emik "ari mahasiswa terse*ut "i *awah ini : )ama )M 0akultas Th..... guna : : : = $ni(ersitas )egeri Yogyakarta ke*erhasilan stu"inya. Ber"asarkan pengamatan, : menun#ang

;urusan3Program Stu"i

Mem*erikan rekomen"asi untuk penga#uan permohonan Beasiswa . mahasiswa terse*ut mampu menyelesaikan stu"i pa"a waktunya "an "alam tingkah lakunya sehari=hari menun#ukkan *ahwa mahasiswa terse*ut mempunyai : Sangat *aik 8/9 8/9 8/9 Baik 8.9 8.9 8.9 Dukup 8,9 8,9 8,9

Disiplin Aka"emik ntegritas &epri*a"ian &egiatan &o3?kstrakurik uler

: : :

Demikian rekomen"asi ini, *agi yang *erkepentingan harap maklum. Yogyakarta, Mengetahui : &etua ;urusan . EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE ) P. Penasehat Aka"emik,

EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE ) P. Mengetahui FD EEEEEEEEEEEEEEEEEE ) P. ,

FRM/BAAKPSI/50-00 D?PA'T?M?) P?)D D &A) )AS @)A% 31 JULI 2008 $) A?'S TAS )?!?' Y@!YA&A'TA FAKULTAS [SEBUT] Alamat : &arangmalang, Yogyakarta 11,6+ Telepon : 162+26 8Hunting9 Pesawat ,7,,,42,,67B1+,+7, 7 8'ektor9, 0aC. 8:,4/9 1211::

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA TID/BEASISWA/ ATAU PEMBEBASAN SPP Yang *ertan"a tangan "i *awah ini saya )ama : )M : ;urusan3Program Stu"i : 0akultas : = $ni(ersitas )egeri Yogyakarta Dengan ini menyatakan *ahwa sesungguhnya saya sekarang ti"ak *erstatus se*agai penerima atau "alam proses pengusulan T D3*easiswa atau pem*e*asan SPP "ari manapun. Demikian pernyataan ini saya *uat "engan sesungguhnya "an saya *erse"ia menerima sanksi atau tin"akan yang "iam*il oleh Perguruan Tinggi apa*ila "ikemu"ian hari ter*ukti pernyataan saya ini ti"ak *enar. Yogyakarta, Mem*enarkan3mengesahkan : Fakil Dekan $)Y, Yang mem*uat pernyataan,

EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE ) P. ........................................

EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE ) M. ..................................

FRM/BAAKPSI/49-00 31 JULI 2008 D?PA'T?M?) P?)D D &A) )AS @)A% $) A?'S TAS )?!?' Y@!YA&A'TA FAKULTAS [SEBUT] Alamat : &arangmalang, Yogyakarta 11,6+ Telepon : 162+26 8Hunting9 Pesawat ,7,,,42,,67B1+,+7, 7 8'ektor9, 0aC. 8:,4/9 1211::

SURAT KETERANGAN KEGIATAN EKSTRA KURIKULER*)

Yang *ertan"a tangan "i *awah ini menerangkan *ahwa : )ama )M ;urusan3Program Stu"i 0akultas : : : : .. = $ni(ersitas )egeri Yogyakarta

telah akti5 mengikuti kegiatan yang "iselenggarakan oleh #urusan, 5akultas atau unit kegiatan mahasiswa. Bukti keikutsertaan "alam kegiatan "itun#ukkan *er"asarkan surat=surat keterangan, serti5ikat "an piagam= piagam se*agaimana ter>antum "i *awah ini : )o. )ama &egiatan Faktu30rekuen si ;a*atan &eterangan

Demikian keterangani ini "i*uat "an *agi yang *erkepentingan harap maklum. Yogyakarta, Mengetahui : Fakil Dekan ,

EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE ) P. *) Catatan : Pia a!/"#$ti%i&at a"'i (a$a) *i"#$ta&an +nt+& ,+&ti )#n #-#&an.

SURAT KETERANGAN PENG/ASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA )omor :

FRM/BAAKPSI/48-00 31 JULI 2008

Yang *ertan"a tangan "i *awah ini %urah3&epala Desa &e>amatan &ota3&a*upaten .., menerangkan "engan sesungguhnya *ahwa : )ama : .. ;enis &elamin Tempat Tgl. %ahir3$mur Agama &e*angsaan Peker#aan Alamat : %aki laki 3 Perempuan <9 : .. : . : . : Tani3 Pe"agang3Swasta3 ..<9 : ..

mempunyai penghasilan se*ulan se*esar 'p. ..8tentukan perkiraan penghasilan per*ulan3 rata rata se*ulan9<< "an mempunyai tan +n an ana& se*anyak .orang 8 "i *awah umur ,1 th "an *elum kawin3*eker#a9 )ama nama anak yang men#a"i tanggungan : )o . +. ,. .. /. 1. <<<9 Tulis Anak &an"ung, anak tiri atau anak asuh, "s*. Demikian surat keterangan ini "i*uat guna kelengkapan penga#uan *easiswa .tahun.. , ...... %urah3&epala Desa )ama Anak Tgl. lahir3$mur Pen"i"ikan Status anak<<<9

8EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE9 <9 Doret yang ti"ak perlu <<9 %ampirkan struk ga#i *agi pegawai 3 P)S

FRM/BAAKPSI/4 -00 31 JULI 2008

SURAT I0IN ORANG TUA/WALI PENERIMA BEASISWA

Saya yang *ertan"a tangan "i*awah ini : )ama Peker#aan Alamat : ... : :

mem*erikan i#in kepa"a anak saya terse*ut "i *awah ini )ama : )M : ;urusan3Program Stu"i : 0akultas : = $ni(ersitas )egeri Yogyakarta $)Y untuk menga#ukan *easiswa . Tahun. Surat i#in ini saya *erikan se*agai *ukti tanggung #awa* saya selaku orang tua3wali. Apa*ila "a= lam kurun waktu penerimaan *easiswa, anak saya terse*ut melakukan tin"akan yang ti"ak me=menuhi persyaratan yang "itetapkan perguruan tinggi "an peraturan perun"angan lainnya atau melanggar ketentuan yang *erlaku, maka saya !#$#'a&an )#n#$i!aan ,#a"i"1a +nt+& ana& "a2a t#$"#,+t *i,ata'&an. Demikian surat i#in "an pernyataan ini saya *uat "an saya sampaikan "engan sesungguhnya serta "engan penuh kesa"aran.

., Yang mem*eri i#in,

Materai
Rp. 6.000

8EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE9

FRM/BAAKPSI/46-00 31 JULI 2008

SURAT PERNYATAAN BELUM BEKER3A

Saya yang *ertan"a tangan "i*awah ini : )ama : )M : ;urusan3Program Stu"i : 0akultas : = $ni(ersitas )egeri Yogyakarta $)Y "engan ini menyatakan *ahwa saya ,#'+! ,#&#$4a "#,a ai P# a1ai N# #$i Si)i'/TNI/P5'$i/BUMN/BUMD. Pernyataan ini saya *uat untuk "igunakan se*agai )#$!5(5nan ,#a"i"1a 66666666666..Ta(+n6666. Demikian surat pernyataan ini saya *uat "engan sesungguhnya "an saya *erse"ia menerima sanksi atau tin"akan yang "iam*il oleh Perguruan Tinggi apa*ila "ikemu"ian hari ter*ukti pernyataan saya ini ti"ak *enar.

Yogyakarta, Yang menyatakan,

8EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE9

SYARAT7SYARAT PENGA3UAN BEASISWA PPA DAN BBM

8. 9. :. ;. <. =. >. 8. PERMO/ONAN BEASISWA TA/UN 6.. SURAT PERNYATAAN BELUM BEKER3A SURAT I0IN ORANG TUA/WALI PENERIMA BEASISWA SURAT KETERANGAN PENG/ASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA SURAT KETERANGAN KEGIATAN EKSTRA KURIKULER*) SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA TID/BEASISWA/ATAU PEMBEBASAN SPP SURAT REKOMENDASI/SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK dan dan pesyaratan lain pendukung

8 9 : ; < = >

FRM/BAAKPSI /;< FRM/BAAKPSI /;= FRM/BAAKPSI /;> FRM/BAAKPSI /;@ FRM/BAAKPSI /;A FRM/BAAKPSI /<B FRM/BAAKPSI /<8

)#$!5(5nan ,#a"i"1a ta(+n 6.. "+$at )#$n2ataan ,#'+! ,#&#$4a "+$at i?in 5$an t+a/1a'i )#n#$i!a ,#a"i"1a "+$at &#t#$an an )#n (a"i'an *an tan +n an &#'+a$ a

"+$at &#t#$an an &# iatan #&"t$a &+$i&+'#$*) "+$at )#$n2ataan ti*a& !#n#$i!a ti*/,#a"i"1a/ata+ )#!,#,a"an ")) "+$at $#&5!#n*a"i/"+$at &#t#$an an &#'a&+an ,ai&