Anda di halaman 1dari 19

6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori 1. Perdarahan Antepartum Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum Perdarahan antepartum biasanya dibatasi pada perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 22 minggu, walaupun patologi yang sama dapat pula terjadi pada kehamilan sebelum 22 minggu. Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta seperti kelainan serviks biasanya tidak terlalu berbahaya. Pada setiap perdarahan anteparum yang harus dipikirkan pertama kali adalah bahwa perdarahan itu bersumber pada kelainan plasenta. Perdarahan antepartum yang bersumber pada kelainan plasenta, yang secara klinis biasanya tidak terlalu sulit untuk menentukannya, ialah plasenta previa, dan solusio plasenta (atau abrupsio plasenta). Oleh karena itu, klasifikasi klinis perdarahan antepartum dibagi sebagai berikut: (1) plasenta previa; (2) solusio plasenta; dan (3) perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya.

Perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya itu mungkin disebabkan oleh ruptura sinus marginalis yang biasanya tanda dan gejalanya tidak seberapa khas. Mugkin juga karena plasenta letak rendah atau vasa previa. Plasenta letak rendah baru menimbulkan perdarahan antepartum pada akhir kehamilan atau pada permulaan persalinan. Vasa previa baru menimbulkan perdarahan anteprtum setelah pemecahan selaput ketuban. Perdarahan yang bersumber pada kelainan serviks dan vagina biasanya dapat diketahui apabila dilakukan pemeriksaan dengan spekulum yang seksama. Perdarahan antepartum tanpa rasa nyeri merupakan tanda khas plasenta previa, apalagi kalau disertai tanda-tanda lainnya, seperti bagian terbawah janin belum masuk ke dalam pintu atas panggul, atau kelainan letak janin. Lain halnya dengan solusio plasenta. Kejadiannya tidak segera ditandai oleh perdarahan pervaginam. Gejala pertamanya ialah rasa nyeri pada kandungan yang makin lama makin hebat, dan berlangsung terusmenerus. a. Plasenta Previa 1) Definisi Plasenta previa adalah posisi plasenta yang berada di segmen bawah uterus, baik posterior maupun anterior, sehingga

perkembangan plasenta yang sempurna menutupi os serviks (Varney, Helen, 2006).

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum. 2) Klasifikasi Menurut Manuaba, 1998, secara teoritis, plasenta previa dibagi dalam bentuk klinis: a) Plasenta previa totalis Adalah plasenta yang menutupi seluruh osteum uteri internum pada pembukaan 4 cm. Disebut plasenta previa sentralis apabila pusat plasenta bersamaan dengan sentral kanalis servikalis. b) Plasenta previa parsialis Adalah plasenta yang menutupi sebagian osteum uteri internum. c) Plasenta previa marginalis Apabila tepi plasenta berada sekitar pingir osteum uteri internum. 3) Insiden Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia diatas 30 tahun. Juga lebih sering terjadi pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal. Uterus bercacat ikut mempertinggi angka kejadiannya. Pada beberapa Rumah Sakit Umum Pemerintah dilaporkan insidennya berkisar 1,7 % sampai

dengan 2,9%. Di negara maju insidennya lebih rendah yaitu kurang dari 1% mungkin disebabkan berkurangnya perempuan hamil dengan paritas tinggi. Dengan meluasnya penggunaan

ultrasonografi dalam obstetrik yang memungkinkan deteksi lebih dini, insiden plsenta previa bisa lebih tinggi. 4) Patofisiologi Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh tinggi menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi disitu sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena

pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa pasti akan terjadi (unavoidable bleeding). Perdarahan di tempat itu relatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat

10

karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta pada mana perdarahan akan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain (causeless). Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri (painless). Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu ostium uteri internum. Sebaliknya, pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Untuk berjaga-jaga mencegah syok hal tersebut perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan di bawah 30 minggu tetapi lebih separuh kejadiannya pada umur kehamilan 34 minggu keatas. Berhubung tempat perdarahan terletak dekat ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir keluar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak

11

jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi pada plasenta akreta dan plsenta inkreta, bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan vilinya bisa menembus ke buli-buli dan ke rektum bersama plasenta previa. Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah bedah sesar. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otot yang terjadi disana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pascapersalinan pada plasenta previa, misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar melepas dengan sempurna (retentio placentae), atau setelah uri lepas karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik. Plasenta previa adalah implantasi plasenta di segmen bawah rahim sehingga menutupi kanalis servikalis dan mengganggu proses persalinan dengan terjadinya perdarahan. Implantasi plasenta di segmen bawah rahim dapat disebabkan: a) Endometrium di fundus uteri belum siap menerima implantasi.

12

b) Endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan plasenta untuk mampu memberikan nutrisi janin. c) Vili korealis pada korion leave yang persisten. (Manuaba, 1998) 5) Tanda dan gejala Gejala perdarahan awal plasenta previa, pada umumnya hanya berupa perdarahan bercak atau ringan dan pada umumnya berhenti secara spontan. Gejala tersebut, kadang-kadang terjadi pada waktu bangun tidur. Tidak jarang, perdarahan pervaginam baru terjadi pada saat inpartu. Jumlah perdarahan yang terjadi, sangat tergantung dari jenis plasenta previa (Saifuddin, 2008). Perdarahan tanpa rasa sakit, saat plasenta menjauh dari jangkauan bagian bawah rahim terkadang sebelum minggu ke 28 namun paling sering antara minggu ke 34 dan 38, merupakan tanda yang paling sering ditemui pada plasenta previa, dengan perkiraan 7% sampai 30% wanita dengan posisi plasenta letak rendah sama sekali tidak mengalami perdarahan sebelum melahirkan.

Perdarahan biasanya berwarna merah cerah, tidak ada rasa sakit atau perih pada daerah abdominal dan muncul tiba-tiba, tapi juga dipicu oleh batuk, rasa tegang, atau hubungan seksual. Perdarahan bisa terasa ringan atau berat, dan terkadang datang dan pergi. Pada wanita yang tidak memiliki gejala, kondisi dapat ditemukan melalui pemeriksaan rutin ultrasound atau tidak terdeteksi sampai

13

menjelang persalinan. Jika terjadi perdarahan dan diduga adanya plasenta previa, diagnosa biasanya dilakukan melalui ultasound (Fitria, 2007). 6) Gambaran klinik Perdarahan pada plasenta previa terjadi tanpa rasa sakit pada saat tidur atau sedang melakukan aktifitas. Mekanisme perdarahan karena pembentukan segmen bawah rahim menjelang kehamilan aterm sehingga plasenta lepas dari implantasi dan menimbulkan perdarahan. Bentuk perdarahan dapat sedikit atau banyak dan menimbulkan penyulit pada janin maupun ibu. Penyulit pada ibu dapat menimbulkan anemia sampai syok. Sedangkan untuk janin dapat menimbulkan asfiksia sampai kematian janin dalam rahim. Implantasi plasenta di segmen bawah rahim menyebabakan bagian terendah tidak mungkin masuk pintu atas panggul atau menimbulkan kelainan letak janin dalam rahim. (Manuaba, 1998) 7) Etiologi Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belumlah diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin. Teori lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau

14

atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas bedah sesar, kerokan, miomektomi, dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor risiko bagi terjadinya plasenta previa. Cacat bekas bedah sesar berperan menaikkan insiden dua sampai tiga kali. Pada perempuan perokok dijummpai insidensi plasenta previa lebih tinggi 2 kali lipat. Hipoksemia akibat karbon monoksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan eristoblasis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. 8) Faktor risiko plasenta previa Plasenta previa merupakan salah satu penyebab serius perdarahan pada periode trimester ketiga. Hal ini biasanya terjadi pada wanita dengan kondisi berikut: a) Multiparitas. b) Usia ibu lebih dari 35 tahun. c) Riwayat plasenta previa pada kehamilan sebelumnya. d) Riwayat pembedahan rahim, termasuk seksio sesaria (risiko meningkat seiring peningkatan jumlah seksio sesaria). e) Kehamilan kembar (ukuran plasenta lebih besar).

15

f) Perokok (kemungkinan plasenta berukuran lebih besar). (Varney, Helen, 2006) Sedangkan menurut Manuaba, 1998, faktor-faktor yang dapat meningkatkan kejadian plasenta previa adalah: a) Umur penderita (1) Umur muda karena endometrium masih belum sempurna. (2) Umur diatas 35 tahun karena tumbuh endometrium yang kurang subur. b) Paritas Pada paritas yang tinggi kejadian plasenta previa makin besar karena endometrium belum sempat tumbuh. c) Endometrium yang cacat (1) Bekas persalinan berulang dengan jarak yang pendek. (2) Bekas operasi, bekas kuretage, atau plasenta manual. (3) Perubahan endometrium pada mioma uteri atau polip. (4) Pada keadaan malnutrisi. 9) Diagnosis Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya ialah plasenta previa sampai kemudian ternyata dugaan itu salah (Rachimhadi, 2008). Diagnosis plasenta previa ditegakkan berdasarkankan pada gajala klinik, pemeriksaan khusus, dan pemeriksaan penunjang.

16

a) Anamnesa plasenta previa (1) Terjadi perdarahan pada kahamilan sekitar 28 minggu. (2) Sifat perdarahan: (a) Tanpa rasa sakit terjadi secara tiba-tiba. (b) Tanpa sebab yang jelas. (c) Dapat berulang. (3) Perdarahan menimbulkan penyulit pada ibu maupun janin dalam rahim. b) Pada inspeksi dijumpai: (1) Perdarahan pervaginam encer sampai bergumpal. (2) Pada perdarahan banyak ibu tampak anemis. c) Pemeriksaan fisik ibu (1) Dijumpai keadaan bervariasi dari keadaan normal sampai syok. (2) Kesadaran penderita bervariasi dari kesadaran baik sampai koma. (3) Pada pemeriksaan dapat dijumpai: (a) Tekanan darah, nadi, dan pernapasan dalam batas normal. (b) Tekanan darah turun, nadi dan pernapasan meningkat. (c) Daerah ujung (akral) menjadi dingin. (d) Tampak anemis.

17

d) Pemeriksaan khusus kebidanan (1) Pemeriksaan palpasi abdomen (a) Janin belum cukup bulan, tinggi fundus uteri sesuai dengan umur hamil. (b) Karena plasenta di segmen bawah rahim, maka dapat dijumpai kelainan letak janin dalam rahim dan bagian terendah masih tinggi. (2) Pemeriksaan denyut jantung janin Bervariasi dari normal sampai asfiksia dan kematian dalam rahim. (3) Pemeriksaan dalam Pemeriksaan dalam dilakukan diatas meja operasi dan siap untuk segera mengambil tindakan. Tujuan pemeriksaan dalam untuk: (a) Menegakkan diagnosis. (b) Mempersiapkan tindakan untuk melakukan operasi persalinan atau hanya memecahkan ketuban. (4) Pemeriksaan penunjang (a) Pemeriksaan ultasonografi. (b) Mengurangi pemeriksaan dalam. (c) Menegakkan diagnosis.

18

10) Penanganan Setiap ibu dengan perdarahan antepartum harus segara dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas melakukan transfusi darah dan operasi. Perdarahan yang terjadi pertama kali jarang sekali, atau boleh dikatakan tidak pernah menyebabkan kematian, asal sebelumnya tidak diperiksa dalam. Biasanya masih terdapat cukup waktu untuk mengirimkan penderita ke rumah sakit, sebelum terjadi perdarahan berikutnya yang hampir selalu akan lebih banyak daripada sebelumnya. Jangan sekali-sekali melakukan pemeriksaan dalam kecuali dalam keadaan siap operasi. Pada tahun 1945 Johnson dan Macafee mengumumkan cara baru penanganan pasif beberapa kasus plasenta previa yang janinnya masih prematur dan perdarahannya tidak berbahaya, sehingga tidak diperlukan tindakan pengakhiran kehamilan segera. Pengalamannya membuktikan bahwa perdarahan pertama pada plasenta previa jarang sekali fatal apabila sebelumnya tidak dilakukan pemeriksaan dalam; dan perdarahan berikutnya pun jarang sekali fatal apabila sebelumnya ibu tidak menderita anemia dan tidak pernah dilakukan pemeriksaan dalam. Atas dasar pengalaman itu, tindakan pengakhiran kehamilan untuk beberapa kasus tertentu dapat ditunda, sehingga janin dapat hidup dalam kandungan lebih lama, dan dengan demikian, kemungkinan janin hidup di luar kandungan lebih besar lagi (Wiknjosastro, 2008).

19

Plasenta previa dengan perdarahan merupakan keadaan darurat kebidanan yang memerlukan penanganan yang baik. Bentuk pertolongan plasenta previa adalah: a) Segera melakukan operasi persalinan untuk dapat

menyelamatkan ibu dan anak atau untuk mengurangi kesakitan dan kematian. b) Memecahkan ketuban di atas meja operasi selanjutnya pengawasan untuk dapat melakukan pertolongan lebih lanjut. c) Bidan yang menghadapi perdarahan plasenta previa dapat mengambil sikap melakukan rujukan ke tempat pertolongan yang mempunyai fasilitas cukup. Dalam melakukan rujukan penderita plasenta previa sebaiknya dilengkapi dengan: Pemasangan infus untuk mengimbangi perdarahan. a) Sedapat mungkin diantar oleh petugas. b) Dilengkapi dengan keterangan secukupnya. c) Dipersiapkan donor darah untuk transfusi darah. Pertolongan persalinan seksio sesarea merupakan bentuk

pertolongan yang paling banyak dilakukan (Manuaba, 2005). b. Solusio Plasenta Solusio plasenta ialah lepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri sebelum janin lahir. Biasanya terjadi pada triwulan ketiga, walaupun dapat pula terjadi setiap saat dalam kehamilan.

20

Plasenta dapat terlepas seluruhnya, sebagian, atau hanya sebagian kecil pinggir plasenta. Tanda dan gejala solusio plasenta berat ialah sakit yang terus-menerus, nyeri tekan pada uterus, uterus tegang terusmenerus, perdarahan pervaginam, syok, dan bunyi jantung janin tidak terdengar lagi. Air ketuban mungkin telah berwarna kemerah-merahan karena bercampur darah. Tabel 2.1 Diagnosis banding antara plasenta previa dan solusio plasenta
Plasenta previa Kejadian Hamil tua Solusio plasenta Hamil tua Inpartu Anamnesa Perdarahan, tanpa disadari Tanpa trauma Perdarahan tanpa nyeri Keadaan umum Sesuai dengan perdarahan yang tampak Mendadak Tanpa trauma Perdarahan dengan nyeri Tidak sesuai dengan

perdarahan (anemis, tekanan darah, nadi dan pernapasan tak sesuai dengan perdarahan) Dapat disertai

Tidak preeklamsia/eklamsia Palpasi abdomen

disertai

preeklamsia/eklamsia

Lembek tanpa rasa nyeri Bagian janin mudah teraba

Tegang, nyeri Bagian janin sulit diraba Asfiksia sampai mati

Denyut janin

jantung

Asfiksia Meninggal bila Hb kurang 5gr%

tergantung lepasnya plasenta

Pemeriksaan dalam

Jaringan plasenta

Ketuban tegang menonjol

21

2. Umur Penelitian-penelitian awal mengisyaratkan bahwa wanita berusia lebih dari 35 tahun berisiko lebih tinggi mengalami penyulit obstetris serta mordibitas dan mortalitas perinatal. Bagi wanita berumur yang mengidap penyakit kronik atau kondisi fisik yang kurang, risiko ini sangat mungkin terjadi. Pentingnya status sosioekonomi dan kesehatan digambarkan oleh dua studi tentang hasil akhir kehamilan pada populasi wanita berumur yang berbeda. Berkowitz dan rekan (1990) meneliti hasil akhir dari hampir 800 nullipara diatas 35 tahun yang mereka rawat sebagai pasien swasta di Mount Sinai Hospital di New York. Mereka melaporkan bahwa risiko untuk diaetes gestasional, hipertensi akibat kehamilan, plasenta previa atau solusio plasenta, dan seksio sesarea hanya sedikit meningkat. Para wanita ini tidak memperlihatkan peningkatan risiko untuk persalinan prematur, gangguan pertumbuhan janin, atau kematian perinatal. Sebaliknya, pengamatan dari Parkland Hospital (Cunningham dan Leveno,1995) terhadap hampir 900 wanita berusia lebih dari 35 tahun memperlihatkan peningkatan bermakna dalam insiden hipertensi, diabetes, solusio plasenta, persalinan prematur, lahir mati dan plasenta previa. Tidaklah

mengherankan bahwa kelompok ini juga memperlihatkan angka kematian perinatal yang lebih tinggi. Hasil akhir yang berbeda pada kedua kelompok ini mungkin disebabkan oleh status sosioekonomi, yang mempengaruhi akses ke perawatan kesehatan dan status kesehatan.

22

Angka kematian ibu lebih tinggi pada wanita berusia 35 tahun atau lebih , tetapi perbaikan perawatan medis dapat menghilangkan risiko ini. Buehler dan rekan (1986) meneliti kematian maternal di Amerika Serikat dari tahun 1974 sampai 1982. Dari tahun 1974 sampai 1978, wanita berumur memperlihatkan peningkatan risiko relatif kematian maternal lima kali lipat dibandingkan wanita yang lebih muda. Namun, pada tahun 1982, angka kematian pada wanita berumur telah menurun sebesar 50 persen. Mereka menyimpulkan bahwa hal ini mungkin disebabkan oleh peningkatan kualitas perawatan kesehatan. 2. Paritas Multiparitas dilaporkan berkaitan dengan plasenat previa. Dalam sebuah studi terhadap 314 wanita para 5 atau lebih, Babinszki dkk. (1999) melaporkan bahwa insiden plasenta previa adalah 2,2 persen dan meningkat drastis dibandingakan dengan insiden pada wanita dengan para yang lebih rendah. Pada lebih dari 169.000 wanita di Parkland Hospital, insidennya untuk wanita para 3 atau lebih adalah 1 dari 175 (Cunningham, 2005) a. Pengertian Para adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang dapat hidup (viabel) (Wiknjosastro, 2008). b. Jenis 1) Nullipara Seorang wanita yang belum pernah melahirkan bayi viabel.

23

2)

Primipara Seorang wanita yang telah pernah melahirkan bayi hidup untuk pertama kali.

3)

Multipara Wanita yang telah melahirkan bayi viabel beberapa kali (sampai 5 kali).

4)

Grandemultipara Wanita yang pernah melahirkan bayi 6 kali atau lebih hidup atau mati. (Mochtar, 1998)

B. Kerangka Teori
Umur

Paritas

Riwayat Plasenta Previa Plasenta Previa Riwayat Pembedahan Rahim

Kehamilan Kembar

Perokok

(Manuaba 1998; Varney, Helen, 2006)

24

C. Kerangka Konsep

Variabel independen Umur

Variabel dependen

Plasenta Previa Paritas

D. Hipotesis Hipotesis dalam penelitian ini adalah : 1. Ada hubungan antara umur dengan kejadian plasenta previa di RSUD Kota Semarang. 2. Ada hubungan antara paritas dengan kejadian plasenta previa di RSUD Kota Semarang.