Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR SEKOLAH

KABUPATEN/KOTA PROVINSI Tanggal


1 Nama Sekolah 2 NSS 3 Bentuk Pendidikan 4 Status Sekolah 5 Nama Yayasan 6 Nama Pimpinan Yayasan 7 Alamat Yayasan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi 8 Akte Pendirian 9 Kelompok yayasan No. Tanggal / / 01) Aisyiah 05) MPPK 09) YPLP PGRI 02) MPK Muhammadiyah 06) MNPK 99) Lainnya, sebutkan 03) LP Ma'arif 07) Perwari 04) ML Taman Siswa 08) Dharma Pertiwi LOKASI SEKOLAH 10 Alamat Sekolah Nama Dusun Desa/Kelurahan Kecamatan 11 Posisi Geografis Lintang DATA PELENGKAP 12 Kebutuhan Khusus dilayani 13 SK / Izin Pendirian Sekolah 14 Status Kepemilikan 15 SK Izin Operasional 16 SK Akreditasi Terakhir 17 Nomor Rekening BOS Nama Bank Cabang / KCP / Unit Rekening Atas Nama 18 Apakah Sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah (MBS) ? 19 Luas tanah sekolah milik sendiri (M2) Luas tanah sekolah bukan milik/ sewa KONTAK SEKOLAH 20 No Telpon 21 Alamat email 22 Website http:// No Fax 1) Ya 2) Tidak dalam meter persegi No. Tanggal No. Tanggal No. / / / / A)Netra B)Rungu C)Grahita sedang C1)Grahita ringan D)Daksa Sedang E)Daksa ringan E)Laras F)Wicara H)Hyperaktif I)Cerdas istimewa J)Bakat istimewa K)Kesulitan belajar N)Narkoba O)Indigo P)Down syndrome Q)Autis No. Tanggal / / 3) Yayasan 9) Lainnnya 1) Pemerintah Pusat 2). Pemerintah Daerah Bujur RT Kode Pos RW Kode Pos NPSN 1) SD 2) SMP 3)SDLB 4)SMPLB 5) SLB 6) SMP Terbuka Negeri Swasta : : : / / F-SEK

A IDENTITAS SEKOLAH

* Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelengggara

[F-SEK] - Halaman 1 Dari 3

DATA PERIODIK 23 Waktu Penyelenggaraan 24 Akreditasi 25 Sertifikasi ISO 26 Wilayah Khusus 27 Kategori Wilayah 1) Pagi 2) Siang 3) Kombinasi 4) Sore 1) A 2) B 3) C 1) 9001:2000 Ya 2) 9001:2008 Tidak Daerah Perbatasan Negara Daerah Bencana Alam 3) Diesel 4) Tenaga Surya Daerah Transmigrasi Daerah Bencana Sosial 5) PLN & Diesel 9) Lainnya 5) Malam 6) Sehari penuh (5 h/m) 7) Sehari penuh (6 h/m) 8) Lainnya 9) Belum Bersertifikat 9) Belum Terakreditasi 8) Proses Sertifikasi

Daerah Terpencil/Terbelakang Daerah adat terpencil

29 Sumber Listrik 30 Daya 31 Akses Internet

1) Tidak Ada 1)Tidak Ada

2) PLN Watt

2)Jardiknas 3)Telkom Speedy 4) Indosat 5) Xl 6) Lainnya SANITASI

32 Ketersediaan Air sanitasi 33 Suplai air untuk sanitasi 34 Kecukupan Air 35 Sekolah Memproses Air Sendiri 36 Air minum untuk siswa 37 Mayoritas siswa membawa air 38 Jumlah Toilet 39 Jumlah Tempat Cuci Tangan 2 RUANGAN / PRASARANA

Ada Sumber Air Cukup Ya Disediakan Ya Laki-Laki

Tidak Ada Kurang Tidak Tidak Disediakan Tidak Perempuan Berkebutuhan Khusus Siswa Kecil (Kelas 1&2) Tidak Ada

1) Pedagang Air 2) Ledeng/PAM 3) Sumur Pompa 4) Sumur 5)Mata air 6)Air sungai 7) Air Hujan 8) tidak ada 9) Lainnya

PRASARANA No Jenis Prasarana Kepemilikan Nama Panjang (m) Lebar (m)

Kepemilikan : 1) Lainnya 2)Bukan Milik 3)Pinjam 4)Sewa 5)Milik KONDISI PRASARANA No Nama KERUSAKAN (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Keterangan

Keterangan Angka: 1 Kerusakan Penutup Atap 2 Kerusakan Lisplang 3 Kerusakan Penutup List Plapon 4 Kerusakan Kolom Ring 5 Kerusakan Cat Dinding

6 7 8 9 10

Kerusakan Daun Pintu Kerusakan Struktur Bawah Kerusakan Pondasi Kerusakan Listrik Kerusakan Rangka Atap

11 12 13 14 15

Kerusakan Rangka Plafon Kerusakan Cat Plafon Kerusakan Bata/Dinding pengisi Kerusakan Kusen Kerusakan Daun Jendela

16 Kerusakan Penutup Lantai 17 Kerusakan Sloof 18 Kerusakan Air Hujan Rabatan

[F-SEK] - Halaman 2 Dari 3

PRASARANA No Jenis Sarana Jumlah Status Kelayakan Kepemilikan

Status Kelayakan : 1) Layak 2) Kurang Layak BUKU & ALAT No Mata Pelajaran Tingkat Pendidikan Jenis Buku Alat Buku Alat Jumlah Status Kelayakan

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Kepala Sekolah atau yang mewakili. Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
,..201 Kepala Sekolah / Atas nama Kepala Sekolah

)* Dibubuhi cap/stempel sekolah

(...)

[F-SEK] - Halaman 3 Dari 3

Anda mungkin juga menyukai