PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

Alamat : Jalan Lawu Komplek Perkantoran Cangakan
(0271) 495041 495014 Fax. (0271) 494522 57712

KARANGANYAR
Karanganyar, September 2013
Nomor
Lamp.
Hal

: 800/
: 1 (satu) Bendel
: Laporan Realisasi Penerima Tunjangan
Profesi Semester 1 dan pemberkasan
Semester 2 tahun 2013

Kepada Yth.
1. Kepala UPT PUD NFI Dan SD
2. Kepala SMA/SMK/SMP/SLB
Se-Kabupaten Karanganyar
Di
KARANGANYAR

Dengan hormat, sehubungan dengan telah terealisasi pembayaran tunjangan profesi guru
dan pengawas tri wulan 1 (bulan Januari Maret 2013) dan tri wulan 2 (bulan Apri Juni
2013) yang dibayarkan melalui Kementerian Pendidikan dan Kebudayan Republik
Indonesia (pusat) maupun pembayaran melalui Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Karangayar (transfer daerah), kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
a. Bagi guru/pengawas yang telah menerima tunjangan profesi semester 1 tahun 2013

1. Guru/Pengawas sertifikasi yang telah menerima tunjangan profesi untuk tri wulan 1
dan tri wulan 2 diwajibkan untuk membuat surat pernyataan penerima tunjangan
profesi (format terlampir).
2. Surat pernyataan penerima tunjangan profesi dibuat per tri wulan dengan dilampiri
foto copy rekening (transaksi terakhir) yang dilegalisir oleh bank
3. Guru/pengawas yang meninggal dunia surat pernyataan dibuat oleh ahli waris yang
dilampiri surat keterangan ahli waris dari Kepala Desa/Kalurahan, surat keterangan
kematian, fotocopy kartu keluarga, dan fotocopy rekening.
4. Bagi guru/pengawas yang pensiun/mutasi struktural mohon untuk dilampiri fotocopy
SK Pensiun/SK mutasi dilegalisir oleh atasan langsung.
5. Surat pernyataan beserta lampirannya setiap sekolah dijadikan satu dan dijilid per tri
wulan, khusus untuk Sekolah Dasar (SD) dan Taman kanak-kanak (TK) dijadikan
satu di UPT PUD NFI dan SD dijilid per jenjang
6. Bagi guru GTY atau guru PNS (PLB dan Pengawas) yang dibayarkan langsung dari
pusat (Kemendikbud) untuk dijilid tersendiri/dipisahkan
b. Pemberkasan untuk pembayaran semester 2 tahun anggaran 2013
1. Biodata
2. Fotocopy Sertifikat Pendidik
3. SK Penataan dari Bupati (bagi yang memiliki)
4. Surat keterangan tentang pembagian tugas mengajar per minggu bermetarai Rp.
6000,- (format terlampir) yang dilampiri :
a) Fotocopy Struktur Kurikulum
b) Fotocopy SK Pembagian tugas dari Kepala Sekolah
c) Fotocopy Jadwal Mengajar
d) Daftar Rombel dan Jumlah Siswa
e) SK tugas tambahan bagi yang mendapat tugas tambahan
5. Fotocopy Rekening
6. Fotocopy NPWP
7. Berkas dijilid sesuai dengan urutan diatas dengan cover warna hijau (TK), merah
muda (SD), Kuning muda(SMP), Biru tua (SMK/SMA), Coklat (PLB) dan kuning
tua (Pengawas)

c. Lain-lain
1. Kepala Sekolah wajib membuat surat pertangungjawaban mutlak untuk pengajuan
pembayaran tunjangan profesi semester 2 (Juli s/d Desember 2013) yang dilampiri
hardcopy daftar nominatif guru penerima tunjangan profesi (format terlampir) dan
untuk
softcopy
mohon
menggunakan
CD
atau
email
ke
sertifikasidinaskra@gmail.com
2. Pengumpulan berkas sesuai dengan jadwal terlampir
3. Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Karanganyar tidak memungut
biaya untuk proses tunjangan profesi (sertifikasi)
4. Sesuai dengan hasil Rekonsiliasi yang diadakan oleh Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan di Bali pada tanggal 29-31 Agustus 2013 kekurangan bayar (carry
over) pada tahun 2010 s.d 2012 akan diajukan dalam APBN tahun 2014
5. Apabila terdapat hal-hal yang kurang jelas dapat menghubungi petugas kami
melalui (0271) 495014
Demikian atas perhatain dan kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.
An. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Karanganyar
Kepala Bidang PTK

Drs. NURHASAN WAHYURIYANTO

NIP. 196303101995031003
Tembusan :
Kepala Dinas Dikpora Kab. Karanganyar (sebagai laporan)

SURAT PERNYATAAN PENERIMAAN TUNJANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama
: ............................................................................................
NIP
: ............................................................................................
No. Peserta sertifikasi
: ............................................................................................
NUPTK
: ............................................................................................
NRG
: ............................................................................................
No. SKTP
: ............................................................................................
Mapel Sertifikasi
: ............................................................................................
Mapel Yang diampu
: ............................................................................................
Jml Jam Mengajar
: ............................................................................................
Tugas Tambahan
: ............................................................................................
Unit Kerja
: ............................................................................................
Berdasarkan Pedoman Pembayaran Tunjangan Profesi Tahun 2013 saya memenuhi syarat
sebagai penerima tunjangan profesi dan telah menerima pembayaran tunjangan profesi untuk tri
wulan ... (bulan ..... s/d .......) melalui rekening bank :
No. Rekening
: ............................................................................................
Nama Rekening
: ............................................................................................
Nama Bank
: ............................................................................................
Sejumlah
: ............................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi syarat sebagai penerima
tunjangan profesi maka saya bersedia mengembalikan tunjangan yang telah saya terima serta
sanggup dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.
Mengetahui
Kepala Sekolah
......................................................

Karanganyar, ................... 2013

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.
6000,-

(..Nama Terang..)
NIP.................................

(.....Nama Terang...)
NIP. ......................................

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
TENTANG
JUMLAH JAM MENGAJAR PERMINGGU
NOMOR : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama

: ...............................................................

b. N I P

: ...............................................................

c. Jabatan

: Kepala Sekolah .....................................

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama

: ...............................................................

b. NIP

: ...............................................................

c. Tempat, Tgl Lahir

: ...............................................................

d. NUPTK

: ...............................................................

e. No. Peserta Sertifikasi

: ...............................................................

f. NRG

: ...............................................................

g. Nomor Sertifikat Pendidik

: ...............................................................

h. Bidangstudi sertifikat Pendidik : ...............................................................

i. Tugas Tambahan

: ...............................................................

j. Jumlah Jam Mengajar

: ...............................................................

k. Bidangstudi yang diampu

: ...............................................................

l. Unit Kerja

: ...............................................................

Bahwa yang bersangkutan benar-benar melaksanakan tugas sebagai ..................................*)

pada Sekolah .....................................................................................**)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai salah satu syarat untuk
memperoleh tunjangan profesi pendidik. Apabila dikemudian hari ternyata surat keterangan ini
tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Mengetahui
Pengawas Sekolah

Karanganyar, ........................ 2013

Kepala Sekolah .........................................
Meterai

.....................................................
NIP. ...............................................

Rp.6000,..

*) diisi guru mapel sesuai dengan sertifikat pendidik

**) diisi nama sekolah

NIP

KOP SEKOLAH
BIODATA GURU PENERIMA TUNJANGAN PROFESI
PERIODE BULAN JULI DESEMBER 2013
KABUPATEN KARANGANYAR
1

Nama Lengkap

NIP

No. Peserta Sertifikasi

No. Regrestasi Guru (NRG)

NUPTK

Gol

Masa Kerja Gol

Unit Kerja (Satminkal)

Alamat (Satminkal)

10

No. Telp. (Satminkal)

11

Alamat Rumah

12

No. Telp.(HP)

13

Nama di Rekening

14

No. Rekening

15

Nama Bank

16

Bidangstudi Sertifikasi

17

Bidangstudi yang diampu

18

Jumlah jam mengajar

No. SK :

19

SK Impassing (GTY)
Gol

Masa Kerja

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
Alamat : Jalan Lawu Komplek Perkantoran Cangakan
(0271) 495041 495014 Fax. (0271) 494522 57712

KARANGANYAR

JADWAL PENGUMPULAN BERKAS

Tanggal/Jam

Kecamatan

Tempat

05-10-2013
08.00 10.00
08.00 10.00
10.00 12.00
10.00 12.00
12.00 - 14.00
12.00 - 14.00

JUMANTONO
JUMAPOLO
JATIYOSO
JATIPURO
MATESIH
KARANGPANDAN

Aula Dinas Dikpora Kantor Timur

07-10-2013
08.00 10.00
08.00 10.00
10.00 12.00
10.00 12.00
12.00 - 14.00
12.00 - 14.00

TAWANGMANGU
NGARGOYOSO
KERJO
JENAWI
MOJOGEDANG
GONDANGREJO

Aula Dinas Dikpora Kantor Timur

08-10-2013
08.00 11.30
08.00 11.30
08.00 11.30
11.30 14.00
11.30 14.00

COLOMADU
KEBAKKRAMAT
JATEN
TASIKMADU
KARANGANYAR

Aula Dinas Dikpora Kantor Timur

09-10-2013
08.00 selesai UPT PUD NFI DAN SD
PLB

Aula Dinas Dikpora Kantor Timur

Catatan :
Tanggal 05 s/d 08 Oktober 2013 untuk Sekolah SMP, SMA, SMK di wilayah Kecamatan diatas
Tanggal 09 Oktober 2013 untuk semua UPT PUD NFI dan SD dan Sekolah PLB

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Pada hari ini ................... tanggal .............. tahun dua ribu tiga belas selaku pejabat yang
bertanggungjawab membuat usulan penerima tunjangan profesi guru semester II ( Juli s.d
Desember) tahun dua ribu tiga belas :
Nama
: ...............................................................................
Jabatan
: ...............................................................................
Instansi
: ...............................................................................
Alamat
: ...............................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa daftar usulan penerima tunjangan profesi guru semester II ( Juli
s.d Desember) tahun dua ribu tiga belas terlampir dibawah ini telah dibuat dengan sebenarbenarnya sesuai dengan realisasi penugasan guru berdasarkan jam kerja yang sudah memenuhi
24 jam/minggu linier dengan sertifikat pendidik.
Jika terjadi kesalahan dalam daftar usulan, kami bertanggungjawab dengan segala konsekuensi
sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan tanggungjawab mutlak ini saya buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah
.........................................................
Kabupaten Karanganyar

Meterai
Rp.6000,-

......................................................
NIP. .............................................