Metode Diagnostik Demam Tifoid Pada Anak

Risky Vitria Prasetyo, Ismoedijanto

Divisi Tropik dan Penyakit Infeksi Bagian/SMF I m! "ese#atan Anak F" $%AIR/RS$ Dr& Soetomo S!ra'aya

ABSTRA"
Demam tifoid masih merupakan masalah kesehatan yang penting di negara berkembang. Gambaran klinis demam tifoid seringkali tidak spesifik terutama pada anak sehingga dalam penegakan diagnosis diperlukan konfirmasi pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan penunjang ini meliputi pemeriksaan darah tepi, isolasi/biakan kuman, uji serologis dan identifikasi secara molekuler. Berbagai metode diagnostik baru untuk pengganti uji Widal dan kultur darah sebagai metode konvensional masih kontroversial dan memerlukan penelitian lebih lanjut. Beberapa metode diagnostik yang cepat, mudah dilakukan dan terjangkau harganya untuk negara berkembang dengan sensitivitas dan spesifisitas yang cukup baik, seperti uji !B"#, Typhidot-M dan dipstik mungkin dapat mulai dirintis

penggunaannya di $ndonesia.

ABSTRA(T
yphoid fever still has a significant impact on health problem in developing countries. %linical manifestations of typhoid fever are mostly in non&specific forms, particularly in children, so that 'e need confirmation in diagnosis establishment by laboratory e(aminations. hese supportive e(aminations include peripheral blood e(amination, bacterial isolation or culture, serology tests and molecular identification. )everal ne' diagnostic methods to replace the conventional Widal test and blood culture are still controversial and in need for further research. *ovel diagnostic methods such as !B"#, Typhidot-M and dipstick tests that are fast, easy to use and relatively accessible in developing countries may be considered to be used in $ndonesia.

P)%DA*$+$A%
Demam tifoid merupakan suatu penyakit infeksi sistemik yang disebabkan oleh Salmonella typhi yang masih dijumpai secara luas di berbagai negara berkembang yang terutama terletak di daerah tropis dan subtropis. Penyakit ini juga merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting karena penyebarannya berkaitan erat dengan urbanisasi, kepadatan penduduk, kesehatan lingkungan, sumber air dan sanitasi yang buruk serta standar higiene industri pengolahan makanan yang masih rendah. +,,,Besarnya angka pasti kasus demam tifoid di dunia sangat sulit ditentukan karena penyakit ini dikenal mempunyai gejala dengan spektrum klinis yang sangat luas. Data World .ealth /rgani0ation 1W./2 tahun ,33- memperkirakan terdapat sekitar +4 juta kasus demam tifoid di seluruh dunia dengan insidensi 533.333 kasus kematian tiap tahun. 6 Di negara berkembang, kasus demam tifoid dilaporkan sebagai penyakit endemis dimana 789 merupakan kasus ra'at jalan sehingga insidensi yang sebenarnya adalah +8&,8 kali lebih besar dari laporan ra'at inap di rumah sakit. Di $ndonesia kasus ini tersebar secara merata di seluruh propinsi dengan insidensi di daerah pedesaan -8:/+33.333 penduduk/tahun dan di daerah perkotaan 453/+33.333 penduduk/ tahun atau sekitar 533.333 dan +.8 juta kasus per tahun. !mur penderita yang terkena di $ndonesia dilaporkan antara -&+7 tahun pada 7+9 kasus. -,8,5 Beberapa faktor penyebab demam tifoid masih terus menjadi masalah kesehatan penting di negara berkembang meliputi pula keterlambatan penegakan diagnosis pasti. 4 Penegakan diagnosis demam tifoid saat ini dilakukan secara klinis dan melalui pemeriksaan laboratorium. Diagnosis demam tifoid secara klinis seringkali tidak tepat karena tidak ditemukannya gejala klinis spesifik atau didapatkan gejala yang sama pada beberapa penyakit lain pada anak, terutama pada minggu pertama sakit. .al ini menunjukkan perlunya pemeriksaan penunjang laboratorium untuk konfirmasi penegakan diagnosis demam tifoid. ,,-,: Berbagai metode diagnostik masih terus dikembangkan untuk mencari cara yang cepat, mudah dilakukan dan murah biayanya dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi. .al ini penting untuk membantu usaha penatalaksanaan penderita secara menyeluruh yang juga meliputi penegakan diagnosis sedini mungkin dimana pemberian terapi yang sesuai secara dini akan dapat menurunkan ketidaknyamanan penderita, insidensi terjadinya komplikasi yang berat dan kematian serta memungkinkan usaha kontrol penyebaran penyakit melalui identifikasi karier.
-

M)T,D) DIA-%,STI"

Penegakan diagnosis demam tifoid didasarkan pada manifestasi klinis yang diperkuat oleh pemeriksaan laboratorium penunjang. )ampai saat ini masih dilakukan berbagai penelitian yang menggunakan berbagai metode diagnostik untuk mendapatkan metode terbaik dalam usaha penatalaksanaan penderita demam tifoid secara menyeluruh.

A& MA%IF)STASI "+I%IS

;anifestasi klinis demam tifoid pada anak seringkali tidak khas dan sangat bervariasi yang sesuai dengan patogenesis demam tifoid. )pektrum klinis demam tifoid tidak khas dan sangat lebar, dari asimtomatik atau yang ringan berupa panas disertai diare yang mudah disembuhkan sampai dengan bentuk klinis yang berat baik berupa gejala sistemik panas tinggi, gejala septik yang lain, ensefalopati atau timbul komplikasi gastrointestinal berupa perforasi usus atau perdarahan. .al ini mempersulit penegakan diagnosis berdasarkan gambaran klinisnya saja.
:,7

Demam merupakan keluhan dan gejala klinis terpenting yang timbul pada semua penderita demam tifoid. Demam dapat muncul secara tiba&tiba, dalam +&, hari menjadi parah dengan gejala yang menyerupai septisemia oleh karena Streptococcus atau Pneumococcus daripada S. typhi. ;enggigil tidak biasa didapatkan pada demam tifoid tetapi pada penderita yang hidup di daerah endemis malaria, menggigil lebih mungkin disebabkan oleh malaria. *amun demikian demam tifoid dan malaria dapat timbul bersamaan pada satu penderita. )akit kepala hebat yang menyertai demam tinggi dapat menyerupai gejala meningitis, di sisi lain S. typhi juga dapat menembus sa'ar darah otak dan menyebabkan meningitis. ;anifestasi gejala mental kadang mendominasi gambaran klinis, yaitu konfusi, stupor, psikotik atau koma. *yeri perut kadang tak dapat dibedakan dengan apendisitis. Pada tahap lanjut dapat muncul gambaran peritonitis akibat perforasi usus.Pengamatan selama 5 tahun 1+7:4&+77,2 di <ab/);= $lmu >esehatan ?nak => !nair/@)! Dr.)oetomo )urabaya terhadap 6-6 anak berumur +&+, tahun dengan diagnosis demam tifoid atas dasar ditemukannya S.typhi dalam darah dan :89 telah mendapatkan terapi antibiotika sebelum masuk rumah sakit serta tanpa memperhitungkan dimensi 'aktu sakit penderita, didapatkan keluhan dan gejala klinis pada penderita sebagai berikut A panas 1+3392, anoreksia 1::92, nyeri perut 16792, muntah 16592, obstipasi 16-92 dan diare 1-+92. Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran delirium 1+592, somnolen 1892 dan sopor 1+92 serta lidah kotor 18692, meteorismus 15592, hepatomegali 15492 dan splenomegali 1492. +3 .al ini sesuai dengan penelitian di @) >arantina Bakarta dengan diare 1-7,6492, sembelit 1+8,4792, sakit kepala 145,-,92, nyeri perut 153,892, muntah 1,5,-,92, mual 16,,++92, gangguan kesadaran

1-6,,+92, apatis 1-+,8:92 dan delirium 1,,5-92. 7 )edangkan tanda klinis yang lebih jarang dijumpai adalah disorientasi, bradikardi relatif, ronki, sangat toksik, kaku kuduk, penurunan pendengaran, stupor dan kelainan neurologis fokal. - ?ngka kejadian komplikasi adalah kejang 13.-92, ensefalopati 1++92, syok 1+392, karditis 13.,92, pneumonia 1+,92, ileus 1-92, melena 13.492, ikterus 13.492.+3

B& P)M)RI"SAA% +AB,RAT,RI$M P)%$%.A%Pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid dibagi dalam empat kelompok, yaitu A 1+2 pemeriksaan darah tepiC 1,2 pemeriksaan bakteriologis dengan isolasi dan biakan kumanC 1-2 uji serologisC dan 162 pemeriksaan kuman secara molekuler. 7

/& P)M)RI"SAA% DARA* T)PI

Pada penderita demam tifoid bisa didapatkan anemia, jumlah leukosit normal, bisa menurun atau meningkat, mungkin didapatkan trombositopenia dan hitung jenis biasanya normal atau sedikit bergeser ke kiri, mungkin didapatkan aneosinofilia dan limfositosis relatif, terutama pada fase lanjut.++ Penelitian oleh beberapa ilmu'an mendapatkan bah'a hitung jumlah dan jenis leukosit serta laju endap darah tidak mempunyai nilai sensitivitas, spesifisitas dan nilai ramal yang cukup tinggi untuk dipakai dalam membedakan antara penderita demam tifoid atau bukan, akan tetapi adanya leukopenia dan limfositosis relatif menjadi dugaan kuat diagnosis demam tifoid. Penelitian oleh Darmo'ando'o 1+77:2 di @)! Dr.)oetomo )urabaya mendapatkan hasil pemeriksaan darah penderita demam tifoid berupa anemia 1-+92, leukositosis 1+,.892 dan leukosit normal 158.792.+3

0& ID)%TIFI"ASI "$MA% M)+A+$I IS,+ASI / BIA"A%

Diagnosis pasti demam tifoid dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri S. typhi dalam biakan dari darah, urine, feses, sumsum tulang, cairan duodenum atau dari rose spots. Berkaitan dengan patogenesis penyakit, maka bakteri akan lebih mudah ditemukan dalam darah dan sumsum tulang pada a'al penyakit, sedangkan pada stadium berikutnya di dalam urine dan feses.,,7 .asil biakan yang positif memastikan demam tifoid akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid, karena hasilnya tergantung pada beberapa faktor. =aktor&faktor

yang mempengaruhi hasil biakan meliputi 1+2 jumlah darah yang diambilC 1,2 perbandingan volume darah dari media empeduC dan 1-2 'aktu pengambilan darah. 7 Dolume +3&+8 m< dianjurkan untuk anak besar, sedangkan pada anak kecil dibutuhkan ,& 6 m<. )edangkan volume sumsum tulang yang dibutuhkan untuk kultur hanya sekitar 3.8&+ m<. +, Bakteri dalam sumsum tulang ini juga lebih sedikit dipengaruhi oleh antibiotika daripada bakteri dalam darah. .al ini dapat menjelaskan teori bah'a kultur sumsum tulang lebih tinggi hasil positifnya bila dibandingkan dengan darah 'alaupun dengan volume sampel yang lebih sedikit dan sudah mendapatkan terapi antibiotika sebelumnya. 7,+: ;edia pembiakan yang direkomendasikan untuk S.typhi adalah media empedu 1gall2 dari sapi dimana dikatakan media Gall ini dapat meningkatkan positivitas hasil karena hanya S. typhi dan S. paratyphi yang dapat tumbuh pada media tersebut.6 Biakan darah terhadap )almonella juga tergantung dari saat pengambilan pada perjalanan penyakit. Beberapa peneliti melaporkan biakan darah positif 63&:39 atau 43&739 dari penderita pada minggu pertama sakit dan positif +3&839 pada akhir minggu ketiga. 6,7 )ensitivitasnya akan menurun pada sampel penderita yang telah mendapatkan antibiotika dan meningkat sesuai dengan volume darah dan rasio darah dengan media kultur yang dipakai. 5 Bakteri dalam feses ditemukan meningkat dari minggu pertama 1+3&+892 hingga minggu ketiga 14892 dan turun secara perlahan. Biakan urine positif setelah minggu pertama. Biakan sumsum tulang merupakan metode baku emas karena mempunyai sensitivitas paling tinggi dengan hasil positif didapat pada :3&789 kasus dan sering tetap positif selama perjalanan penyakit dan menghilang pada fase penyembuhan. ;etode ini terutama bermanfaat untuk penderita yang sudah pernah mendapatkan terapi atau dengan kultur darah negatif sebelumnya. 6,5 Prosedur terakhir ini sangat invasif sehingga tidak dipakai dalam praktek sehari&hari. Pada keadaan tertentu dapat dilakukan kultur pada spesimen empedu yang diambil dari duodenum dan memberikan hasil yang cukup baik akan tetapi tidak digunakan secara luas karena adanya risiko aspirasi terutama pada anak. hampir sama dengan kultur sumsum tulang.+>egagalan dalam isolasi/biakan dapat disebabkan oleh keterbatasan media yang digunakan, adanya penggunaan antibiotika, jumlah bakteri yang sangat minimal dalam darah, volume spesimen yang tidak mencukupi, dan 'aktu pengambilan spesimen yang tidak tepat. 6,+, Walaupun spesifisitasnya tinggi, pemeriksaan kultur mempunyai sensitivitas yang rendah dan adanya kendala berupa lamanya 'aktu yang dibutuhkan 18&4 hari2 serta peralatan yang lebih canggih untuk identifikasi bakteri sehingga tidak praktis dan tidak tepat untuk dipakai sebagai metode diagnosis baku dalam pelayanan penderita. ,,6,:,7
,,6,++ 6

)alah

satu penelitian pada anak menunjukkan bah'a sensitivitas kombinasi kultur darah dan duodenum

1& ID)%TIFI"ASI "$MA% M)+A+$I $.I S)R,+,-IS

!ji serologis digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid dengan mendeteksi antibodi spesifik terhadap komponen antigen S. typhi maupun mendeteksi antigen itu sendiri. Dolume darah yang diperlukan untuk uji serologis ini adalah +&- m< yang diinokulasikan ke dalam tabung tanpa antikoagulan. 6 Beberapa uji serologis yang dapat digunakan pada demam tifoid ini meliputi A 1+2 uji WidalC 1,2 tes !B"# EC 1-2 metode enzyme immunoassay 1"$?2C 162 metode enzyme-linked immunosorbent assay 1"<$)?2C dan 182 pemeriksaan dipstik. ;etode pemeriksaan serologis imunologis ini dikatakan mempunyai nilai penting dalam proses diagnostik demam tifoid. ?kan tetapi masih didapatkan adanya variasi yang luas dalam sensitivitas dan spesifisitas pada deteksi antigen spesifik S. typhi oleh karena tergantung pada jenis antigen, jenis spesimen yang diperiksa, teknik yang dipakai untuk melacak antigen tersebut, jenis antibodi yang digunakan dalam uji 1poliklonal atau monoklonal2 dan 'aktu pengambilan spesimen 1stadium dini atau lanjut dalam perjalanan penyakit2. , 1&/ $.I 2IDA+

!ji Widal merupakan suatu metode serologi baku dan rutin digunakan sejak tahun +:75. Prinsip uji Widal adalah memeriksa reaksi antara antibodi aglutinin dalam serum penderita yang telah mengalami pengenceran berbeda&beda terhadap antigen somatik 1/2 dan flagela 1.2 yang ditambahkan dalam jumlah yang sama sehingga terjadi aglutinasi. Pengenceran tertinggi yang masih menimbulkan aglutinasi menunjukkan titer antibodi dalam serum. ,,++ eknik aglutinasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan uji hapusan 1 slide test2 atau uji tabung 1tube test2. !ji hapusan dapat dilakukan secara cepat dan digunakan dalam prosedur penapisan sedangkan uji tabung membutuhkan teknik yang lebih rumit tetapi dapat digunakan untuk konfirmasi hasil dari uji hapusan.+Penelitian pada anak oleh %hoo dkk 1+7732 mendapatkan sensitivitas dan spesifisitas masing&masing sebesar :79 pada titer / atau . F+/63 dengan nilai prediksi positif sebesar -6.,9 dan nilai prediksi negatif sebesar 77.,9. +6 Beberapa penelitian pada kasus demam tifoid anak dengan hasil biakan positif, ternyata hanya didapatkan sensitivitas uji Widal sebesar 56&469 dan spesifisitas sebesar 45&:-9.7 $nterpretasi dari uji Widal ini harus memperhatikan beberapa faktor antara lain sensitivitas, spesifisitas, stadium penyakitC faktor penderita seperti status imunitas dan status gi0i

yang dapat mempengaruhi pembentukan antibodiC gambaran imunologis dari masyarakat setempat 1daerah endemis atau non&endemis2C faktor antigenC teknik serta reagen yang digunakan.7,+>elemahan uji Widal yaitu rendahnya sensitivitas dan spesifisitas serta sulitnya melakukan interpretasi hasil membatasi penggunaannya dalam penatalaksanaan penderita demam tifoid akan tetapi hasil uji Widal yang positif akan memperkuat dugaan pada tersangka penderita demam tifoid 1penanda infeksi2. - )aat ini 'alaupun telah digunakan secara luas di seluruh dunia, manfaatnya masih diperdebatkan dan sulit dijadikan pegangan karena belum ada kesepakatan akan nilai standar aglutinasi 1cut-off point2. !ntuk mencari standar titer uji Widal seharusnya ditentukan titer dasar 1baseline titer2 pada anak sehat di populasi dimana pada daerah endemis seperti $ndonesia akan didapatkan peningkatan titer antibodi / dan . pada anak&anak sehat. ,,: Penelitian oleh Darmo'ando'o di @)! Dr.)oetomo )urabaya 1+77:2 mendapatkan hasil uji Widal dengan titer F+/,33 pada :79 penderita.+3 1&0 T)S T$B)34

es !B"#E merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang sederhana dan cepat 1kurang lebih , menit2 dengan menggunakan partikel yang ber'arna untuk meningkatkan sensitivitas. )pesifisitas ditingkatkan dengan menggunakan antigen /7 yang benar&benar spesifik yang hanya ditemukan pada )almonella serogrup D. es ini sangat akurat dalam diagnosis infeksi akut karena hanya mendeteksi adanya antibodi $g; dan tidak mendeteksi antibodi $gG dalam 'aktu beberapa menit.6 Walaupun belum banyak penelitian yang menggunakan tes !B"# E ini, beberapa penelitian pendahuluan menyimpulkan bah'a tes ini mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik daripada uji Widal. 6 Penelitian oleh <im dkk 1,33,2 mendapatkan hasil sensitivitas +339 dan spesifisitas +339. +8 Penelitian lain mendapatkan sensitivitas sebesar 4:9 dan spesifisitas sebesar :79.7 es ini dapat menjadi pemeriksaan yang ideal, dapat digunakan untuk pemeriksaan secara rutin karena cepat, mudah dan sederhana, terutama di negara berkembang.+8 1&1 M)T,D) )%56M) IMM$%,ASSA6 7)IA8 D,T

!ji serologi ini didasarkan pada metode untuk melacak antibodi spesifik $g; dan $gG terhadap antigen /;P 83 kD S. typhi. Deteksi terhadap $g; menunjukkan fase a'al infeksi pada demam tifoid akut sedangkan deteksi terhadap $g; dan $gG menunjukkan demam tifoid pada fase pertengahan infeksi. Pada daerah endemis dimana didapatkan tingkat transmisi demam tifoid

yang tinggi akan terjadi peningkatan deteksi $gG spesifik akan tetapi tidak dapat membedakan antara kasus akut, konvalesen dan reinfeksi. Pada metode Typhidot-M yang merupakan modifikasi dari metode Typhidot telah dilakukan inaktivasi dari $gG total sehingga menghilangkan pengikatan kompetitif dan memungkinkan pengikatan antigen terhadap $g ; spesifik.6 Penelitian oleh Pur'aningsih dkk 1,33+2 terhadap ,34 kasus demam tifoid bah'a spesifisitas uji ini sebesar 45.469 dengan sensitivitas sebesar 7-.+59, nilai prediksi positif sebesar :8.359 dan nilai prediksi negatif sebesar 7+.559. +5 )edangkan penelitian oleh Gopalakhrisnan dkk 1,33,2 pada +66 kasus demam tifoid mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 7:9, spesifisitas sebesar 45.59 dan efisiensi uji sebesar :69. +4 Penelitian lain mendapatkan sensitivitas sebesar 479 dan spesifisitas sebesar :79. 7 !ji dot "$? tidak mengadakan reaksi silang dengan salmonellosis non&tifoid bila dibandingkan dengan Widal. Dengan demikian bila dibandingkan dengan uji Widal, sensitivitas uji dot "$? lebih tinggi oleh karena kultur positif yang bermakna tidak selalu diikuti dengan uji Widal positif.,,: Dikatakan bah'a Typhidot-M ini dapat menggantikan uji Widal bila digunakan bersama dengan kultur untuk mendapatkan diagnosis demam tifoid akut yang cepat dan akurat. 6 Beberapa keuntungan metode ini adalah memberikan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dengan kecil kemungkinan untuk terjadinya reaksi silang dengan penyakit demam lain, murah 1karena menggunakan antigen dan membran nitroselulosa sedikit2, tidak menggunakan alat yang khusus sehingga dapat digunakan secara luas di tempat yang hanya mempunyai fasilitas kesehatan sederhana dan belum tersedia sarana biakan kuman. >euntungan lain adalah bah'a antigen pada membran lempengan nitroselulosa yang belum ditandai dan diblok dapat tetap stabil selama 5 bulan bila disimpan pada suhu 6G% dan bila hasil didapatkan dalam 'aktu - jam setelah penerimaan serum pasien. , 1&9 M)T,D) )%56M):+I%")D IMM$%,S,RB)%T ASSA6 7)+ISA8

!ji "n0yme&<inked $mmunosorbent ?ssay 1"<$)?2 dipakai untuk melacak antibodi $gG, $g; dan $g? terhadap antigen <P) /7, antibodi $gG terhadap antigen flagella d 1.d2 dan antibodi terhadap antigen Di S. typhi. !ji "<$)? yang sering dipakai untuk mendeteksi adanya antigen S. typhi dalam spesimen klinis adalah double antibody sandwich "<$)?. %haicumpa dkk 1+77,2 mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 789 pada sampel darah, 4-9 pada sampel feses dan 639 pada sampel sumsum tulang. Pada penderita yang didapatkan S. typhi pada darahnya, uji "<$)? pada sampel urine didapatkan sensitivitas 589 pada satu kali pemeriksaan dan 789 pada pemeriksaan serial serta spesifisitas +339. +: Penelitian oleh =adeel dkk 1,3362 terhadap sampel

urine penderita demam tifoid mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar +339 pada deteksi antigen Di serta masing&masing 669 pada deteksi antigen /7 dan antigen .d. Pemeriksaan terhadap antigen Di urine ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut akan tetapi tampaknya cukup menjanjikan, terutama bila dilakukan pada minggu pertama sesudah panas timbul, namun juga perlu diperhitungkan adanya nilai positif juga pada kasus dengan Brucellosis. 7,,5 1&; P)M)RI"SAA% DIPSTI"

!ji serologis dengan pemeriksaan dipstik dikembangkan di Belanda dimana dapat mendeteksi antibodi $g; spesifik terhadap antigen <P) S. typhi dengan menggunakan membran nitroselulosa yang mengandung antigen S. typhi sebagai pita pendeteksi dan antibodi $g; antihuman immobilized sebagai reagen kontrol. Pemeriksaan ini menggunakan komponen yang sudah distabilkan, tidak memerlukan alat yang spesifik dan dapat digunakan di tempat yang tidak mempunyai fasilitas laboratorium yang lengkap. 6,,3 Penelitian oleh Gasem dkk 1,33,2 mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 57.:9 bila dibandingkan dengan kultur sumsum tulang dan :5.89 bila dibandingkan dengan kultur darah dengan spesifisitas sebesar ::.79 dan nilai prediksi positif sebesar 76.59. ,3 Penelitian lain oleh $smail dkk 1,33,2 terhadap -3 penderita demam tifoid mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 739 dan spesifisitas sebesar 759. ,+ Penelitian oleh .atta dkk 1,33,2 mendapatkan rerata sensitivitas sebesar 58.-9 yang makin meningkat pada pemeriksaan serial yang menunjukkan adanya serokonversi pada penderita demam tifoid. ,, !ji ini terbukti mudah dilakukan, hasilnya cepat dan dapat diandalkan dan mungkin lebih besar manfaatnya pada penderita yang menunjukkan gambaran klinis tifoid dengan hasil kultur negatif atau di tempat dimana penggunaan antibiotika tinggi dan tidak tersedia perangkat pemeriksaan kultur secara luas. ,+,,,

9& ID)%TIFI"ASI "$MA% S)(ARA M,+)"$+)R

;etode lain untuk identifikasi bakteri S. typhi yang akurat adalah mendeteksi D*? 1asam nukleat2 gen flagellin bakteri S. typhi dalam darah dengan teknik hibridisasi asam nukleat atau amplifikasi D*? dengan cara polymerase chain reaction 1P%@2 melalui identifikasi antigen Di yang spesifik untuk S. typhi.,Penelitian oleh .aHue dkk 1+7772 mendapatkan spesifisitas P%@ sebesar +339 dengan sensitivitas yang +3 kali lebih baik daripada penelitian sebelumnya dimana mampu mendeteksi +& 8 bakteri/m< darah.,6 Penelitian lain oleh ;assi dkk 1,33-2 mendapatkan sensitivitas sebesar 5-9 bila dibandingkan dengan kultur darah 1+-.492 dan uji Widal 1-8.592. ,8

>endala yang sering dihadapi pada penggunaan metode P%@ ini meliputi risiko kontaminasi yang menyebabkan hasil positif palsu yang terjadi bila prosedur teknis tidak dilakukan secara cermat, adanya bahan&bahan dalam spesimen yang bisa menghambat proses P%@ 1hemoglobin dan heparin dalam spesimen darah serta bilirubin dan garam empedu dalam spesimen feses2, biaya yang cukup tinggi dan teknis yang relatif rumit. !saha untuk melacak D*? dari spesimen klinis masih belum memberikan hasil yang memuaskan sehingga saat ini penggunaannya masih terbatas dalam laboratorium penelitian. ,,,-

")P$STA"AA%
+. %leary G. )almonella. Dalam A Behrman @", >liegman @;, Benson .B, "ds. *elson e(tbook of Pediatrics, edisi +5. Philadelphia A WB )aunders, ,333A:6,&:. ,. umbelaka ?@, @etnosari ). $munodiagnosis Demam ifoid. Dalam A >umpulan *askah Pendidikan >edokteran Berkelanjutan $lmu >esehatan ?nak #<$D. Bakarta A BP =>!$, ,33+A58&4-. -. Pa'itro !", *oorvitry ;, Darmo'ando'o W. Demam ifoid. Dalam A )oegijanto ), "d. $lmu Penyakit ?nak A Diagnosa dan Penatalaksanaan, edisi +. Bakarta A )alemba ;edika, ,33,A+&6-. 6. Diagnosis of typhoid fever. Dalam A Background document A he diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever. World .ealth /rgani0ation, ,33-C4&+:. 8. Darmo'ando'o W. Demam ifoid. Dalam A )oedarmo )), Garna ., .adinegoro )@, "ds. Buku ?jar $lmu >esehatan ?nak A $nfeksi I Penyakit ropis, edisi +. Bakarta A BP =>!$, ,33,A-54&48. 5. Parry %;. yphoid fever. * "ngl B ;ed ,33,C-641,,2A+443&:,. 4. Pang . yphoid =ever A ? %ontinuing Problem. Dalam A Pang , >oh %<, Puthucheary )D, "ds. yphoid =ever A )trategies for the 73Js. )ingapore A World )cientific, +77,A+&,. :. Darmo'ando'o D. Demam ifoid. Dalam A %ontinuing "ducation $lmu >esehatan ?nak ###$$$. )urabaya A )urabaya $ntellectual %lub, ,33-A+7&-6. 7. umbelaka ?@. ata laksana terkini demam tifoid pada anak. )imposium $nfeksi K Pediatri ropik dan Ga'at Darurat pada ?nak. $D?$ %abang Ba'a imur. ;alang A $D?$ Ba'a imur, ,338, hal.-4&83. +3. Darmo'ando'o W. Demam tifoid. ;edia $D$ +77:C,-A6&4. ++. .offman )<. yphoid =ever. Dalam A )trickland G , "d. .unterJs e(tbook of Pediatrics, edisi 4. Philadelphia A WB )aunders, +77+A-66&8:. +,. Wain B, Bay PDB, Dinh ., Duong *;, Diep ), Walsh ?<, et al. Luantitation of bacteria in bone marro' from patients 'ith typhoid fever A relationship bet'een counts and clinical features. B %lin ;icrobiol ,33+C-7162A+84+&5. +-. >alra )P, *aithani *, ;ehta )@, )'amy ?B. %urrent trends in the management of typhoid fever. ;B?=$ ,33-C87A+-3&8. +6. %hoo >", <im WM, @a0if ?@, ?riffin W?, /ppenheimer )B, ?braham . !sefulness of the Widal test in childhood typhoid fever. Dalam A Pang , >oh %<, Puthucheary )D, "ds. yphoid =ever A )trategies for the 73Js. )ingapore A World )cientific, +77,A,33. N?bstractO +8. <im P<, am =%., %heong M;, Begathesan ;. /ne&step ,&minute test to detect typhoid& specific antibodies based on particle separation in tubes. B %lin ;icrobiol +77:C-51:2A,,4+&:.

10

+5. Pur'aningsih ), .andojo $, Prihatini, Probohoesodo M. Diagnostic value of dot&en0yme& immunoassay test to detect outer membrane protein antigen in sera of patients 'ith typhoid fever. )outheast ?sian B rop ;ed Public .ealth ,33+C-,1-2A834&+,. N?bstractO +4. Gopalakhrisnan D, )ekhar WM, )oo "., Dinsent @?, Devi ). yphoid fever in >uala <umpur and a comparative evaluation of t'o commercial diagnostic kits for the detection of antibodies to Salmonella typhi. )ing ;ed B ,33,C6-142A-86&:. +:. %haicumpa W, @uangkunaporn M, Burr D, %hongsa&*guan ;, "cheverria P. Diagnosis of typhoid fever by detection of Salmonella typhi antigen in urine. B %lin ;icrobiol +77,C-3172A,8+-&8. N?bstractO +7. =adeel ;?, %rump B?, ;ahoney =B, *akhla $?, ;ansour ?;, @eyad B, et al. @apid diagnosis of typhoid fever by en0yme&linked immunosorbent assay detection of Salmonella serotype typhi antigens in urine. ?m B rop ;ed .yg ,336C431-2A-,-&:. N?bstractO ,3. Gasem ;., )mits .<, Goris ;G?, Dolmans W;D. "valuation of a simple and rapid dipstick assay for the diagnosis of typhoid fever in $ndonesia. B ;ed ;icrobiol ,33,C8+A+4-&4. ,+. $smail =, )mits .<, Wasfy ;/, ;alone B<, =adeel ;?, ;ahoney =. "valuation of disptick serologic tests for diagnosis of brucellosis and typhoid fever in "gypt. B %lin ;icrobiol ,33,C63172A-837&++. ,,. .atta ;, Goris ;G. )imple dipstick assay for the detection of Salmonella typhi&specific $g; antibodies and the evolution of the immune response in patients 'ith typhoid fever. ?m B rop ;ed .yg ,33,C55162A6+5&,+. N?bstractO ,-. Pang . ;olecular biology as a diagnostic tool in )almonellosis. Dalam A )arasombath ), )ena'ong ), "ds. )econd ?sia&Pacific symposium on typhoid fever and other )almonellosis. hailand A )"?;"/ @egional ropical ;edicine and Public .ealth *et'ork, +778A,+-&5. ,6. .aHue ?, ?hmed B, Lureshi B?. "arly detection of typhoid by polymerase chain reaction. ?nn )audi ;ed +777C+7162A--4&63. ,8. ;assi ;*, )hiraka'a , Gotoh ?, Bishnu ?, .atta ;, >a'abata ;. @apid diagnosis of typhoid fever by P%@ assay using one pair of primers from flagellin gene of Salmonella typhi. B $nfect %hemother ,33-C71-2A,--&4.

11