Anda di halaman 1dari 2

PAMSIMAS 2013

PT-2.3-03
BER ITA AC AR A PERMINTAAN PENC AIR AN D AN
A
Nomor : ..........................................
Pada hari ini .................. tanggal .................. bulan ............................. tahun dua ribu
..................., yang bertanda tangan di bawah ini :
I.

II.

Nama
Jabatan

:
:

Alamat

Nama
Jabatan

:
:

Alamat

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)/Kuasa Pengguna Anggaran


SKPD/ Satker PIP * ) kabupaten/kota .......................... propinsi
.............................

Koordinator KKM desa/kelurahan .............................. kabupaten/kota


........................... propinsi ...........................

Berdasarkan :
1)
2)
3)
4)

DPA
APBD/DIPA
APBN /SKPA*)
SPPB
Nilai SPPB
Pekerjaan

: nomor ............................. tanggal ...............


: nomor ............................. tanggal ...............
: Rp. .................... (.......................................................) rupiah
: pembangunan sarana air minum/sarana sanitasi
promosi/penyuluhan/pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat
penyiapan dan pelatihan unit kerja teknis dan kesehatan sebagai
badan pengelola sarana dan kegiatan

Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian :


1) KKM
desa/kelurahan
............................
kecamatan
..................................
kabupaten/kota .............................. telah siap melaksanakan pekerjaan yang tercantum
dalam RKM, dengan tahap pembayaran (I, II, III) program Pamsimas tahun anggaran
....................................

2) Rincian penggunaan dana :

PT-2.3-03 Berita Acara


Permintaan
Pencairan Dana

PT-2.3-03

3)

Telah dipenuhinya persyaratan teknis dan administrasi, maka KKM layak untuk memperoleh
pembayaran tahap ke ................ sebesar Rp. ................................ dengan rincian :

4) Pembayaran dana hibah tersebut di atas disalurkan ke rekening KKM yang bersangkutan, nomor
rekening ..............................nama pemilik rekening.............................. bank ..........................
5) Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini maka KKM bertanggungjawab
sepenuhnya atas penyelesaian pelaksanaan kegiatan dimaksud sesuai jadwal dan target
yang telah ditentukan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.........................., ................. 20...
Pejabat Pembuat Komitmen/
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker PIP Kabupaten/Kota.............

Koordinator KKM
desa/kelurahan........................

( .......................................... )

( .......................................... )
Diverifikasi kebenarannya oleh :

Koordinator Kabupaten

( ........................................ )

* ) Coret yang tidak diperlukan

DPMU kab./kota .................................

( ........................................ )