FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa NIM Dr. Pembimbing

: Raphael Christie : 102009219 : dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD, KGEH, FINASIM

Tanda Tangan

...

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. HS Tempat / Umur : Jakarta, 52 tahun 7 bulan 10 hari Status Perkawinan : Sudah menikah Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Kali Baru Barat 12 no12 RT 004/006

Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Batak

Agama : Islam Pendidikan : SD Tanggal Masuk RS : 20 Maret 2013

A. ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 20 Maret 2013 Jam : 18.00 WIB

Keluhan Utama : Muntah dan mual sejak 1 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang : 1 hari sebelum masuk rumah sakit, os muntah sebanyak 12 kali setelah makan cumi cumi pada pk 15.00. Mengeluh mual secara terus menerus, menyebabkan tidak dapat tidur. Dibawa ke rumah sakit, karen muntah setiap kali masuk makanan. Diakui oleh keluarga pasien, sedang ada masalah di rumah dan pekerjaan. Merasa pusing dan lemas. Ditambahkan oleh pasien ada rasa nyeri di persendian. Kaku pada pagi hari, nyeri dan bengkak pada sendi tangan, dengkul, dan pada jari kaki.

Penyakit Dahulu (-) Cacar (-) Cacar Air (-) Difteri (-) Batuk Rejan (-) Campak (+) Influenza (-) Tonsilitis (-) Khorea (-) Demam Rematik Akut (-) Pneumonia (-) Pleuritis (-) Tuberkulosis (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Tifus Abdominalis (-) Skrofula (-) Sifilis (-) Gonore (-) Hipertensi (-) Ulkus Ventrikuli (-) Ulkus Duodeni (+) Gastritis (-) Batu Empedu (-) Batuginjal/Sal.kemih (-) Burut (Hemia) (-) Penyakit Prostat (+) Wasir (+) Diabetes (+) Alergi (-) Tumor (-) Penyakit Pembuluh (-) Pendarahan Otak (-) Psikosis (-) Neurosis Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan Riwayat Keluarga
Hubungan Kakek (Ayah) Nenek (Ayah) Kakek (Ibu) Nenek (Ibu) Ayah Ibu Saudara Anak (Pertama) Anak (Kedua) Anak (Ketiga) Umur (Tahun) Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu 70 68 20 tahun 18 tahun 14 tahun Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Laki-laki Laki-laki Keadaan Kesehatan Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Meninggal Meninggal Sehat Sehat Sehat Penyebab Meninggal

Tidak tahu Tidak tahu

Adakah Kerabat yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Artritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung ANAMNESIS SISTEM Kulit (-) Bisul (-) Kuku (-) Ptechie (-) Rambut (-) Kuning/Ikterus (-) Keringat malam (-) Sianosis Ya Tidak Hubungan

Kepala (-) Trauma (-) Sinkop Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning/Ikterus (-) Radang (-) Gangguan penglihatan (-) Ketajaman penglihatan (+) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus

Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus (-) Gangguan Pendengaran (-) Kehilangan Pendengaran

Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis (-) Gejala Penyumbatan (-) Gangguan Penciuman (-) Pilek

Mulut (-) Bibir (-) Gusi (-) Selaput (-) Lidah kotor (-) Gangguan pengecap (-) Stomatitis

Tenggorokan (-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher (-) Benjolan Dada ( Jantung / Paru paru ) (-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe (-) Sesak Napas (-) Batuk Darah (-) Batuk (-) Nyeri Leher

Abdomen ( Lambung/Usus ) (+) Rasa Kembung (+)Mual (+) Muntah (-) Muntah darah (-) Sukar menelan (+) Nyeri Perut (-) Perut membesar (+) Wasir (-) Mencret (-) Tinja darah (-) Tinja berwarna dempul (-) Tinja berwarna ter (-) Benjolan

Saluran kemih / Alat Kelamin (-) Disuria (-) Stranguri (-) Poliuria (-) Polakisuria (-) Hematuria (-) Kencing Nanah (-) Kolik (-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat

Katamenia (-) Leukore (-) Pendarahan

Haid (-) Haid terakhir (-) Teratur/tidak (-) Gangguan haid (-) Jumlah dan lamanya (-) Nyeri (-) Pasca menopause (-) Menarche (-) Gejala klimakterium

Saraf dan Otot (-) Anestesi (-) Parestesi (-) Otot lemah (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) lain-lain (-) Sukar mengingat (-) Ataksia (-) Hipo / Hiper-esthesi (-) Pingsan (-) Kedutan (tick) (-) Pusing (vertigo) (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas (+) Bengkak (+) Nyeri (-) Deformitas (-) Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata rata (kg) Berat tertinggi kapan (kg) Berat badan sekarang (kg) : 73 kg : tidak tahu : 73 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti) (X) Tetap ( )Turun ( )Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran Tempat Lahir :( ) Di rumah Ditolong oleh : () Dokter lain ( X) Rumah Bersalin ( X) Bidan () R.S Bersalin ( ) Dukun ( ) lain -

Riwayat Imunisasi (-) Hepatitis (-) BCG (+) Campak (+) DPT (-) Polio (-) Tetanus

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / hari Nafsu makan : 3 kali perhari : 1 piring tiap makan perhari : nasi, ikan, daging, telur, sayuran : baik

Pendidikan (X) SD ( ) Akademi ( ) SLTP ( ) Universitas ( ) SLTA ( ) Kursus ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Tidak sekolah

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga : Ada : tidak ada : Perseteruan dengan saudara

a. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Edema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa : 164 cm : 73 kg : 150/80 mmHg : 86 x/menit : 37C : 23x/menit, torakoabdominal : baik : compos mentis : tidak ada : tidak ada : piknitus : normal : aktif : 60 tahun

Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit Warna Jaringan Parut Pertumbuhan rambut Suhu raba : sawo matang : tidak ada : distribusi merata : normal

Keringat

: Umum Setempat

Lapisan Lemak Effloresensi Pigmentasi Pembuluh darah Lembab/kering Turgor kulit Ikterus Edema Ptechie

: merata : tidak ada : merata : tidak ada penonjolan : lembab : baik : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar Leher : tidak membesar Ketiak : tidak membesar

Kepala Ekspresi wajah : normal Rambut : hitam, distribusi merata Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata Exophthalamus Enopthalamus Kelopak Lensa Konjungtiva Visus Sklera Gerakan Mata Lapangan penglihatan Tekanan bola mata Deviatio konjugae Nystagmus : tidak ada : tidak ada : tidak ptosis, tidak ada edema : jernih : tidak anemis : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak ikterik : baik ke segala arah : normal : normal : tidak ada : tidak ada

Telinga Tuli Selaput pendengaran Lubang Penyumbatan Serumen Pendarahan Cairan : tidak ada : tidak hiperemis, refleks cahaya baik : liang telinga lapang, serumen + : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Mulut Bibir Tonsil Langit-langit Bau pernapasan Gigi geligi Trismus Faring Lidah : tampak kering : T1-T1, tenang : tidak ada celah : tidak berbau : tidak ada caries : tidak ada : tidak hiperemis : tidak kotor

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe : 5 2 cm H2O : tidak membesar : tidak membesar

Dada Bentuk : normal, tidak pectus excavatum, tidak pectus carinatum, tidak barrel chest Pembuluh darah : tidak ada penonjolan Buah dada : normal

Paru Paru Depan Belakang Inspeksi Kiri : bentuk dada normal, simetris saat statis dan dinamis, sela iga tidak

membesar, jenis pernapasan torakoabdominal.

Kanan :

bentuk dada normal, simetris saat statis dan dinamis, sela iga tidak

membesar, jenis pernapasan torakoabdominal. Palpasi Kiri : sela iga tidak melebar, taktil fremitus normal, gerakan dada simetris

Kanan : sela iga tidak melebar, taktil fremitus normal, gerakan dada simetris

Perkusi Kiri : sonor di seluruh lapang paru

Kanan : sonor di seluruh lapang paru Auskultasi Kiri : bunyi paru vesikuler, tidak terdengar ronkhi dan wheezing

Kanan : bunyi paru vesikuler, tidak terdengar ronkhi dan wheezing

Jantung Inspeksi : bentuk thorax normal, tidak pectus excavatum, tidak pectus

carinatum, tidak barrel chest, ictus cordis tidak terlihat Palpasi Perkusi Batas kanan Batas kiri Batas atas Auskultasi : sela iga tidak melebar, ictus cordis tidak teraba : : pada intercostal 3 parasternal kanan : pada intercostal 4 axilaris anteriorkiri : pada intercostal 2 parasternalis kiri : bunyi jantung I dan II reguler, tidak terdengar murmur dan gallop

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut Inspeksi Palpasi Dinding perut hati ada Hati Limpa Ginjal : tidak teraba, nyeri tekan tidak ada : tidak teraba, nyeri tekan tidak ada : tidak teraba, nyeri costovertebrae angle tidak ada, ballotement tidak ada : supel, tidak ada distensi, nyeri tekan epigastrium ada, nyeri ulu : tidak membuncit, tidak ada bekas operasi, tidak ada penonjolan massa

Kandung empedu : murphy sign negatif Perkusi Auskultasi : timpani, batas paru-hati sela iga 5, peranjakan hati 2 jari, shifting dullnes : bising usus 6x/menit

Refleks dinding perut : positif normal

Alat Kelamin (atas indikasi) Tidak diperiksa

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain Ptechie Rumple leede : tidak ada : positif tidak ada positif : normotonus : tidak ada : nyeri : aktif : +++++ : tidak ada normotonus tidak ada nyeri aktif +++++ tidak ada Kanan Kiri

Tungkai dan Kaki Luka Varises : :

Kanan tidak ada tidak ada

Kiri tidak ada tidak ada

Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain Ptechie

: : : : : : :

normotrofi normotonus tidak ada nyeri aktif +++++ tidak ada

normotrofi normotonus tidak ada nyeri aktif +++++ tidak ada

tidak ada

tidak ada

Refleks Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis + + + + + + + Kiri + + + + + + + -

b. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA Tanggal : 20 Maret 2013 jam 01.54

Hb Leukosit Ht Trombosit SGOT SGPT Kreatinin Ureum

: 13.3 g/dl : 18.200 / l : 40 % : 382.000 / l : 17 : 12 : 0.6 : 20

Glukosa sewaktu Troponin I Na K Cl

: 254 : 0.006 : 141 : 3.74 : 109

c. RINGKASAN Seorang perempuan, berusia 52 tahun datang ke UGD RSUD Koja dengan keluhan muntah terus menerus sejak makan cumi-cumi sebanyak 12 kali, sakit kepala, mual, lemas,dan nyeri sendi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada sendi sendi ekstermitas atas maupun bawah. Didapati juga hasil TD yang cukup tinggi. Hasil pemeriksaan penunjang: (20 Maret 2013 jam 01.54) Leukosit : 18.200/l, glukosa sewaktu 254mq/dl

d. MASALAH 1. Dispepsia Fungsional 2. Artiritis Rheumatoid 3. DMT2

e. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATA LAKSANA 1. Dispepsia Fungsional Muntah sebanyak 12 kali tidak menunjukan tanda tanda infeksi maupun indikasi adanya kelainan organik dari lab mengarahkan diagnosis ke arah dispepsia fungsional. Didukung dengan pernyataan anak os bahwa saat ini sedang ada masalah keluarga. Rencana Diagnostik : - Hb, Ht, Leukosit, kreatinin, Ureum, gula darah, tes fungsi hati, urin lengkap Rencana pengobatan : - Diberikan simetidin/ranitidin Rencana edukasi : - Berisitirahat, mengurangi stressor, mengurangi makanan yang mengganggu pencernaan

2. Artritis Pirai Dipikirkan adanya artritis rheumatoid berdasarkan indikasi sakit sendi pada lengan, lutut dan jari jari tangan. Rencana Diagnostik : LED, CRP Asam urat darah dan urin 24 jam Radiologi sendi Rencana Pengobatan : Diberikan kolkisin. Dosis 0,5 mg diberikan tiap jam sampai ada perbaikan inflamasi. Tidak boleh melebihi 8mg/24 jam Obat NSAID Obat urikosurik

Rencana Edukasi : 3. DMT2 Dari hasil lab menunjukan peningkatan Gula darah sewaktu (247 diatas 200mg/dL) Maka perlu diperiksa lebih lanjut mengenai DM yang dialami : Rencana Diagnostik Hb, leukosit, hitung jenis, LED Glukosa darah puasa dan 2 jam sesudah makan SGPT, albumin/Globulin Kolesterol total EKG Foto thorax Diet rendah purin

Rencana pengobatan : Perencanaan makan Obat hipoglikrmis oral (metformin / Sulfonilurea)

Rencana Edukasi : Pemahaman tentang penyakit DM Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM Penyulit DM Intervensi farmakologis maupun non-farmakologis Mengenai Hipoglikemia

f. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS Perempuan 52 tahun, dengan dispepsia fungsional, artiritis pirai serta DMT2. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

FOLLOW UP

Tanggal 21 Maret 2013, Jam 12.00. 1. Masalah Dispepsia fungsional S: O: A: P: Os masih mengeluh perut terasa mual, namun sudah tidak muntah Keadaan umum : baik, tampak lebih sehat dibandingkan dengan 1 hari sebelumnya Disepsia Fungsional yang sudah membaik Tetap diberikan ranitidin / simetidin Os masih mengeluh nyeri di sendi sendinya walau sudah berkurang Nyeri saat di palpasi, namun sudah nampak merah pada kulit Artritis pirai yang sudah membaik Tetap dilanjutkan obat yang sudah diberikan

2. Masalah Artritis Pirai S: O: A: P:

3. Masalah DMT2 S: O: A: P: DMT2 Dilakukan pemeriksaan lanjutan mengenai Kondisi Gula darah sekarang