d. Nomor Tlp / Hp :
2. Ibu
a. Nama lengkap :
b. Pekerjaan :
c. Nomor tlp / hp :
Data tambahan:
Demikian formulir ini kami isi dan kami menyatakan bahwa seluruh data yang kami berikan adalah
benar, serta kami bersedia mengikuti seluruh program yang ada dengan sebaik-baiknya dan
mentaati peraturan yang telah ditapkan oleh pihak Ma’had Aly Darul Wahyain.
א
…………………., ….,….,2009 M
Tanda tangan Tanda tangan
Orang Tua / Wali Calon Maha Santri
Seluruh persyaratan dan formuli ini dimasukan ke stopmap, putra warna Biru, putri warna Merah
Formulir ini dapat dicopy, diketik ulang atau dari www.darulwahyain.co.cc