Anda di halaman 1dari 9

Non-alcoholic Steatohepatitis Pendahuluan NASH ditemukan oleh Ludwig et al (1980) , penyakit ini menggambarkan serangkaian pasien non-alkohol, pasien

diabetes,hiperlipidemia,jenis kelamin perempuan, merupakan faktor resiko yang penting untuk NASH. gambaran histologi menunjukan penyakit hati alkoholik tetapi tidak memiliki riwayat konsumsi alkohol. Banyak nama sinonim dengan NASH, termasuk perlemakan hati non-alkohol hepatitis steato-nekrosis, non-alkohol

penyakit hati berlemak, penyakit hati seperti alkohol non-alkoholik, hepatitis lemak nonalkohol, steatonecrosis dan diabetic hepatitis. Steatohepatitis non-alkohol (NASH) merupakan bagian dari spektrum yang luas dari fatty liver non-alkohol Penyakit (NAFLD) dan prevalensinya hanya 2-3 % pada populasi umum. yang berkisar dari steatosis sederhana dan steato-hepatitis berlanjut ke fibrosis dan sirosis. Steatohepatitis nonalkohol adalah penyakit hati yang gambaran histologinya ditandai oleh steatosis hati, peradangan lobular, dan hepatoseluler ballooning. dapat berkembang menjadi sirosis pada 15% dari pasien. Menurut penelitian, sekitar 46% dari populasi pasien umum diklasifikasikan sebagai fatty liver, dimana 29% dari subjek dengan USG positif didiagnosis dengan biopsi adalah NASH. Definisi NASH (nonalcoholic steatohepatitis) adalah perlemakan hati yang disertai dengan radang dan kematian sel hati. Penyebabnya adalah abnormalitas metabolik akibat kegemukan,

dislipidemia, maupun penyakit diabetes. Obat-obatan tertentu serta toksik bisa juga menjadi pemicu dari nonalcoholic steatohepatitis. Epidemiologi Prevalensi NAFLD sulit untuk dinilai tanpa studi epidemiologi skala besar. Steatosis adalah penyebab paling umum dari peningkatan transaminase dan mempengaruhi hampir 10-24% dari populasi sementara hanya 2-3% pada populasi umum memiliki steatohepatitis. Pada pasien yang menjalani biopsi hati, prevalensi NAFLD dan rentang steatohepatitis dari 1539% dan 1,2-4,8%. Namun, pada pencitraan prevalensi steatosis dan steatohepatitis berkisar dari 9,7-23% dan 1,2-4,8%.

Faktor resiko faktor risiko untuk NAFLD , yaitu obesitas dan resistensi insulin / tipe 2 diabetes, yang mempengaruhi 15-30 % dan 7-15 % dari subyek , di sebagian besar negara-negara industri , masing-masing, NAFLD telah menjadi penyakit hati yang paling sering dan bahkan dianggap sebagai kecepatan setter dari sindrom metabolik . Gaya hidup ,dan kecenderungan genetik telah diidentifikasi sebagai penyebab utama NAFLD . Hal ini menyebabkan hati cedera melalui resistensi insulin dan kelebihan asam lemak bebas dalam hepatosit , mengakibatkan stres oksidatif dan lipotoxicity yang mempromosikan aktivasi kinase intraseluler dan stres apoptosis atau necroapoptosis ( NASH ) . Hepatosit yang rusak langsung memicu peradangan dan fibrogenesis , tetapi juga dapat menyebabkan munculnya sel-sel progenitor fibrogenic . Selain itu , NASH terkait dengan peradangan pada jaringan perifer adiposa yang melibatkan terutama makrofag dan faktor humoral , seperti adipokines dan sitokin . pengobatan yang paling efisien adalah dengan penurunan berat badan dan latihan, tetapi ( ajuvan ) strategi farmakologis sangat dibutuhkan .

Manifestasi klinis NASH biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada waktu pemeriksaan kesehatan berkala, baik dari gambaran USG maupun tes fungsi hati yang abnormal. Mayoritas pasien tidak

mempunyai keluhan. Rasa tidak nyaman di abdomen kanan atas dan kelelahan dapat saja dikeluhkan, namun keluhan keluhan tersebut tidak spesifik untuk NASH. NASH berhubungan erat dengan resistensi insulin, maka obesitas abdominal sering ditemukan, demikian pula hipertensi, yang juga merupakan komponen sindrom metabolik. Pada palpasi abdomen dapat ditemukan hepatomegali. Ikterus dan stigmata sirosis tidak ditemukan, kecuali bila NASH sudah sampai pada tahap sirosis.

Patoghenesis

terdapat 2 teori mengenai Steatosis hati yang disebut dengan Hit , di mana hit pertama adalah kondisi umum yang ditandai oleh akumulasi vakuola trigliserida penuh dalam hepatosit sitoplasma. Meskipun dianggap relatif jinak, fakta bahwa itu berfungsi sebagai prekursor lesi ke NASH. Berbagai penyebab yang mengarah ke steatosis hati diberikan pada Tabel. Resistensi insulin adalah satu-satunya sindrom metabolik konsisten terkait dengan NASH. resistensi insulin mengarah ke steatosis hati, lipolisis dan hiperinsulinemia. Meningkatkan lipolisis beredar sebagai lemak bebas dan sementara peningkatan penyerapan FFA oleh hati menyebabkan mitochcondrial kelebihan -oksidasi dan karena itu menyebabkan akumulasi lemak dalam hati. Hyper-insulinemia meningkatkan sintesis asam lemak dalam hati dengan glikolisis dan menguntungkan hati akumulasi trigliserida dengan menurunnya produksi ApoB. Mitokondria adalah sumber utama oksigen reaktif yang dapat memicu steatohepatitis dan fibrosis dengan 3 mekanisme utama: peroksidasi lipid, sitokin induksi dan induksi ligan fas. Penyebab lain yang penting untuk steatosis mikro-vesikular dan steatohepatitis adalah defisiensi enzim perioxismal lead -oksidasi akumulasi sejumlah besar asam dikarboksilat. Kehilangan enzim ini juga mengarah ke berkelanjutan hiper-aktivasi perioxisome proliferasi diaktifkan reseptor - (PPAR-) diatur gen. spesies oksigen reaktif (ROS) penyebab lipid per-oksidasi, rilis malon-dialdehyde (MDA) dan -hidroksi noneal (HNE) dan menginduksi pembentukan sitokin TNF-, TGF- dan IL-8. mitokondria RO menyebabkan ekspresi fasligan pada hepatosit, yang dapat berinteraksi dengan Fas-ligan hepatosit lain, dan menyebabkan pecahan killing. MDA dan HNE mungkin lebih lanjut menyebabkan kematian sel.

Klasifikasi

Diagnosis Anamnesis :

Sebagian besar penderita perlemakan hati asimtomatik Namun, bila anamnesis dilakukan secara seksama, ternyata lebih dari 50% penderita perlemakan hati maupun NASH menunjukkan keluhan : rasa capai yang berlangsung lama, malas, atau rasa tak enak di daerah epigastrium. Gejala penyakit hati kronik, seperti asites, edenma, ikterus, dan demam, dapat timbul pada penderita sirosis akibat progresivitas dari NASH.

Pemeriksaan fisik : Hepatomegali sering ditemukan. Splenomegali dan stigmata dari hiperteni portal (seperti, asites, edema, spider angiomas, varices, gynecomastia, menstrual disorders) dapat terjadi pada penderita sirosis. Penderita dengan drug-induced fatty liver dapat menunjukkan gejala-gejala gagal hati fulminan yang cepat.

Pemeriksaan Laboratorium : Tak ada satupun pemeriksaan lab. Yang dapat dipakai untuk memastikan diagnosis perlemakan hati atau NASH Aminotransferase : satu-satunya kelainan yang dapat ditemukan mungkin hanya aminotransferase (AST atau SGOT) dan atau alanine

peningkatan aspartate

aminotransferase (ALT atau SGPT). Keduanya dapat meningkat sampai 10 x harga normal. Namun keduanya juga bisa normal pada beberapa penderita dengan perlemakan hati atau NASH. Bila sirosis tidak ditemukan, rasio AST terhadap ALT (AST/ALT atau SGOT/SGPT) > 2 dapat dipakai untuk menduga adanya pemakaian alkohol. Sementara rasio yang < 1, biasanya terjadi pada penderita NASH. Alkaline phosphatase : Dapat meningkat pada beberapa penderita NASH, namun biasanya tidak sampai llebih dari 2 3 x harga nornal [1,10]. Lipid : Hiperlipidemia dapat timbul, peningkatan trigliserid biasanya timbul pada anakanak Pemeriksaan zat besi : Peningkatan serum ferritin dan Fe dalam serum, dan/atau penurunan saturasi dapat terjadi pada penderita NASH. Meskipun iron overload terjadi pada sebagian kecil penderita NASH, penderita dapat menunjukkan penyaki yang lebih berat. Viral serological markers: Sebelum diagnosis NASH dibuat, pemeriksaan virus marker harus dilakukan dan infeksi virus harus dapat disingkirkan. Pemeriksaan radiologi (Imaging Studies) :

Ultrasound : Hati menunjukkan hyperechogenic, atau bright. Steatosis dapat dideteksi bila substansi perlemakan timbul pada 30% atau lebih.

Computed tomography (CT scan), magnetic resonance imaging (MRI) maupun radionuclide scintigraphy: dapat dipakai sebagai pelengkap diagnosis NASH.

Pemeriksaan noninvasif seperti : ultrasound, CT scan, dan MRI dapat dipakai untuk melakukan identifikasi adanya perlemakan hati. Namun cara ini tidak dapat dipakai untuk membedakan antara steatosis yang benigna dan steatohepatitis. Steatosis yang benigna dapat berbentuk fokal atau difus, sementara steatohepatitis biasanya difus. Pemeriksaan invasif : Laparoskopi : gambaran laparoskopi dari perlemakan hati dapat berbentuk bercakbercak berwarna kuning (spotty yellow appearance) bila perlemakan timbul lebih dari 30% tanpa fibrosis, atau berbentuk gambaran kuning merata (diffuse yellow appearance) bila perlemakan ini disertai fibrosis. Indocyanine green dapat dipakai untuk lebih memperjelas perbedaan ini.

Biopsi hati : biopsy hati dan pemeriksaan histopatologi dibutuhkan untuk kepastian diagnosis. Dugaan diagnosis NASH dapat dibuat pada semua penderita dengan peningkatan kadar aminotransferases serum yang tidak jelas sebabnya (misalnya, pada penderita dengan marker virus atau autoantibodies yang negatif, atau tanpa riwayat

alkoholisme)

Pemeriksaan histology : Diagnosis perlemakan hati atau NASH dapat dipastikan hanya dengan biopsy hati. Hasil pemeriksaan histology yang khas adalah : (1) steatosis, biasanya makrovesikular tapi dapat mkrovesikuler atau campuran keduanya; (2) keradangan campuran antara sel neutrophilic dan mononuclear, infiltrasi portal biasanya tak terlihat (tidak seperti pada hepatitis C); dan (3) Mallory bodies dan glycogen nuclei. Fibrosis atau sirosis dapat terlihat pada stadium lanjut.

Penatalaksanaan Pada penderita alcohol-related fatty liver, dengan menghentikan minum alcohol, steatosis dapat diperbaiki Pada NASH, sampai saat ini belum ada pengobatan yang memuaskan hasilnya. Beberapa pengobatan empirik berikut dapat dicoba dengan hasil yang bervariasi.

Diet Penurunan BB pada penderita obesitas, dapat memberi hasil perbaikan dalam kelainan laboratorium, temuan histology (steatosis), dan pemeriksaan CT scan. Perbaikan biasanya tampak pada penurunan BB sebanyak 30 pon pertama. Diet yang dapat menimbulkan perbaikan biasanya berupa pantang karbohidrat yang cepat diserap, diit tinggi rasio protein terhadap kalori, dan pada mereka yang suka berpuasa. Penurunan BB harus secara bertahap, sedang dan tidak total. Penurunan BB yang mendadak dapat menimbulkan progresivitas dari penyakitnya.

Pengobatan lain Beberapa macam obat berikut ini cukup sering disebutkan, namun dalam praktek belum ada satupun yang dianjurkan untuk dipakai secara rutin. Ursodeoxycholic acid Penelitian awal yang mengevaluasi 40 penderita dengan NASH : 24 penderita diobati dengan ursodeoxycholic acid (13 - 15 mg/kg per hari) dan 16 dengan hipertrigliseridemia mendapat clofibrate (2 g/hari). Setelah 12 bulan, penderita yang mendapat UDCA menunjukkan perbaikan yang bermakna dalam alkaline phosphatase serum dan ALT serta steatosis hepatik. Pada kelompok yang mendapat clofibrate, tampaknya tidak menunjukkan keuntungan yang berarti. Keuntungan pemakaian UDCA jangka panjang, perlu

dipastikan dulu sebelum obat ini dapat dianjurkan secara rutin. Penelitian awal yang lain menunjukkan perbaikan kelainan laboratorium dan penurunan steatosis dengan pemberian UDCA 12-15 mg/kg/d. Pengobatan ini belum dievaluasi dengan penelitian secara acak dengan kontrol. Vitamin E Dari pengamatan bahwa vitamin E dapat menurunkan oxidative stress menimbulkan anggapan bahwa pemakaiannya cukup rasional pada penderita NASH. Suatu penelitian yang tanpa kontrol pada anak-anak, menimbulkan dugaan bahwa penambahan vitamin E (400 - 1200 IU perhari) akan diikuti dengan penurunan yang berarti dalam serum aminotransferases. Temuan ini menunggu hasil penelitian dengan kontrol. Namun karena keamanannya, beberapa hepatologist telah menganjurkan penderita NASH untuk

menggunakan vitamin E ini sebagai supplement pengobatan yang lain. Metformin Resistensi insulin ditemukan pada banyak penderita NASH. Pada hewan coba dengan NASH, pemberian metformin diikuti perbaikan histologi dan biokimia, serta perbaikan hepatomegali. Mekanisme diduga berhubungan dengan hambatan terhadap ekspresi hepatik dari TNF (tumor necrosis factor). Manfaat yang sama diharapkan dapat diperoleh pada open-label trial pada manusia. Penelitian lebih banyak dengan metformin maupun obat hipoglikemik lain pada waktu ini sedang berjalan [37]. Laporan yang sangat menarik sejauh ini adalah penelitian pemakaian metformin pada penderita nondiabetik dengan NASH, berdasar efek menguntungkan metformin pada resistensi insulin pada ob/ob mice. FourEmpat bulan setelah pengobatan ternyata terdapat penurunan transaminase serum dan volume hati dibandingkan dengan penderita noncompliant yang tidak mengalami perubahan. Dibutuhkan penelitian random dengan kontrol untuk membenarkan hasil ini. Betaine Betaine merupakan komponen normal dari siklus metabolik methionine, yang ternyata mempunyai efek protektif terhadap steatosis pada hewan coba. Peranan utamanya pada pengobatan NASH telah dicoba pada 10 penderita dewasa. Pengobatan selama 1 tahun terbukti diikuti dengan perbaikan yang bermakna dari kadar aminotransferase serum dan histologi hati. Hasil ini menunggu konfirmasi dari penelitian dengan kontrol.

Antihiperlipidemia -- beberapa golongan obat seperti fibrate maupun statin telah dicoba untuk mengatasi adanya hiperlipidemia pada penderita NASH