Anda di halaman 1dari 39
Fitrania Sufi Mardina – 030.09.092 Universitas Trisakti Pembimbing: dr. Achmad Nurman, Ph.D, Sp.PD KGEH Dept. Penyakit

Fitrania Sufi Mardina 030.09.092 Universitas Trisakti

Pembimbing:

dr. Achmad Nurman, Ph.D, Sp.PD KGEH Dept. Penyakit Dalam RSAL Mintohardjo

Evaluasi gangguan fungsi hati

Pemeriksaan Anamnesis penunjang Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Anamnesis penunjang Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan
Anamnesis
penunjang
Pemeriksaan fisik
 Biasanya tidak spesifik - Tidak nafsu makan - Mual muntah - Demam - Nyeri pada

Biasanya tidak spesifik

  • - Tidak nafsu makan

  • - Mual muntah

  • - Demam

  • - Nyeri pada bagian perut kanan atas

  • - Urin berwarna pekat

  • - Faeces berwarna seperti dempul

 Faktor resiko:
Faktor resiko:
  • - Kebiasaan konsumsi alkohol

  • - Penggunaan obat-obatan melalui jarum suntik

  • - Pergaulan seks bebas

  • - Homoseksual

  • - Tattoo

  • - Tindik tubuh yang tidak steril

  • - Riwayat transfusi (maks. th 1990)

  • - Diabetes

  • - Obesitas

  • - Hiperlipidemia

  • - Penyakit keluarga (Wilson’s disease, hemokromatosis, penyakit autoimun)

  • - Riwayat konsumsi obat-obatan

 Seringkali normal  Namun dapat ditemukan: - Hepatomegali - Splenomegali - Asites - Spider naevi

Seringkali normal Namun dapat ditemukan:

  • - Hepatomegali

  • - Splenomegali

  • - Asites

  • - Spider naevi

AST (SGOT) ALT (SGPT) Bilirubin Albumin serum: Prothrombin ALP (Alkaline Bilirubin total, bilirubin time Phosphatase) indirek,
AST (SGOT) ALT (SGPT) Bilirubin Albumin serum: Prothrombin ALP (Alkaline Bilirubin total, bilirubin time Phosphatase) indirek,
AST (SGOT)
ALT (SGPT)
Bilirubin
Albumin
serum:
Prothrombin
ALP (Alkaline
Bilirubin total,
bilirubin
time
Phosphatase)
indirek,
GGT (γ-
Glutamyl
transferase)
bilirubin direk
Enzim hati
Fungsi ekskresi
Fungsi Biosintesis

Diproduksi dalam hepatosit. Penanda yang sangat spesifik pada cedera hepatoseluler. Konsentrasi yang relatif rendah pada jaringan lain sehingga lebih spesifik daripada AST. Tingkat berfluktuasi pada siang hari. Kenaikan dapat terjadi dengan penggunaan obat-obatan tertentu atau selama periode latihan berat.

Aspartate Transaminase (AST):
Aspartate Transaminase (AST):

Terjadi pada dua isoenzim, dibedakan dengan pemeriksaan AST standar. Isoenzim mitokondria diproduksi dalam hepatosit dan bereaksi terhadap tekanan membran dengan cara yang mirip dengan ALT. Isoenzim sitosol terdapat pada otot rangka, otot jantung dan jaringan ginjal. Perhatian harus dilakukan dalam penggunaannya untuk mengevaluasi kerusakan hepatoseluler. Biasanya meningkat dalam hubungannya dalam ALT untuk menunjukkan cedera hepatoseluler, gambaran hepatitis.

Alkaline Phosphatase (ALP):
Alkaline Phosphatase (ALP):

Sekelompok enzim yang bertindak untuk defosforilasi berbagai molekul seluruh tubuh. Diproduksi dalam membran sel yang melapisi saluran empedu dan kanalikuli. Dihasilkan dalam respon terhadap akumulasi garam empedu atau kolestasis. Selain di hati diproduksi juga di ginjal, usus, leukosit, plasenta dan tulang. Peningkatan yang fisiologis pada kehamilan atau pertumbuhan anak. Peningkatan patologis pada penyakit Paget, penyakit ginjal dan dengn metastase tulang.

Gamma-glutamyl transferase (GGT):
Gamma-glutamyl transferase (GGT):

Ditemukan di hati, ginjal, pankreas dan usus. Hal ini ditemukan dalam mikrosom hepatosit dan sel epitel empedu.

Peningkatan GGT dalam hubungan dengan kenaikan ALP sangat sugestif dari obstrukti saluran empedu dan dikenal sebagai gambaran kolestasis.

Mengalami penigkatan dengan induksi enzim hati karena penggunaan alkohol kronis atau obat- obatan seperti rifampisin dan fenitoin.

Hepatoseluler Kolestasis
Hepatoseluler Kolestasis
Hepatoseluler
Kolestasis
 Aminotranferase - ALT  Berada di sitoplasma dan terutama ditemukan di hati dan ginjal, sedikit

Aminotranferase

  • - ALT

    • Berada di sitoplasma dan terutama

ditemukan di hati dan ginjal, sedikit ditemukan di jantung dan otot rangka.

  • - AST

    • Tersebar luas di seluruh tubuh dan

ditemukan di hati, jantung, otot rangka, ginjal, otak, pankreas dan eritrosit.

Kadar yang normal berbeda-beda tiap lab, secara umum kisaran kadar normal = 10-40 U/L
Kadar yang normal berbeda-beda tiap lab, secara
umum kisaran kadar normal = 10-40 U/L
Penyebab umum meningkatnya kadar transaminase • Alkohol.** • Medikasi: non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), antibiotik, HMG Co-A-reductase
Penyebab umum meningkatnya kadar transaminase
• Alkohol.**
• Medikasi: non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs),
antibiotik,
HMG Co-A-reductase inhibitors, obat antiepileptik, OAT, herbal
medications, penggunaan obat-obatan terlarang.**
• Non-alcoholic steatohepatosis (NASH).**
• Hepatitis B dan C kronik.**
• Penyakit autoimun.
• Haemokromatosis.
• Wilson’s disease.
• Penyakit jantung kongestif dan iskemik hepatitis
• defisiensi α1-Antitrypsin
• Penyakit celiac.
• Penyakit endokrin: hipotiroidisme, Addison’s disease.
• Penyakit otot striate.
• Penyakit penyimpanan glikogen (glycogen storage diseases).
**paling sering terjadi.
1. Obat-obatan (OAT, antibiotik, obat- obatan terlarang, dll) dan Herbal 2. Hepatitis B dan C kronik
  • 1. Obat-obatan (OAT, antibiotik, obat- obatan terlarang, dll) dan Herbal

  • 2. Hepatitis B dan C kronik

  • 3. Non-alkoholik steatohepatitis (NASH)

  • 4. Alkohol

 Rasio AST dan ALT (setidaknya 2:1)  GGT 2x normal + AST/ALT rasio 2:1 atau

Rasio AST dan ALT (setidaknya 2:1)

GGT 2x normal + AST/ALT rasio 2:1 atau lebih merupakan keadaan yang sangat sugestif ke arah alcohol abuse.

GGT:ALP ratio >2,5 + jaundice curiga alkohol sebagai penyebab

Makrositosis akibat def. asam folat atau

B12

 OAT (INH, Pirazinamid, Rifampisin)  Antibiotik  Obat-obatan terlarang  Herbal Overdosis parasetamol dapat menyebabkan

OAT (INH, Pirazinamid, Rifampisin) Antibiotik Obat-obatan terlarang

Herbal

Overdosis parasetamol dapat menyebabkan kenaikan aminotransferase yang besar, pada dosis 10 gr atau lebih.
Overdosis parasetamol dapat menyebabkan kenaikan
aminotransferase yang besar, pada dosis 10 gr atau lebih.

Medications, Herbs, and Drugs or Substances of Abuse Reported to Cause Elevation in Liver Enzyme Levels

Medications Antibiotics

Herbs and homeopathic treatments Chaparral

  • - Synthetic penicillins

Chinese herbs

  • - Ciprofloxacin

  • - Ji bu huan

  • - Nitrofurantoin

  • - Ephedra (mahuang)

  • - Ketoconazole and fluconazole

Gentian Germander

  • - Isoniazid Antiepileptic drugs

Alchemilla (lady’s mantle) Senna

  • - Phenytoin

Shark cartilage

  • - Carbamazepine

Scutellaria (skullcap)

Inhibitors of

Drugs and substances of abuse

hydroxymethylglutarylcoenzyme A reductase

Anabolic steroids Cocaine

  • - Simvastatin

5-Methoxy-3,4-

  • - Pravastatin

methylenedioxymethamphetamine

  • - Lovastatin

  • - (MDMA, “ecstasy”)

  • - Atorvastatin

Phencyclidine (“angel dust”)

Nonsteroidal antiinflammatory

Glues and solvents

drugs

  • - Glues containing toluene

Sulfonylureas for hyperglycemia

  • - Trichloroethylene, chloroform

  • - Glipizide

 Hepatitis virus B dan C kronis  paling sering  Tidak semua pasien dengan HBV

Hepatitis virus B dan C kronis paling sering

Tidak semua pasien dengan HBV secara persisten mengalami p

aminotransferase. Pasien dengan imunotoleran dan karier yang inaktif menunjukkan kadar ALT/SGPT yang normal.

Virus hepatitis C pola peningkatan aminotransferase secara episodik

 Peningkatan konsentrasi AST dan /atau ALT ringan sampai sedang  Biasanya tidak melebihi 4x normal,
 Peningkatan konsentrasi AST dan /atau ALT ringan sampai sedang  Biasanya tidak melebihi 4x normal,


Peningkatan konsentrasi AST dan /atau ALT ringan sampai sedang

Biasanya tidak melebihi 4x normal, dengan rasio AST:ALT kurang dari 1

Biasanya terdapat pada pasien dengan BMI

yang tinggi, DMT II, hiperlipidemia

 Biasanya terdapat pada pasien dengan BMI yang tinggi, DMT II, hiperlipidemia

Biasanya terdapat pada pasien dengan BMI yang tinggi, DMT II, hiperlipidemia

 Biasanya terdapat pada pasien dengan BMI yang tinggi, DMT II, hiperlipidemia
 Peradangan hati yang tidak diketahui penyebabnya yang berkorelasi dengan gambaran hepatitis pada pemeriksaan histologi, hipergammaglobulinemia,

Peradangan hati yang tidak diketahui penyebabnya yang berkorelasi dengan

gambaran hepatitis pada pemeriksaan

histologi, hipergammaglobulinemia, dan autoantibodi.

Khas pada dewasa dengan rasio :adalah 4:1 dengan petransaminase tanpa sebab yang jelas

Serum protein elektroforesis 80% menunjukkan hipergammaglobulinemia

 Keadaan autosomal resesif pada orang kulit putih yang berhubungan dengan p↑ absorpsi besi di usus
  • Keadaan autosomal resesif pada orang kulit putih yang berhubungan dengan p↑ absorpsi besi di usus dan deposit besi pada hati, pankreas dan organ lainnya dgn kadar yang tinggi

  • Banyak yang asimptomatik, namun bisa ditemukan hiperpigmentasi kutaneus, DM, penyakit hati kronis yang mungkin ditandai dgn fatigue, nyeri abdomen, hepatomegali, sirosis, dan hepatoseluler karsinoma.

  • Pemeriksaan

lainnya

dengan

pemeriksaan

zat

besi,

seperti serum ferritin, transferrin, HFE (hemokromatosis gen)

 Merupakan kelainan yang jarang ditemui. Dapat dijumpai kadar α - antitrypsin dalam serum yang rendah.

Merupakan kelainan yang jarang ditemui. Dapat dijumpai kadar α 1 - antitrypsin dalam serum yang rendah.

 Merupakan kelainan yang jarang ditemui. Dapat dijumpai kadar α - antitrypsin dalam serum yang rendah.
Hepatoseluler Kolestasis
Hepatoseluler Kolestasis
Hepatoseluler
Kolestasis
 Alkaline phosphatase (ALP/AlkP/AP) - N: 30 – 120 IU/L  γ -Glutamyltranspeptidase / γ -

Alkaline phosphatase (ALP/AlkP/AP)

  • - N: 30 120 IU/L

γ-Glutamyltranspeptidase/ γ- Glutamyltransferase (GGT)

  • - N: 0 30 IU/L

5’-nukleotidase (5’-NT)

  • - N: 2 15 U/L

Alkaline 5’- GGT phosphatase nukleotidase Di dalam atau dekat kanalikular empedu membran hepatosit. Terdiri Di dalam
Alkaline
5’-
GGT
phosphatase
nukleotidase
Di dalam atau
dekat kanalikular
empedu
membran
hepatosit. Terdiri
Di dalam atau
dekat kanalikular
Retikulum
endoplasma dan
empedu
dr banyak
sel epitel saluran
membran
isoenzim yang
empedu
hepatosit
berbeda di hati,
tulang, plasenta,
dan usus kecil.
 Pada gangguan hati kolestatik  Penyakit hati infiltratif (mis: tumor atau granulomata)  Penyakit Hodgkin
  • Pada gangguan hati kolestatik

  • Penyakit hati infiltratif (mis: tumor atau granulomata)

  • Penyakit Hodgkin

  • Diabetes

  • Hipertiroidisme

  • CHF

  • Peny. Inflamasi usus

Peningkatan ALP tidak membantu dalam membedakan antara kolestasis intrahepatik atau ekstrahepatik.
Peningkatan ALP tidak membantu dalam
membedakan antara kolestasis intrahepatik atau
ekstrahepatik.
 Indikator spesifik untuk melihat ada tidaknya penyakit hepatobilier. Peningkatan GGT •Penyakit pankreas •MCI •Gagal ginjal

Indikator spesifik untuk melihat ada tidaknya penyakit hepatobilier.

Peningkatan GGT •Penyakit pankreas •MCI •Gagal ginjal •PPOK •Diabetes •Alkoholisme
Peningkatan GGT
•Penyakit pankreas
•MCI
•Gagal ginjal
•PPOK
•Diabetes
•Alkoholisme
 Produk pemecahan cincin porfirin heme yang mengandung protein Bilirubin indirek (unconjugated) N: 0,8 mg/dL Bilirubin

Produk pemecahan cincin porfirin heme yang mengandung protein

Bilirubin indirek (unconjugated) N: 0,8 mg/dL Bilirubin direk (conjugated) N: 0,3 mg/dL
Bilirubin indirek
(unconjugated)
N: 0,8 mg/dL
Bilirubin direk
(conjugated)
N: 0,3 mg/dL
Bilirubin total N: 1 – 1,5 mg/dL
Bilirubin total
N: 1 – 1,5
mg/dL
Bilirubin indirek Bilirubin direk Hemolisis karena destruksi eritrosit  pada penyakit hemolitik seperti autoimun, transfusi, atau

Bilirubin indirek

Bilirubin direk

Hemolisis karena destruksi eritrosit pada penyakit hemolitik seperti autoimun, transfusi, atau eritroblasis fatalis

Gangguan fungsi hati atau saluran empedu (batu atau tumor)

Pendekatan pasien dengan gangguan fungsi hati

Penyakit

Hepatitis A akut Hepatitis B akut Hepatitis B kronis Hepatitis C akut Hepatitis C kronis Hepatitis D (delta) Hepatitis E Autoimun hepatitis Sirosis bilier primer Kolangitis sklerosis primer Drug-induced liver disease Penyakit hati alkoholik Nonalkoholik steatohepatitis

α 1 -Antitrypsin disease Wilson’s disease

Hemokromatosis

Kanker hepatoseluler

Pemeriksaan diagnostik

Anti-HAV IgM HBsAg dan anti HBc IgM HBsAg dan HBeAg dan/atau HBV DNA AST dan ALT ↑↑ dan HCV RNA Anti-HCV, HCV RNA, AST dan ALT N/↑ HBsAg dan anti-HDV Anti-HEV IgM ANA atau SMA, peningkatan IgG level, histology Antibody mitokondrial, peningkatan IgM, histology P-ANCA, kolangiografi Riwayat minum obat-obatan Riwayat konsumsi alkohol yang berat dan histologi USG atau CT tampak fatty liver, histology, alkohol (-)

Penurunan kadar α 1 -antitrypsin

Penurunan serum caeruplasmin dan peningkatan copper dalam urin, peningkatan kadar hepatic copper

Peningkatan saturasi besi dan serum ferritin; pemeriksaan genetic untuk mutasi gen HFE Peningkatan kadar α-fetoprotein >500; USG atau CT-scan adanya massa

IgM anti-HAV HBsAg IgM anti-HBc Anti-HCV ANA, SMA Riwayat Alkohol Riwayat konsumsi obat- obatan Seruloplasmin AMA
IgM anti-HAV HBsAg IgM anti-HBc Anti-HCV ANA, SMA Riwayat Alkohol Riwayat konsumsi obat- obatan Seruloplasmin AMA

IgM anti-HAV

HBsAg IgM anti-HBc Anti-HCV ANA, SMA Riwayat Alkohol Riwayat konsumsi obat- obatan
HBsAg
IgM anti-HBc
Anti-HCV
ANA, SMA
Riwayat
Alkohol
Riwayat
konsumsi obat-
obatan

Seruloplasmin

AMA
AMA

Riwayat

konsumsi

obat-obatan

Saluran empedu melebar
Saluran
empedu
melebar
Normal
Normal
MRCP/ERCP Hepatik: ↑↑ ALT Campuran: ↑ALT, ↑ALP
MRCP/ERCP
Hepatik: ↑↑ ALT
Campuran:
↑ALT, ↑ALP
Evaluasi diagnostik
Evaluasi
diagnostik
Ultrasound (USG)
Ultrasound
(USG)

Gangguan

fungsi hati

Kolestatik: ↑↑ALP, ↑↑GGT, ↑ALT
Kolestatik: ↑↑ALP,
↑↑GGT, ↑ALT
IgM anti-HAV HBsAg IgM anti-HBc Anti-HCV ANA, SMA Riwayat Alkohol Riwayat konsumsi obat- obatan Seruloplasmin AMA
Evaluasi diagnostik
Evaluasi
diagnostik
Seorang pasien yang diduga mengalami ganguan fungsi hati perlu dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan, dimulai dari anamnesis yang adekuat,

Seorang pasien yang diduga mengalami ganguan fungsi hati perlu dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan, dimulai dari anamnesis yang adekuat, pemeriksaan fisik serta

pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan yang biasa dilakukan

adalah pemeriksaan enzim AST, ALT, Alkali fosfatase, dan GGT.

Dari pemeriksaan tersebut gangguan fungsi hati dapat dibedakan menjadi kerusakan hepatoseluler, kolestasis maupun campuran dari keduanya. Namun untuk menegakkan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan tambahan. Setiap individu berbeda sesuai dengan kecurigaan penyakit yang diderita.

Langkah awal sebaiknya dengan melakukan pemeriksaan ultrasound (USG). Dari pemeriksaan USG dapat ditemui adanya massa, batu, fatty liver, dll. Untuk mengetahui adanya kolestasis dapat diketahui dari gambaran saluran empedu yang melebar. Jika didapatkan melebar maka pemeriksaan kearah kelainan kolestasis, namun jika didapatkan USG normal maka dilakukan pemeriksaan kearah kerusakan hepatoseluler yang sesuai dengan kecurigaan penyakit pada

pasien.