Anda di halaman 1dari 8

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MENURUT CALISTA ROY

Kasus : DATA DEMOGRAFI KLIEN : NAMA UMUR JENIS KELAMIN PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN AGAMA INFORMAN TANGGAL MASUK UNIT PERAWATAN ALAMAT KLIEN PENANGGUNG JAWAB ALAMAT PJ DIAGNOSA AWAL : : : : : : : : : : : : : : Tn.S. A 61 TAHUN / 9 BULAN LAKI-LAKI SMA PENSIUNAN CERAI MATI/ DUDA KRISTEN KLIEN DAN ANAK 14 OKTOBER 2013 UNIT LUKAS/ KAMAR 53-2 KOMP. PERUM TAMAN SARI BLOK K.1 NO. 14 RT. 06/ RW.12 NY.E (ANAK Tn. S. A) KOMP. PERUM TAMAN SARI BLOK K.1 NO. 14 RT. 06/ RW.12 POST OF LAPARATOMI + COLOSTOMY E.C INFLAMATORY BOWEL DISEASE + ABSES INTRABDOMEN 29 OKTOBER 2013

WAKTU PENGKAJIAN

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG : 1. Keluhan Utama Saat Ini : Klien tampak sakit sedang. Kelemahan fisik untuk melakukan aktivitas. 2. Alasan Masuk Rumah Sakit : Klien mengatakan 2 bulan yang lalu perut terasa sakit, lalu berobat ke RS. Sari Asih dan dirawat. Setelah pulang dari RS, klien sulit BAB dan dilanjutkan berobat ke RS. Siloam dimana perut kiri tambah keras. Klien di lakukan Colonoscopy di RS. Siloam. Selanjutnya klien dibawa ke RS. Carolus dan ditangani dr. Haris segera dilakukan CT.Scan Abdomen. Oleh dr. Haris di anjurkan konsul ke dr. Benny. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU :

Klien mengatakan jarang sakit, dan klien juga tidak suka untuk meminum obat obatan. Klien mengatakan pernah mengalami nyeri lambung, tapi lupa tepatnya kapan. Klien mulai sakit perut sejak 2 bulan yang lalu saja. Klien jarang untuk memeriksakan kadar gula darahnya. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat keluarga yang mengalami sakit yang sama dengan klien. Klien mengatakan ibunya memiliki riwayat kencing manis.

PENGKAJIAN DUA LEVEL (TWO LEVEL ASSESMENT) :


1. Pengkajian Fungsi FISIOLOGI a. Oksigenasi Pernafasan spontan, fungsi ventilasi dan pertukaran gas stabil, Pernafasan 24 kali permenit, Terpasang Oksigen Nasal Kanul 2 L/menit. Tidak ada penyumbatan jalan nafas, sputum (-), batuk (-). TD (112/60 mmHg), N (99 x/i), HR (99 x/i), SaO2 (96 %). Bentuk dada normal, ekspansi dada simetris di tiap sisi. Suara nafas vesikuler. pemasukan udara simetris kiri dan kanan, tidak ada bunyi ronchi dan Crepitus, bunyi jantung 1 dan 2 murni. Tidak ada bunyi jantung abnormal atau tambahan Capilary refill > 3 detik, sianosis (-). Detakan jantung yang ada di apex, normal, teratur dan dalam. Detakan nadi di dorsalis pedis tidak teraba. Nadi di semua tempat pengukuran kecepatannya normal, dalam, dan teratur. Hasil EKG tanggal 14 Oktober 2013 diperoleh kesimpulan sinus takikardia. # Pengkajian Stimulus : Stimulus Fokal adaptif. Stimulus Kontekstual adaptif. Stimulus Residual adaptif.

: Tidak ada masalah karena semua prilaku : Tidak ada masalah karena semua prilaku : Tidak ada masalah karena semua prilaku

b. Nutrisi Klien menjalani diet nasi lunak, berhubung permintaan klien maka diganti dengan roti dan pisang. Klien mengatakan nafsu makan berkurang, mual (+).

Berat badan berkurang (menurut pengakuan klien). Berat badan sebelum sakit 74 kg, setelah sakit tidak ditimbang karena pasien bed rest. Badan terasa lemas. Klien memiliki proses pencernaan dibantu dengan menggunakan kolostomi. Klien memiliki keluhan anoreksia dan tidak bisa makan makanan yang memadai (diganti roti), tidak ada permintaan makanan khusus kesukaan. Distensi abdomen (+), palpasi abdomen keras. Bising usus terdengar. Perkusi hepar Mukosa oral normal. Tidak ada kesulitan untuk menelan makanan Klien tidak ada alergi untuk jenis makanan tertentu, namus pasien mempunyai pantangan makanan sesuai dengan yang diajarkan di alkitab (klien beragama advent).

# Pengkajian Stimulus : Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual

: Nafsu makan menurun, mual (+). : Adanya gas dalam abdomen. : Akibat abses didalam abdomen.

c. Eliminasi Buang air besar melalui kolostomi, konsistensi lunak. Bising usus 7 x/i. BAK lancar dan warna kuning. Pola normal kandung kemih. Menggunakan urinoir untuk micturation. Klien terpasang kolostomi, terpsang 2 buah drain (drain kiri : intra abdominal keluar cairan pus, drain kanan : pelvic floor keluar cairan plasma). # Pengkajian Stimulus : Stimulus Fokal adaptif. Stimulus Kontekstual adaptif. Stimulus Residual adaptif.

: Tidak ada masalah karena semua prilaku : Tidak ada masalah karena semua prilaku : Tidak ada masalah karena semua prilaku

d. Aktifitas dan istirahat Mengambil istirahat yang cukup, klien hanya berbaring di tempat tidur. Pola Tidur tidak terganggu pada malam hari. KLien tidak menonton film dan membaca.

Sekarang, aktivitas berkurang akibat bedrest. Gangguan mobilitas. ROM terbatas, dibantu oleh perawat untuk miring kanan dan miring kiri. Tidak ada kontraktur. Oedem (+) Pasien membutuhkan bantuan untuk melakukan kegiatan.

# Pengkajian Stimulus : Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual

: Klien lemah untuk melakukan aktivitas. : Keterbatasan akibat kelemahan. : Tekanan darah yang rendah serta masukan nutrisi yang kurang.

e. Proteksi Klien dikontrol karena kelemahan fisik Klien terpasang alat monitor. Klien terpasang infus dan oksigen. Suhu 36,5 oC, Kulit kering, akral hangat, tekstur lentur. Turgor kulit buruk, tidak anemis, tidak ikterik, ada dekubitus, ada petekie, sensasi rasa baik. # Pengkajian Stimulus : Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual

: Klien lemas : Klien bosan ditempat tidur. : kelemahan fisik akibat bedrest.

f. Sense Reflek pupil terhadap cahaya baik. Rasa nyeri ada di bagian luka operasi (pemasangan kolostomi dan drain) Menggunakan kacamata untuk membaca. Gustatory, penciuman, dan indra pendengaran normal. Tidak ada nyeri dan pembengkakan pada mastoid, tidak ada tinitus, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Pada perabaan sensasi panas, dingin, tajam dan tumpul klien masih baik. Hanya kebas pada daerah yang terpasang infus. # Pengkajian Stimulus : Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual

: Kebas pada daerah yang terpasang infus. : Klien tidak bebas menggerakkan tangan. : Indikasi pemasangan infus untuk memasukkan obat.

g. Cairan dan elektrolit Defisiensi cairan (Intake cairan 3267 cc - Output cairan 3875 cc = 508 cc). Serum elektrolit dengan nilai-nilai dalam batas normal. Kalium 140 mmol/liter, Natrium 3,8 mmol/liter, Klorida 106 mmol/liter Glukosa darah sewaktu tinggi 203 gr/dl, ureum 16 mg/dl, kreatinin 0,6 mg/dl. Saat ini klien terpsang IVFD Asering 500 cc dan terpasang Shirinkpump Raivas 3 cc. Petekie (+) Kulit kering, akral hangat, tekstur lentur. Turgor kulit buruk, tidak anemis, tidak ikterik, ada dekubitus, ada petekie, sensasi rasa baik. # Pengkajian Stimulus : Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual

: Klien kurang minum. : Klien merasa kenyang. : Kekurangan cairan dalam tubuh.

h. Fungsi neurologi Klien sadar dan orientasi penuh, tingkat kesadaran composmentis, GCS 15 (E4M6V5). Menyatakan ingin pulang sedini mungkin. Menampilkan tanda-tanda stres akibat tekanan darah rendah terus. Sentuhan dan sensasi nyeri dapat diatasi klien. Berpikir dan memori utuh. Kemampuan motorik dan sensorik baik. # Pengkajian Stimulus : Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual

: Tidak ada masalah karena semua prilaku adaptif. : Tidak ada masalah karena semua prilaku adaptif. : Tidak ada masalah karena semua prilaku adaptif.

i. Fungsi endokrin Tidak ada tanda-tanda dan gejala gangguan endokrin, misal ada kelenjar membesar. Glukosa darah sewaktu tinggi 203 gr/dl. Tidak ada tremor. Klien sering berkemih. Kurang nafsu makan. Berat badan klien menurun selama sakit.

# Pengkajian Stimulus : Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual

: Peningkatan Kadar Gula Darah. : Kerusakan organ endokrin (pankreas). : Usia lanjut dan faktor gaya hidup.

2. Pengkajian Fungsi PERAN a. Klien sebagai orang tua dari anak - anaknya. b. Pergeseran Perannya tidak dikompensasi. c. Perannya sebagai orang tua didukung oleh anak - anaknya. 3. Pengkajian Fungsi KONSEP DIRI a. Physical Self Klien sudah bosan berada dirumah sakit dan ingin segera pulang berkumpul bersama anak, menantu dan cucunya. Klien sewaktu sehat tinggal serumah dengan salah satu keluarga anaknya. Klien mengatakan badannya lemas. b.Personal self Klien merasa terganggu dengan tidak kunjung naiknya tekanan darah yang membuat klien lama pulang dari Rumah Sakit. Klien yakin bahwa Tuhan akan memberikan kesembuhan. 4. Pengkajian Fungsi INTERDEPENDENSI Klien memiliki hubungan baik dengan para tetangga. Baik interaksi dengan kerabat teman-teman. Klien cukup aktif dalam kegiatan sosial setempat. Klien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya.

A l l i g o o d , M . R & M a r r i n e r T o m e y , A ( 2 0 0 6 ) , Nursing Theory : Utilization & Aplication,3rd, ed. Mosby. St. Louis.

Alligood, M.R & Marinner Tomey, A (2010), Nursing Theorists and Their work,sixthed, Mosby. Christensen, M.R & Kenney J.W (2009), Proses Keperawatan, Aplikasi Model Konseptual,ed. 4 , Jakarta EGC Hidayat, AA, (2008), SalembaMedika Pengantar Konsep Dasar Keperawatan,Ed 2, Jakarta,

NANDA International (2010), Diagnosis Keperawatan : definisi dan Klasifikasi 2009 2011,Jakarta, EGC Price, S.A & Wilson,L.M (2006), Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses Penyakit,Jakarta, EGC Roy S.C & Andrews H.A (1999),The Roy Adaptation Model : The Definitive Statement (3nd ed),California :Appleton & Large Salbiah (2006), Konsep Holistik Dalam Keperawatan Melalui Pendekatan Model Adaptasi Sister Calista Roy,Jurnal Keperawatan Rufaida Sumatra Utara, (USU), volume 2nomor1, Mei 2006. Smeltzer SC & Bare,B.G (2002), Buku AjarKeperawatan Medikal Bedah Brunner &Suddarth, Edisi 8, vol 2,Alih bahasa: Wluyo, Jakarta, EGC