Anda di halaman 1dari 7

Artikel Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB)

Penggunaan Laser untuk Terapi Lesi Pigmentasi pada Bidang Kosmetik

A. A. Sagung Putra Dewi, I G. A. Elis Indira


Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/ Rumah Sakit Sanglah, Denpasar

Abstrak: Kelainan pigmentasi kulit adalah salah satu alasan pasien datang berkonsultasi ke dokter spesialis kulit. Meskipun umumnya tidak berhubungan dengan abnormalitas dan morbiditas, kelainan pigmentasi seringkali mengganggu penampilan. Kelainan pigmentasi kulit dibagi menjadi lesi epidermal, campuran epidermo-dermal, dan lesi dermal. Untuk praktisnya, kelainan ini dapat dibagi menjadi lesi pigmentasi yang responsif terhadap laser dan lesi yang tidak responsif terhadap laser. Lesi epidermal yang responsif terhadap laser antara lain: efelid (freckles), lentigo simpleks, lentigo solaris, makula melanotik labial, dan keratosis seboroik. Sedangkan lesi epidermal yang tidak responsif terhadap laser contohnya makula caf au lait dan nevus spilus. Lesi dermo-epidermal, misalnya nevus Becker dan melasma, umumnya tidak berespons terhadap laser. J Indon Med Assoc. 2012;63:69-75. Kata kunci: lesi pigmentasi, laser, nevus Ota, nevus Hari

Korespondensi: A. A. Sagung Putra Dewi, Email: aasputra dewi@gmail.com 69

J Indon Med Assoc, Volum: 63, Nomor: 2, Februari 2013

Penggunaan Laser untuk Terapi Lesi Pigmentasi pada Bidang Kosmetik

The Use of Laser for Treatment of Pigmented Lesions in the Cosmetic Field A. A. Sagung Putra Dewi, I G. A. Elis Indira
Department of Dermato-Venereology, Faculty of Medicine Universitas Udayana/ Sanglah Hospital, Denpasar

Abstract: Skin pigmentation problem is one of the reasons for consultation with a dermatologist. Although not associated with abnormality and morbidity, pigmentation abnormality often causes significant effect on appearance. Pigmentation abnormalities are categorized as epidermal lesions, epidermo-dermal lesions, and dermal lesions. For practicality, pigmented lesions can be categorized as laser-responsive and laser-unresponsive lesions. Epidermal lesions with good response to laser include ephelides (freckles), simple lentigo, solar lentigo, melanotic labial macule, and seborrhoic keratoses. Lesions with poor response to laser include caf au lait macule and nevus spilus. In most cases, epidermo-dermal lesions, such as Beckers nevus and melasma, show poor response to laser treatment. J Indon Med Assoc. 2012;63:69-75. Keyword: pigmented lesions, laser, Ota nevus, Hari nevus.

Pendahuluan Hiperpigmentasi merupakan kelainan kulit akibat adanya peningkatan deposisi melanin kutaneus baik karena peningkatan sintesis melanin, peningkatan jumlah melanosit, atau gangguan distribusi unit epidermal melanin ke keratinosit. Sebagian besar perubahan warna yang terjadi bergantung pada lokasi deposisi melanin.1 Kelainan pigmentasi kulit ini menjadi salah satu alasan pasien datang berkonsultasi ke dokter spesialis kulit. Meskipun umumnya tidak berhubungan dengan abnormalitas dan morbiditas, kelainan pigmentasi seringkali mengganggu penampilan sehingga pasien secara aktif berusaha mencari cara untuk memperbaiki penampilan mereka.2 Kelainan pigmentasi kulit pada pada bidang kosmetik dapat dibagi menjadi lesi epidermal, campuran epidermo-dermal, dan lesi dermal. Untuk praktisnya, lesi pigmentasi dapat dibagi menjadi lesi yang responsif terhadap laser dan lesi yang tidak responsif terhadap laser.2,3 Lesi epidermal yang memberikan respons baik terhadap laser adalah efelid (freckles), lentigo simpleks, lentigo solaris, makula melanotik labial, dan keratosis seboroik. Sedangkan lesi epidermal yang tidak berespons terhadap laser adalah makula caf au lait dan nevus spilus. Lesi dermo-epidermal seperti nevus Becker dan melasma, pada umumnya tidak responsif terhadap laser.3-5 Sebelum terapi laser, perlu dibuat diagnosis klinis.5,6 Konsultasi sebelum terapi laser sangat penting dan mencakup keluhan utama, harapan pasien terhadap terapi dan riwayat pemakaian obat untuk mencari kontraindikasi terapi laser.5 Tinjauan pustaka ini disusun untuk meningkatkan penge70

tahuan tentang cara kerja laser pada lesi pigmentasi, mengetahui lesi pigmentasi yang responsif dan tidak responsif terhadap terapi laser, serta efek samping yang mungkin terjadi sehingga dapat membantu dalam penentuan pilihan terapi terbaik bagi pasien. Pembentukan Sinar Laser Kata laser adalah singkatan dari Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Laser merupakan cahaya koheren monokromatik dan lurus. Laser bekerja sesuai dengan prinsip optik dan elektronik. Laser diciptakan berdasarkan quantum theory of radiation yang menyatakan bahwa atom atau molekul berada dalam keadaan istirahat pada keadaan normal. Jika terpajan sinar, maka atom akan tereksitasi dari keadaan stabil menjadi tidak stabil. Atom atau molekul yang tidak stabil akan kembali ke keadaan stabil dengan memancarkan radiasi spontan. Untuk menghasilkan laser harus ada sumber energi (lazim disebut pompa energi media aktif) dan resonator optik dengan cermin. Energi yang terlepas diserap oleh atom dalam bentuk foton. Saat atom melepaskan foton, energi juga lepas dalam bentuk sinar.7,8 Flash lamp adalah salah satu contoh sumber tenaga laser. Media aktif yang dipakai beragam termasuk gas, cairan, dan zat padat (CO2, fluorescent dyes, ruby).3 Cara Kerja Laser Tahun 1983, Anderson dan Parish8 memperkenalkan teori selective photothermolysis, yang menjelaskan selektivitas sinar laser terhadap target di kulit berdasarkan perbedaan panjang gelombang, durasi denyut dan fluence yang
J Indon Med Assoc, Volum: 63, Nomor: 2, Februari 2013

Penggunaan Laser untuk Terapi Lesi Pigmentasi pada Bidang Kosmetik digunakan akan diserap oleh kromofor yang berbeda di kulit (air, melanin, hemoglobin).7,8 Sinar laser akan diserap kromofor, memicu reaksi termal atau panas yang dapat menghancurkan jaringan yang menyerapnya. Reaksi termal hanya terjadi pada kromofor tersebut, tanpa hamburan panas ke struktur di sekitarnya. Untuk mencapai hal itu lebar denyut harus cukup panjang untuk memanaskan jaringan target sampai batas kerusakan, namun tidak terlalu panjang sehingga merusak jaringan sekitarnya. Durasi denyut adalah waktu selama penyinaran dengan laser. Durasi denyut yang ideal untuk menghancurkan jaringan secara selektif ditentukan oleh ukuran jaringan target. Jaringan yang lebih kecil akan lebih cepat dingin setelah terpajan sinar laser.8,9 Prinsip Laser pada Lesi Pigmentasi Tantangan utama dalam terapi lesi pigmentasi adalah derajat melanisasi epidermis. Sinar laser diserap oleh pigmen epidermis, diubah menjadi panas dan dapat menimbulkan efek samping seperti bula dan dispigmentasi. Penyerapan laser oleh melanin epidermal menyebabkan rendahnya laser yang menjangkau kromofor sehingga efektivitas laser pada orang berkulit gelap berkurang. Parameter laser seperti panjang gelombang, durasi denyut dan efisiensi alat pendingin sangat penting diperhatikan sehingga pasien berkulit gelap dapat diberi terapi secara efektif dan aman.7 Melanin menyerap sinar dengan rentang panjang gelombang dari ultraviolet sampai mendekati infrared (2501200 nm). Laser dengan panjang gelombang antara 250 nm dan 1200 nm memancarkan sinar yang diserap oleh kromofor melanin pada epidermis sebelum mencapai target di dermis. Semakin panjang gelombang, semakin dalam penetrasi sinar, absorpsi oleh melanin epidermal juga semakin berkurang. Kerusakan epidermis akan berkurang, sehingga dapat digunakan untuk terapi pasien berkulit gelap.5,7 Sesuai dengan teori selektif farmakokinetik, struktur yang kecil seperti melanin akan kehilangan panas lebih cepat dibandingkan struktur yang lebih luas seperti folikel rambut di dermis. Kecepatan hamburan panas pada melanosit epidermis dalam perbandingan dengan luasnya target dermis merupakan mekanisme proteksi untuk epidermis.3,7 Dengan panjang gelombang dan durasi denyut yang panjang, diperlukan pendingin untuk mengurangi kerusakan termal. Terdapat dua jenis alat pendingin, yaitu jenis kontak dan nonkontak. Alat pendingin kontak secara langsung menyentuh kulit sedangkan alat pendingin nonkontak mendinginkan kulit melalui semburan pendingin. Perlu diperhatikan bahwa alat pendingin dapat menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan seperti bula dan dispigmentasi.8 Kelainan Pigmentasi pada Bidang Kosmetik Terdapat dua gambaran klinis hipermelanosis yaitu hipermelanosis coklat atau melanoderma yang terjadi akibat penumpukan melanin pada epidermis dan hipermelanosis biru
J Indon Med Assoc, Volum: 63, Nomor: 2, Februari 2013

atau seruloderma yang terjadi akibat penumpukan melanin pada dermis.10-13 Berbagai contoh kelainan pigmentasi tersebut dapat dilihat pada tabel berikut.
Tabel 1. Kelainan Pigmentasi Menurut Lokasi Penumpukan Melanin Melanoderma Nevus Becker Efelid (freckles) Lentigo solaris Pigmentasi Berloque Melasma Hiperpigmentasi pasca inflamasi Seruloderma Nevus Ota Melanosis Riehl Makula amiloidosis Hiperpigmentasi terinduksi obat Ta t o Erythema ab igne

Terapi Laser untuk Lesi Pigmentasi pada Bidang Kosmetik Respons laser pada lesi pigmentasi berhubungan dengan lokasi lesi. Lesi epidermal dapat dibagi menjadi lesi responsif laser dan lesi tidak responsif laser. Respons laser pada lesi campuran epidermo-dermal tidak dapat diramalkan. Sedangkan pada lesi dermal, laser bersifat destruktif, hasil tidak sempurna, dan menimbulkan jaringan parut.2,3 Target kromofor untuk kelainan pigmentasi adalah melanosom yang memiliki diameter 1 m. Durasi denyut 1 s (mikrosekon) atau lebih pendek selektif merusak melanosom tanpa merusak jaringan sekitarnya.7 Laser Q-switched efektif dan aman untuk mengobati lesi pigmentasi epidermal dan dermal. Sistem Q-switched (Qswitched ruby, alexandrite, Nd:YAG 1064 nm dan Frequencydoubled 532 nm Nd:YAG). Semuanya dapat digunakan tergantung fototipe kulit, fluence, dan jaringan sekitarnya.9 Q-switched ruby (QS ruby) (694 nm) merupakan salah satu sistem laser kuno, memancarkan sinar merah visible dengan durasi denyut 25 dan 50 ns. Medium aktifnya adalah kristal ruby (aluminium oxide). Terapi dengan laser ini menyebabkan lesi memutih kemudian menghilang setelah 20 menit, dan dapat menimbulkan krusta tipis yang menghilang dalam 10-14 hari. Dispigmentasi sementara dapat terjadi pada kulit tipe gelap.7 Laser Q-switched alexandrite (QS alexandrite) dengan panjang gelombang 755 nm dan durasi 50-100 ns juga dapat menimbulkan krusta. Seperti QS ruby, krusta akan menghilang dalam beberapa minggu. Dispigmentasi merupakan efek samping yang sering terjadi. Laser ini aman digunakan pada kulit fototipe IV tapi perlu hati-hati.7,9 Laser Q-switched neodymium-doped yttrium aluminum garnet (QS Nd:YAG) dengan panjang gelombang mendekati sinar infra-merah pada 1064 nm dengan durasi denyut 10 ns. Laser ini menggunakan yttrium aluminium garnet doped dengan ion neodynium. Penetrasinya sampai 3,7 nm dan hanya sedikit diserap oleh melanin dan hemoglobin, sehingga ideal untuk individu berkulit gelap. Bintik-bintik perdarahan dapat terjadi khususnya pada ukuran spot yang kecil misalnya 2 mm.5,7
71

Penggunaan Laser untuk Terapi Lesi Pigmentasi pada Bidang Kosmetik Frequency-doubled QS Nd:YAG baik digunakan untuk lentigo pada fototipe I-IV, menyebabkan perubahan warna segera, biasanya terjadi krusta lebih dari 1-3 minggu. Dispigmentasi sering terjadi dan akan menghilang dalam beberapa minggu.7 Laser Intense Pulse Light (IPL) adalah sumber cahaya yang dapat digunakan untuk mengobati kelainan pigmentasi, digunakan untuk mengobati lentigo fasial dengan fototipe IIII dan kulit orang Asia. Terdapat risiko dispigmentasi jika digunakan pada individu dengan kulit fototipe III-IV. IPL memerlukan frekuensi terapi lebih banyak dibandingkan QSwitched untuk mengobati lentigo.7,8 Lesi Epidermis Lesi yang Responsif terhadap Laser Efelid ( freckles ) adalah makula berwarna coklat kemerahan sampai coklat yang muncul pada area yang terpajan sinar matahari. Lebih sering terjadi pada anak-anak serta orang berkulit putih dan berambut merah. Intensitas efelid berfluktuasi, ukuran dan jumlahnya tergantung pada jumlah pajanan sinar matahari.1,14 Secara histopatologi terdapat hipermelanisasi pada lapisan basal epidermis, jumlah melanosit normal tetapi melanosom memanjang dan berbentuk batang seperti pada orang yang berkulit gelap.2,15 Pilihan terapi untuk efelid dengan tabir surya dan bahan pemutih seperti hidrokuinon, retinoid, asam azaleat, dan asam kojik tampaknya efektif untuk mengurangi efelid. Modalitas terapi yang bersifat destruktif seperti krioterapi dan trichloroacetic acid peel (TCA) juga efektif, namun terdapat risiko hiperpigmentasi dan sering rekuren.2,6 Terdapat berbagai macam laser yang dipakai untuk mengobati efelid yaitu laser yang menghasilkan energi dengan denyut lebih pendek dari waktu relaksasi termal melanosom seperti QS Nd:YAG, QS alexandrite, dan QS ruby.5 Satu penelitian yang menggunakan laser Nd:YAG untuk terapi efelid pada 20 pasien dengan kulit fototipe IV, yang diterapi sebanyak 3 sampai 8 kali dengan interval 4 sampai 12 minggu, didapatkan 50% pasien mengalami kesembuhan. Namun terjadi rekurensi dan muncul efek samping berupa hipopigmentasi dan hiperpigmentasi yang menghilang 2-6 bulan setelah terapi.6,16 Lentigo simpleks dan lentigo solaris, lentigo simpleks biasanya muncul pada anak-anak dan tampak sebagai lesi makula berwarna coklat terang sampai hitam, berbatas tegas dengan lesi yang terpisah atau berkelompok. Lesi dapat muncul pada kulit dan mukosa, tidak terbatas pada tempat yang terpajan sinar matahari, namun kemungkinan unilateral dan dermatomal (lentigo segmental, lentigo parsial unilateral).2,5 Secara histopatologi didapatkan peningkatan jumlah melanosit pada membran basal epidermis, elongasi rete ridge dan papila dermis. Lentigo solaris merupakan lentigo yang didapat dan merupakan dampak akumulasi paparan sinar. Gambaran klinisnya berupa makula coklat dengan ukuran bervariasi, distribusinya pada area yang terpajan sinar seperti
72

wajah dan tangan bagian depan. Gambaran histopatologinya menyerupai lentigo simpleks.2,17 Sebenarnya tidak ada indikasi medis untuk terapi lentigo namun secara kosmetik, lesi mengganggu penampilan, selain itu ada pula persepsi bahwa lentigo berhubungan dengan penuaan kulit. Krioterapi dan laser merupakan terapi utama, namun laser dikatakan lebih efektif dibandingkan krioterapi. Peeling kimia, tretinoin topikal, dermabrasi dan agen pemutih topikal juga dapat dipakai sebagai pilihan terapi.6 Laser QS Nd:YAG, QS alexandrite, dan QS ruby, QS Nd:YAG, pulsed dye, fractional resurfacing dan laser KTP semuanya efektif. Dengan laser QS, endpoint terapi adalah pemutihan jaringan sedangkan pada QS Nd:YAG terjadi pinpoint bleeding dengan penyembuhan dalam satu minggu.5 Satu studi membandingkan antara frequency-doubled QS Nd:YAG dengan peeling TCA 35%, didapatkan bahwa 60% pasien menunjukkan 70% hasil lebih baik pada kelompok laser. Didapatkan efek samping hipopigmentasi, hiperpigmentasi, dan eritema ringan pada sedikit pasien.6,18 Makula melanotik labial, angka kejadiannya sekitar 3%, predominan pada wanita dan pada bibir bawah. Gambaran klinisnya berupa makula melanosis yang soliter, permukaannya rata dan berwarna merah kecoklatan sampai coklat. Lokasinya pada bibir, ginggiva, mukosa pipi, dan palatum. Secara histopatologis didapatkan peningkatan jumlah melanin dan keratinosit pada membran basal epidermis, akantosis ringan tanpa elongasi rete ridge.2,19 Pengobatan untuk makula labial melanosis adalah krioterapi, laser, dan IPL. Insisi lesi dapat dilakukan namun mungkin menimbulkan jaringan parut.2 Keratosis seboroik, biasanya muncul pada dekade ke-4 dan dapat terjadi pada seluruh permukaan kulit. Keratosis seboroik merupakan lesi yang didapat namun pada 50% kasus terdapat transmisi autosomal dominan.2 Lesi berwarna merah muda sampai coklat kemerahan, soliter atau multipel, berbentuk datar atau menimbul dengan permukaan verukosa dan biasanya melebar dan menebal seiring waktu.2,20 Modalitas terapi untuk keratosis seboroik termasuk: krioterapi, elektrodesikasi, kuretase, laser QS, dan laser ablatif. Laser bukan pilihan terapi utama, namun dipertimbangkan sebagai terapi alternatif dan memberikan respons baik.5 Laser yang digunakan adalah QS ruby dan QS alexandrite. Efek samping yang mungkin terjadi adalah hipopigmentasi, terkadang tidak efektif untuk lesi yang tebal, namun pengulangan terapi akan memberikan hasil yang baik. Laser ablatif seperti CO2 dan erbium:YAG juga efektif, namun repigmentasi jarang terjadi.20,21 Lesi yang tidak Responsif terhadap Laser Caf au lait macules (CALM) merupakan makula atau patch berwarna coklat terang berbatas tegas. Insidensinya sebanyak 13,8% atau merupakan bagian dari suatu sindrom seperti neurofibromatosis, sindrom Albright, dan sindrom Marfan. CALM biasanya muncul pada saat lahir atau awal
J Indon Med Assoc, Volum: 63, Nomor: 2, Februari 2013

Penggunaan Laser untuk Terapi Lesi Pigmentasi pada Bidang Kosmetik masa kanak-kanak dan prevalensinya meningkat pada dekade pertama kehidupan, secara histopatologi tampak peningkatan melanin pada lapisan basal epidermis sedangkan jumlah melanosit normal.2,22 CALM sebenarnya tidak memerlukan terapi namun mengganggu penampilan sehingga menimbulkan stres pada pasien dan orangtuanya. 18 Terapi dengan laser sering dikerjakan termasuk dengan frequency-doubled QS Nd:YAG, QS ruby dan QS alexandrite, tetapi hasilnya sangat bervariasi, 50% lesi menghilang setelah 1-3 kali terapi.23 Nevus spilus, atau nevus lentiginosa merupakan lesi patch hiperpigmentasi berbatas tegas dengan makula atau papul berpigmen gelap melapisi bagian atasnya. Nevus spilus terjadi pada 0,2% bayi baru lahir, 1-2% pada anak-anak dan 2% pada dewasa. 2,24 Patch dapat terjadi di daerah manapun, lesi dapat terlokalisir secara segmental, tetapi pernah juga dilaporkan lesi pada kelopak mata. Gambaran histopatologinya terdiri dari jumlah melanosit yang meningkat dengan pola epidermal lentiginosa.2,17 Tidak terdapat panduan tata laksana baku untuk nevus spilus. Beberapa laporan tentang terapi dengan laser ruby dan alexandrite memberikan respons yang baik seperti pada nevus melanositik kongenital, tetapi tidak diketahui apakah penyinaran dengan laser meningkatkan risiko keganasan.24,25 Lesi Dermo-Epidermal Kelainan pigmentasi dermo-epidermal memberikan respons yang bervariasi terhadap laser, namun pada umumnya respons kurang baik.2 Nevus Becker, merupakan hamartoma berpigmen dengan prevalensi 0,5% pada populasi laki-laki. Biasanya muncul sebelum umur 15 tahun pada bahu, dada, atau skapula unilateral, lesi berupa patch berwarna coklat dan berambut. Secara histopatologi, epidermis tampak akantosis dan papilomatosis. Pada lapisan basal ditemukan hipermelanisasi dengan melanosit yang normal atau meningkat. Dermis menebal dengan hipertrofi kelenjar sebasea, dan serat otot polos membentuk bundle.5,15 Nevus Becker sulit diobati dan cenderung rekuren. Laser argon dan CO2 sering menimbulkan jaringan parut atau hiperpigmentasi yang permanen. Satu studi dengan laser QS ruby menampilkan peningkatan pigmentasi setelah 4 minggu. Trelles, et al dikutip dari Ohtsuka26 menggunakan laser erbium:YAG dan mem-bandingkan dengan laser QS Nd:YAG pada 22 pasien yang di-follow-up 2 tahun. Laser erbium:YAG memberikan hasil yang signifikan baik dengan kesembuhan lengkap pada 54% setelah terapi tunggal. Laser QS Nd:YAG memerlukan terapi multipel dan hanya satu dari sebelas pasien mencapai kesembuhan signifikan setelah tiga kali terapi. Laser long-pulsed juga digunakan untuk menghilangkan rambut dan pigmentasi nevus Becker, namun dapat terjadi perubahan tekstur dan komplikasi. Melasma, merupakan kelainan hiperpigmentasi yang didapat, lebih sering dijumpai pada wanita usia pertengahan
J Indon Med Assoc, Volum: 63, Nomor: 2, Februari 2013

dengan wajah oriental, hispanik, dan kulit hitam. Prevalensinya diperkirakan 40% pada wanita dan 20% pada lakilaki. Gambaran klinisnya berupa patch berwarna coklat terang sampai keabuan simetris bilateral dengan batas tidak tegas pada area yang terpajan sinar matahari, khususnya pada regio malar, mandibular, dan sentrofasial. Gambaran histologi pada tipe epidermal berupa peningkatan jumlah melanin dalam melanosit lapisan basal dan suprabasal. Pada tipe dermal terdapat dermal melanofag. Sedangkan pada tipe campuran terdapat kedua gambaran tersebut.3,12 Terapi lini pertama untuk melasma adalah tabir surya dan pemutih topikal, terapi lini kedua adalah peeling kimia, laser QS atau IPL. Respons terapi dengan laser ini tidak dapat diramalkan. Laser ablatif seperti Erbium:YAG dan CO2 dapat digunakan namun terdapat kemungkinan efek samping yaitu hiperpigmentasi sementara, perburukan lesi dan kemungkinan hipopigmentasi menetap. Suatu pilot study pada 6 wanita suku Thai dengan melasma, membandingkan hasil terapi dari laser CO2 diikuti laser QS alexandrite dengan laser QS alexandrite saja. Pada studi ini didapatkan perbaikan secara signifikan pada kelompok kombinasi, namun kemungkinan terjadinya dispigmentasi lebih besar. Selain itu, pada kelompok kombinasi, pasien dengan kulit fototipe IV-V seringkali muncul hiperpigmentasi sehingga memerlukan hidrokuinon.5,7,27,28 Hiperpigmentasi periorbital familial, umumnya dijumpai pada suku Karibia dan Indian, dan kemungkinan diturunkan secara autosomal dominan. Secara klinis tampak patch hiperpigmentasi simetris mengelilingi mata. Secara histopatologi terdapat peningkatan melanin pada lapisan basal epidermis dan melanofag pada dermis bagian atas. Pengobatan biasanya tidak efektif meskipun banyak laporan memberikan hasil yang baik dengan agen pemutih topikal dan laser.2,29 Lesi Dermis Melanositosis dermis atau seruloderma memiliki gambaran klinis dan histopatologi yang mirip. Warna kebiruan pada melanosit dermis disebabkan oleh peningkatan relatif refleksi sinar biru pada kulit yang normal. Gambaran histopatologi, kecuali pada tato, tampak melanosit dendritik berbentuk spindle dan memanjang pada dermis, sering di antara bundel kolagen dan paralel pada kulit.3,7 Nevus ota, gambaran klinisnya berupa makula berwarna biru keabuan unilateral dengan distribusi pada cabang oftalmik dan cabang malar dari nervus trigeminus. Sebagian besar gambaran tipikalnya sekitar mata, area zigomatik, dahi, alis dan hidung. Pigmentasinya berbintik dengan nuansa biru, hitam, ungu atau coklat. Mukosa ipsilateral, sklera dan membran timpani mungkin terlibat. Lebih sering terjadi pada ras Asia dan kulit hitam, 40% terjadi pada saat lahir dan hilang pada dekade pertama atau kedua kehidupan, meskipun kasus dengan onset yang lebih lambat pernah dilaporkan. Predileksinya lebih banyak pada wanita (wanita:laki-laki=4:1), gambaran histologinya terdapat pemanjangan bipolar
73

Penggunaan Laser untuk Terapi Lesi Pigmentasi pada Bidang Kosmetik melanosit dermis pada setengah bagian atas dermis. Epidermis biasanya normal tetapi mungkin tampak hiperpigmentasi fokal.7,15 QS ruby, QS alexandrite dan QS Nd:YAG sudah digunakan untuk terapi nevus ota dengan hasil baik dan komplikasi minimal. Suatu penelitian melaporkan bahwa terapi laser QS ruby setelah 12 bulan pada 101 pasien menghasilkan kesembuhan lebih dari 75% pada 56% pasien. Kesembuhan tidak lengkap ditemukan pada 36% pasien. Hipopigmentasi dan hiperpigmentasi ditemukan pada 17% dan 6% pasien.7 Chan NPY dan Chan HHL5 membandingkan penggunaan laser QS alexandrite dengan QS Nd:YAG untuk terapi nevus ota dan menemukan toleransi lebih baik dengan QS alexandrite. Komplikasi hipopigmentasi umumnya terjadi pada laser ruby.30 Nevus Hori, merupakan kelainan pigmen simetris didapat yang terjadi pada pada wanita Asia. Onsetnya pada dekade kedua dan kemungkinan berhubungan dengan riwayat keluarga. Gambaran klinisnya berupa makula berwarna coklat terang sampai kebiruan pada dahi, pelipis, kelopak mata, regio malar, alae nasi, dan pangkal hidung. Secara histopatologi terdapat peningkatan bipolar dan ireguler melanosit pada dermis.15 Seperti nevus Ota, laser QS tampak efektif untuk terapi nevus Hori. Kunachack S, Leelaudomlipi P (31) melakukan studi serial kasus nevus Hori yang diterapi dengan laser QS ruby (fluence 7-10J/cm2, waktu pengulangan 1 Hz, ukuran spot 2-4 mm). Kesembuhan sempurna terjadi pada lebih dari 90% pasien, dengan rekurensi setelah rerata follow up 2,5 tahun dan hiperpigmentasi pasca-inflamasi (HPI) pada 7% pasien.31 Pada tahun 2000, terdapat dua penelitian menggunakan laser QS Nd:YAG, didapatkan bahwa laser ini efektif untuk nevus Hori, tetapi angka kejadian HPI mencapai 50% sampai 73%.7 Berdasarkan pengalaman peneliti nevus Hori lebih resisten terhadap terapi dibandingkan nevus ota, pasien memerlukan terapi lebih sering dengan interval setiap 4 minggu. Idealnya terapi diberikan sebelum repigmentasi epitel terjadi. Penelitian oleh Ee HL, Goh CL, Khoo LS32 menggunakan laser QS Nd:YAG 532 nm diikuti dengan QS Nd:YAG 1064 nm lebih efektif untuk menghilangkan pigmen dibandingkan dengan QS Nd:YAG 1064nm saja. Tato, merupakan implantasi pigmen eksogen intradermal. Pigmen yang digunakan beraneka ragam tetapi yang umum digunakan adalah warna hitam, biru, merah, kuning dan hijau dengan kedalaman dan kepadatan pigmen bervariasi. Gambaran histopatologinya terdapat partikel tinta di fagosom dalam sitoplasma keratinosit atau fagosit, termasuk fibroblas, makrofag, dan sel mast.3,32 Semakin dalam dan berat beban pigmen semakin banyak terapi yang diperlukan. Tato profesional lebih sukar dihilangkan dibandingkan tato amatir.2 Laser dapat efektif menghilangkan tato tetapi tidak untuk semua warna tato. Laser QS ruby, alex, dan Nd:YAG efektif untuk menghilangkan
74

tato biru-hitam. Tato hijau berespons baik dengan laser QS dengan panjang gelombang 694 nm atau 755 nm. Tato dapat bertambah gelap sehingga pasien harus diberi penjelasan tentang kemungkinan efek samping yang dapat terjadi dan diperlukan tes pada area yang akan dikerjakan.34-36 Rangkuman Terdapat berbagai macam lesi pigmentasi yang ingin dihilangkan oleh pasien dengan alasan kosmetik. Patofisiologi, terapi, dan respons terhadap terapi pada masing-masing lesi ini sangat berbeda. Berbagai jenis laser telah tersedia untuk terapi lesi pigmentasi kulit. Secara umum terapi laser menghasilkan respons baik pada lesi epidermal. Lesi dermo-epidermal secara umum tidak berespons terhadap laser. Pemahaman tentang kelainan pigmentasi kulit pada bidang kosmetik sangatlah penting bagi dokter untuk merencanakan pilihan terapi, memberikan penjelasan, dan harapan yang realistis tentang hasil terapi. Daftar Pustaka
Lynde CB, Kraft JN, Lynde CW. Topical treatments for melasma and postinflammatory hyperpigmentation. Skin Therapy Letter [serial on the Internet]. 2006;11(9):1-11. Available from: http: //www.skintherapyletter.com/2006/index.html 2. Por A. Cosmetic pigmentary disorders. Dermatology Bulletin [serial on the Internet]. 2001;12:13-17. Available from: http:// www.nsc.gov.sg/showpage.asp?id=288 3. Sakamoto FH, Wall T, Avram MM, Anderson RR. Laser and flashlamps in dermatology. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatricks dermatology in general medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2007. p. 2263-79. 4. Halder RM, Nandedkar MA, Neal KW. Pigmentary disorders in pigmented skin. In: Halder RM, editor. Dermatology and dermatological therapy of pigmented skin. New York: CRC Press; 2006. p. 91-103. 5. Chan NPY, Chan HHL. Epidermal and dermal color improvement in ethnic skin: pigment lasers and light. In: Alam M, Bhatia AC, Kundu RV, Yoo SS, Chan HHL, editors. Cosmetic dermatology for skin of color. New York: McGraw-Hill; 2009. p. 34-44. 6. Avram MR, Tsao S, Zeina T, Avram MH. Disorders of pigmentation. In: Avram MR, Tsao S, Zeina T, Avram MH, editors. Color atlas of cosmetic dermatology. New York: McGraw-Hill; 2007. p. 122-45. 7. Hobbs LM, Battle EF. Laser therapy for pigmented skins. In: Halder RM, editor. Dermatology and dermatological therapy of pigmented skin. New York: CRC Press; 2006. p. 259-75. 8. Pikatan S. Laser. Seminar Intern Januari 1991 Fakultas Teknik Universitas Surabaya; 1991 Januari; Surabaya. Indonesia. Surabaya: Ubaya Press; 1991. 9. Kaufman J. Laser and light devices. In: Baumann L, editor. Cosmetic dermatology principles and practice. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2009. p. 212-21. 10. Bose SK, Ortonne JP. Pigmentation: Dyschromia. In: Baran R, Maibach HI, editors. Texbook of cosmetic dermatology. 2nd ed. New York: Martin Dunitz; 1995. p. 392-405. 11. Ortonne JP, Nordlund JJ. Mechanisms that cause abnormal skin color. In: Nordlund JJ, Boissy RE, Hearing VJ, King R, Oetting W, Ortonne JP, editors. The pigmentary system: Physiology and pathophysiology. 2nd ed. Oxford: Blackwell Publishing Ltd. 2006. p. 521-9. 12. Baumann L, Sanghari S. Skin pigmentation and pigmentation disorders. In: Baumann L, editor. Cosmetic dermatology prinJ Indon Med Assoc, Volum: 63, Nomor: 2, Februari 2013 1.

Penggunaan Laser untuk Terapi Lesi Pigmentasi pada Bidang Kosmetik


ciples and practice. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2009. p.98104. Kamarasinghe P. Pigmentary changes associated with systemic diseases. Dermatology bulletin [serial on the Internet]. 2001; 12:9-12. Available from: http://www.nsc.gov.sg/showpage.asp?id= 288 Sterry P, Paus R, Burgdorf W. Theime clinical companions dermatology. New York: Stuttgart; 2006. p. 371-83. Leppere H, Boone B, Schepper SD, Verhaeghe E, Ongenae K, Van Gel N. Hypomelanoses and hypermelanoses. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatricks dermatology in general medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2007. p. 622-41. Rashid T, Hussain I, Haider M, Haroon TS. Laser therapy of freckles and lentigines with quasi-continous, frequency-douled, Nd:YAG (532 nm) laser in Fitzpatrick skin type IV: a 24 mounth follow up. J Cosmet Laser Ther. 2002:4(3-4):81-85. Grichnik JM. Rhodes AR, Sober AJ. Benign neoplasias and hiperplasias of melanocytes. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatricks dermatology in general medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2007. p. 1099-1122. Kilmer SL, Wheeland RG, Goldberg DJ, Anderson RR. Treatment of epidermal pigmented lesions with the frequency doubled Q switched Nd: YAG laser. A controlled single impact dose response multi center trial. Arch Dermatol. 1994:130(12);1515-79. Bregni RC, Contreras E, Netto AC. Oral melanoacanthoma and oral melanotic macule: a report of 8 cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007;12:E374-9. Avram MR, Tsao S, Zeina T. Benign growth. In: Avram MR, Tsao S, Zeina T, editors. Color atlas of cosmetic dermatology. New York: McGraw-Hill; 2007. p.186-213. Mehrabi D, Brodell RT. Use of alexandrite laser for treatment of seborrheic keratosis. Dermatol Surg. 2002;28(5):437-9. Sterry P, Paus R, Burgdorf. Genodermatosis. Theime clinical companions dermatology. New York: Stuttgart; 2006. p. 33270. Levy IL, Mardon S, Pizzi AM. Treatment of individual cafe au lait macules with the Q-switched Nd:YAG a clinicopathologic correlation. J Cutan Laser Ther. 1999:1(4);217-223. Grekin RC. 310 nm pigmented lesion dye laser: its characteristics and clinical uses. J Dermatol Surg Oncol. 1993:19:380. 25. Grevelink JM, Gonzalex S, Bonoan R, Vibhaqool C, Gonzalez E. Treatment of naevus spilus with the QS ruby laser. Dermatol Surg.1997;23(5):365. 26. Ohtsuka H. as ruby treatment of pigmented skin lesions. Jpn Plast Reconstr Surg. 1991;44:615. 27. Por A. Management of melasma. Dermatology bulletin [serial on the Internet]. 200;12:40-41. Available from: http://www.nsc. gov.sg/showpage.asp?id=288 28. Taylor CR, Anderson RR. In neffective treatment of refractory melasma and post inflamatory hyperpigmentation by QS ruby laser. J Dermatol. 1994;100:169-74. 29. Lowe NJ, Wieder J, Ihori N, Boxrud C, Saucer D, Cholet M. Infra orbital pigmented skin: preliminary observations of laser therapy. Dermatol Surg. 1995;31:767-70. 30. Chan HH, Ying SY, Ho WS. An invivo trial comparing the clinical efficacy and complications of Q switched 755 nm alexandrite and Q switched 1064 nm Nd YAG laser in the treatment of naevus of Ota. Dermatol Surg. 2000;26(10):919-22. 31. Kunachack S, Leelaudomlipi P. Q-switched Nd YAG laser treatment for acquired bilateral naevus of ota-like maculae long-term follow-up. Lasers Surg Med. 2000;26(4):376-9. 32. Ee HL, Goh CL, Khoo LS. Treatment of acquired bilateral nevus of ota-like macules (Horis nevus) with a combination of the 532 nm Q switched Nd:YAG laser followed by the 1064 nm Q switched Nd:YAG is more effective: prospective study. Dermatol Surg. 2006;32(1):34-40. 33. Laumann A. Body art. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatricks dermatology in general medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2007. p. 886-93. 34. Kilmer SL, Lee MS, Anderson RR. Treatment of multicoloured tattoos with the frequency doubled QS Nd YAG laser: a dose response study with comparison with the QS ruby laser. Laser Med Surg Suppl. 1993;5:54. 35. Fitzpatrick RE, Goldman MP. Tattoo removal using the QS alexandrite laser. Arch Dermatol. 1994;130:1508. 36. Taylor CR, Gange RW, Dover JS. Treatment of tattoos by QS ruby laser: a dose response study. Arch Dermatol. 1990;126:893.

13.

14. 15.

16.

17.

18.

19.

20.

21. 22.

23.

24.

J Indon Med Assoc, Volum: 63, Nomor: 2, Februari 2013

75