Tinjauan Pustaka

PENDAHULUAN Di dalam tubuh kita terdapat banyak kelenjar-kelenjar yang bekerja bagi memaksimumkan fungsi organ yang ada dan salah satunya adalah kelenjar prostat. Kelenjar prostat merupakan organ tubuh pria yang paling sering mengalami pembesaran, baik jinak maupun ganas. Dengan bertambahnya usia, kelenjar prostat juga mengalami pertumbuhan, sehingga menjadi lebih besar. Pada tahap usia tertentu banyak pria mengalami pembesaran prostat yang disertai gangguan buang air kecil. Gejala ini merupakan tanda awal Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). Pembesaran kelenjar prostat mempunyai angka morbiditas yang bermakna pada populasi pria lanjut usia. Hiperplasia prostat sering terjadi pada pria diatas usia 50 tahun (50-79 tahun) dan menyebabkan penurunan kualitas hidup seseorang. Sebenarnya perubahan-perubahan kearah terjadinya pembesaran prostat sudah dimulai sejak dini, dimulai pada perubahan-perubahan mikroskopik yang kemudian bermanifestasi menjadi kelainan makroskopik (kelenjar membesar) dan kemudian bermanifestasi dengan gejala klinik. Dengan adanya hiperplasia ini akan menyebabkan terjadinya obstruksi saluran kemih dan untuk mengatasi obstruksi ini dapat dilakukan berbagai cara mulai dari tindakan yang paling ringan yaitu secara konservatif (non operatif) sampai tindakan yang paling berat yaitu operasi.1 SKENARIO 2 Seorang pria berusia 60 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan sering BAK, terutama pada malam hari. Setiap setelah selesai BAK, pasien selalu merasa tidak lampias dan pancaran urinnya lemah. Keluhan ini sudah dirasakan selama 6 bulan terakhir dan dirasa semakin memberat. RUMUSAN MASALAH Tn, 60 tahun dengan keluhan sering BAK terutama pada malam hari dan setelah selesai pasien selalu merasa tidak lampias dan pancaran urin lemah.

Tinjauan Pustaka

ANALISIS MASALAH
Anamnesis Prognosis Pemeriksaan

Komplikasi penyembuhan

Diagnosis

Rumusan Masalah
Penatalaksanaan Etiologi

Patofisiologis

ANAMNESIS 2 Anamnesis Anamnesis merupakan wawancara antara dokter, penderita atau keluarga penderita yang mempunyai hubungan dekat dengan pasien, mengenai semua data tentang penyakit. Dalam anamnesis, harus diketahui adalah identitas pasien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan dulu, riwayat kesihatan keluarga, riwayat peribadi dan riwayat ekonomi. Dalam rekam medik, perlu ada anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja, penatalaksanaan dan prognosis. Keluhan utama yang menyebabkan pasien datang ke dokter adalah sejak 6 bulan terakhir sering BAK pada waktu malam, merasakan tidak lampias dan pancaran urin lemah.

Tinjauan Pustaka

PEMERIKSAAN2,3 FISIK Pada pemeriksaan fisik pasien terdiri daripada empat bahagian iaitu; inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Inspeksi Inspeksi merupakan pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan hanya melihat sama ada terdapat kelainan atau tidak pada badan pasien. Hal-hal yang dilihat adalah sama ada terdapat masa di abdominal atas atas masa yang keras. Kita juga perlu melihat adakah pasien mempunyai bekas-bekas luka dan warna kulit pasien. Palpasi Palpasi adalah teknik perabaan untuk mengetahui sama ada terdapat kawasan yang nyeri atau kawasan yang mempunyai massa. Palpasi pada ginjal biasanya amat sukar tetapi ianya mudah dilakukan pada pasien anak dan orang yang sangat kurus. Periksa sama ada terdapat nyeri tekan atau teraba masa pada ginjal. Perkusi Perkusi dilakukan dengan cara mengetuk tempat-tempat tertentu untuk mengetahui kelainan pada gingal. Ianya akan menunjukkan nilainya yang tersendiri. Pada pasien anak dibawah 1 tahun biasanya transiluminasi. Dilakukan juga pemeriksaan nyeri renal pada costae verterbrae angle yang biasanya disertai mual,muntah dan nyeri akan menjalar ke kawasan depan kelamin. Auskultasi Auskultasi adalah bertujuan untuk mendengar bunyi jantung patologis pada pasien dengan masalah ginjal. Contohnya terdapat bunyi bruit pada pasien dengan stenosis arteri renal. Rectal Toucher Teknik ini dilakukan jika ada kecurigaan pasien terdapat tumor atau BPH. BPH bisa teraba iaitu dengan konsistensi lunak dan kenyal manakala jika terdapat tumor hasil rectal toucher adalah masa yang keras.

Tinjauan Pustaka

Gambar 1: Rectal toucher PENUNJANG3-5 Pemeriksaan Laboratorium Darah Ureum, kreatinin, elektrolit, Blood urea nitrogen, Prostate Specific Antigen (PSA), Gula darah Urine Kultur urin dan test sensitifitas, urinalisis dan pemeriksaan mikroskopis, sedimen

Gambar 2: Pengambilan darah di vena

Tinjauan Pustaka

Pemeriksaan pencitraan a. Foto polos abdomen (BNO) Dari sini dapat diperoleh keterangan mengenai penyakit ikutan misalnya batu saluran kemih, hidronefrosis, atau divertikel kandung kemih juga dapat untuk menghetahui adanya metastasis ke tulang dari carsinoma prostat b. Pielografi Intravena (IVP) Pembesaran prostat dapat dilihat sebagai filling defect/indentasi prostat pada dasar kandung kemih atau ujung distal ureter membelok keatas berbentuk seperti mata kail (hooked fish). Dapat pula mengetahui adanya kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter ataupun hidronefrosis serta penyulit (trabekulasi, divertikel atau sakulasi buli buli). Foto setelah miksi dapat dilihat adanya residu urin. c. Sistogram retrograde Memberikan gambaran indentasi pada pasien yang telah dipasang kateter karena retensi urin. d. Transrektal Ultrasonografi (TRUS) Deteksi pembesaran prostat dengan mengukur residu urin e. MRI atau CT scan Jarang dilakukan. Digunakan untuk melihat pembesaran prostat dan dengan bermacam macam potongan Pemeriksaan lain Uroflowmetri Untuk mengukur laju pancaran urin miksi. Laju pancaran ditentukan oleh daya kontraksi otot detrusor, tekanan intravesika, resistensi uretra. Angka normal laju pancaran urin ialah 12 ml/detik dengan puncak laju pancaran mendekati 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan, laju pancaran melemah menjadi 6 8 ml/detik dengan puncaknya sekitar 11 15 ml/detik. Pemeriksaan Tekanan Pancaran (Pressure Flow Studies) Pancaran urin melemah yang diperoleh atas dasar pemeriksaan uroflowmetri tidak dapat membedakan apakah penyebabnya adalah obstruksi atau daya kontraksi otot detrusor yang melemah. Untuk membedakan kedua hal tersebut dilakukan pemeriksaan tekanan pancaran dengan menggunakan Abrams-Griffiths Nomogram. Dengan cara ini maka sekaligus tekanan intravesica dan laju pancaran urin dapat diukur.

Tinjauan Pustaka

Pemeriksaan Volume Residu Urin Volume residu urin setelah miksi spontan dapat ditentukan dengan cara sangat sederhana dengan memasang kateter uretra dan mengukur berapa volume urin yang masih tinggal. Pemeriksaan sisa urin dapat juga diperiksa (meskipun kurang akurat) dengan membuat foto post voiding atau USG

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS4-6
1)

Striktur Uretra

Definisi Pada striktur uretra terjadi penyempitan dari lumen uretra akibat terbentuknnya massa pada dinding uretra. Striktur uretra menyebabkan gangguan berkemih, mulai dari aliran air kencing yang mengecil sampai sama sekali tidak mengalirkan urin keluar dari tubuh. Urin yang tidak keluar dari tubuh dapat menyebabkan banyak komplikasi sehingglah sampai terdapat gagal ginjal. Striktur uretra bisa terjadi di anterior dan juga posterior; Anterior Trauma atau inflamasi Spongiofibrosis Jaringan parut sekitar korpus spongiosum Posterior Disrupsi komplit atau parsial akibat trauma pelvis Displacement aksis uretra dan

obliterasi ureter akibat fibrosis. Tabel 1: Striktur urethra anterior dan posterior

Derajat penyempitan: Sesuai dengan derajat penyempitan lumennya, striktur uretra dibagi menjadi tiga tingkatan derajat iaitu; 1. Ringan: jika oklusi yang terjadi kurang dari 1/3 diameter lumen uretra 2. Sedang: jika terdapat oklusi 1/3 sampai dengan diameter lumen uretra 3. Berat: jika terdapat oklusi lebih besar dari diameter lumen uretra.

Tinjauan Pustaka

Gejala klinis: Pancaran air seni yang kecil dan bercabang Iritasi Infeksi seperti urgensi disuria inkontinensia Urin yang menetes Penis yang membengkak Infiltrate abses Retensi urin

2) Infeksi Saluran Kemih(ISK)4 Definisi Infeksi saluran kemih(ISK) merupakan salah satu penyakit infeksi yang sering ditemukan di praktik umum, walaupun bermacam-macam antibiotika sudah tersedia luas di pasaran. ISK adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme dalam urin. Bakteriuria bermakna menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme murni lebih dari 105 colony forming units (CFU/ml) pada biakan urin. Bakteriuria bermakna mungkin tanpa disertai presentasi klinis ISK dinamai bakteriuria asimtomatik. Sebaliknya bakteriuria bermakna disertai presentasi klinik ISK dinamakan bakteriuria bermakna simtomatik.

Gambar 3: Bagian yang selalu terkena infeksi sekunder menyebabkan epididymitis Faktor penyebab negatif palsu pada pasien ISK: Pasien telah mendapat terapi antimikroba Terapi diuretic Minum banyak Waktu pengambilan sampel tidak tepat
7

Tinjauan Pustaka

Peranan bakteriofag Terdapat dua jenis ISK yang masih dapat dibagikan iaitu ISK atas dan ISK bawah.

ISK bawah pada laki-laki mungkin terjadi sistitis, prostatitis, epidimidis dan uretritis. ISK atas pula terdapat pielonefritis akut dan pielonefritis kronik. Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan infeksi bakteri manakala yang kronik pula adalah akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik spesifik. Epidemiologi ISK tergantung banyak faktor; seperti usia, gender, prevalensi bakteruria dan faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal. Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun perempuan cenderung menderita ISK dibandingkan laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang dilaporkan kecuali disertai faktor predisposisi. Prevalensi bakteriuria asimtomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi selama periode sekolah 1% meningkat menjadi 5% selama periode aktif secara seksual. Prevalensi infeksi asimtomatik meningkat mencapai 30 %, baik laki-laki maupun perempuan bila disertai faktor predisposisi. Antara contoh faktor predisposisi adalah; Litiasis Obstruksi saluran kemih Penyakit ginjal polikistik Nekrosis papilar Diabetes mellitus pasca transplantasi ginjal Nefropati analgesic Penyakit sikle-cell Hubungan seksual Kehamilan dan peserta KB dengan tablet progesterone Kateterisasi

Gejala klinis 1. Pielonefritis akut: presentasi klinis PNA seperti panas tinggi( 39.5-40.5 derajat) disertai menggigil dan sakit pinggang. Biasanya gejala ini sering didahului gejala ISK bawah(sistitis) seperti sakit suprapubik,polakisuria,nokturia,disuria dan stranguria.
8

Tinjauan Pustaka

2. Sindroma uretra akut: presentasi klinis ini sulit dibedakan dengan sistitis. Ianya sering ditemukan pada pasien perempuan antara 20-50 tahun. Pasien ini dibagi 3 kelompok iaitu; a) Pasien dengan piuria, biakan urin dapat diisolasi E.coli dengan cfu/ml urin 10^3-10^5. Sumber infeksi berasal dari kelenjar peri-uretral atau uretra sendiri. Kelompok ini diberikan ampisilin. b) Pasien lekosituri 10-50/ lapang pandang tinggi dan kultur urin steril. c) Pasien tanpa piuria dan biakan urin steril.

ISK recuren terdiri dari 2 kelompok iaitu re-infeksi yang pada umumnya episode infeksi dengan interval > 6 minggu dengn mikroorganisme yang berlainan dan repalsing infection yang disebabkan oleh infeksi dari microorganism yang sama dan tidak mendapat terapi yang adekuat. 3) Batu Saluran kemih5 Definisi Batu ginjal didalam saluran kemih adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi. Batu ini bisa terbentuk didalam ginjal(batu ginjal) maupun di dalam kandung kemih(batu kandung kemih). Proses pembentukan batu ini disebut urolitiasis. Lokasi batu ginjal dijumpai khas di kaliks atau pelvis dan bila akan keluar dapat terhenti di ureter atau di kandung kemih. Batu ginjal sebagian besar mengandung batu kalsium. Batu oksalat , batu fosfat atau kalsium fosfat secara bersama dapat dijumpai sampai 65-85% dari jumlah keseluruhan batu ginjal.

Tinjauan Pustaka

Gambar 4: Gambaran batu pada ginjal Faktor predisposisi: Hiperkalsiuria absortif Ditandai dengan adanya kenaikan absorpsi kalsium dari lumen usus. Paling banyak dijumpai. Hiperkalsiuria puasa Ditandai dengan adanya kelebihan kalsium, diduga berasal dari tulang. Hiperkalsiuria ginjal Yang diakibatkan kelainan reabsorbsi kalsium di tubulus ginjal.

Gejala klinis Batu yang kecil, bisa tidak menimbulkan gejala. Batu di dalam kandung kemih bisa menyebabkan nyeri di perut bagian bawah. Batu yang menyumbat ureter, pelvis renalis maupun tubulus renalis bisa menyebabkan nyeri punggung atau kolik renalis(nyeri kolik yang hebat). Kolik renalis ditandai dengan nyeri hebat yang hilang-timbul, biasanya di daerah antara tulang rusuk dengan tulang pinggang iaitu daerah costo vertebra angle, terus menjalar ke perut, daerah kemaluan dan paha sebelah dalam. Gejala lainnya adalah mual dan muntah, perut mengembung, demam, menggigil dan darah di dalam air kemih (hematuria). Penderita mungkin menjadi sering berkemih, terutama ketika batu melewati ureter. Batu bisa menyebabkan infeksi saluran kemih. Jika batu
10

Tinjauan Pustaka

menyumbat aliran kemih, bakteri akan terperangkap di dalam air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan, sehingga terjadilah infeksi. Jika penyumbatan ini berlangsung lama, air kemih akan mengalir balik ke saluran di dalam ginjal, menyebabkan penekanan yang akan menggelembungkan ginjal( hidronefrosis) dan pada akhirnya bisa terjadi kerusakan ginjal. WORKING DIAGNOSIS6,7 Benign Prostat Hiperplasia

Definisi Benign Prostate Hyperplasia (BPH) sebenarnya adalah suatu keadaan dimana kelenjar periuretral prostat mengalami hyperplasia yang akan mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai bedah. BPH merupakan juga pembesaran prostat yang bersifat jinak yang hanya timbul pada laki-laki yang biasanya pada usia pertengahan atau lanjut. Pada usia 40an seorang pria mempunyai kemungkinan terkena BPH sebesar 25%. Menginjak usia 60-70 tahun, kemungkinan menjadi 50%, dan pada usia diatas 70 tahun akan menjadi 90%.

Gambar 5: Pembesaran kelenjar prostat Anatomi kelenjar Prostat Secara anatominya prostat merupakan kelenjar berbentuk konus terbalik yang dilapisi oleh kapsul fibromuskuler yang terletak disebelaj inferior vesika urinaria, mengelilingi bagian proksimal uretra( uretra pars prostatika dan berada di sebelah anterior rectum. Bentuknya sebesar buah kenari dengan berat normal pada orang dewasa kurang lebih 20 gram, dengan jarak basis ke apex kurang lebih 3 cam, lebar yang paling jauh 4 cam dengan tebal 2.5 cm. Menurut klasifikasi Lowsley, prostat terdiri dari lima lobus, anterior, posterior, medial, lateral kanan dan lateral kiri.
11

Tinjauan Pustaka

EPIDEMIOLOGI7,8 Hyperplasia prostat merupakan penyakit pada pria tua dan jarang ditemukan sebelum usia 40 tahun. Prostat normal pada pria mengalami peningkatan ukuran yang lambat dari lahir sampai pubertas, waktu itu ada peningkatan cepat dalam ukuran, yang kontinyu sampai usia akhir 30-an. Pertengahan dasawarsa ke-5, prostat bisa mengalami perubahan hyperplasi. Pada usia lanjut beberapa pria mengalami pembesaran prostat benign. Keadaan ini dialami oleh 50 % pria yang berusia 60 tahun dan kurang lebih 80% pria yang berusia 80 tahun.

Gambar 6: Graf umur dan peratus bilangan yang terkena BPH

ETIOLOGI1,7,8 Dipercayai BPH yang timbul merupakan pengaruh dari keseimbangan hormonal, yaitu hormon androgen dan estrogen dan juga terkait dengan penuaan. Terdapat beberapa hipotesis yang diduga menjadi penyebab timbulnya hyperplasia prostat antara lain adalah; Teori Hormonal Teori ini dibuktikan bahwa sebelum pubertas dilakukan kastrasi maka tidak terjadi BPH, juga terjadinya regresi BPH bila dilakukan kastrasi. Selain

androgen(testosterone/DHT), estrogen juga berperan untuk terjadinya BPH. Dengan bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan hormonal iaitu antara hormon testosteron dan hormon estrogen, karena produksi testosteron menurun dan terjadi konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adipose di perifer dengan pertolongan enzim aromatase, dimana sifat estrogen ini akan merangsang terjadinya hyperplasia pada stroma,
12

Tinjauan Pustaka

sehingga timbul dugaan bahwa testosteron diperlukan untuk inisiasi terjadinye proliferasi sel tetapi kemudian estrogenlah yang berperan untuk perkembangan stroma. Kemungkinan lain ialah perubahan konsentrasi relative testosteron dan estrogen akan menyebabkan produksi dan potensi faktor pertumbuhan lain yang dapat menyebabkan terjadinya pembesaran prostat. Dari berbagai percobaan dan penemuan klinis dapat diperoleh kesimpulan, bahwa dalam keadaan normal hormone gonadotropin hipofise akan menyebabkan produksi hormone endrogen testis yang akan mengontrol pertumbuhan prostat. Dengan makin bertambahnya usia, akan terjadi penurunan dari fungsi testikuler( spermatogenesis) yang akan menyebabkan penurunan yang progresif dari sekresi androgen. Hal ini mengakibatkan hormon gonadotropin yang sangat merangsang produksi hormon estrogen oleh sel sertoli. Dilihat dari fungsional histologist, prostat terdiri dari dua bagian yang sentral sekitar ureter yang bereaksi terhadap estrogen dan bagian perifer yang tidak bereaksi terhadap estrogen. Teori Growth Factor Peranan dari growth faktor ini sebagai pemacu pertumbuhan stroma kelenjar prostat. Terdapat empat peptic growth faktor iaitu, basic transforming GF, transforming G1,transforming G2, dan epidermal GF. Teori Sel (stem cell hypothesis) Seperti pada organ lain, prostat dalam hal ini kelenjar periuretral pada seorang dewasa berada dalam keadaan keseimbangan steady state, antara pertumbuhan sel dan sel yang mati, keseimbangan ini disebabkan adanya kadar testosteron tertentu dalam jaringan prostat yang dapat mempengaruhi sel stem sehingga dapat berproliferasi. Pada keadaan tertentu jumlah sel stem ini dapat bertambah sehingga terjadi proliferasi lebih cepat. Terjadinya proliferasi abnormal sel stem sehingga menyebabkan produksi atau proliferasi sel stroma dan sel epitel kelenjar periuretral prostat menjadi berlebihan.

Teori Dihidro Testosteron (DHT)

Testosteron yang dihasilkan oleh sel leydig pada testis (90%) dan sebagian dari kelenjar adrenal (10%) masuk dalam peredaran darah dan 98% akan terikat oleh globulin menjadi sex hormon binding globulin (SHBG). Sedang hanya 2% dalam keadaan testosteron bebas. Testosteron bebas inilah yang bisa masuk ke dalam target cell yaitu sel prostat melewati membran sel langsung masuk kedalam sitoplasma, di dalam sel, testosteron
13

Tinjauan Pustaka

direduksi oleh enzim 5 alpha reductase menjadi 5 dyhidro testosteron yang kemudian bertemu dengan reseptor sitoplasma menjadi hormone receptor complex. Kemudian hormone receptor complex ini mengalami transformasi reseptor, menjadi nuclear receptor yang masuk kedalam inti yang kemudian melekat pada chromatin dan menyebabkan transkripsi m-RNA. RNA ini akan menyebabkan sintese protein menyebabkan terjadinya pertumbuhan kelenjar prostat. PATOFISIOLOGI7-9 Pada BPH terdapat dua komponen yang berpengaruh untuk terjadinya gejala yaitu komponen mekanik dan komponen dinamik. Komponen mekanik ini berhubungan dengan adanya pembesaran kelenjar periuretra yang akan mendesak uretra pars prostatika sehingga terjadi gangguan aliran urine (obstruksi infra vesikal) sedangkan komponen dinamik meliputi tonus otot polos prostat dan kapsulnya, yang merupakan alpha adrenergik reseptor. Stimulasi pada alpha adrenergik reseptor akan menghasilkan kontraksi otot polos prostat ataupun kenaikan tonus. Komponen dinamik ini tergantung dari stimulasi syaraf simpatis, yang juga tergantung dari beratnya obstruksi oleh komponen mekanik. Berbagai keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan dan resistensi uretra. Selanjutnya hal ini akan menyebabkan sumbatan aliran kemih. Untuk mengatasi resistensi uretra yang meningkat, otot-otot dekstrusor akan berkontraksi untuk mengeluarkan urin. Kontraksi yang terus-menerus ini menyebabkan perubahan anatomik dari buli-buli berupa hipertrofi otot dektrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel bulibuli. Fase penebalan otot detrusor ini disebut fase kompensasi.

Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala-gejala prostatismus. Dengan semakin meningkatnya resistensi uretra, otot detrusor masuk ke dalam fase dekompensasi dan akhirnya tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi urin. Tekanan intravesikal yang semakin tinggi akan diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesico-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal.

14

Tinjauan Pustaka

MANIFESTASI KLINIS3,7,8 Gejala klinis hyperplasia prostat menurut Boyarksky dibagi atas gejala obstruktif dan gejala iritatif. Gejala obstruktif disebabkan karena penyempitan uretra pars prostatika karena didesak oleh prostat yang membesar dan kegagalan otot detrusor untuk berkontraksi cukup kuat dan atau cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus. Gejala antara lainnya adalah; 1. Harus menunggu pada permulaan miksi( hesistency) 2. Pancaran miksi yang lemah( Poor stream) 3. Miksi terputus( intermittency) 4. Menetes pada akhir miksi( terminal dribbling) 5. Rase belum puas sehabis miksi( sensation of incomplete bladder emptying. Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hyperplasia prostat masih tergantung tiga faktor iaitu; a. Volume kelenjar periuretral b. Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat c. Kekuatan kontraksi otot destrusor. Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaria yang tidak sempurna pada saat miksi atau disebabkan oleh karena hipersensitifitas otot detrusor karena pembesaran prostat menyebabkan ransangan pada vesica, sehingga vesica sering berkontraksi meskipun belum penuh, gejalanya ialah: 1. Bertambahnya frekuensi miksi 2. Nokturia 3. Miksi sulit ditahan 4. Disuria

15

Tinjauan Pustaka

Gambar 7: Gejala BPH

Untuk menentukan derajat beratnya penyakit yang berhubungan dengan penentuan jenis pengobatan BPH dan untuk menilai keberhasilan pengobatan BPH, dibuatlah suatu skoring yang valid dan reliable. Terdapat beberapa sistem skoring, di antaranya skor International Prostate Skoring System (IPSS) yang diambil berdasarkan skor American Urological Association (AUA). Sistem skoring yang lain adalah skor Madsen-Iversen dan skor Boyarski. Skor AUA terdiri dari 7 pertanyaan. Pasien diminta untuk menilai sendiri derajat keluhan obstruksi dan iritatif mereka dengan skala 0-5. Total skor dapat berkisar antara 0-35. Skor 0-7 ringan, 8-19 sedang, dan 20-35 berat.

Skor Madsen-Iversen terdiri dari 6 pertanyaan yang berupa pertanyaan-pertanyaan untuk menilai derajat obstruksi dan 3 pertanyaan untuk gejala iritatif. Total skor dapat berkisar antara 0-29. Skor <> 20 berat. Perbedaannya dengan skor AUA adalah dalam skor Madsen Iversen penderita tidak menilai sendiri derajat keluhannya. Perbedaan ini yang mendasari mengapa skor Madsen-Iversen digunakan di Sub Bagian Urologi RSUPN Cipto Mangunkusumo.

16

Tinjauan Pustaka

Diagnosis Untuk menentukan diagnosis diperlukan wawancara dan mempelajari riwayat medis yang betul. Selain itu, diagnosis BPH bisa ditegakkan dengan perabaan melalui anus( digital rectal examination,DRE). Karena letak kelenjat prostat di antara kandung kemih dan rectum, dokter dapat dengan mudah memeriksanya dengan memasukkan jari bersarung tangan dan berpelumas ke dalam anus pasien. Dokter akan meraba permukaan kelenjar prostat untuk menilai ukuran, bentuk, dan teksturnya. Meskipun tidak nyaman, prosedur ini hanya berlangsung satu atau kurang dan tidak menyakitkan. Tes darah juga dapat digunakan untuk mengecek kadar antigen prostat spesifik (PSA) pada pasien yang dicurigai memiliki BPH. PSA adalah antigen khusus yang diproduksi oleh sel-sel kapsul prostat(membrane yang menutupi prostat) dan kelenjat periuretral. Jumlah PSA dalam darah dinyatakan dalam nanogram per milliliter(ng/mL). PSA sejumlah 4 ng/mL atau lebih rendah adalah normal, 4-10 ng/mL adalah sedikit tinggi, 10-20 cukup tinggi dan 20-35 sangat tinggi. Penderita BPH atau prostatitis menghasilkan sejumlah besar PSA. Tingkat PSA juga ditentukan sebagian oleh ukuran dan berat prostat. Tingkat PSA yang sangat tinggi dapat mengindikasikan adanya kanker. Namun, tes PSA dapat memberikan hasil yang palsu. Hasil positif palsu terjadi ketika tingkat PSA tinggi dan tidak ada kanker. Hasil negative palsu terjadi bila tingkat PSA normal dan kanker prostat ada. Karena itu, biopsi biasanya dilakukan untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan kemungkinan kanker ketika tingkat PSA tinggi.

PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN7,8 Medika mentosa11 Pilihan terapi non-bedah adalah pengobatan dengan obat (medikamentosa). Terdapat tiga macam terapi dengan obat yang sampai saat ini dianggap rasional, yaitu dengan penghambat adrenergik a-1, penghambat enzim 5a reduktase, dan fitoterapi.

17

Tinjauan Pustaka

I.

Penghambat adrenergik a-1 Obat ini bekerja dengan menghambat reseptor a-1 yang banyak ditemukan pada otot

polos ditrigonum, leher buli-buli, prostat, dan kapsul prostat. Dengan demikian, akan terjadi relaksasi di daerah prostat sehingga tekanan pada uretra pars prostatika menurun dan mengurangi derajat obstruksi. Obat ini dapat memberikan perbaikan gejala obstruksi relatif cepat. Efek samping dari obat ini adalah penurunan tekanan darah yang dapat menimbulkan keluhan pusing (dizziness), lelah, sumbatan hidung, dan rasa lemah (fatique). Pengobatan dengan penghambat reseptor a-1 masih menimbulkan beberapa pertanyaan, seperti berapa lama akan diberikan dan apakah efektivitasnya akan tetap baik mengingat sumbatan oleh prostat makin lama akan makin berat dengan tumbuhnya volume prostat. Contoh obat: prazosin, terazosin dosis 1 mg/hari, dan dapat dinaikkan hingga 2-4 mg/hari. Tamsulosin dengan dosis 0.2-0.4 mg/hari2.

II.

Penghambat enzim 5a reduktase Obat ini bekerja dengan menghambat kerja enzim 5a reduktase, sehingga testosteron

tidak diubah menjadi dehidrotestosteron. Dengan demikian, konsentrasi DHT dalam jaringan prostat menurun, sehingga tidak akan terjadi sintesis protein. Obat ini baru akan memberikan perbaikan simptom setelah 6 bulan terapi. Salah satu efek samping obat ini adalah menurunnya libido dan kadar serum PSA2. Contoh obat : finasteride dosis 5 mg/hari.

III.

Kombinasi penghambat adrenergik a- 1 dan penghambat enzim 5a reduktase Terapi kombinasi penghambat adrenergik a-1 dan penghambat enzim 5a reduktase

pertama kali dilaporkan oleh Lepor dan kawan-kawan pada 1996. Terdapat penurunan skor dan peningkatan Qmax pada kelompok yang menggunakan penghambat adrenergik a-1. Namun, masih terdapat keraguan mengingat prostat pada kelompok tersebut lebih kecil dibandingkan kelompok lain. Penggunaan terapi kombinasi masih memerlukan penelitian lebih lanjut.9

18

Tinjauan Pustaka

Fitoterapi Penggunaan ekstrak tumbuh-tumbuhan untuk terapi BPH akhir-akhir ini menjadi popular. Beberapa tumbuhan yang digunakan antara lain saw palmetto berry, kulit kayu tumbuhan Pygeum africanum, akar Echinacca purpurea dan Hypoxis rooperi, serta ekstrak serbuk sari. Mekanisme dari fisioterapi ini sebagian besar tidak diketahui dan belum dilakukan uji coba mengenai efektivitas dan keamanan dari penggunaan obat ini. Non medika mentosa10 Bedah konvensional 1. Pembedahan terbuka Indikasi absolute yang memerlukan pembedahan terbuka disbanding pilihan bedah lainnya adalah terdapatnya keterlibatan kandung kemih yang perlu diperbaiki seperti adanya divertikel atau batu kandung kemih yang besar. Prostat yang melebihi 80-100 cm3 biasanya dipertimbangkan untuk dilakukan pengangkatan prostat secara terbuka. Pembedahan terbuka mempunyai nilai komplikasi setelah operasi seperti tidak dapat menahan air kencing dan impotensi. Perbaikan klinis yang terjadi sebesar 85-100%. 2. Transurethral resection of the prostate(TURP) TURP merupakan metode paling sering digunakan dimana jaringan prostat yang menyumbat dibuang melalui sebuah alat yang dimasukkan melalui uretra. Secara umum indikasi untuk metode TURP adalah pasien dengan gejala sumbatan yang menetap, progresif akibat pembesaran regional atau umum dan membutuhkan perawatan inal selama 1-2 hari.

Gambar 8: Gambaran TURP

19

Tinjauan Pustaka

3. Transuretrhral incision of the prostate(TUIP) Metode ini digunakan pada pasien dengan pembesaran prostat yang tidak terlalu besar dan umur relative muda.

Gambar 9: Gambaran TUIP

4. Laser prostatekomi Dengan teknik laser ini komplikasi yang ditimbulkan dapat lebih sedikit, waktu penyembuhan lebih cepat, dan dengan hasil yang kurang lebih sama. Sayangnya terapi ini membutuhkan terapi ulang setiap tahunnya. Penggunaan laser ini telah berkembang pesat tetapi efek lebih lanjut dari pemakaian laser belum diketahui secara pasti.

Gambar 10: Laser prostatekomi Terapi Invasi Minimal14 A. Transurethral needle ablation of the prostate (TUNA) TUNA termasuk dalam teknik minimal invasive yang biasa digunakan pada pasien yang gagal dengan pengobatan medika mentosa, pasien yang tidak tertarik pada pengobatan medika mentosa atau tidak bersedia untuk tindakan TURP. Teknik ini menggunakan kateter uretra yang didesain khusus dengan jarum yang menghantarkan gelombang radio yang panas sampai mencapai 100 derajat di hujungnnya sehingga
20

Tinjauan Pustaka

dapat menyebabkan kematian jaringan prostat. Pasien dengan gejala sumbatan dan pembesaran prostat kurang dari 60 gram adalah pasien yang ideal untuk tindakan TUNA ini. kelebihan teknik TUNA disbanding dengan TURP antara lain pasien hanya diberi anestesi local. Selain itu angka kekambuhan dan kematian TUNA lebih rendah dari TURP.

Gambar 11: TUNA

B. Transurethral electrovalorization of the prostate. Teknik ini menggunakan rectoskop( teropong yang dimasukkan melalui anus) standard an loop konvensional. Arus listrik yang dihantarkan menimbulkan panas yang dapat menguapkan jaringan sehingga menghasilkan timbulnya rongga di dalam uretra. C. Termoterapi Metode ini menggunakan gelombang mikro yang dipancarkan melalui kateter transurethral. Namun terapi ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui tingkat keefektivitasnnya.

Gambar 12: Termoterapi

21

Tinjauan Pustaka

D. Intraurethral stents Alat ini dapat bertujuan untuk membuat saluran kemih tetap terbuka. Setelah 4-6 bulan alat ini biasanya akan tertutup sel epitel. Biasanya digunakan pada pasien dengan usia harapan hidup yang minimum dan pasien yang tidak cocok untuk menjalani operasi pembedahan maupun anestesi. Saat ini metode ini sudah jarang dipakai. E. Transurethral balloon dilation of the prostate Pada teknik ini, dilakukan dilatasi saluran kemih yang berada di prostat dengan menggunakan teknik balon yang dimasukkan melalui kateter. Teknik ini efektif pada pasien dengan prostat kecil, kurang dari 40 cam3. Meskipun dapat menghasilakn perbaikan gejala sumbatan, namun efek ini hanya sementara sehingga cara ini sekarang jarang digunakan.

Gambar 13: Gambaran dilatasi belon pada prostat

KOMPLIKASI

7,9

BPH dapat menimbulkan komplikasi sebagai berikut: a. Inkontinensia Paradoks b. Batu Kandung Kemih c. Hematuria d. Sistitis e. Pielonefritis f. Retensi Urin Akut Atau Kronik g. Refluks Vesiko-Ureter h. Hidroureter i. Hidronefrosis j. Gagal Ginjal
22

Tinjauan Pustaka

PROGNOSIS7 Pengobatan dan operasi keduanya adalah bertujuan untuk melegakan dan mengurangi simtom pada BPH. Operasi merupakan tindakan utama dalam mengurangi simptom tetapi juga mempunyai komplikasi yang lebih besar dari pengobatan.

PENCEGAHAN

Pencegahan pada pasien BPH: Pasien dinasihatkan agar mengurangi minum setelah makan malam agar mengurangi nokturia. Menghindari obat-obat parasimpatolitik( dekongestan) Mengurangi kopi Melarang minum minuman alcohol agar tidak terlalu sering buang air kecil Penderita dianjurkan untuk control setiap tiga bulan untuk periksa, scoring, uroflowmetri dan TRUS. Mengurangi pengambilan cairan pada waktu petang terutama minuman yang mengandung alkohol dan kafein. Mengurangi pengambilan cairan ini akan dapat mengurangkan kekerapan untuk berkemih pada malam hari. Bertanya kepada dokter jika dapat mengubah atau meminimalisasikan pengambilan obat yang dapat memperburuk gejala BPH. Antara pengobatan ini adalah antihistamin, obat diuretik, atau obat antidepresan. Coba untuk mengosongkan kantung kemih dengan sempurna.

PENUTUP Secara keseluruhannya, dengan adanya pengetahuan mengenai penyakit BPH ini kita akan dapat mendignosis penyakit yang disebabkan oleh kesulitan berkemih dengan mudah. Dengan hanya melalukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, kita sudah bisa mengatakan bahawa pasien itu menghidap BPH karena telah ada gejala klinis yang mengcukupi. BPH ini biasanya terjadi pada orang yang lanjut usia, jadi kita hendaklah selalu mencurigai jika ianya adalah pasien laki-laki dan tau bisa menjurus kepada BPH dan terus bisa menolak diferential diagnosis yang lainnya.
23

Tinjauan Pustaka

DAFTAR PUSTAKA: 1. Dorland, Kamus Kedokteran,W.B Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvanis, edisi 29, 2009, pg 235-318 2. Jane Dacre, Peter Kopelman, Keterampilan Klinis, Anamnesis dan pemeriksaan, Manson Publishing. Ltd, 2005. pg 74-168 3. Lynn S. Bickley, Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan Bates, edisi 8, Penerbit Buku Kedokteran ECG, 2003, pg 362-457 4. Aru W.Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K, Siti Setiati etc, Ilmu Penyakit Dalam, Infeksi saluran kemih, edisi 5, Balai penerbit Interna Publishing,2009,pg 1008-15. 5. Aru W.Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K, Siti Setiati etc, Ilmu Penyakit Dalam, Batu saluran kemih, edisi 5, Balai penerbit Interna Publishing,2009,pg 1025-32 6. Thomas C.King, Elseviers Intergrated Pathology, Renal and Urinary Tract, Mosby Elsevier, 2007,pg 291-303. 7. John Blandy,Amir Kaisary, Lecture Notes Urology, Benign Prostate

Hyperplasia,edisi 6, Wiley-blackwell,2009, pg 174-87. 8. Widodo,Frieda, Arnold, Marina, Yasavati Kurnia, Wiwi Kertadjaya, etc, Blok 20 Sistem urogenital 2, Ilmu Penyakit Dalam, Benign Prostate Hyperplasia, Penerbit UKRIDA, 2011. 9. Robbins,Cotran,Kumar, Dasar Patologi Penyakit,Saluran kemih, edisi 7, Penerbit Buku Kedokteran ECG, 2003,pg 563-97. 10. Pierce A.Grace,Neil R.Bordley, Ilmu Bedah at a Glance, Hipertrofi prostat jinak,edisi 3,Erlangga Publishing Ltd,2006,pg 168-169. 11. Sulista Gan Gunawan, Rianto Setiabudy, Nafriandi, Elysabeth, Diuretic dan antidiuretic, edisi 5, Balai Penerbitan FKUI, Jakarta, 2009, pg 389-409.

24