ESOFAGOSKOPI & BRONKOSKOPI

Oleh: Ridha Patria Pembimbing : Dr. Dwi Antono, Sp.THT-KL Dr. Muyassaroh, Sp.THT-KL(K), MSiMed

ESOFAGOSKOPI
Esofagoskopi suatu cara pemeriksaan esofagus dengan memakai alat yang disebut esofagoskop
Bagian proksimal : introitus esofagus setinggi batas

bawah kartilago krikoid / VC 6. Rongga toraks : esofagus berada di mediastinum superior antara trakea dan kolumna vertebra ke mediastinum posterior di belakang atrium kiri dan menembus diafragma setinggi VTh 10 dengan jarak 3 cm didepan vertebra. Rongga abdomen : bersatu dengan lambung di daerah kardia; di daerah torako abdominal esofagus berbentuk seperti huruf S.

Berdasarkan letaknya, esofagus dibagi menjadi 3 : Servikal VC6 - VTh1; panjang 5-6 cm, dinding anterior esofagus servikal melekat erat dengan jaringan ikat serta otot dinding posterior trakea. Bagian depan tertutup kelenjar tiroid, kiri kanannya berjalan nervus rekuren laring. Daerah resistensi lemah : dinding yang tidak tertutup oleh otot konstriktor faring inferior (gate of tears / bab el mandeb) 2 segitiga tumpuk : Killian dan Laimers Introitus esofagus tidak bulat, diameter transversal 23 mm dan antero-posterior 17 mm

Torakal 16-18 cm dinding anterior tetap melekat pada dinding posterior trakea Th 5, menembus diafragma di hiatus diafragmatika.
Abdominal pars diafragmatika, panjangnya 1-1,5 cm dan bagian esofagus yang berada dirongga abdomen panjang-nya 23 cm. Batas distal : garis Z batas esofagus-gaster.

Penyempitan Esofagus
Proksimal : penekanan otot krikofaring dan kartilago

krikoid. Diameter transversal 23 mm, AP 17 mm. Sebelah kiri setinggi arkus aorta yang menyilang esofagus; didaeah ini terlihat pulsasi aorta. Diameter transversal 23 mm, anteroposterior 19 mm. Dinding anterior kiri : penekanan bronkus kiri. Diameter transversal 23 mm, AP 17 mm. Distal : sfingter esofagus inferior dan vestibulum esofago-gaster. Diameter transversal 23 mm, AP 23 mm.)

Pendarahan
Servikal : a. tiroidea anterior. Torakal esofagus : a. bronkialis & interkostalis. Abdominal : a. gastrikus sinistra dan frenikus inferior. Vena submukosa masuk ke v. tiroidea inferior ke v. azigos dan v. hemiazigos. Esofagus abdominal: darah

masuk kedalam v. gastrikus sinistra ke vena kava inferior.

Limfe
Di esofagus servikal : aliran

limfe ini menuju kekelenjar getah bening trakea. Di esofagus torakal : ke kelenjar getah bening parietal posterior, diafragma, trakeobronkial dan retrokardial. Di esofagus abdominal menuju kekelenjar di parakadial.

Persarafan
n. vagus Simpatis : serabut eferen & aferen impuls

ke dan dari PD, kelenjar, otot dan mukosa. Parasimpatis : serabut eferen dan aferen ke nukleus dorsalis n. vagus yang mengandung serabut eferen dan aferen visceral otot lurik faring dan proksimal esofagus. Sistem saraf intriksik esofagus : pleksus enterikus >< pleksus Aurbach di otot dan pleksus Meissner di submukosa.

Sistem saraf ekstriksik terdiri atas : 1. Segmen faring esofagus : n. laringeus superior, trunkus servikalis superior dan n. laringeus interna. 2. Segmen servikal esofagus : n. rekuren dan pleksus simpatikus servikalis. 3. Segmen torakal esofagus : n. vagus dan ganglion servikalis inferior ( simpatis ). 4.Segmen esofagus bagian distal oleh n. vagus.

Dinding esofagus : mukosa, submukosa, otot dan adventitia. Mukosa esofagus : lapisan epitel gepeng berlapis , lanjutan mukosa faring, lamina propia dan muskularis. Lapisan epitel gepeng berlapis epitel torak di perbatasan esofagus dgn lambung ( Z line ). Submukosa : jaringan elastik dan kolagen. Otot : otot sirkuler di bagian dalam dan otot longitudinal disebelah luar. Kelenjar esofagus : kelenjar mukus esofagus yang letaknya disubmukosa dan kelenjar kardia di lamina propia.

Indikasi Esofagoskopi
Diagnostik - melihat langsung ke dalam lumen esofagus - melihat kelainan / perubahan patologi dinding esofagus - melihat kelainan diluar esofagus yang dapat menimbulkan penekanan atau penarikan esofagus Terapi - menghilangkan penyebab sumbatan dengan cara ekstraksi benda asing/polip - menghentikan perdarahan dengan menyuntikkan sklerotik agent untuk varises / dgn menekan perdarahan dan untuk dilatasi striktura esofagus.

Kelainan esofagus biasanya ditandai dengan : 1. Disfagi 2. Regurgitasi 3. Odinofagi ( substernal, prekordial, epigastrial) 4. Hematemesis KONTRA INDIKASI Esofagoskopi fleksibel : tidak ada KI absolut Esofagoskopi rigid / kaku : trismus tipe Lock Jaw dan kelainan vertebra.

Rigid
1. Lebih murah 2.perawatan lebih mudah 3.kurang menyenangkan 4. perlu tempat tidur khusus untuk mengatur kepala penderita. 5. pengambilan benda asing, menghentikan perdarahan masif atau ekstirpasi tumor 6. menilai kelainan di introitus esofagus

Fleksibel
1. mahal 2. perawatan lebih sukar, mudah rusak 3.tidak menimbulkan rasa sakit 4.tidak memerlukan tempat tidur khusus 5. dapat langsung melihat lambung dan kardia.

ANESTESI PADA ESOFAGOSKOPI Lokal/umum, tgt keadaan penderita, tujuan esofagoskopi, jenis esofagoskop, dan pengalaman operator. Esofagoskopi fleksibel : anestesi lokal. Anestesi umum : operator dapat bekerja lebih tenang, lebih lama dan lebih bebas melakukan manipulasi. ET dengan "cuff : menjamin jalan nafas dan memberikan bantuan nafas secepatnya bila sewaktu-waktu diperlukan. ET : mencegah kompresi pada trakea akibat desakan esofagoskop yang besar / akibat desakan benda asing esofagus yang besar.

TEKNIK PROSEDUR TINDAKAN Esofagoskop kaku/rigid : Esofagoskop dipegang dengan tangan kiri seperti memegang tongkat bilyar Jari tengan dan jari manis tangan kanan membuka bibir atas dan mengait gigi insisivus Jari telunjuk dan ibu jari tangan kanan memegang bagian distal esofagoskop serta menarik bibir agar tidak terjepit di antara pipa esofagoskop dengan gigi Esofagoskop didorong tangan kiri seperti memegang pena pada leher pegangan Esofagoskop dimasukkan secara vertikal ke dalam mulut melalui ujung kanan mulut, pada saat ini kepala penderita diangkat sedikit sampai verteks berada kirakira 1 sentimeter dari meja

 Identifikasi Valekula, epiglotis, plika faringo-epiglotik

dan laring Memasuki sinus piriformis kanan. Esofagoskop disusupkan di sisi kanan lidah sampai dinding posterior faring. Suatu gerakan ringan ibu jari tangan kiri diberikan pada ujung esofagoskop sehingga menuju aritenoid kanan yang merupakan penunjuk ke sinus piriformis. Bibir esofagoskop harus tetap di anterior dan pipa harus selalu berada di medial. Pipa kemudian akan menyusup melalui sinus piriformis kanan sampai 2 3 cm dan pada dasar sinus terhenti. Lumen tidak tampak (buntu), hal ini disebabkan karena m.kriko-faringeal selalu dalam keadaan kontraksi kecuali kalau menelan.

 Melewati penyempitan krikofaringeal. Dengan ibu jari

tangan kiri, ujung distal esofagoskop diangkat dan digerakkan ke depan (jangan dengan kekuatan) ke arah fosa suprasternalis sambil menunggu lumen yang berbentuk bulan sabit tampak di sebelah anterior (saat relaksasi m.krikofaringeal). Perhatikan posisi penderita apakah kepala cukup tinggi sementara bahu tidak boleh terangkat dari meja. Selanjutnya ujung esofagoskop akan masuk ke dalam pembukaan lumen dan tergelincir dari daerah krikofaringeal masuk ke esofagus segmen servikalis. Selama pemeriksaan esofagus segmen servikalis ini instrumen membentuk sudut 45 derajat.

 Selama melakukan tahapan tersebut diatas dilakukan

identifikasi dan posisi korpus alienum, dilakukan evakuasi menggunakan tang yang sesuai Pada waktu mengeluarkan esofagoskop posisi penderita dan arah gerakan esofagoskop dilakukan dengan cara yang berlawanan. Daerah diatas lokasi inkarserasi, bekas tempat asing dan di bawah lokasi impaksi sampai gaster dieksplorasi untuk mengevaluasi adanya tanda-tanda laserasi

 Melalui esofagus segmen torakalis. Lumen esofagus

tampak lebih luas pada waktu inspirasi dan berkurang selama ekspirasi. Bila posisi penderita benar maka esofagoskop biasanya dengan mudah menyusup masuk. Pada waktu esofagoskop mencapai penyempitan aorta dan bronkus kiri, lumen akan menghilang di anterior. Kemudian kepala penderita harus diturunkan sampai mendatar untuk menyesuaikan sumbu esofagus sehingga lumen tetap tampak.

 Melalui penyempitan pada hiatus diafragma. Di sini

kepala penderita direndahkan lagi, kemudian leher dan kepala digeser agak ke kanan untuk menjaga agar sumbu pipa sesuai dengan sumbu sepertiga bagian bawah esofagus. Operator membidik esofagoskop ke arah spina iliaka anterior superior kiri. Hiatus esofagus dapat dilihat seperti celah yang miring antara jam 10 dan jam 4 seperti bintang. Fleksi tungkai penderita sangat membantu relaksasi penyempitan ini. Setelah melewati diafragma kepala penderita harus diturunkan sejauh mungkin sehingga arah esofagoskop dari bawah dan dari kanan ke kiri. Dengan demikian operator memasukkan esofagoskop dengan cara high-low.

 Pasca tindakan Observasi tanda perdarahan akibat laserasi atau adanya

perforasi Timbul laserasi dalam sampai ke lapisan muskuler maka dilakukan penanganan konservatif dengan pemantauan secara radiologi dan klinis yang ketat Pada kasus dimana secara endoskopi atau secara tampak tanda-tanda perforasi dilakukan penanganan bedah dalam 3 (tiga) jam pertama, kemudian dipasang NGT yang dipertahankan sampai 10 hari.

Komplikasi yang mungkin terjadi : 1. Dispnoe : umumnya terjadi pada anak karena - Pemakaian esofagoskop terlalu besar (mendesak dinding belakang trakea yang cukup lemah menyempitkan lumen). - Salah posisi : kepala terlalu rendah / overriding benda asing. - Pembesaran kelenjar timus ke depan. 2. Perdarahan cukup sering pada esofagoskopi biopsi atau terapi dilatasi. varises esofagus / kecenderungan perdarahan

3. Perforasi dinding esofagus.

Daerah yang paling mudah mengalami perforasi : a. Hipofaring tepat diatas otot krikofaring. b. Esofagus servikal c. Esofagus torak bagian distal Perforasi biasanya tampak dalam 24 jam setelah esofagoskopi penderita dipuasakan sampai dapat dipastikan bahwa perforasi tidak terjadi. Selama puasa ini kebutuhan makan penderita perinfus.

Gejala, tanda dan pengobatan perforasi Perforasi esofagus servikal dan hipofaring : - Nyeri dan leher teraba lunak. - Pembengkakan dan krepitasi subkutan. - Emfisema subkutan tampak dengan X. foto. - Infeksi yang meluas ke mediastinum . Terapi : - Pemberian antibiotika spektrum luas secara intravena. - Eksplorasi, drainase paraesofagus melalui insisi servikal tranversal rendah.

Perforasi esofagus torak : Demam tinggi, takikardia, hipotensi, nyeri dada dengan penjalaran kepunggung, Sternum teraba lunak pada penekanan, dan empisema subkutan dileher. Pemeriksaan radiologik : Pelebaran mediastinum, empisema, efusi pleural bilateral atau unilateral. Terapi : torakotomi dan drainase mediastinum. Penyembuhan spontan dapat terjadi bila perforasi tidak terlalu luas dan penderita dipuasakan.

PERAWATAN PASCA ESOFAGOSKOPI

Perawatan penderita pasca esofagoskopi tergantung : 1. Pemberian anestesi 2. Kondisi penderita 3. Komplikasi yang terjadi
Pada penderita tanpa anestesi, atau dengan

anestesi tetapi pengaruhnya telah hilang, keadaan umum baik, dan tidak ada komplikasi, tidak perlu ada perawatan khusus : diet biasa beberapa jam pasca esofagoskopi. Bila dicurigai adanya perforasi, penderita harus dipuasakan sampai ada kepastian bahwa perforasi tidak ada. Gejala perforasi umumnya sudah akan nampak dalam waktu 24 jam pasca esofagoskopi.

 Bronkoskopi pemeriksaan trakeabronkus serta paru

dgn alat yg disebut bronkoskop

Trakea : 1. Terdiri dari 16-20 cincin 2. Bentuk U 3. Panjang 9-15 cm 4. Diameter 2 - 2,5 cm Bronkus : 1. Panjang 2-3 cm 2. Diameter rata2 17 mm 3. Bronkus kanan lebih besar, pendek & lebih vertikal

Anatomi

Indikasi Bronkoskopi
Melihat langsung permukaan dalam / isi lumen Mendapatkan spesimen untuk pemeriksaan lanjut Pengobatan kelainan lokal tertentu Mengangkat lesi yang terlokalisir Mengangkat benda asing

Kontraindikasi Bronkoskopi
Aneurisma aorta
Ankilosis spina servik Trismus

Trauma daerah wajah

Penyakit perdarahan Hemoptisis masif

Infeksi pernafasan akut.

Penyakit kardiovaskuler berat

Teknik Anastesi
Tehnik apnoe prosedur singkat (15 20 mnt)

Teknik nafas spontan :

- terlalu banyak cairan pd saluran nafas dan paru - bronkoskopi diikuti bronkografi - adanya fistula bronkopleura

Anestesi optimal :
Hilangnya refleks muntah & batuk selama tindakan
Lemasnya rahang dan terbukanya glotis Gangguan sirkulasi darah yang terjadi kecil

Tidak terjadinya batuk paroksismal

Persiapan
Persiapan pelaksana : operator, dua asisten operator ,

ahli anestesi dan asistennya. Persiapan penderita : informed consent, keadaan umum, indikasi, kontraindikasi, gigi palsu, puasa Persiapan tempat & peralatan :
Bronkoskop

Alat
Laringoskop Teleskop (teleskop bronkoskopik) Suction

Sponge carriers
Forsep Bite block

Pelindung mata

Teknik memasukkan bronkoskop

Dengan laringoskop anak
Tanpa laringoskop dewasa

Prosedur
Bronkoskopi / Trakeoskopi dengan Bantuan Laringoskop Laringoskop dengan Removable slide dipegang dengan tangan kiri kemudian dimasukkan, (sementara gigi atas dan bawah dilindungi); sampai pita suara terlihat. Bronkoskop dipegang dengan tangan kanan dan dimasukkan melalui laringoskop kemudian masuk melalui laring ke trakea. Slide dari laringoskop dilepas dan laringoskop ditarik kebelakang sehingga hanya bronkoskop yang tertinggal. Bronkoskop dipegang dengan tangan kiri seperti memegang stik billiard sehingga tangan kanan bebas untuk memegang instrumen lainnya seperti suction canule, teleskop, forsep.

 Inspeksi

dinding trakea dengan menggerakan bronkoskop dari sisi ke sisi lain, atas dan bawah dengan memakai teleskop untuk evaluasi adanya benda asing (bentuk, besar, posisi). Kemudian benda asing diekstraksi dengan forsep yang sesuai. Sebelum melakukan ekstraksi pastikan bahwa benda asing dalam posisi searah dengan lumen dan ujung yang tajam (berbahaya) mengarah kebawah sehingga aman dalam melakukan ekstraksi. Bronkoskopi dilanjutkan kebawah sampai ditemukan carina yang terletak pada ujung distal trakea. Selanjutnya evaluasi muara bronkus kanan dengan posisi kepala dimiringkan ke kiri sedangkan untuk evaluasi muara bronkus kiri dengan memiringkan kepala ke kanan. Bila ditemukan benda asing lakukan ekstraksi.

Bronkoskopi / Trakeoskopi tanpa Laringoskop Bronkoskop dipegang dengan tangan kanan seperti memegang pen dimasukkan sedikit agak ke sudut kanan mulut kemudian kebelakang sampai melewati lidah dan tampak epiglotis. Bronkoskop lewat dibawah epiglotis, tampak glotis melewati pita suara, komisura posterior. Kepala lebih ekstensi sehingga bronkoskop masuk ke trakea. Bronkoskop dipegang dengan tangan kiri seperti memegang stik billiard sehingga tangan kanan bebas untuk memegang instrumen lainnya seperti suction canule, teleskop, forsep.

 Inspeksi

dinding trakea dengan menggerakan bronkoskop dari sisi ke sisi lain, atas dan bawah dengan memakai teleskop untuk evaluasi adanya benda asing (bentuk, besar, posisi). Kemudian benda asing diekstraksi dengan forsep yang sesuai. Sebelum melakukan ekstraksi pastikan bahwa benda asing dalam posisi searah dengan lumen dan ujung yang tajam (berbahaya) mengarah kebawah sehingga aman dalam melakukan ekstraksi. Bronkoskopi dilanjutkan ke bawah sampai ditemukan carina yang terletak pada ujung distal trakea. Selanjutnya evaluasi muara bronkus kanan dengn posisi kepala dimiringkan ke kiri sedangkan untuk evaluasi muara bronkus kiri dengan memiringkan kepala ke kanan. Bila ditemukan benda asing lakukan ekstraksi.

Pasca operasi Penderita dirawat di ruang yang tenang memberi waktu yang cukup untuk istirahat Lakukan suction dari penumpukan sekret Memberikan pasien cukup minum Observasi tanda-tanda perforasi atau komplikasi lain

Bahaya & Komplikasi Bronkoskopi

Trauma : tanggal atau patahnya gigi, laserasi,

perdarahan Infeksi akibat peralatan yang kurang steril Aspirasi gigi atau potongan gigi Spasme laring Tersebarnya kuman ke kesaluran nafas bawah, tuberkulosa laring Udema subglotik

Perawatan Pasca Bronkoskopi

Perawatan pasca bronkoskopi tergantung : Anestesi yg diaplikasikan Keadaan penderita Komplikasi yg terjadi

Anak memerlukan perawatan > intensif edema

subglotik
Antibiotika spektrum luas sebagai profilaksis Kortikosteroid

Edema subglotis hebat diperlukan trakeotomi

Terima kasih