FORMULIR

Tulis Nusantara 2013

(formulir dan surat pernyataan ini wajib diisi dengan benar dan disertakan bersama naskah)

ama Lengkap $lamat domisili%surat&menyurat

! "oslianto #arampang ! 'l( )anawangko* Malalayang* Manado + #ulawesi Utara d%a ,ost ,ombar* ,ompleks R#U-( -rof( ,andou

)elepon%.)empat%)anggal lahir 6&mail%Fa7ebook%)witter 'udul askah

! /012 342 21045 ! -alangka Raya* 24 #eptember 5445 ! yoslinara8gmail(7om%"oslianto #arampang%8yo#9Lhy ! :Menelusuri ,eindahan di egeri ;eribu -ulau< on&Fiksi

,ategori askah yang dipilih (kasih tanda =) ! o>el (Fiksi) ?erpen Fiksi

= Puisi

#UR$) -6R "$)$$

)ulis usantara 2/5@

#aya yang bertanda tangan di bawah ini! $M$ L6 A,$$L$M$) 'UBUL $#,$. "$ A BI#6R)$,$ B$L$M LOM;$ Menyatakan bahwa! 5( askah yang disertakan dalam lomba menulis C)ulis usantara 2/5@D yang diselenggarakan oleh ,ementrian -ariwisata dan 6konomi ,reatif Republik Indonesia (,emenparekraf)* belum pernah diterbitkan di media mana pun (7etak maupun online)( 2( askah ini merupakan hasil karya saya sendiri (original)* bukan merupakan duplikasi maupun saduran dari karya orang lain( @( $pabila di kemudian hari terbukti bahwa naskah merupakan hasil duplikasi%saduran* maka persoalan hukum yang mun7ul sepenuhnya merupakan tanggung jawab saya sebagai penulis( 3( $pabila naskah saya terpilih sebagai salah satu pemenang naskah terbaik* saya bersedia jika naskah tersebut diterbitkan oleh panitia penyelenggara( Bemikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar&benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak lain( ! ! !

* (((( Oktober 2/5@*

(((((((((((((((((((((((((((((((()