CASE BASED DISSCUSSION

Oleh : Muhamad Aziz Rosidi 012075397

Pembimbing : dr. Erwin Budi Cahyono Sp.PD

Identitas Pasien

Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. CM Ruangan Tanggal Masuk Tanggal Keluar

: Ny. As : 63 tahun : Perempuan : Islam : Tidak bekerja : Kp. Kalibaru Timur 06/09 Bandarharjo : 111.73.89 : Baitul Izzah :10 Februari 2012 :14 Februari 2012
2

Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak Nafas Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas setiap beraktivitas (+) yang sudah dirasakan sejak sejak 2 hari yang lalu. Rasa sesak ini membaik ketika beristirahat. Keluhan tersebut semakin memburuk dan disertai nyeri dada (+). Selain sesak pasien juga mengeluh pusing (+) sejak 1 minggu yg lalu. Makan dan minum dalam batas yang normal. BAB/K dalam batas normal.

lanjut..

Riwayat Penyakit Dahulu :

! !

Pasien pernah dirawat di RS 3x dengan darah tinggi dalam 2 tahun terakhir Riwayat jantung disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat DM disangkal

lanjut...

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien sudah tidak bekerja, tinggal bersama anak dan cucunya. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas.

Kesan ekonomi kurang

Anamnesis Sistemik

Umum Kulit Kepala Mata Anemis (-) Telinga sekret(-) Hidung Mulut Tenggorokan Leher

: Sesak (+), Lemah (+) : Gatal (-), Luka (-), Ikterik (-), pucat (-) : pusing (+), benjolan (-) : pandangan kabur (-), mata merah (-), konjung. : Gangguan pendengaran (-), berdenging (-),

: mimisan (-), sekret (-) : sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-) : nyeri telan (-), suara serak (-) : cengeng(-), kaku(-), benjolan (-), pembesaran kelenjar (-) Dada : batuk (-), dahak (-), darah (-), mengi (-), nyeri dada (+), tarikan otot bantu pernafasan (+). Jantung : nyeri dada (+), berdebar-debar (-) Sistem pencernaan : makan (+), minum (+), mual (-), muntah (-), kembung (-) Sistem muskuloskeletal : nyeri sendi (-), nyeri pinggang (-) Sistem saraf : pusing (-) Ekstremitas : edema kaki (-), ekstremitas dingin (-)
6

Pemeriksaan Fisik

Kesan Umum : sesak (+) Kesadaran : Compos mentis Vital Sign : TD = 160/100 mmHg Nadi = 100/menit RR = 28x/menit Suhu = 36,6 0C Status Gizi : BB = 43 kg ; TB = 152 cm BMI= BB(kg)/TB!(m!) = 43/(1,52) ! = 18,6 kg/m! (Normoweight) Kepala : mesocephal Leher : simetris, pembesaran kelenjar (-), deviasi trakea (-), JVP meningkat (-) Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

lanjutan...

Hidung Telinga Tenggorokan Mulut

: sekret (-) : bentuk N, sekret (-), gangguan pendengaran (-) : nyeri telan (-), T1 T1, hiperemis (-) : bibir kering (-), sianosis (-), sariawan (-)

PF Thorak-Pulmo
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

STATIS

RR= 28 x/menit Diameter AP < LL tumor (-), radang (-). Hiperpigmentasi (-) Hemitoraks kanan=kiri ICS melebar (-)

Diameter AP < LL tumor (-), radang (-). Hiperpigmentasi (-) Hemitoraks kanan=kiri ICS melebar (-)

DINAMIS

Pergerakan hemitoraks Pergerakan hemitoraks kanan=kiri kanan=kiri Tarikan otot bantu respirasi (+) Tarikan otot bantu respirasi(-)

PALPASI Dekstra & Sinistra

Nyeri tekan (-), tumor (-) Sudut Arcus costae < 900 ICS melebar (+) Stem fremitus kanan=kiri trakea deviasi (-)

Nyeri tekan (-), tumor (-) Stem fremitus kanan=kiri melemah ICS melebar (+) trakea deviasi(-)

Lanjut...
PERKUSI Dekstra Sinistra sonor di seluruh lapang paru sonor di seluruh lapang paru sonor di seluruh lapang sonor di seluruh lapang

AUSKULTA Suara dasar vesikuler (+) , SI Ekspirasi>> Inspirasi Dekstra Suara tambahan, ronki (-),

wheezing (-)

Suara dasar vesikuler (+), Ekspirasi>> Inspirasi Suara tambahan, ronki (-), wheezing (-)

Sinistra

Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler melemah (+) Ekspirasi>> melemah (+) Ekspirasi Inspirasi >> Inspirasi Suara tambahan, ronki (-), Suara tambahan, ronki (-), wheezing (-) wheezing (-)

kesan : dyspneu
10

Inspeksi! : iktus kordis tampak bergeser Palpasi !: iktus kordis teraba di ICS V 1 cm lateral linea mid clavicula sinistra, kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium (-) Perkusi ! : redup batas atas jantung : ICS II linea strenalis sinistra pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra kanan jantung ! : ICS V linea sternalis dextra. kiri bawah ! : ICS V 1 cm lateral linea !! midclavicularis sinistra.

11

PF Jantung

Auskultasi : ! Katup aorta ! : SD I-II ! Katup trikuspid! : SD I-II ! Katup pulmonal! : SD I-II ! Katup mitral ! : SD I-II Bising (-) HR : 100 x/menit

Lanjutan...
murni, murni, murni, murni, reguler, reguler, reguler, reguler, AI<A2 T1>T2 P1<P2 M1>M2

Kesan : Kardiomegali

12

PF Abdomen
Inspeksi ! simetris, permukaan rata, sikatrik (-), pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-) Auskultasi : peristaltik (+) N Palpasi Superfisial : supel, massa (-), nyeri tekan abdomen (-), defence muscular (-) Dalam :Tumor (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba!

13

! ! ! ! ! ! !

Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-) Hepar : pekak (+) Liver span dextra 12 cm, liver span sinistra 5 cm ! Hepatomegali (-) Lien : troube space perkusi timpani ! Splenomegali (-) Ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-) Nyeri ketok costovertebra (-) Kesan : Normal
14

Lanjutan...

PF Ekstremitas
Ekstremitas! superior! inferior !- oedem! -/-! ! -/! - akral dingin! -/!! -/! - ref. Fisio.! +/+! ! +/+ - Ikterik!! -/-/- Jari tabuh ! -/!-/

15

Kolesterol tot 204 mg/dl Trigliserid 67 mg/dl HDL 54 mg/dl LDL 152 mg/dl Uric Acid 5.0 mg/dl Ureum 32 mg/dl Kreatinin 0.62 mg/dl

Hasil Lab 10 Februari 2012

Hb Ht Leukosit Trombosit Gol. Darah/Rh GDS HBsAg kual. 11,2 g/dl 36,2 % 9.800 uL 417.000 uL O/Positif 119 mg/dl negatif

Kesan : Hiperglikemia Dislipidemia

16

EKG

17

Interpretasi

Rhytme : reguler HR : 1500/14 = 107 x/menit AXIS : di lead I = Positif aVF = Positif (Normo Axis) Gelombang P : 0,08 detik, 0,1 mV Interval PR : 0,16 detik Komplek QRS: 0,08 detik : R di v6 = 22 : S di v1 = 20 Segmen ST : depresi non spesifik di II, III, AVF Gelombang T : T invert Zona transisi : V4

Kesan : 1. Sinus takikardi 2. LVH i! "Sokolow Lyon Criteria! ii! LV strain

18

Daftar Abnormalitas
Anamnesis : Sesak ketika beraktivitas !+" Nyeri dada !+" pusing !+" Riwayat HT !+" Pemeriksaan Fisik : TD =160/100 mmHg, Dyspneu Kardiomegali Pemeriksaan Lab : Anemia Hiperglikemi Hiperkolesterolemia EKG : Sinus Takikardi LVH

19

Daftar Masalah
A. Penyakit Jantung Hipertensi "LVH! B. Dislipidemia C. Hiperglikemia

20

PJH (LVH)
! Ass ! ! Ip. Dx " X Foto Thorak, CT Scan, TTE ! Ip. Tx # Non Farmakologi " Diet rendah protein " Batasi air minum " Bed rest " Farmakologi : 20 tpm. " Inf. RL " inj. Furosemid 1X1 " Captopril 25 mg 3X1 2X1 " ISDN 5mg 1X1/2 " Digoxin 0,25 ! Ip. Mx $ Keadaan umum, vital sign, balance cairam, Kimia darah, urin rutin ! Ip. Ex # Dilarang merokok # Diet rendah protein # Batasi air minum # Kontrol dan minum obat teratur sesuai anjuran dokter

21

Hiperlikemia
! Ass !TGT !GDPT : ! Ip. Dx !GD2PP, GDP ! Non Farmakologi !Diet DM 1700 kalori ! Ip. Mx ! Vital sign & keadaan umum, GDS !Ip. Ex "Makan rendah gula, jumlahnya sedikit, teratur, olahraga / jasmani,

kegiatan

22

Dislipidemia
! Ass : ! Ip Dx : ! Ip Tx :

Non farmakologik : - Makan makanan berserat - Hindari makanan berlemak Farmakologik : - simvastatin 3 x 20 mg
! IpMx : Kolesterol, LDL, HDL, trigliserid darah ! Ip Ex : - Perlunya pengendalian dan pemeriksaan lipid

- Hindari makanan berlemak - Olah raga secara teratur

23

Follow Up...
TANGGAL 10-2-2012 11-2-2012 12-2-2012 13-2-2012 14-2-2012 TD 160/100 140/90 110/60 130/70 130/70 NADI 100 82 80 92 96 RR 28 28 22 20 20 SUHU 36,6C 36,3C 36,4C 36,5C 36,4C KELUHAN Sesak nafas, Nyeri dada, pusing Sesak nafas, Nyeri dada Pusing, nyeri leher Nyeri leher, pusing berkurang Nyeri leher berkurang

24

Wa"alaamu'alaykum Wr. Wb.

Te!ma Kasih

25