Dhina Amalia Putri 01.207.

5467

Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat

No. CM Ruangan Tanggal Masuk Tanggal Keluar

: Tn.B : 71 tahun : Pria : Islam : Swasta : Sembungharjo,Genuk Semarang : 116.41.87 : Baitul Izzah : 9 Maret 2012 : 17 Maret 2012

Keluhan utama

Sakit perut

Riwayat Penyakit Sekarang

Satu minggu sebelum masuk Rumah Sakit pasien mengeluh diare atau BAB cair (+). Saat pasien di bawa ke IGD RSISA, diare sudah berhenti tetapi pasien mengeluh sakit perut (+) dan mulas (+) dan sesak (+). Perut terasa penuh(+) dan sebah (+). Selain itu pasien juga mengeluh sariawan (+) di bagian bibir dalam dan sakit kepala (+). Mual/muntah (-), nafsu makan menurun (), minum (+), BAB/BAK (+).
3

Riwayat Penyakit Dahulu

Belum pernah sakit seperti ini Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat Batuk lama disangkal Riwayat Asma Riwayat alergi obat Riwayat maag (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat Batuk lama

disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pekerjaan pasien adalah swasta Biaya Rumah Sakit ditanggung Jamkesda Kesan ekonomi: Cukup
Anamnesis 4 continue

ANAMNESIS SISTEMIK
Umum Kulit Kepala Mata Telinga : Lemas (+) : Gatal (-), Luka (-), Ikterik (-), pucat (-) : Sakit kepala (+), benjolan (-) : Pandangan kabur (-), mata merah (-) : Gangguan pendengaran (-), berdenging (-), sekret (-) Hidung : Mimisan (-), sekret (-) Mulut : Sariawan (+), gusi berdarah (-), bibir kering (-) Tenggorokan : Nyeri telan (-), suara serak (-) Leher :Cengeng(-), kaku(-), benjolan (-), pembesaran kelenjar (-) Dada : Batuk (-), dahak (-), darah (-), sesak (-) Jantung : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-) Sistem pencernaan : Nafsu makan menurun (+), mual (-), muntah (-), kembung (-), mulas (+), sebah (+), nyeri abdomen (+) Sistem muskuloskeletal : Nyeri sendi (-), nyeri pinggang (-) Sistem saraf : Sakit kepala (+) Ekstremitas : Kesemutan (-), kaku (-),cekot-cekot (-), bengkak (-), akral dingin (-).
5

PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum : Lemah Kesadaran : Compos mentis Status Gizi : BB = 62 kg ; TB = 158 cm BMI= BB(kg)/TB(m)= 62/(1,58)2 = 24,8 normal Vital Sign : TD = 110/70 mmHg HR = 96/menit RR = 26x/menit T = 37,60C Kulit Kepala Leher : warna sawo matang (+), turgor (), ikterik (-) : mesocephal : simetris, pembesaran kelenjar (-), deviasi trakea (-), JVP meningkat (-) : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) : sekret (-) : bentuk normal, sekret (-), gangguan pendengaran (-) : nyeri telan (-), T1 T1, hiperemis (-) : bibir kering (-), sianosis (-), sariawan (+), lidah kotor (-)
6

Mata Hidung Telinga Tenggorokan Mulut

THORAK - PULMO
INSPEKSI STATIS ANTERIOR Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), tumor (-), radang (-). Hemitoraks kanan=kiri. ICS Normal. Diameter AP < LL Pergerakan hemitoraks kanan=kiri RR : 26x/menit Nyeri tekan (-), tumor (-) Sudut Arcus costae < 900 ICS melebar (-) Stem fremitus kanan=kiri Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri POSTERIOR Hiperpigmentasi (-), spider nevi (), tumor (-), radang (-) Hemitoraks kanan=kiri ICS Normal Diameter AP < LL Pergerakan hemitoraks kanan=kiri RR : 26x/menit Nyeri tekan (-), tumor (-) Stem fremitus kanan=kiri ICS melebar (-) Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

DINAMIS

PALPASI

PERKUSI

AUSKULTALSI Suara dasar vesikuler, ronki (-) Suara dasar vesikuler, ronki (-)
7

Interpretasi: normal

CARDIAC
Inspeksi iktus kordis tak tampak Palpasi

iktus kordis teraba di ICS V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra, pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium (-)
Perkusi Redup batas atas jantung : ICS II linea strenalis sinistra pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra. kiri bawah : ICS V 2 cm medial linea Auskultasi Katup aorta Katup trikuspid Katup pulmonal Katup mitral
8

: SD I-II murni, reguler, AI<A2 : SD I-II murni, reguler, T1>T2 : SD I-II murni, reguler, P1<P2 : SD I-II murni, reguler, M1>M2 Bising (-)
Interpretasi: normal

ABDOMEN
Inspeks: simetris, permukaan cembung, kulit warna sawo matang, sikatrik (-), pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-) Palpasi Superfisial : supel, massa (-), nyeri tekan abdomen (+) di regio epigastrium, defence muscular (-) Dalam : nyeri tekan (+) di regio epigastrium, hepar dan lien tidak teraba Perkusi Timpani seluruh lapang abdomen, pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-) Hepar : pekak (+), Liver span dextra 11 cm, liver span sinistra 5 cm Hepatomegali (-) Lien : Troube space perkusi timpani Splenomegali (-), Ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-) Nyeri ketok costovertebra (-) Auskultasi: peristaltik (+) N
Interpretation: normal
9

EKSTREMITAS
Ekstremitas Oedem Superior -/Inferior +/+

Akral dingin
Reflek fisiologis Reflek patologis

-/-/-/-

-/-/-/Interpretasi: normal

10

9/3/2012 11/3/2012 12/3/2012 Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit 5,2 18,2 12,3 901 7,2 23,2 7,15 631 8,7 27,6 8,8 514

Normal 13,2 17,3 g/dl 33 45 % 3,8 10,6 ribu/uL 150 440 ribu/uL

Eritrosit MCV MCH MVHC Golongan Darah/Rh Kimia Darah Glukosa Ureum Creatinin Darah HBsAg Kualitatif

3,13 74,1 23,0 31,0 0/ Positif 105 95 1,19 Result Negatif < 140 mg/dl 10 50 mg/dl 0,6 1,1 mg/dl Normal Negatif
11

Gambaran Darah Tepi 12/3/2012 Eritrosit Anisositosis sedang (beberapa normosit, mikrosit) poikilositosis sedang (Mikrosit, ovalosit, beberapa sel target, sel pencil) Hipokromik Susunan longgar Inclusi tidak tampak Leukosit Estimasi jumlah tampak dalam batas normal Hitung jenis Eosinofil 1% Basofil 0% Staff 4% Segmen 75% Limfosit 11% Monosit 9% Bentuk dan ukuran dalam batas normal Trombosit Estimasi jumlah tampak meningkat Bentuk dalam batas normal Ukuran: trombosit besar (+)

Interpretation: Anemia mikrositk hipokromik Trombositosis Hiperuricemia

12

LI

L II

L III

aVF

aVL

aVR

14

V1

V2

V3

15

V4

V5

V6

16

Ritme : Reguler HR : 1500/17 = 88 x/menit Axis : normo-axis Zona transisi : V3 Gel P : 0,08 x 0,08 Q patologis : Interval PR : 0,16 Interpretasi : Komplek QRS : 0,12 Iskemik Segmen ST : isoelektris anteroseptal T inverted : V2 RBBB inkomplet RSr : V2
17

Interpretasi :

Proses kronik kedua ginjal

Sistitis Ascites (minimal) Tak tampak kelainan pada organ intraabdomen lainnya secara sonografi
18

DATA ABNORMALITAS
Anamnesis: lemas
sariwan sakit kepala perut sebah dan mulas Riwayat diare / BAB cair seminggu sebelum masuk RS

Pemeriksaan Fisik:
lemah sariawan Turgor Nyeri abdomen

Pemeriksaan Penunjang:
Anemia mikrositk hipokromik Trombositosis Hiperuricemia Iskemik anteroseptal RBBB inkomplet Proses kronik kedua ginjal Sistitis Ascites (minimal)

19

DAFTAR MASALAH
1. GEDS 2. ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROMIK 3. HIPERURICEMIA

Powerpoint Templates

Page 20

GEDS
Ass : Infeksi virus Infeksi bakteri Infeksi parasit IPDx : Kultur feses, urin rutin IPTx : Rehidrasi infus RL guyur 2 flatboat maitenance 30 tpm Tetracylin 250 mg 4x1 Antasid 3x1 Sucralfat 3x1 IPMx : Status hidrasi Lab.elektrolit IPEx : Perbanyak minum Page 21

ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROMIK

Ass : Anemia Def.Fe Anemia penyakit kronik Anemia sideroblastik Thalasemia IPTx : Transfusi PRC 2 kantong IPMx: Lab. Darah rutin IPDx : Feritin serum Iron serum TIBC Jumlah retikulosit IPEx : Istirahat

Page 22

HYPERURICEMIA
Ass IPDx IPTx IPMx IPEx ::: Allopurinol 100 mg 2x1 : Lab: asam urat : diet rendah purin

Page 23