Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
1 Diagnosa
.
.
2 Tanggal Operasi
3 Jenis Operasi
Bersih
Bersih Tercemar
Tercemar
4 Tindakan Operasi
5 ASA Score
VI Komplikasi/Infeksi Nosokomial
1 ILO
ada/tidak ada
hari ke
ada/tidak ada
hari ke
ada/tidak ada
hari ke
ada/tidak ada
hari ke
ada/tidak ada
hari ke
Pemakaian Antimikroba
Profilaksis/pengobatan
1 . dosis . mulai tgl ...s/d ......
2 . dosis . mulai tgl ...s/d ......
3 . dosis . mulai tgl ...s/d ......
4 . dosis . mulai tgl ...s/d ......
Waktu pemberian : Preoperasi/selama/sesudah operasi
: ...
: ...
Diagnosa Akhir
: ...
Ka. Ruangan
.
Nama Jelas
...
Nama Jelas
Catatan :
1
2
3
4
RS SENTRA MEDIKA
Jl. Raya Bogor Km. 33, Cisalak - Depok Telp : (021) 8743790 Fax : (021) 8743230 E-mail : rs.sentramedika@gmail.com
: 00
FORMULIR
SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL
Ruangan
: ..
Tgl Masuk/Jam :
/..
Departemen
: ..
Cara Dirawat
Emergency/Elektif
: ..
Identitas Pasien
1 Nama Pasien
: ..
2 Umur
3 Jenis Kelamin
: L/P
4 Alamat
th/
bln/
hr
.
.
1 .. Tgl
2 .. Tgl
Jenis Tindakan/Alkes
Lokasi
Tanggal Pemasangan
Mulai
s/d
Total
Hari
Total
Infeksi
Catatan
:
:
:
:
Hasil Radiologi
Positif/Negatif/Tidak Diperiksa
Positif/Negatif/Tidak Diperiksa
Positif/Negatif/Tidak Diperiksa
Hasil Laboratorium
Leukosit : .
LED
: .
GDS
: .
: 00
FORMULIR
FORMULIR SURVEY PASIEN BARU
Bulan : Tahun : Ruangan : .
No.
Nama
Umur
No.
Asal
RS SENTRA MEDIKA
Tanggal Tanggal
Masuk
Pindah
Diagnosa
DPJP
Alkes Terpasang
Phlebitis
Decubitus
Antibiotik
Jl. Raya Bogor Km. 33, Cisalak - Depok Telp : (021) 8743790 Fax : (021) 8743230 E-mail : rs.sentramedika@gmail.com
: 00
FORMULIR
FORMULIR HARIAN SURVEILANS
INFEKSI NOSOKOMIAL
Data Pemakaian Peralat Medis
: .
Unit
Bulan
Tgl/Bln/Thn
Nama
Pasien
: .
Alat Kesehatan Yang Terpasang
ETT
CVL
IVL
UC
AB
Catatan
Total
RS SENTRA MEDIKA
Jl. Raya Bogor Km. 33, Cisalak - Depok Telp : (021) 8743790 Fax : (021) 8743230 E-mail : rs.sentramedika@gmail.com
: 00
FORMULIR
FORMULIR BULANAN SURVEILANS
INFEKSI NOSOKOMIAL
Data Pemakaian Peralat Medis
: .
Unit
Bulan
Tgl/Bln/Thn
Nama
Pasien
: .
Jumlah Hari Pemakaian Alat
ETT
CVL
IVL
UC
Catatan
Total
RS SENTRA MEDIKA
Jl. Raya Bogor Km. 33, Cisalak - Depok Telp : (021) 8743790 Fax : (021) 8743230 E-mail : rs.sentramedika@gmail.com
: 00
FORMULIR
Format Laporan Infeksi Nosokomial RS Sentra Medika
Rahasia tidak boleh di fotocopy dilaporkan maksimal 2x24 jam
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I DATA PASIEN
Nama
: ..
: ..
Diagnosa
: ..
Ruangan
: ..
Umur
: ..
Jenis Kelamin
: ..
Jaminan
: ..
: ..
Jam
: ..
Penyakit Penyerta
: ..
Ruangan
: ..
II RINCIAN
Tanggal terjadi infeksi
: ..
Jam
: ..
Lokasi infeksi
: ..
: ..
Yang menemukan
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
RS SENTRA MEDIKA
Jl. Raya Bogor Km. 33, Cisalak - Depok Telp : (021) 8743790 Fax : (021) 8743230 E-mail : rs.sentramedika@gmail.com
: 00
FORMULIR
FORMULIR HARIAN SURVEILANS
INFEKSI NOSOKOMIAL
No
Unit
: .
Tanggal/Bulan/Tahun
: .
Nama
Pasien
ETT
RS SENTRA MEDIKA
ILO
IADP
Komplikasi/Infeksi Nosokomial
ISK
VAP
Plebitis Decubitus Lain-lain
Catatan
Jl. Raya Bogor Km. 33, Cisalak - Depok Telp : (021) 8743790 Fax : (021) 8743230 E-mail : rs.sentramedika@gmail.com
: 01