V Tindakan/Operasi

1 Diagnosa

.
.

2 Tanggal Operasi

1 Lama Operasi Jam .. Menit

2 Lama Operasi Jam .. Menit

3 Jenis Operasi

Bersih

Bersih Tercemar

Tercemar

4 Tindakan Operasi
5 ASA Score
VI Komplikasi/Infeksi Nosokomial
1 ILO

ada/tidak ada

hari ke

Hasil kultur : ....

2 ISK

ada/tidak ada

hari ke

Hasil kultur : ....

3 Pneumonia

ada/tidak ada

hari ke

Hasil kultur : ....

4 IADP

ada/tidak ada

hari ke

Hasil kultur : ....

5 Lain-lain (Plebitis/dikubitus)

ada/tidak ada

hari ke

Hasil kultur : ....

VII

Pemakaian Antimikroba
Profilaksis/pengobatan
1 . dosis . mulai tgl ...s/d ......
2 . dosis . mulai tgl ...s/d ......
3 . dosis . mulai tgl ...s/d ......
4 . dosis . mulai tgl ...s/d ......
Waktu pemberian : Preoperasi/selama/sesudah operasi

VIII Tgl Pasien Keluar Rumah Sakit/Meninggal

: ...

Pindah ke Rumah Sakit

: ...

Diagnosa Akhir

: ...

Perawat penanggung jawab/pengisi formulir

Ka. Ruangan

.
Nama Jelas

...
Nama Jelas

Catatan :
1
2
3
4

Formulir ini berada dalam dokumen medik pasien

Diisi oleh perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut
Diperiksa oleh perawat pengendali infeksi setiap hari
Setelah pasien pulang formulir dikumpulkan sekretariat PIN RS

RS SENTRA MEDIKA

Jl. Raya Bogor Km. 33, Cisalak - Depok Telp : (021) 8743790 Fax : (021) 8743230 E-mail : rs.sentramedika@gmail.com

No. Form : 30/SM/XI/11.B

No. Rev

: 00

FORMULIR
SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL
Ruangan

: ..

Tgl Masuk/Jam :

/..

Departemen

: ..

Cara Dirawat

Emergency/Elektif

No. Rekam Medik

: ..

Identitas Pasien
1 Nama Pasien

: ..

2 Umur

3 Jenis Kelamin

: L/P

4 Alamat

II Diagnosa Waktu Masuk

III Pindah Ke Ruangan

th/

bln/

hr

.
.

1 .. Tgl
2 .. Tgl

IV Faktor Resiko Selama Dirawat

No.

Jenis Tindakan/Alkes

Lokasi

Tanggal Pemasangan
Mulai
s/d

Total
Hari

Total
Infeksi

Catatan

1 Intra Vena Kateter

Vena Sentral
Vena Perifer
Arteri
Umbilikal
2 Urine Kateter
Suprapubik Kateter
3 Ventilasi Mekanik
Tuba Endotrakeal
Trakeostomi
4 Lain-lain
Drain/IABP/CVVH
Faktor Penyakit
- HBS Ag
- Anti HCV
- Anti HIV
- Lain-lain

:
:
:
:

Hasil Radiologi

Positif/Negatif/Tidak Diperiksa
Positif/Negatif/Tidak Diperiksa
Positif/Negatif/Tidak Diperiksa

Hasil Laboratorium
Leukosit : .
LED
: .
GDS
: .

No. Form : 30/SM/XI/11.A

No. Rev

: 00

FORMULIR
FORMULIR SURVEY PASIEN BARU
Bulan : Tahun : Ruangan : .

No.

Nama

Umur

No.

Asal

Rekam Medik Ruangan

RS SENTRA MEDIKA

Tanggal Tanggal
Masuk

Pindah

Diagnosa

DPJP

Alkes Terpasang

Phlebitis

Decubitus

Antibiotik

ETT CVL IVL UC AL Lain2

Jl. Raya Bogor Km. 33, Cisalak - Depok Telp : (021) 8743790 Fax : (021) 8743230 E-mail : rs.sentramedika@gmail.com

No. Form : 31SM/XI/11

No. Rev

: 00

FORMULIR
FORMULIR HARIAN SURVEILANS
INFEKSI NOSOKOMIAL
Data Pemakaian Peralat Medis
: .

Unit
Bulan
Tgl/Bln/Thn

Nama
Pasien

: .
Alat Kesehatan Yang Terpasang
ETT
CVL
IVL
UC

AB

Catatan

Total

RS SENTRA MEDIKA

Jl. Raya Bogor Km. 33, Cisalak - Depok Telp : (021) 8743790 Fax : (021) 8743230 E-mail : rs.sentramedika@gmail.com

No. Form : 32/SM/XI/11

No. Rev

: 00

FORMULIR
FORMULIR BULANAN SURVEILANS
INFEKSI NOSOKOMIAL
Data Pemakaian Peralat Medis
: .

Unit
Bulan
Tgl/Bln/Thn

Nama
Pasien

: .
Jumlah Hari Pemakaian Alat
ETT
CVL
IVL
UC

Catatan

Total

RS SENTRA MEDIKA

Jl. Raya Bogor Km. 33, Cisalak - Depok Telp : (021) 8743790 Fax : (021) 8743230 E-mail : rs.sentramedika@gmail.com

No. Form : 33/SM/XI/11

No. Rev

: 00

FORMULIR
Format Laporan Infeksi Nosokomial RS Sentra Medika
Rahasia tidak boleh di fotocopy dilaporkan maksimal 2x24 jam

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I DATA PASIEN
Nama

: ..

No. Rekam Medik

: ..

Diagnosa

: ..

Ruangan

: ..

Umur

: ..

Jenis Kelamin

: ..

Jaminan

: ..

Tanggal Masuk Rumah Sakit

: ..

Jam

: ..

Penyakit Penyerta

: ..

Ruangan

: ..

II RINCIAN
Tanggal terjadi infeksi

: ..

Jam

: ..

Lokasi infeksi

: ..

Gambaran klinis infeksi

: ..

Yang menemukan

: ..

Tindakan yang dilakukan

: ..

Apakah ada kejadian yang sama

: ..
: ..

: ..
: ..
RS SENTRA MEDIKA

Jl. Raya Bogor Km. 33, Cisalak - Depok Telp : (021) 8743790 Fax : (021) 8743230 E-mail : rs.sentramedika@gmail.com

No. Form : 34/SM/XI/11

No. Rev

: 00

FORMULIR
FORMULIR HARIAN SURVEILANS
INFEKSI NOSOKOMIAL

No

Unit

: .

Tanggal/Bulan/Tahun

: .

Nama
Pasien

ETT

Alat Kesehatan Yang Terpasang

CVL
IVL
UC
Lain-lain

RS SENTRA MEDIKA

ILO

IADP

Komplikasi/Infeksi Nosokomial
ISK
VAP
Plebitis Decubitus Lain-lain

Catatan

Jl. Raya Bogor Km. 33, Cisalak - Depok Telp : (021) 8743790 Fax : (021) 8743230 E-mail : rs.sentramedika@gmail.com

No. Form : 32/SM/XI/11

No. Rev

: 01