BAB III TINJAUAN KASUS Tanggal pengkajian Tempat Pengkajian Jam Pengkajian : 2 Juli 2012 : Ruang IBS Rumah

Sakit Sari Mulia Banjarmasin : 21.00 WITA

A. SUBJECTIVE DATA 1. Identitas Istri Nama Umur Agama : Ny T : 35 Tahun : Islam

Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia Pendidikan Pekerjaan Alamat : SMA : Ibu Rumah Tangga : komp griya pemurus indah rt 12 desa kertak hanyar

Suami Nama Umur Agama : Tn Y : 37 tahun : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan Pekerjaan Alamat : SMA : Swasta : komp griya pemurus indah rt 12 desa kertak hanyar

2. Keluhan Utama

: Ibu Mengatakan bengkak dan ada benjolan serta nyeri tekan pada payudara kanan ibu sejak 1 bulan yang lalu

3. Riwayat Perkawinan

: Kawin 1 kali, kawin pertama kali umur 21 Tahun, dengan suami sekarang sudah 14 tahun.

4. Riwayat Penyakit ibu terdahulu : tidak ada

12

5. Riwayat penyakit keluarga

: ibu mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit apapun

6. Riwayat Haid a. Menarche b. Siklus : 12 Tahun : 28 Hari

c. Teratur/Tidak : Teratur d. Lamanya e. Banyaknya : 5-7 hari : 2-3 kali ganti pembalut sehari

f. Dismenorhoe : tidak

7. Riwayat Ginekologi a. Perdarahan di luar haid b. Riwayat Keputihan c. Riwayat Perdarahan setelah berhubungan badan d. Riwayat nyeri saat berhubungan badan : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

e. Riwayat adanya massa, tumor pada payudara atau alat kandungan : tidak ada

8. Riwayat Obstetri : P2 A0 kehamilan no thn uk 1. 2.

1999 39mg

persalinan uk
39mg

bayi penyulit
Tdk ada

Penyulit
Keadaan lahir

penyulit
Tdk ada

cara
spt

Tempat/ penolong

BB
2900 gr 3100 gr

PB
49cm

Seks
Laki-laki

nifas
Tidak ada

ket

Dokter/RS

Segera menangis Segera menangis

hidup

2006

39mg

Tdk ada

39mg

spt

Dokter/RS

Tdk ada

50cm

perempuan

Tdk ada

hidup

9. Riwayat KB Jenis Lama Masalah : Kontrasepsi Suntik 3 bulan : 6 tahun : Tidak ada

13

10. Riwayat Kesehatan Ibu : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun seperti asma, penyakit menular seperti HIV/AIDS dan TBC, serta tidak pernah menderita penyakit kronis seperti jantung. Keluarga : Ibu mengatakan bahwa keluarga juga tidak pernah menderita penyakit menurun seperti asma, penyakit menular seperti HIV/AIDS dan TBC, serta tidak pernah menderita penyakit kronis seperti jantung.

11. Pola Kebutuhan Sehari-hari a. Nutrisi Jenis Frekuensi : Nasi, lauk-pauk, sayur : 2 kali sehari

Porsi Makan : 1 piring Pantangan Masalah : Tidak ada : Tidak ada

b. Eliminasi 1. BAB - Frekuensi - Konsistensi - Warna - Masalah 2. BAK - Frekuensi - Warna - Bau - Masalah : 4 kali sehari : kuning jernih : khas urine : tidak ada : 1 kali sehari : padat : kuning kecoklatan : tidak ada

c. Personal Hygiene Frekuensi Mandi Frekuensi Gosok Gigi : 2 kali sehari : 3 kali sehari

Frekuensi Ganti Pakaian : Sesuai kebutuhan

14

Jenis

: Katun

d. Aktifitas : ibu mengatakan masih bisa beraktifitas atau mengerjakan pekerjaan rumah seperti mencuci, memasak, menyapu, dan lainnya. e. Tidur dan Istirahat Siang Hari Malam Hari Masalah : 1 Jam : 7 Jam : Tidak ada

12. Data Psikososial dan Spiritual a. Tanggapan ibu terhadap keadaan dirinya : ibu sedikit cemas dengan keadaan nya saat ini b. Ketaatan ibu beribadah c. Pengetahuan ibu tentang penyakit yang di derita : ibu taat beribadah : ibu tidak mengetahui banyak tentang penyakit yang di derita d. Hubungan sosial ibu dengan keluarga e. Penentu pengambil keputusan dalam keluarga : harmonis : suami

B. DATA OBJECTIF 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan Umum b. Kesadaran c. Berat Badan d. Tinggi Badan e. TTV : Baik : Compos Mentis : 62 kg : 162 cm : TD : 130/90 mmHg T : 36,5oC N : 91 kali permenit R : 22 kali permenit

2. Pemeriksaan Khusus a. Inspeksi (1) Kepala (2) Muka (3) Mata (4) Telinga : Kulit kepala bersih, rambut tidak rontok, warna rambut hitam : Muka tidak nampak pucat, tidak terdapat odem : simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : Simetris, tidak ada pengeluaran serumen

15

(5) Hidung

: tidak ada polip, atau pengeluaran cairan, tidak ada pergerakan cuping hidung

(6) Leher (7) Dada /Mamae (8) Abdomen (9) Genetalia (10) Tungkai b. Palpasi (1) Kepala (2) Leher (3) Dada/mammae

: Tidak nampak pembesaran vena jugularis dan kelenjar tyroid : tidak simetris, ada nampak benjolan abnormal : tidak terdapat jaringan parut, tidak ada nyeri tekan : tidak nampak pengeluaran cairan dari genetalia : tidak ada odem dan varises

: tidak teraba benjolan abnormal : Tidak teraba pembengkakan vena jugularis dan kelenjar tyroid : teraba massa dan benjolan abnormal pada payudara kanan berdiameter 5cm arah jarum jam 12, serta ada nyeri tekan

(4) Abdomen (5) Tungkai

: tidak ada nyeri tekan : tidak teraba odem

3. Pemeriksaan Penunjang (1) USG : terdapat massa solid abnormal pada payudara kanan berdiameter 5cm arah jarum jam 12

C. ASSESMENT a. Diagnosa Kebidanan b. Masalah c. Kebutuhan : P2A0, umur 35 tahun dengan pembengkakan payudara (kanan) : Fibroadenoma mammae : Konseling dan Operasi

D. PLANNING 1. Memberitahukan pada ibu tentang keadaan umum ibu saat di ruang persiapan saat ini baik ditandai dengan : TD : 130/90 mmHg T : 36,5oC N : 91 kali permenit R : 22 kali permenit

ibu sudah mengetahui keadaan umum ibu 2. Memberi ibu pengertian tentang penyakitnya dan jenis operasi nya tergolong operasi kecil. memberitahu ibu bahwa benjolan yang ada pada payudara kanan ibu adalah FAM atau Fibroadenoma Mammae. Yang dimana FAM adalah benjolan pada payudara yang

16

biasanya merupakan gumpalan lemak yang terbungkus dalam suatu wadah yang menyerupai kantong yang sifatnya jinak dan tidak menyebar ke bagian lain pada tubuh. ibu sudah tahu penyakit apa yang diderita nya 3. Membantu ibu atau pasien dalam menyiapkan psikis atau mental saat akan menjalani operasi ibu sudah menyiapkan psikis atau mental saat akan menjalani operasi 4. Membantu ibu atau pasien untuk mengurangi kecemasan dengan mengajak ibu berdoa. ibu sudah berdoa demi mengurangi kecemasan yang dialaminya

17