Anda di halaman 1dari 9

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM FISIOLOGIS I.

DEFINISI PUERPERIUM / NIFAS Adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhirnya ketika alatalat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama 6 minggu. (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002) adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. (Obstetri Fisiologi, 1983) II. PERIODE Masa nifas dibagi dalam 3 periode: 1. Early post partum Dalam 24 jam pertama. 2. Immediate post partum Minggu pertama post partum. 3. Late post partum Minggu kedua sampai dengan minggu keenam. III. TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN 1. Menjaga kesehatan Ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologiknya. 2. Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya. 3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan perawatan bayi sehat. 4. Memberikan pelayanan keluarga berencana. IV. TANDA DAN GEJALA 1. Perubahan Fisik a. Sistem Reproduksi Uterus Involusi : Kembalinya uterus ke kondisi normal setelah hamil. No Waktu TFU Konsistensi After pain Kontraksi 1. 2. 3. 4. Segera setelah lahir 1 jam setelah lahir 12 jam setelah lahir setelah 2 hari Pertengahan simpisis dan umbilikus Umbilikus 1 cm di atas pusat Turun 1 cm/hari Lembut Terjadi Berkurang Proses ini dipercepat oleh rangsangan pada puting susu. - Lochea Komposisi Jaringan endometrial, darah dan limfe. Tahap

a. Rubra (merah) : 1-3 hari. b. Serosa (pink kecoklatan) c. Alba (kuning-putih) : 10-14 hari Lochea terus keluar sampai 3 minggu. Bau normal seperti menstruasi, jumlah meningkat saat berdiri. Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml. - Siklus Menstruasi Ibu menyusui paling awal 12 minggu rata-rata 18 minggu, untuk itu tidak menyusui akan kembali ke siklus normal. - Ovulasi Ada tidaknya tergantung tingkat proluktin. Ibu menyusui mulai ovulasi pada bulan ke-3 atau lebih. Ibu tidak menyusui mulai pada minggu ke-6 s/d minggu ke-8. Ovulasi mungkin tidak terlambat, dibutuhkan salah satu jenis kontrasepsi untuk mencegah kehamilan. - Serviks Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk beberapa hari, struktur internal kembali dalam 2 minggu, struktur eksternal melebar dan tampak bercelah. - Vagina Nampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati ukuran seperti tidak hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk ramping leba r, produksi mukus normal dengan ovulasi. - Perineum Episiotomi Penyembuhan dalam 2 minggu. Laserasi TK I : Kulit dan strukturnya dari permukaan s/d otot TK II : Meluas sampai dengan otot perineal TK III : Meluas sampai dengan otot spinkter TK IV : melibatkan dinding anterior rektal b. Payudara Payudara membesar karena vaskularisasi dan engorgement (bengkak karena peningkatan prolaktin pada hari I-III). Pada payudara yang tidak disusui, engorgement akan berkurang dalam 2-3 hari, puting mudah erektil bila dirangsang. Pada ibu yang tidak menyusui akan mengecil pada 1-2 hari. c. Sistem Endokrin - Hormon Plasenta HCG (-) pada minggu ke-3 post partum, progesteron plasma tidak terdeteksi dalam 72 jam post partum normal setelah siklus menstruasi. - Hormon pituitari Prolaktin serum meningkat terjadi pada 2 minggu pertama, menurun sampai tidak ada pada ibu tidak menyusui FSH, LH, tidak ditemukan pada minggu I post partum. d. Sistem Kardiovaskuler - Tanda-tanda vital Tekanan darah sama saat bersalin, suhu meningkat karena dehidrasi pada awal post partum terjadi bradikardi. - Volume darah

Menurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4 minggu Persalinan normal : 200 500 cc, sesaria : 600 800 cc. - Perubahan hematologik Ht meningkat, leukosit meningkat, neutrophil meningkat. - Jantung Kembali ke posisi normal, COP meningkat dan normal 2-3 minggu. e. Sistem Respirasi Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24 x/menit, keseimbangan asam-basa kembali setelah 3 minggu post partum. f. Sistem Gastrointestinal - Mobilitas lambung menurun sehingga timbul konstipasi. - Nafsu makan kembali normal. - Kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg. g. Sistem Urinaria - Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius terjadi karena trauma. - Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai 12 jam. - Fungsi kembali normal dalam 4 minggu. h. Sistem Muskuloskeletal Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat hamil. Diastasis rekti 2-4 cm, kembali normal 6-8 minggu post partum. i. Sistem Integumen Hiperpigmentasi perlahan berkurang. j. Sistem Imun Rhesus incompability, diberikan anti RHO imunoglobin. ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM FISIOLOGIS I. PENGKAJIAN A. Pemeriksaan Fisik 1. Monitor Keadaan Umum Ibu - Jam I : tiap 15 menit, jam II tiap 30 menit - 24 jam I : tiap 4 jam - Setelah 24 jam : tiap 8 jam 2. Monitor Tanda-tanda Vital 3. Payudara Produksi kolustrum 48 jam pertama. 4. Uterus Konsistensi dan tonus, posisi tinggi dan ukuran. 5. Insisi SC Balutan dan insisi, drainase, edema, dan perubahan warna. 6. Kandung Kemih dan Output Urine Pola berkemih, jumlah distensi, dan nyeri. 7. Bowel Pergerakan usus, hemoroid dan bising usus. 8. Lochea Tipe, jumlah, bau dan adanya gumpalan. 9. Perineum

Episiotomi, laserasi dan hemoroid, memar, hematoma, edema, discharge dan approximation. Kemerahan menandakan infeksi. 10. Ekstremitas Tanda Homan, periksa redness, tenderness, warna. 11. Diagnostik Jumlah darah lengkap, urinalisis. B. Perubahan Psikologis 1. Peran Ibu meliputi: Kondisi Ibu, kondisi bayi, faktor sosial-ekonomi, faktor keluarga, usia ibu, konflik peran. 2. Baby Blues: Mulai terjadinya, adakah anxietas, marah, respon depresi dan psikosis. 3. Perubahan Psikologis a. Perubahan peran, sebagai orang tua. b. Attachment yang mempengaruhi dari faktor ibu, ayah dan bayi. c. Baby Blues merupakan gangguan perasaan yang menetap, biasanya pada hari III dimungkinkan karena turunnya hormon estrogen dan pergeseran yang mempengaruhi emosi ibu. 4. Faktor-faktor Risiko a. Duerdistensi uterus b. Persalinan yang lama c. Episiotomi/laserasi d. Ruptur membran prematur e. Kala II persalinan f. Plasenta tertahan g. Breast feeding II. PEMERIKSAAN KEPERAWATAN 1. Gangguan integritas jaringan b.d. episiotomi, laserasi. 2. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d. episiotomi. 3. Resiko tinggi infeksi b.d. gangguan integritas kulit. 4. Gangguan pola tidur b.d. ketidaknyamanan fisik, kebutuhan minum anak. 5. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. peningkatan kebutuhan untuk menyusui. 6. Resiko tinggi konstipasi b.d. ketidaknyamanan perineal dan peristaltik yang lemah. 7. Resiko tinggi gangguan eliminasi urine: retensi urine b.d. edema pemeal, trauma perineal. 8. Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit b.d. kehilangan darah, penurunan intake oral. 9. Cemas b.d. kurangnya pengetahuan tentang perawatan bayi/ibu, kondisi bayi/ibu. 10. Resiko tinggi perubahan ikatan/peran b.d. konflik tentang bayinya. III. RENCANA KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d. episiotomi, laserasi. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri berkurang. KH : - Klien menyatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 3-4. - Klien tampak rileks, ekspresi wajah tidak tegang, klien bisa tidur nyaman. - Tanda-tanda vital dalam batas normal: C, N 60-100 x/menit, R 16-24 x/menit,Suhu 36-37 TD 120/80 mmHg.

Intervensi - Tentukan adanya lokasi dan sifat serta skala nyeri. - Inspeksi perbaikan perineum, dan episiotomi. - Perhatikan adanya tanda REEDA. - Ajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi (teknik napas panjang dan dalam, mengalihkan perhatian). - Monitor tanda-tanda vital. 2. Gangguan Integritas Jaringan b.d. Episiotomi, Laserasi Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, integritas jaringan meningkat. Kriteria Hasil : - Luka episiotomi menunjukkan tanda penyembuhan sesuai proses (tahap-tahap penyembuhan luka) - Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi / tanda REEDA (-) - Nyeri dapat ditoleransi. Intervensi - Monitor episiotomi akan kemerahan, edema, memar, hematoma, keutuhan (sambungan dan pendarahan). - Berikan kompres es, untuk menurunkan edema. - Berikan penghangat (rendam pantat) 3-4 x/hari, setelah 24 jam untuk meningkatkan vaskularisasi. - Lakukan perawatan episiotomi setiap hari. - Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan dan terutama daerah genetalia. 3. Resiko tinggi infeksi b.d gangguan integritas kulit Tujuan: Tidak terjadi infeksi. Kriteria Hasil: - Luka bebas dari infeksi - Tidak timbul tanda-tanda infeksi - Tanda-tanda vital dalam batas normal Intervensi: - Kaji riwayat prenatal dan intranatal - Kaji tanda-tanda vital - Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus - Catat jumlah, warna, bau, dan konsistensi lochea - Inspeksi sisi perbaikan episiotomi - Monitor input dan output cairan - Monitor tanda-tanda vital IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah lengkap Hb, Ht, Leukosit, trombosit. Urine lengkap DAFTAR PUSTAKA 1. Doengoes, E. Marilyn, Rencana Perawatan Maternal/Bayi, Edisi 2, 2001, EGC, Jakarta. 2. FKUI, Buku Pedoman Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Cetakan 1, 2002, Yayasan Bina Pustaka: Jakarta. 3. FKUI, Ilmu Kebidanan, Edisi 3, 1999, Yayasan Bina Pustaka: Jakarta.

4. FKUI, Obstetri Fisiologi, 1993, E. Leman: Bandung. 5. Persis Mary Hamilton, Dasar-dasar Keperawatan Maternitas, 1995, EGC, Jakarta. Artikel: jumlah diagnosa keperawatan, laporan pendahuluandan askep pada masalah kerusakan integritas jaringan, contoh pendahuluan post partum blues pada kti, LP dan askep APB, laporan resume pasien post partum, laporan pendahuluan resume post partum, artikel laporan pendahuluan nifas fisiologis, contoh format asuhan keperawatan fisiologis, askep teoritis debridemant dengan post kategori ke 3, askep ante partum bleeding, resume laporan pendahuluan post partum

LAPORAN PENDAHULUAN POST PARTUM A. POST PARTUM 1. Pengertian Post partum adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra hamil. Lama masa nifas ini yaitu 6 8 minggu. (Mochtar, 1998) Masa nifas dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu. 2. Nifas Dibagi dalam 3 Periode a. Puerperium Dini Kepulihan dimana ibu boleh berdiri dan berjalan-jalan. b. Puerperium Intramedial Kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 68 minggu. c. Puerperium Remote Waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi waktu untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu bulanan atau tahunan. (Mochtar, 1998). 3. Perubahan Fisiologi dan Psikologi Post Partum a. Perubahan Fisiologis - Uterus Secara berangsur-angsur menjadi kecil (involusi) sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil. Pada waktu bayi lahir tinggi fundus uteri setinggi pusat dan berat uterus 1000 gram, waktu uri lahir tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusat dengan berat uterus 750 gram. 1 jam setelah lahir tinggi fundus uteri setinggi umbilikus dengan konsistensi lembut dan kontraski masih ada. Setelah 12 jam tinggi fundus uteri 1 cm di atas umbilikus setelah 2 hari tinggi fundus uteri turun 1 cm. Satu minggu setelah persalinan tinggi fundus uteri pertengahan pusat simfisis dengan berat uterus 500 gram, dua minggu setelah persalinan tinggi fundus uteri tidak teraba di atas simfisis dengan berat uterus 350 gram. 6 minggu setelah persalinan tinggi fundus uteri bertambah kecil dengan berat uterus 50 gram, dan 8 minggu setelah persalinan tinggi fundus uteri kembali normal dengan berat 30 gram. (Mochtar, 1998) - Lochea Adalah cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas. Locea Rubra (Cruenta) Berasal dari kavum uteri dan berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, vernik kaseosa, lanugo dan mekonium, selama 2 hari pasca persalinan. Lochea Sanguinolenta Berwarna merah kuning berisi darah dan lendir. Hari ke 3 7 pasca pesalinan. Lochea Serosa Berwarna pink (merah muda) kecoklatan. Cairan tidak berdarah lagi. Pada hari ke 7 14 pasca persalinan. Lochea Alba Berwarna kuning putih. Setelah 2 minggu. Tanda bahaya jika setelah lochea rubra berhenti warna darah

tidak muda, bau seperti menstruasi. Lochea Purulenta jika terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk, Locheostiasis Lochea tidak lancar keluarnya. Pengeluran rata-rata lochea 240 270 ml. (Mochtar, 1998). - Servik dan Vagina Segera setelah melahirkan servik lunak dan dapat dilalui oleh 2 jari, sisinya tidak rata karena robekan saat melahirkan. Bagaimanapun juga servik tidak dapat kembali secara sempurna ke masa sebelum hamil. Osteum externum akan menjadi lebih besar karena adanya. Dalam beberapa hari bentuk servik mengalami distersi, struktur internal kembali dalam 2 minggu. Struktur eksternal melebar dan tampak bercelah. Sedangkan vagina akan menjadi lebih lunak dengan sedikit rugae dan akan kembali mengecil tetapi akan kembali ke ukuran semula seperti sebelum hamil dalam 6 8 minggu meskipun bentuknya tidak akan sama persis hanya mendekati bentuk awalnya saja. - Perineum Selama persalinan Perinum mendapatkan tekanan yang besar, yang kemudian setelah persalinan menjadi edema. Perawat perlu mengkaji tingkat kenyamanan sehubungan dengan adanya luka episiotomi, laserasi dan hemoroid. Perawat perlu melaporkan adanya edema, khimosis, kemerahan dan pengeluaran (darah, pus, serosa). Dan apabila ada luka episiotomy kaji tanda-tanda infeksi dan luka episiotomy ini akan sembuh dalam 2 minggu. (Pillitteri, 1999). - Proses Laktasi Di awal kehamilan, peningkatan estrogen yang diproduksi oleh placenta menstimulasi perkembangan kelenjar susu. Pada hari pertama post partum terdapat perubahan pada mammae ibu post partum. Semenjak masa kehamilan kolostrum telah disekresi. Pada 3 hari pertama post partum mammae terasa penuh atau membesar oleh karena kelahiran plasenta diikuti dengan meningkatnya kadar prolaktin menstimulasi produksi susu. (Pillitteri, 1999). - Tanda-tanda Vital Jumlah denyut nadi normal antara 50 70 x/menit. Takikardi mengidentifikasi perdarahan penyakit jantung infeksi dan kecemasan. Tekanan darah terus selalu konsisten dengan keadaan sebelum melahirkan. Penurunan tekanan darah secara drastis dicurigai adanya peradarahan. Kenaikan tekanan darah sistole 30 mmHg dan distol 15 mmHg atau keduanya dicuriagi kehamilan dengan hipertensi atau eklamsi. Kenaikan suhu tubuh hingga 38o C pada 24 jam pertama atau lebih diduga terjadi infeksi atau karena dehidrasi. Perawat perlu mengkaji tanda-tanda vital, karena sebagai petunjuk adanya peradarahan, infeksi atau komplikasi post partum lainnya. (Sherwen, 1999). - Sistem Pernafasan Diafragma turun dan paru kembali ke tingkat sebelum melahirkan dalam 6 8 minggu post partum. Respiratory rate 16 24 kali per menit. Keseimbangan asam basa akan kembali normal dalam 3 minggu post partum. Dan metabolisme basal akan meningkat selama 14 hari post partum. Pada umumnya tidak ada tanda-tanda infeksi pernafasan atau distress pernafasan pada beberapa wanita mempunyai faktor predisposisi penyakit emboli paru. Secara tiba-tiba terjadi dyspneu. Emboli paru dapat terjadi dengan gejala sesak nafas disertai hemoptoe dan nyeri pleura. (Sherwen, 1999). - Sistem Muskuloskeletal

Pada kedua ekstremitas atas dan bawah dikaji apakah ada oedema atau perubahan vaskular. Ekstermitas bawah harus diobservasi akan adanya udema dan varises. Jika ada udema observasi apakah ada pitting udema, kanaikan suhu, pelebaran pembuluh vena, kemerahan yang diduga sebagai tanda dari tromboplebitis. Ambulasi harus sesegera mungkin dilakukan untuk meningkatkan sirkulasi dan mencegah kemungkinan komplikasi. (Sherwen, 1999). - Sistem Persyarafan Ibu post partum hiper refleksi mungkin terpapar kehamilan dengan hipertensi. Jika terdapat tanda-tanda tersebut perawat harus mengkaji adanya peningkatan tekanan darah, proteinuria, udema, nyeri epigastritik dan sakit kepala. (Sherwen, 1999).