Samarinda,

2013

Kepada Yth. Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Struktural Yang Lowong Secara Terbuka Di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Jl. M. Yamin No. 1, Samarinda

Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama NIP / NRP (Bila ada agar dicantumkan) Pangkat / Gol. Ruang* Jabatan* Alamat Nomor HP (aktif) No. Tanda Pengenal : : : : : : :

Menyampaikan keberatan atas Integritas, Disiplin dan Kinerja Pegawai Negeri Sipil : 1. 2. 3. Nama NIP Kandidat untuk jabatan/eselon : : :

dengan didukung dan melampirkan bukti-bukti nyata sebagai berikut: 1) 2) 3) 4) 5)

Demikian penyampaian saya sesungguhnya. Untuk menjadi bahan pertimbangan Bapak sebagaimana mestinya.

Nama NIP/NRP Catatan: Panitia seleksi tidak memproses sanggahan tanpa bukti otentik