Anda di halaman 1dari 118

ANGINA PECTORIS To je oblik ishemijske bolesti srca oznaen paroksizmalnim napadima suprasternalnog ili prekordijalnog bola ili nelagode

u prsima uzrokovane naglo nastalom ishemijom miokarda koja je ipak prekratka da izazove infarkt. Postoje tri preklapajue oblika angine pectoris 1. stabila ili tipina anigina obino uzrokovana fizikim naporom i tahikardijama jer su u tom stanju poveane potrebe miokarda a koronarni krvni sudovi smanjenog poprenog presjeka to nemogu izdrati 2. prinzmetalova angina tipino je da se javlja u mirovanju i pripisuje se vazospazmu ali se moe nadovezati i na fiksirane stenoze 3. nestabilna crescendo anigina najozbilniji oblik obiljeen najintenzivnijim bolom, i dugim trajanjem, granii sa infarktom miokarda, promjene na srcu su sline kao kod infarkata miokarda stim da su ovdje zahvaene granice a ne glavna debla.Vieuzrona je. Naziva se jo i preinfarkta angina INFARKT MIOKARDA Razvoj ogranienog definisanog podruja miokardijalne nekroze izazvane lokalnom ishemijom. Izmeu 45 i 54 godine mukarci su 5 puta skloniji razvoju infarkta nego ene. Iza 80 godina rizik od bolesti se izjednai i kod mukaraca i kod ena. Patogeneza Najvie akutni miokardni infarkta uzrokovano je arterijskom trombozom pri emu ateroskleroza ima veoma vanu ulogu u razvoju koronarne tromboze. U najvie sluajeva histoloka egzaminacija otkriva lomljenje aterosklerotskog plaka to stvara nidus za nastajanje arterijske tromboze. Loikalizacija infrakta miokarda odreena je podrujem okluzije i anatomijom koronarne cirkulacije. 1. Transmuralni Infarkt Ishemijska Nekroza zahvata sav ili gotovo cijeli zid. Uzrokovan je meudjelovanjem izmeu: a) znatno stenozirajue koronarne ateroskleroze b) rupture, fisure plaka ili krvarenjem u plak sa trombozom c) vazospazma Svi ti faktori konano daju izrazito suenje ili okluziju to daje ishemiju najteeg oblika. Gotovo svi zahvataju lijevu komoru i septum a mogu biti mali ili mogu obuhvatiti cijelu komoru. Moe ih biti prisutno i nekoliko razliite starosti. Veina ih poinje kao subendokardijalna lezija jer je taj dio miokarda najslabije opskrblje (komprimirana mu je mikrocirkulacija pri sistoli) kasnije se lezija iri kroz zid. Recirkulacijom se pothranjeni miociti mogu spasiti untar par minuta do 1h (kolaterale ili liziranje tromba) te se zbog toga u ovom periodu daju fibrinolitici, isto tako miociti mogu biti samo biohemijski oteeni i disfunkcionalni dan-dva. Mogue je i krvarenje u oteenim podrujima. Makroskopska morfologija: prije 8-12 nevidljive promjene, od 18-24 podruja su cijanotina, zid omekan i ogranien hipereminom zonom vaskulariziranog veziva. 6-7 sedmica poslje podruje potpuno oiljava. Mikroskopska morfologija: do 12h ovim redosljedom: valovitost vlakana uz granicu, masna infiltracija, bubrenje elija, miocitoliza, koagulacijska nekroza uz edem i krvarenje, neutrofilna infiltracija, piknoza, gubitak jezgre i raspad mrtvih miocita, poetak fibrovaskularnog odgovora do 7 dana

2. Subendokardijalni Infark ishemijska nekroza ne zahvata vie od 1/3 do debljine zida. Podruja su ograniena na ista polja kao i kod transmuralnog ali su ograniena na unutranju treinu zida. Mogu biti pojedinani, multifokalni i difuzni. Makroskopski lezija ne mora biti otro ograniena ovo sad je prilino priglupo: Prilikom ishemije tee je oteena lijeva komora jer se desna moe snadbjeti oksigenom i hranom u dovoljnoj mjeri imbibicijom tj. kroz unutranji dopunski sistem krvne opskrbe sranih zidova. Ovim putem se ne moe snadbjeti sva lijeva komora zbog njene debljine. Klinika dijagnoza: - Simptomi (prekordijalna bol koja se iri u lijevo rame ruku ili vilicu, strah, nesvjestica, znojenje, munina povraanje) - specifini serumski enzimi koji se oslobaaju iz oteenih elija miokarda (laktatdehidrogenaza i kreatinkinaza) - EKG promjene komplikacije: ee su kod transmuralnog infarkta nego u subendokardijalnom. - infarkcija papilarnogi miia mitralna insuficijencija - muralna tromboza - ruptura infarkta u perikard -> tamponada srca - aneurizma ventrikula COR PULMONALE Poveanje desne srane komore zbog plune hipertenzije uzrokovane poremeajem strukture ili funkcije plua (opstrukcija, atelektaza, fibroza plua, embolija, skleroza, arteritis, hipoksemija utd.) 1. akutno cor pulmonale uzrokovano je poremeajem krvnih ila plua i to masivnom plunom embolijom, poveava se otpor u plunom krvotoku, raste pritisak u istom, to dovodi do dilatacije desne komore i njenog veeg naprezanja. 2. Hronino cor pulmonale, nastaje zbog dugotrajnog visokog pritiska u plunom krvotoku i desno srce hipertrofira, to moe biti prikriveno dilatacijom. Bez obzira koji je pluni uzrok u pluima zbog specifinog krvotoka nastaje usljed hipoksije i vazokonstrikcija koja jo vie pridonosi plunoj hipertenziji. Sa vremenom porast pritiska dovodi do tzv. plune vaskularne skleroze i pogoranja stanja i stvara circulus viciosus. Makroskopski: zadebljanje zida desne komore je 1cm ili ak do debljine lijeve komore. Zadebljane su i trabeculae carneae i papilarni miii.

Kongestivno zatajenje srca


Javlja se kada srce ne moe odrati odgovarajui minutni volume za metabolike potrebe tkiva i organ ili to obavlja uz abnormalno povien pritisak pumpanja. Sistoliko smanjenje minutnog volumena ili Forward Failure nastaje zbog bilo ega to oslabljuje kontraktilnost miokarada ili dovodi do unutranjeg oteenje srca. Dijastoliko smanjenje minutnog volumena ili Backward Failure nastaje zbog smanjene sposobnosti srca da se prilagodi volumenu venskog. Ova dva poremeaja skoro uvijek postoje zajedno. Uglavnom dovode do ukljuenja kompenzatornih mehanizama, poveanja volumena krvi i vazodilatacije to jo vie optereuje oslabljeno srce. Dolazi do dilatacije i rastezanja miofibrila, tj poveanja kontraktilnosti to opet vodi u hipertrofiju miokarda. Kada ni hipertrofija miokarda ne moe da izdri optereenja dolazi do dekompenzacije ili zatajenja srca. Konane morfoloke promjene treba traiti izvan srca. Iako je neparan organ, iako se konano zatajenje javlja u obje polovine ipak jedna polovina strada prije druge pa se promjene mogu razmatrati odvojeno.

Zatajivanje lijeve strane srca


Uzrok: ishemija srca, sistemna hipertenzija, bolest aortnih zalistaka i mitralna regurgitacija, i primarne bolesti miokarda. Plua zbog nemogunosti srca da iznese svu krv koja iz plua dolazi dolazi do kongestije plua nakupljanja krvi u njima i poveanja pritiska tj nastaje zastoj a njega prati edem. Plune alveolarne kapilare su kongestirane i prvo dolazi do transudacije u tekuine u poetnom stadiju ograniene na perivaskularne prostore urokujui zadebljanja alveolarnih septa, vremenom se pretae u alveole (nastaje pluni edem). Sa stalnim poveanjem plunog venoznog pritiska kapilare postaju napete, mogu rupturirati izazivajui mala krvarenja u alveolarne prostore. Alveolarni makrofagi fagocitiraju eritrocite i stavaraju hemosiderin. Ti smee pigmentirani makrofagi zovu se elije srane greke (Hertzfehlercellen). Dugo perzistiranje septalnog edema inducira fibrozu unutar alveolarnih zidova , zajedno sa akumulacijom hemosiderina je karakterisitika kronine venske kongestije. Ta plua su tamno smea i vrsta a ta je promjena zbog toga nazvana smea induracija plua (induratio fusca pulmonis) Kliniki se manifestuje kao: ortopnea, dispnea, paroksizmalna nona dispnea, kaalj sa smeim sputumom. Mozak Slaba cirkulacija, hipoksija zbog ega nastaje razdraljivost, nemir ak sopor i koma. Bubreg Smanjenje renealne perfuzije -> renin angiotenzin aldosteron -> retencija soli i vode -> periferni edem i prerenalna azotemija

Zatajivanje desnog srca


Uzroci: mitralna stenoza, lijevo desni shunt, cor-pulmonale, rjee kardiomiopatija i difuzni miokarditis Posljedice: kongestija abdominalne utrobe, edem mekih tkiva i izljevi u upljine pleure peritoneuma i perikardiuma.

Jetra Usljed zastoja nastaje nekroza hepatocita u centrolobularnom prostoru i taj prostor je naglaen a okruen blijeim rubom koji predstavlja zonu hipoksije. To daje sliku na presjeku jetra kao mukatni orai. Ako se zatjivanje razvije naglo sinusoidi koji se uljevaju u centralnu venu stradaju i dolazi do centrlobularne hemoragijske nekroze. Vremenom se u podruja ugrauje vezivno tkivo i nasaje kardijalna skleroza jetre. Slezena Akutni zastoj - dovodi do umjerenog poveanja, cijanoze zbog dilatacije sinusoida slezene i fokalnih krvarenja Hronini zastoj - dovodi do veeg poveanja slezene uzrokovanu vezivnim zadebljanjem hronino proirenih sinusoidnih zidova to se naziva kongestivna splenomegalija. Bubrezi Izraeniji zastoji i hipoksija nego kod ljevostranog zatajenja -> vea retencija tenosti -> vei periferni edem -> i vea prerenalna azotemija. Potkona tkiva Periferni edem niih dijelova tijela ISHEMINA BOLEST SRCA Naziv za grupu povezanih simptoma uzrokovanim poremeajem izmeu srane potrebe i njegove snadbjevenosti. Iako ishemija uzrokuje i nedostatak ostalih hranjivih materija presudan uinak ima nedostatak kisika. Najvaniji uzrok ishemije je koronarna aterskleroza kada je sueno vie od 75% poprenog presjeka lumena arterije. Joe se na to moe natakariti tromboza, vazospazam. U malom broju sluajeva uzrok moe biti embolija, anemija, ok, poveanje potreba miokarda. 1. 2. 3. 4. Angina pectoris, Infarctus myocardii, Hronina ishemijska bolest srca Nagla srana smrt.

1. Angina pectoris
To je oblik ishemijske bolesti srca oznaen paroksizmalnim napadima suprasternalnog ili prekordijalnog bola ili nelagode u prsima uzrokovane naglo nastalom ishemijom miokarda koja je ipak prekratka da izazove infarkt. Postoje tri preklapajue oblika angine pectoris 4. stabila ili tipina anigina obino uzrokovana fizikim naporom i tahikardijama jer su u tom stanju poveane potrebe miokarda a koronarni krvni sudovi smanjenog poprenog presjeka to nemogu izdrati 5. prinzmetalova angina tipino je da se javlja u mirovanju i pripisuje se vazospazmu ali se moe nadovezati i na fiksirane stenoze 6. nestabilna crescendo anigina najozbilniji oblik obiljeen najintenzivnijim bolom, i dugim trajanjem, granii sa infarktom miokarda, promjene na srcu su sline kao kod infarkata miokarda stim da su ovdje zahvaene granice a ne glavna debla.Vieuzrona je. Naziva se jo i preinfarkta angina

2. Infarkt miokarda
Razvoj ogranienog definisanog podruja miokardijalne nekroze izazvane lokalnom ishemijom. Izmeu 45 i 54 godine mukarci su 5 puta skloniji razvoju infarkta nego ene. Iza 80 godina rizik od bolesti se izjednai i kod mukaraca i kod ena. Patogeneza Najvie akutni miokardni infarkta uzrokovano je arterijskom trombozom pri emu ateroskleroza ima veoma vanu ulogu u razvoju koronarne tromboze. U najvie sluajeva histoloka egzaminacija otkriva lomljenje aterosklerotskog plaka to stvara nidus za nastajanje arterijske tromboze. Loikalizacija infrakta miokarda odreena je podrujem okluzije i anatomijom koronarne cirkulacije. 3. Transmuralni Infarkt Ishemijska Nekroza zahvata sav ili gotovo cijeli zid. Uzrokovan je meudjelovanjem izmeu: d) znatno stenozirajue koronarne ateroskleroze e) rupture, fisure plaka ili krvarenjem u plak sa trombozom f) vazospazma Svi ti faktori konano daju izrazito suenje ili okluziju to daje ishemiju najteeg oblika. Gotovo svi zahvataju lijevu komoru i septum a mogu biti mali ili mogu obuhvatiti cijelu komoru. Moe ih biti prisutno i nekoliko razliite starosti. Veina ih poinje kao subendokardijalna lezija jer je taj dio miokarda najslabije opskrblje (komprimirana mu je mikrocirkulacija pri sistoli) kasnije se lezija iri kroz zid. Recirkulacijom se pothranjeni miociti mogu spasiti untar par minuta do 1h (kolaterale ili liziranje tromba) te se zbog toga u ovom periodu daju fibrinolitici, isto tako miociti mogu biti samo biohemijski oteeni i disfunkcionalni dan-dva. Mogue je i krvarenje u oteenim podrujima. Makroskopska morfologija: prije 8-12 nevidljive promjene, od 18-24 podruja su cijanotina, zid omekan i ogranien hipereminom zonom vaskulariziranog veziva. 6-7 sedmica poslje podruje potpuno oiljava. Mikroskopska morfologija: do 12h ovim redosljedom: valovitost vlakana uz granicu, masna infiltracija, bubrenje elija, miocitoliza, koagulacijska nekroza uz edem i krvarenje, neutrofilna infiltracija, piknoza, gubitak jezgre i raspad mrtvih miocita, poetak fibrovaskularnog odgovora do 7 dana 4. Subendokardijalni Infark ishemijska nekroza ne zahvata vie od 1/3 do debljine zida. Podruja su ograniena na ista polja kao i kod transmuralnog ali su ograniena na unutranju treinu zida. Mogu biti pojedinani, multifokalni i difuzni. Makroskopski lezija ne mora biti otro ograniena
ovo sad je prilino priglupo: Prilikom ishemije tee je oteena lijeva komora jer se desna moe snadbjeti oksigenom i hranom u dovoljnoj mjeri imbibicijom tj. kroz unutranji dopunski sistem krvne opskrbe sranih zidova. Ovim putem se ne moe snadbjeti sva lijeva komora zbog njene debljine.

Klinika dijagnoza: - Simptomi (prekordijalna bol koja se iri u lijevo rame ruku ili vilicu, strah, nesvjestica, znojenje, munina povraanje) - specifini serumski enzimi koji se oslobaaju iz oteenih elija miokarda (laktatdehidrogenaza i kreatinkinaza) - EKG promjene komplikacije: ee su kod transmuralnog infarkta nego u subendokardijalnom. - infarkcija papilarnogi miia mitralna insuficijencija - muralna tromboza - ruptura infarkta u perikard -> tamponada srca - aneurizma ventrikula

3. Hronina Ishemijska Bolest Srca


Lagano iscrpljivanje rezerve miokarda dugotrajnom ishemijom (npr. angina pectoris) ponekad ubrzana prethodnim infarktima. Kongestivno zatajenje srca napreduje polako u toku mnogo godina pa ako bolesnik ne umre od neeg drugog umre od kongestivnog zatajenja. Makroskopski: srce normalno teko ali je manje i smee sa umjerenom dilatacijom lijeve komre. Stenozirajua ateroskleroza do poptune okluzije. U miokardu se nau arita sivo bijele fibroze. Mikroskopski: difuzna smea (lipofuscin) atrofija miokarda, intersticijska fibroza, arita oiljavanja i miocitoliza pojedinih elija ili nakupina elija

4. Nagla srana smrt


Neoekivana smrt kardijalnog porijekla unutar jednog sata od poetka akutnih simptoma u 75-90% bolesnika posljedica je ishemine bolesti srca, najee uzrokovana dugogodinjom aterosklerozom najmanje kod jednog glavnog ogranka, uz okidanje koje moe biti od tromboze, embolije i sl. Debiljina i hipertenzija su predisponirajui uticaji. Do smrti dolazi usljed aritimije i to asistolije ili fibrilacije. Ako se spasi pacijent brzom intervencijom a imao je infarkt ima manji rizik od povrata od onoga koji nije imao infarkt to je jedan paradoks to bi neno reko ali je to vjerovatno posljedica toga da je infarkt uzrokovan nekim stanjem koje nije toliko esto kao to bi mogao biti jak vazospazam i slino ovo samo malo neno sere!!! HIPERTENZIVNA BOLEST SRCA Kada do atrofije lijeve komore doe usljed hipertenzije (a ne zbog nekih drugih razloga kao to su stenoza aortalnog ua, koarktacija aorte). Podraaj za hipertrofiju dolazi od optereenja usljed pritiska, unutar miocita stvaraju se novi miofilamenti i miofibrile, mitohondriji i naglo skretanje prema sintezi tipa miozina. Na taj nain smanjuje se optereenje koje podnose pojedini elijski elementi. Ovakvo srce odrava zadovoljavajui minutni volumen godinama, ali kako se zid srca zadebljava, potreba za kisikom se poveava a miofibrile poveavaju udaljenost od puteva dopremanja istih, sem toga hipertenzija je jedan od vodeih rizikofaktora ateroskleroze a koja pridonosi ishemiji. Sada dolazi do propadanja miokarda i do dilatacije. Meutim za poetag dilatacije moemo uzeti i momenat kada je srce toliko zadebljalo da krutost zida lijevog srca ne dozvoljava potpuno punjenje u toku dijastole pa se kompenzatorno javlja dilatacija da nadoknadi veliinu. Makroskopski hipertenzivnu hipertrofiju srca prepoznajemo kao koncentrinu hipertrofiju zida srca pri emu su odsutne druge lezije koje bi to mogle izazvati: (stenoza, koarktacija). Zid zadebljava na vie od 2cm a srce je teko vie od 450g. Mikroskopske promjene: poveanje miocita, sa poveanjem jezgara koje su esto poliploidne (vei broj hromozoma) jer se elije ne dijele. Kasnije kako dolazi do dekompenzacije nastupa mjestimina atrofija elija i intersticijska fibroza Kliniki tok: kompenzovana HBS je asimptomatska, ili postoje posljedice hipertenzije. Obino se opazi zbog dilatacije (ehografom) ili kad nastupi fibrilacija atrija ili pak kad doe do dekompenzacije i insuficijencije.

Cor Pulmonale
Poveanje desne srane komore zbog plune hipertenzije uzrokovane poremeajem strukture ili funkcije plua (opstrukcija, atelektaza, fibroza plua, embolija, skleroza, arteritis, hipoksemija utd.) 3. akutno cor pulmonale uzrokovano je poremeajem krvnih ila plua i to masivnom plunom embolijom, poveava se otpor u plunom krvotoku, raste pritisak u istom, to dovodi do dilatacije desne komore i njenog veeg naprezanja. 4. Hronino cor pulmonale, nastaje zbog dugotrajnog visokog pritiska u plunom krvotoku i desno srce hipertrofira, to moe biti prikriveno dilatacijom. Bez obzira koji je pluni uzrok u pluima zbog specifinog krvotoka nastaje usljed hipoksije i vazokonstrikcija koja jo vie pridonosi plunoj hipertenziji.

Sa vremenom porast pritiska dovodi do tzv. plune vaskularne skleroze i pogoranja stanja i stvara circulus viciosus. Makroskopski: zadebljanje zida desne komore je 1cm ili ak do debljine lijeve komore. Zadebljane su i trabeculae carneae i papilarni miii.

Kongenitalne bolesti srca


To su uroene malformacije srca i velikih krvnih sudova. One mogu biti nasljednog karaktera ili mogu biti uzrokovane djelovanjem teratogenih faktora u toku fetalnog razvoja.. Mogu biti izolovane ili kombinovane, tako da te kombinovane obino uzrokuju tee hemodinamske poremeaje ali u nekim uslovima kombinacija dvije anomalije omoguava preivljavanje. Podijeljene su u tri velike kategorije: 1.) spojevi koji dovode do lijevo desnog protoka na poetku - cyanosis tarda kasna cijanoza na poetku se javljaju bez cijanoze ali kad spoj prebaci sa lijevo desnog na desno lijevi razvija se cijanoza. - atrijum septum defekt - ventrikulum septum defekt - ductus arteriosus persistens 2.) Spojevi koji od poetka idu sa desno-lijevim protokom i od poetka su povezani sa cijanozom. Ovi spojevi nisu samo opasni zbog cijanoze i smanjenog opskrbljivanja tkiva kisikom nego postoji i mogunost da embolus stigne u veliki arterijski krvotok izazivajui infarkte ili npr rasijavanje apscesa u mozak ako je septini embolus itd. - tetralogija fallot - neki sluajevi transpozicije velih arterija

3.) Optrukcije protoka bez cijanoze - koarktacija aorte - aortna valvularna stenoza - pluna valvularna stenoza

1. Spojevi koji su u poetku lijevo desni cyanosis tarda VENTRIKULARNI SEPTUM DEFEKT
On je esto udruen sa drugim poremeajima (uestvuje u tetralogiji fallot) a oko 30% sluajeva ine izolirane anomalije. Veliina defekta varira od vrlo malih koji i ne stvaraju poremeaje te se zamijete tek kasnije u mladenakom dobu do vrlo velikih kada nedostaje skoro cijeli zid cor triloculare biatriatum 90% lee u septum membranaceumu odmah sipod aortnih zalistaka Znaaj: - defekti manji od 5mm Rogerova bolest oni se praktino i ne primjeuju iako proizvode glasan um, skloni su spontanom zatvaranju, ali rizik kod ovakvih lezija je od toga to krv mlazom oteuje endokard u desnom ventrikulu a na takvu leziju se natakari infektivni endokarditis - vei defekti ostvaruju znatan lijevo desni protok sve dok porast pritiska u desnom srcu i pritiska u pluima ne nadvisi pritisak u lijevoj komori kada se obre shunt pa sada nastaje desno lijevi sa cijanozom itd.

ATRIJALNI SEPTUM DEFEKT


Obino je neprimijeen sve dok se umjesto lijevo desnog ne razvije desno lijevi shunt. Postoje tri tipa ovog defekta koji se razlikuju prema svojoj lokalizaciji u septumu: - ostium primum - ostium secundum - sinus venosus pogledaj robinsa na 316. Znaaj - defekti manji od 1cm dobro se podnose - vei defekti takoe se dobro podnose u prvoj godini ivota dok je lijevo desni protok jo uvijek nizak, porast ovog protoka dovodi do plune hipertenzije ova do plune fibroze, porasta pritiska u pluima i desno lijevog shunta i do cijanoze,

DUCTUS ARTERIOSUS APERTUS S. PERSISTENS


Normalno se ductus arteriosus funkcionalno zatvara u toku prvog ili drugog dana ivota a anatomska prohodnost moe trajati sedmicama. U toku fetalnog ivota nizak pritisak kiska, cirkulirajui prostaglandini koji nastaju u placenti odravaju otvorenim ovaj duktus. Nakon roenja desno lijevi protok i povean nivo kisika dovode do miine kontrakcije. Anomalija se najee javlja sama 85-90% sluajeva a ostali mogu biti udrueni sa raznim anomalijama. Kliniki tok je slian onom maloprije prvo lijevo desni a kasnije desno lijevi spoj. Ako se rano otkrije preporuuje se operacija ako poremeaj nije neophodan za preivljavanje. 2.

Desno lijevi cijanotini spojevi

TETRALOGIJA FALLOT
Obuhvata etiri poremeaja: - ventrikulum septum defekt - dekstroponirana aorta - stenoza ili atrezija ua a. pulmonalis - hipertrofija desne komora Klinika slika zavisi najvie od stenoze pulmonalnog ua jer ona je ta koja izaziva hipertrofiju desne komore i prolazak desno lijevog anta.

3. Opstrukcijske necijanotine anomalije KOARKTACIJA AORTE


Suenje aortem esta anomalija, 3x ea kod muakaraca, u 50% sama, u ostatku sa raznim anomalijama: aneurizme circulus arteriosus, ASD, VSD itd.. Dijeli se na dvije grupe: Preduktusna koarktacija:

Uzrokuje smrt u ranoj ivotnoj dobi jer najvei dio krvi u aorti ispod suenja potie od arterije pulmonalis koja se vraa u veliku cirkulaciju zaobilazei plua. Postduktusna koarktacija:

Zahvaenost aortnog lumena varira tako da nekad ostavlja samo mali lumen jedva dovoljan za protok krvi a nekada je protok normalan dok ona pravi samo minimalno suenje. Najee je ovaj drugi sluaj tako da je bolest dugo vremena asimptomatska i neprepoznata do odrasle dobi. I kod jednog i kod drugog smanjenje lumena dovodi do razvoja kolateralne cirkulacije koja se naroito primjeti na interkostalnim arterijama. Hiruka resekcija ili nadomjetanje protezom daje izvrsne rezultate i Prosjean ivot kod nelijeenih je 40god. Smrt je uzrokovana kongestivnim zatajenjem srca, intrkranijalnim krvarenjem, infektivnim aortitisom na mjestu suenja, disekcijom prekortikacijske aorte.

Anomalije zalistaka
Nepravilno formirano, djelimino zatvoreno (stenoza), potpuno (atrezija) Manje teke su malformacije zalistaka (bikuspidalno aortalno ue), malformacije ne moraju imati funkcionalnu vanost ali mogu stvoriti sklonost prema infektivnom endokarditisu.

Bolesti endokarda i zalistaka


Kalcifikacija i stenoza aortnih zalistaka
Moe biti uroena (unikuspidalna ili bikuspidalna sa ili bez komisure, smanjuju lumen a degenerativna kalcifikacija ih zahvata oko 60-70 god dok se kod normalnih deava oko 80-90%) i steena (reumatskog porijekla ili usljed sa starou povezanom kalcifikacijom) Morfologija: Nakupljanje ovapnjene mase u bazama zalistaka, iza kuspisa aortnih zalistaka koji sre u Valsavine sinuse i remete arhitektoniku zalistaka. Zalisci su fibrozirani i zadebljani ali su komisure nepromjenjene dok su kod reumatske aortne stenoze spojene. Ovakvi zalisci remete istiskivanje krvi u sistoli pa lijeva komora koncentrino hipertrofira a sa pogoranjem stenoze moe doi do angine sinkope i dekompenzacije srca.

Prolaps mitralnih zalistaka


Poznat je i pod nazivom miskomatozna degeneracija mitralnih zalistaka. Mlitavi i poveani mitralni zalisci u toku sistole baloniraju u lijevi atrij. Bolest je vrlo esta i nae se u oko 38% populacije ali promjene nisu uvijek veoma izraene. Pored mitralnog moe biti zahvaejno i trikuspidalno i pulmonalno ue. Makroskopski: bitna anatomska promjena je mlitavost i poveanje mitralnih zalistaka. Mikroskopski: Razlog za ovo je to umjesto to normalna zona fibrosa u zalisku u toku degeneratvnih promjena bude nadomjetena miskomatoznom spongiozom koja je odgovorna za oslabljenje (mekanost) zalistaka iako sam zalistak zadebljava. Takoe su zahvaene i chordae tendinae. Ako je prolaps blai bolesnici nemaju simptoma nego ni regurgitacije te se bolest otkriva sluajno u rutinskom pregledu. Uz znatnije zahvaanje zalistaka postoji regurgitacija mitralnog ua s pojavom boli u prsima, aritmija i od nje moe nastati smrt, kongestivni zastoj srca, infektivni endokarditis

Kalcifikacija Mitralnog prstena


Javlja se kod starijih i esto je udruena sa isheminom bolesti srca ali nije sa njim u vezi. Stvaraju se kalcifikacijska zrnca unutar prstena debljine 2-5mm a malokad pogaa funkciju ua. Ponekad moe izazvati aritmiju Ova promjena samo odraava degenerativnu promjenu posljedicu starenja i nije povezana sa upalom.

Komplikacija vjetakih zalistaka


Zalisci mogu biti mehaniki i ivotinjski (bioproteze) a) paravalvularne pukotine nastaju zbog defekta u ivenju ili gubitka ava, esto su beznaajne b) tromboembolijske komplikacije ee su kod mehanikih zalistaka. Tromb moe blokirati funkciju zaliska a moe i embolizirati prema mozgu, eventualno se sekundarno inficirati c) Kvarovi ei su na bioprotezama, recimo sterilna degeneracija sa kalcifikacijom d) Hemoliza zbog oteenja eritrocita pri prolasku kroz vjetaki zalistak e) Disfunkcionalno urastanje veziva

Endokarditis
Upala endokarda. Uvijek se radi o upalnoj reakciji sa fibroznim promjenama uz trombotine naslage. Moe biti: - valvularan (koji je najei jer je slobodni rub listia izloen najveim pritscima) - hordalni - parijetalni Etioloki moe biti: - bakterijski - nebakterijski Infektivni bakterijski endokarditis Karakteriziran je useljavanjem ili prodorom mikroorganizama u srane zaliske ili muralni endokard uzrokujui lokalno stvaranje trombotinih naslaga punih mikororganizama infektivne vegetacije. Uzrokuje ga: 50% streptokoke alfa, 10-20% staphylococcus aureus, enterokoke, gonokoke, Candida, Aspergilusa nastaje nakon bakterijemije, septikemije, endotoksinemije, kod ekstrakcije zuba, kataterizacije, itd. Predisponirajui uticaji su
Sterilni fibrotrombinski depoziti na zaliscima (npr nebakterijski ili tromotski endokarditis) Aglutinirajua antitijela koje se produciraju protiv bakterija a vjerovatno su odgovorni za privrivanje na ve postojee vegetacije

10

Adhezijski faktori na endokardu i bakterijama npr finbronektin (sastojak ekstracelularnog matriksa endotela, ima specifine receptore za razliite bakterije pospjeujui njihovu implantaciju.

Najee zhavata mitralno, zatim aortalno, rijetko trikuspidalno ue. Na osnovu teine bolesti dijeli se na akutni i subakutni Akutni Bakterijski Endokarditis javlja se kod veoma virulentnih uzronika, koje mogu napasti i normalno srce. Staphylococcus Aureus je vodei uzronik. Nekroza zalistaka, stvaraju se trombotine naslage tako da imamo nepravilne izboene vegetacije pune mikroorganizama, krvnih elija, trombocita. . esto uzrokuju perforaciju (endocarditis perforativa) ili eroziju (endocarditis ulcerosa), valvularnog zaliska, ako probiju prema miokardu proizvode paravalvularna apscese. Ako nastaju ko nevalvularnih kongenitalnih defekata npr interventrikularni septum defekt nalaze se na mjestu nieg pritiska uz rub otvora. Posljedice mogu biti: insuficjencija zalistaka, Otkidanje dijela tromba Prelazak na chordar tendineae koje mogu pui Toksini ili difuzni glomerulonefritis, multipli apscesi bubrega Kliniki: buran poetak, septika temperatura, esto zimice i slabost. Postojanje umova je vee nego kod subakutnog jer su vegetacije vee a nestaju kad se fragmentiraju. Subakutni Bakterijski endokarditis Najee uzrokovan sa Streptococcus Viridans tj. sa nekim manje virulentnim mikroorganizmom, na ve postojeem oteenju srca. Javi se obino nakon ekstrakcije zuba kod osoba koje imaju ve postojea oteenja na zaliscima. Najee je ulcero-trombotinog karaktera. Kliniki: umor, gubitak teine, umovi a ako nema terapije petehije, batiasti prsti.

Nebakterijski , Trombotiki, Marantiki Endokarditis


Karakteriziran je odlaganjem malih nakupina fibrina i drugih krvnih elemenata na slobodnom rubu zalistaka i na obje strane srca, veliine 1-5mm, vegetacije su sterilne. Nastaju na prethodno normalnom zaliskui i samo su labavo privrene. Misli se da vegetacije odraavaju hiperkoagulobilno stanje obino potaknutoboleu (metastatski karcinom ili hronina sepsa) Obino su bezopasne stim da mogu pripremiti tlo mikroorganizmima, a oni iz lijevog srca mogu embolizirati. Opasnost moe poticati i od toga da vorii budu zahvaeni granulacijskim tkivom koje kad se retrahira ostavlja insuficijentne zaliske, eventualno se desi i da dva zaliska srastu izazivajui stenozu

Endokarditis u sistempom lupus eritematodes tj Libman-Sacksova bolest


Sistemski eritemski lupus je autoimuna bolest vezivnog tkiva koja moe zahvatiti razne dijelove tijela od koe do ivanog sustava. Bolest karakterizira stvaranje autoantitijela prema dijelovima stanine jezgre te nastajanje imunokompleksa Ponekad se nae kod lupus eritematodesa sterilne male vegetacije svih ua bilo na izloenoj bilo na neizloenoj strani, no malokada da uzrokuju disfunkciju .

11

Bolesti miokarda
Ovdje bi mogli opisati hipertrofiju, infarkt, reumatske tekoe pa obrati na to panju. Bolesti miokarda moemo podijeliti na: 1. miokarditisi izazvani upalnim promjenama 2. kardiomiopatije nisu izazvane upalnim promjenama MIOKARDITIS Etioloki ga dijelimo na: Infekcijski
virusi: coxackie A,B, enterovirusi, influenza, HIV itd. bakterije gljivice praivotinje: tripanosoma cruzi paraziti: trihinoza

Neinfekcijski
preosjetljivost na lijekove kolagene vaskularne bolesti zraenje teki metali odbacivanje transplatata

Idiopatski
sarkoidoza Fiedlerov miokarditis Miokarditis orijakih elija

Prema morfologiji dijelimo ga na: 1. Gnojni Miokaditis izazivaju ga: stafilokoki, pneumokoki, gonokoki, G- bacili Makroskopski: apscesi, vei se naziru kao sitna uta arita na crveno-smeoj podlozi miokarda. Ako je uzrokovan beta hemolitikim streptokokama imamo difuznu flegmonu sa eksudacijom i neutrofilima, ona nije uoljiva makroskopski ali je miokard mlohav. Srce nije poveano ali je dilatirano obino na desnoj strani 2. Intersticijski Miokarditis najee je izazvan virusima i to najee coxackie virusima. Difuzna intersiticijska upala svuda po srcu. Pojedina vlakna su odijeljena edemom a u intercelularnim, perivaskularnim prostorima naroito nalazimo limfocite i makrofage. Moe biti malo nekroze miinih vlakana. Posljedica najee nema ili je rijetko intersticijska fibrosa. Ako upala nastane intrauterine fulminantna je i smrtonosna. 3. Parenhimski Miokarditis karakteristian je za protozoe i parazite npr. toxoplasma i tripanosoma (agasova bolest) i trihinela spiralis (trihinoza) agasova bolest uzronik prelazi iz krvi u miofibrile pa se u njima pretvara u limaniju bez bieva tj izgubi ih, razori eliju i pretvara se u pseudocistu koja je okruena granulocitima i pojedinim limfocitima, granulocitima i fibroblastima. U aritu nekroze razorena su sva vlakna miokarda. U hroninim oblicima, upalna reaakcija, difuzna, izolirana nekroza pojedinih vlakana koja prelazi u opsenu fibrozu. Srce moe biti poveano i proireno. Trihinoza svinjska pantljiara u duodenumu ostavi svoje liinke koje krvlju i limfom dolaze svuda po tijelu a karakteristino napada aktivne miie to je i miokard. Za razliku od ponaanja u drugim miiima u sranom se liinke ne oahure nego nekrotiziraju. Upala je nespecifina ali karakteristino za parazite imamo izrazitu eozinofiliju a na mjestima nekroze kasnije se stvara vezivni oiljak. Imamo arini ali iroko rasprostranjeni intersticijski miokarditis. Toxoplasma prenosi se fekooralnim putem sa make ili preko ivotinje koju jedeme ili direkton na ovjeka. Izaziva difuzni miokarditis koji ponekad dovodi do kardimegalije. 4. Fiedlerov miokarditis i idiopatski miokarditis orijakih elija (gigantocelularni)
12

Ova dva miokarditisa su veoma slina i vjeruje se da bi to mogla biti dva entiteta u biti jedne bolesti. Karakteristika obje bolesti su arina podruja nekroze miokarda okruena granulomatoznom upalom sa orijakim elijama Kliniki: ima irok spektar pojavljivanja od asimptomatske bolesti (samo ponekad aritmije ili suptilne promjene EKG-a) do fulminantnog oblika koji akutno poinje i brzo razvija znakove insuficijencije srca, pogotvo kad dilatacija i mlohavost razviju irenje pa insuficijenciju ua. Veina bolesnika oporavi se potpuno i bez posljedica a ponekad ako je miokarditis bio virusnog porijekla u bolesnika se moe dijagnosticirati kongestivna kardiomiopatija nepoznatog uzroka.

KARDIOMIOPATIJA
Neupalna bolest miokarda koja nije pripisna pritisku i volumnom optereenju (kao kod bolesti zalistaka i sl.) ili ishemiji. Kardiomiopatije s dijele u tri kliniko-patoloke kategorije 1) Dilatirana (Kongestivna) Kardiomiopatija proireno srce sa oteenom kontrkatilnom funkcijom bez znakova miokarditisa. Uzroci: kao krajnji stadij virusnog oteenja miokarda, alkohol koji slabi kontrakciju miokarda (npr. dovodi do deficita tiamina), vezan za trudnou, kardiotoksine supstance (antraciklin->peroksidacija lipida u membranama miofibrila), poveana konc. Kateholamina (feohromocitom), itd. Makroskopski: srce je tee od 900g, dilatacija neutralizira zadebljanje zida ventrikula a ovaj je mlohav. Slaba srana kontrakcija dovodi do nastanka muralnih tromba koji mogu biti odgovorni za smrt ako se pretvore u emboluse. Mikroskopski: varijacija u veliini miofibrila, neke se rasteu, neke atrofiraju, neke liziraju, moe se umnoiti intersticijsko vezivno tkivo sa oskudnim infiltratom mononukleara. Kliniki tok: pojavljuje se u svakoj dobi, slaba kontrakcija srca sa reduciranim sranim istiskom manifestuje se kao slabo izraen kongestivni zastoj srca. 35% umire unutar 5 godina a 70% unutar 10. Presaivanje srca je jedina nada 2) Hipertrofina Kardiomiopatija uveano srce sa hiperkontraktilnom funkcijom, stisnutim ventrikulima. Uzroci: u vie od 50% bolesnika, bolest se nasljeuje autosomno-dominantno a sam poremeaj potie od genetske greke u sintezi tekih miozinskih lanaca. Makroskopski: Ovdje je srce uveano, teko, hiperkontraktilno (suprotno od prethodnog). Karakteristino je septum izrazito zadebljan (2-3cm) u odnosu na zid lijeve komore. Na poprenom presjeku ventrikularna upljina moe biti stisnuta oblika banane. Subaortalno zadebljanje moe stvarati opstrukcijski uinak (hipertrofina subaortalna stenoza) Mikroskopski: hipertrofija miocita, ali je najoitija pojava poremeaj organizacije hipertrofinih miofibrila (miocita) tako da one nisu kao normalno sloene u paralelne snopove nego su vie nasumino razbacane. Nemaju sva srca sa hipertrofinom kardiomiopatijom ovakvu dezorganizaciju a i drugi oblici hipertrofije mogu imati ovakvu sliku meutim ona kod hipertrofine kardiomiopatije svakako dominira. Klinika slika: najee se javlja u mladih odraslih kao dispnea uz napor, angina, napadaji sinkope a moe nastupiti i nagla smrt 3) Restriktivna Ili Obliterativna Kardiomiopatija najrjei oblik. Smanjen ventrikularni kapacitet i dijastoliko punjenje srca kao posljedica raznih stanja: amiloidoza srca, sarkoidoza, fibroelastoza endokarda, endomiokardijalna fibroza, Leofflerov enokarditis

13

FIBROELASTOZA MIOKARDA
Srana je bolest nejasne etiologije. Karakterizirana difunznim ili arinim fibroelastinim zadebljanjem parijetalnog enodkarda preteno lijeve komore. Zadebljanje ima izgled sedefasto bijelog pokrova koji je nekad 10x deblji od normalnog a pokriven je neoteenim endokardom i ponekad parijetalnim tromima. Srce je poveano i proireno, trabeculae carneae esto spljotene, srani zalisci zahvaeni u 50% sluajeva i to najee oni od lijeve komore. Mikroskopski: umnoena kolagena i elastina vlakna na povrini endokarda koja obino teku paralelno sa povrinom. Fibroza se iri i u podleei dio miokarda koji moe biti mjestimino nekrotian (vjerovatno zbog smanjenje snadbjevenosti krvlju) Kad je difuzna moe dovesti do dekompenzacije i smrti. Najee se javlja u prve dvije godine ivota i zato se smatra da je uzrok intrauterina hipoksija ili nepravilan razvoj srca ili genetska metabolika greka miokarda ili upalna bolest (fetalni endokarditis)

ENDOMIOKARDIJALNA FIBROZA
Idiopatska bolest, slina prethodnoj kada fibroza pretvara difuzno ili fokalno endokard u debeli bijeli tvrdi sloj koji esto zahvata i unutranju treinu miokarda. Srce je poveano a endokard zadebljan, i ee zahvata lijevo srce i to u najveem broju sluajeva samo dok samo rijetko obadva dijela. esta je parijetalna tromboza koju prati embolija.

Perikarditisi
Obino su posljedica oteenja endokarda i miokarda ili se ire sa drugih mjesta per continuitatem, hematogenim ili limfogenim putem. Uzroci mogu biti: bakterije, virusi, hipersenzitivnost, idiopatski, uremijski.

Akutni perikarditisi mogu biti:


Serozni: kod nebakterijskih upala, npr. lupus eritematodes, reumatska groznica, tumori, virusi a i veina bakterijskih poinje kao serozni perikarditis. Uvijek imamo polimorfonukleare limfocite, u tekuini zajedno sa uzronikom ili tumorskim elijama. U perikardijalnoj upljini imamo 50-200ml tenosti pa ne dolazi do tamponade. Obino se tenost resorbuje kad se bolest smiri a priraslice su rijetke. Fibrozni i serofibrozni: su najei i uzrokovani su reumatskom groznicom ili infarktom miokarda. Dolazi do nakupljanja fibrina u upljinu koji moe da se otopi tj da nastane rezolucijski proces ili pak moe da podlegne organizaciji kad zid zadeblja ili nastanu priraslice koje kliniki daju grubi um perikardijalnog trenja. Rijetko proizvode tee posljedice. Gnojni: nastaje zbog invazije bakterija koje prodru u upljinu perikarda percont, hematogeno, limfogeno. Makroskopski: u upljini nalazimo zamuenu teluinu ili pravi gnoj ili kod TBC naprimjer imamo klasinu kazeoznu nekrozu sa posljedinim sirastim eksudatom, uz nalaz tuberkula ispod ili na seroznim membranama. Obino je do 500ml eksudata. Mikroskopski: obino je zahvaen povrinski dio miokarda a nekad medijastinalno vezivo i dijafragma kad govorimo o medijastinoperikarditisu. Tok: dolazi do organizacije i stvaranja priraslica koje mogu i kalcificirati. Rezolucija nije est ishod Hemoragini: eksudat sastavljen od krvi pomjeane sa fibrinoznim ili gnojnim izljevom te tumorskih stanicama ako je tumor uzrok, moe se nai i kod TBC, a i pri nekim bakterijskim infekcijama te kod bolesnika sa hemoraginom dijatezom. Razlikuje se od hemoperikarda u kom je izljev ista krv neupalnog porijeka. Tok: rezolucija ili organizacija sa ili bez kalcifikacija.

14

Hronini perikarditis
Oznaava zacijeljeni stadij nekog akutnog. Kliniki su tu znaajna dva oblika: Adhezivni Mediastinoperikarditis koji nastane najee nakog gnojne ili TBC upale. Parijetalni list perikarda prirasta za okolne strukture pa srce hipertrofira jer pri sistoli treba da vue i te strukture a onda dolazi i do dilatacije. Perikardijalna upljina je obliterirana. Konstriktivni perikaridits Posljedica je gnojnog ili hemoragijskog perikarditisa najee uzrokovanih piogenim stafilokokama ili sa TBC a rijetko nastaje nakon fibrinozne, serofibrinozne ili serozne upale. upljina je nekada obliteriana potpuno nekad fokalno tvrdim vezivnim oiljkom koji kalcificira i stvara oko srca oklop (concretio cordis). Ozbiljno je poremeen istisak srca oponaajui gorepomenutu opstrukcijusku (restrikcijsku) kardiomiopatiju. Hipertrofija i dilatacija ne mogu se pojaviti kao rezultat ovog smanjenja minutnog volumena jer to nedozvoljava oklop. Pada pritisak, smanjuje se minutni volumen, a zbog toga to postoji pritisak na uplje vene koje ne mogu dopremiti krv u desno srce to poveava disfunkciju srca

Tumori perikarda
Primarni: izuzetno su rijetki, Benigni: lipomi, hemangiom te rijetko fibromi i miksomi Maligni: potiu iz mezotelnih povrina ili mansnog ili vezinvog tkiva u dubini pa mogu nastati sarkomi. Sekundarni: ire se na perikard iz tumora ostalih slojeva srca i organa toraksa npr. fibromi medijastinalnih ili traheobronhalnih limfnih vorova, karcinom bronha i jednjaka te hematogenim i limfnim metastazama iz udaljenih malignih tumora tijela to je takoe rijetkost.

Tumori srca
Najei primarni tumori su u silaznom redu uestalosti - miksomi - lipomi - papilarni fibroelastomi - rabdomiomi - angiosarkomi - rabdomiosarkomi Miksomi 90% ih je u atrijima (lijevi:desni 4:1) a ostatak moe biti u bilo kojoj upljini pa i rijetko u zaliscima. Makroskopski: peteljkaste mase od 1cm(mali) do 10cm(veliki), sa irokom bazom, od mekanih do vrstih sivocrveni. Nekada je tako postavljen da u toku dijastole ue kroz atriventrikularno ue sprjeavajui punjenje komore. Mikroskopski obino su pokriveni intaktnim endokardom mada negdje mogu postojati perforacije. Graeni su od zvjezdolikih do okruglih miksomsiih elija, endotelnih elija, zrelih i nerelih glatkih miinih elija, te sa raznim prijelaznim oblicima a sve je uklopljeno u miksomsu tekuinu od kiselih mukopolisaharida. Najee se javljaju kod ena a uzrokuju gorepomenutu opstrukciju ua iji je rezultat nagla sinkopa, insuficijencija srca ili nagla smrt. Papilarni fibroelastomi Nakupine kao liilaka etka duine oko 2-5mm privreni kratkim peteljkama za povrinu endokarda i najee se javljaju na zaliscima. Za njih se smatra da su organizirane fibrozne naslage. Rhabdomiomi Rjetki su ali su najei primarni tumori srca kod dojenadi i djece. Makroskopski: male, sivkastobijele miokardijalne mase sve do nekoliko cenata u promjeru, koje stre u sranu upljinu. Mikroskopski: graene su od mijeane populacije elija:

15

- velike okrugle i poligonalne elije sa brojnim glikogenom nakrcanim vakuolama odijljene tracima citoplazme a u njima se mogu dokazati miofibrile i neke druge tvari koje ih oznaavaju da su porijekla miinih elija to su tzv pauk elije i ove dominiraju - vretenaste elije koje lie na histiocite - obilni mukopolisaharidni matrix Metastatski tumori Dok su primarni tumori srca rijetkost metastatski se tumori u srcu nau u oko 5% bolesnika koji su umrli od raka. Najei su: karcinom bronha, dojke, maligni melanom, limfom i leukemija i oni u naelu napaju perikard mada neki mogu naseliti i miokard te katkad i endokard uzrokujui trombozu.

Arterioskleroza
U arterosklerozi nalazimo tri oblika vaskularnih bolesti koje sve uzrokuju zadebljanje i gubitak elastinosti arterija: 1. Ateroscleoris 2. Monckebergova kalcificirana skleroza medije 3. Arteriolosclerosis ATEROSCLEROSIS Stvaranje vezivno masnih lezija u intimi tzv. Ateromi koji se izbouju u lumen, slabe mediju i podleu komplikacijama koje stvaraju sklonost razvoju tromboze na tom mjestu. Najea lokalizacija je: a) koronarni krvni sudovi gdje uzrokuju isheminu bolest srca b) cerebralne arterije infarkt ili ishemiju modanog tkiva c) abdominalna aorta uzrokuje stvaranje aneurizmi ija ruptura moe dovesti do smrtonosnog masivnog iskrvavljenja RIZIKOFAKTORI ATEROSKLEROZE Konstitucionalni faktori: a) starost stopa smrtnosti raste sa svakom decenijom. Ovdje je bitno naglasiti da je ateroskleroza bolest koja poinje sa roenjem i da se svake godine ivota pojaava b) pol ene su zatiene do menopauze pa je do menopauze ea kod mukaraca c) familijarna sklonost bolesti koje su inae nasljednog karaktera uestvuju u sklonosti za nastanak ateroskleroze: hipertenzija, dijabetes mellitus, nasljedna hiperholesterinemija Steeni faktori a) hipertenzija u kojoj visina dijastolikog pritiska vanija nego sistolnog b) puenje puenje do 10 cigareta dnevno ne poveava rizi bitno ali dugogodinje puenje 1-2 kutije poveava rizik 200% c) Dijabetes Mellitus kao uzronik hiperholesterinemije d) Tjelesna aktivnost e) Tjelesna teina

16

PATOGENEZA ATEROSKLEROZE
1. Monoklonska hipoteza ili mutagena teorija Vezivni plakovi su porijeklom od glatkih miinih elija potaknutih na umnoavanje mutagenima, virusima, djeliima holesterola, produktima puenja duhana a te lezije dalje mogu nakupljati lipoproteine 2. Trombogena ili inkrustacijska teorija Naslage nastaju od muralnih tromba koji nastaju na mjestima oteenja endotelea, i njihovom organizacijom i reenndotelizacijom tromb se ugrauje u intimu razarajui krvne sastojke koji sadre lipide 3. Hipoteza odgovora na oteenje (najprikladnija i najprihvaenija) a) hronino ili ponavljano oteenje endotela to je prva faza u objanjavanju ove teorije razvoja hipertenzije. Nastaju blaga oteenja koja ne ogole epitel razlog oteenju su: - izazvani toksinim produktima: anoksija, produkti puenja, virusni toksini itd. - izazvani hemodinamskim poremeajima: udarni stres, vrtloast tok - izazvani hroninom hiperlipidemijom posebno hiperholesterinemijom jer: - poveana koncentracija holesterola u membranama endotelnih elija dovodi do njihovog ovravanja, poveava propusnost i izaziva efekat nakupljanja i dovodi do oteenja elija - holesterol u membranama trombocita izaziva promjene zbog ega oni pokazuju jau adheziju - dovodi do nakupljanja lipoproteina u intimi na mjestu njenog oteenja - osigurava povoljne uslove za oksidaciju lipoproteina a ovi su toksini za endotel i oteuju ga i imaju kemotaksini uticaj na monocite, imobilizira makrofage koji se nakupljaju na mjestu oteenja b) poveana insudacija lipoproteinima koji se unutar arterijskih stijenki spajaju sa proteoglikanima stvarajui netopljive komplekse c) monociti, makrofagi i glatke miine stanice - monociti se priljube uz arterijsku stijenku izmeu endotelnih elija, prou subendotelijalno i pretvore se u makrofage. Makrofagi fagocitiraju oksidirane lipoproteine male gustoe LDL i postaju pjenuave elije - glatke miine elije porijeklom iz medije nakupljaju se u intimi gdje se umnoavaju. Neke od njih prihvataju masti i postaju takoe pjenuave elije. Gomile pjenuavih elija se u intimi makroskopski uoavaju kao

Masne pruge
Umnoavaju se glatke miine elije oko pjenuavih, produkuju kolagen, elastin i glikoproteine tj stvaraju vezivno tkivo i nastaje

Zreli vezivno masni aterom


Koji prema intimalnoj strani ima veziva u vidu kape vezivna kapa Glatke miine elije proliferiraju pod uticajem: - faktora rasta trombocitnog porijekla iz priljubljenih tromba - faktora rasta makrofaga i endotelnih elija i glatkih miinih elija.

Vezivni plak
Nastaje ukoliko aterom podlegne znatnom umnoavanju glatkih miinih elija i stvaranju veziva pri emu plak (ploice) sadre mnogo vie veziva nego lipidnih komponenti te su graeni uglavnom od glatkih miinih elija, kolagena i elastinih vlakana ATEROMSKE MASE NASTAJU OD MASNIH PRUGA ALI SVE MASNE PRUGE NE PRELAZE U ATEROMSKE PLAKOVE

17

VEZIVNO MASNI ILI CELULARNI ATEROM Nastaju ako aterom ostane u obliku sredinjeg arita elija krcatim lipidima i masnim sadrajem. U veim nakupinama lipidi ne moraju biti samo unutar pjenuavih elija nego ih ima i u ekstracelularnom prostoru a porijekla su od raspadnutih pjenuavih elija. U rubovima imamo elijsku proliferaciju, neto veziva a nagomilano vezivo je na strani okrenutoj prema intimi tj prema lumenu krvne ile u obliku tzv vezivne kape. Iznad vezivne kape prema lumenu krvne ile nalazi se neoteen endotel. elijski i stromalni elementi ine vezivnu kapu, pokrivajui mekano zrnato sredite koje sadri stanini detritus, proteoglikane, fibrin i druge proteine krvne plazme, holesterol, a na rubovim tog centra nalaze se pjenuave elije. Poveanjem naslage dolazi do atrofije i fibroze medije ispod plaka koja gubi elastinost , stijenka ovrsne, dolazi i do infiltracije limofocita u adventiciji

KOMPLICIRANJE ATEROMSKOG PLAKA


Najee su sljedee etiri promjene: - Kalcifikacija mjestimina ili masovna ime arterije postaju vrste cijevi - razdor ili ulceracija luminalne povrine, ploica prsne i nastaju holesterolski emboli - superponirana tromboza razvija se na razderanim mjestima ili ulceracijama - krvarenje u ploicu zbog gubitka integriteta endotela, ili krv dospije iz kapilara oko plaka. Hemoragija poveava plak i on prsne Ove tri zadnje promjene dovode do potpunog zaepljenja u manjim ilama to moe uzrokovati ishemiju tkiva i infarkt dok u veim ilama iako ne dovode do znaajne promjene lumena mogu uzrokovati nastanak aterosklerotske aneurizme (abdominalna aorta i to najee ispod odvajanja renalnih arterija)

Vasculitis
Vaskulitis je bilo koja upalna bolest arterije vene ili venule, a kad je zahvaena aorta zovemo ga aortitis. U vaskulitisu moe biti zahvaena jedna ila ili pak relativno malo ila kao kod arthusove reakcije. s druge strane vaskulitis se pojavljuje i u masivnom obliku i to npr. u nekim sistemnim bolestima kao to je lupus eritematodes, te sistemni nekrotizirajui vaskulitisi koji se ovdje opisuju.

Hipersenzitivni (leukocitoklastini) vaskulitis


Postkapilarni venulitis (mikrovenule) posredovan imunim kompleksima i zahvaa uglavnom mikrovenule koe, a ponekad plua, mozak, bubrezi i git. Isto tako i u nekim sistemnim bolestima kao to je lupus eritematodes, Henoch-Schonleinovoj Purpuri. Nastaje kao hipersenzitivni odgovor na egzogene antigene (bakterije, virusi i lijekovi). Patogeneza se zasniva na stvaranju antitjela i odlaganje kompleksa antigen antitijelo u zid venula. Ovi kompleksi uzrokuju - aktivaciju komplementa koji oteuje zid venula, - kemotaksom bivaju privueni neutrofili koji otputaju svoje kolagenaze i elastaze, slobodne toksine radikale koji oteuju zid venule takoe. - konaan rezultat je nekroza stijenke venule.

18

Makroskopska morfologija Razdor venula u koi uzrokuje klasian nalaz palpabilnih purpura. Mikroskopska morfologija Klasian nalaze je nakupljanje neutrofila unutar ili oko venula, karioreksa nekih od jezgra uz stvaranje nuklearne praine. Tei sluajevi odlikuju se odganjem fibrinoida u zidovima krvnih sudova.

Polyarteritis nodosa (stari naziv periarteritis nodosa)


Bolest je u sutini akutna, transmuralna nekrotizirajua upala malih i srednje velikih arterija (uz izraziti izuzetak plua i aorte sa glavnim granama) posredovan vjerovatno imunim kompleksima, esto praen sa hepatitis B anitgenemijom. Kao patogenetsko objanjenje problema trenutno je predloena (a i vrlo vjerovatna) teorija o postojanju autoimunih antitjela koja se veu za neutrofile i makrofage i uzrokuju oslobaanje toksinih radikala kisika i litikih enzima koji dovode do vaskularne nekroze. Tipino za polyarteritis nodosa je nasumino i fokalno zahvaanje raznih arterija (uz izuzetak plua, aorte i njenih glavnih grana), pri emu se te lezije nalaze u razliitim stadijima aktivnosti. Makroskopska morfologija U zahvaenom podruju moe se pojaviti aneurizmatino proirenje i vorovitost a nekada su lezije tako male da se vide samo mikroskopom. Obino su smjetene na mjestima grananja arterija. Mikroskopska morforlogija: a) akutna faza transmuralna upala zida arterije sa obilnim infiltratima, i polimorfonukleara (neutrofili i eozinofili) i mononukleara, esto sa fibrinoidnom nekrozom untranje polovine zida krvnog suda. Tipino upala proima adventiciju. b) Kasnije upalni infiltrat nestaje, a sljedi vezivno zadebljanje zida krvnog suda uz mononuklearni infiltrat c) jo kasnije nestaje upalno infiltrata i ostaje samo znatno vezivno zadebljanje. Klinika slika Poetak moe biti i akutan i polagan ali u veine bolesnika nakon uvoda slijedi produen tok sa estim vraanjem aktivnosti. Manifestacija varira i zavisi od toga koji je organ zahvaen, a da se napomene da je zahvaanje bubrega jedna od istaknutih manifestacija PANa a isto tako i glavni uzrok smrti, esta je i hipertenzija. U gitu moe dovesti do abdominalnog bola, proljeva, melene, itd. Osim plua nije poteen ni jedan drugi organ.

Wegenerova granulomatoza
Odlika ove bolesti je klasino trijas: 1. nekrotizirajui granulomi gornjih i donjih disajnih puteva ili obaju 2. nekrotizirajui granulomski vaskultis malih arterija i vene (prije svega u pluima ali i drugdje) 3. nekrotizirajui (esto rapidoprogresivni) glomerulonefritis. Ipak s obzirom na opseg zahvaanja moemo razlikovati: - ogranienu wg gdje su uglavnom zahvaena samo plua a bubrezi nisu - rasprostranjena wg koja zahvaa oi, kou a rijetko i druge organe a najvanije srce.

19

Morfologija: 1.) U disajnim putevima promjene variraju od upalnih sinusitisa koji se razvojem granuloma pretvaraju u ulcerozne lezije gornjih disajnih puteva (nos, nepce, farinks) okruene nekrotizirajuim granulomima. U pluima se rasporeuju arino i raspreno a sa razvojem mogu se spajati i stvarati rentgenski vidljive vorie. Mikroskopski se vidi nekroza, sa leukocitnim bedemom i razliitim brojem orijakih elija. 2. Istovremeno su zahvaene i krvne ile i to male arterije i vene u obliku nekrotizirajueg granulomskog vaskulitisa koji veoma lii na onaj kod PANa pa ga je gotovo nemogue od njega razlikovati. Kao bolest napreduje zahvaene ile sputaju se u visinu kapilara a kako su plune krvne ile najee zahvaene dolazi do alveolarnih krvarenja. 3. Fokalni glomerulonefritis prisutan je kod veine ali ne i u svim sluajevima. Patogeneza bolesti nije potpuno istraena ali je najvjerovatnija autoimunost i to kao i kod PANa protiv svojih neutrofila. Kliniki tok Nelijeena bolest ima stopu smrtnosti od 90% za svega 2 godine. Uz odgovarajue lijeenje mogue je postii zaljeenje uz samo povremenu ponovnu aktivaciju bolesti.

Churg-Straussov sindrom (alergijska granulomatoza i angitis)


Pretpostavlja se da je on oblik preosjetljivosti na egzogeni antigen. Najea slika je: Sistemni vaskulitissa povienom temperaturom, jakom astmom i izrazitom eozinofilijom. Vaskulitis zahvaa arterije i vene i to najee u pluima, slezeni, GITu i srcu a rijetko u bubrezima. Moe biti: - granulomski slino kao u wegenerovoj granulomatozi i - nekrotizirajui kao PAN Karakteristian je veliki broj eozinofila vie nego kod PAN i WG. Isto tako mogu postojati i ekstravaskularni granulomi. Bolest je rijetka.

Temporalni arteritis (gigantocelularni, kranijalni)


Zahvaa vee arterije glave posebno ogranke a. carotis (a. temporalis i a. ophthalmica), mogu biti zahvaene i druge ile (aorta, arterije koje vode u mozak i dojku) ali nikad arterije srca ili plua. To je segmentalni akutni i hronini vaskulitis najee granulomski a pretpostavlja se da nastaje na imunim mehanizmima. ei je kod ena i nastaje kod starijih ljudi (preko 50) Makroskopska morfologija U malim segmentima jedne ili vie arterija razvijaju se vorasta zadebljanja koja suuju lumen ile esto toliko da ostane samo pukotina u kojoj se da razviti tromboza Mikroskopska morfologija Postoje dvije slike: ea - Granulomska upala unutranje polovine medije, sa mononuklearnim infiltratom i orijakim elijama oba tipa, uz kidanje laminae elasticae internae Rjea samo nespecifian panarteritis (male arterije) bez granuloma sa mjeanim infiltratom u kojem nema orijakih elija Kasnije kod oba oblika u izljeenom stadiju ostaje samo zadebljanje zida, a ako je postojala tromboza organizacija tromba arteriju moe pretvoriti u samo vezivni traak Klinika slika Bol u podruju lica ili izrazita cephalea, katkad jednostrana, dok sama ila moe biti vornovata i bolna pri palpaciji (temporalna). Oftalmine arterije daje probleme sa vidom u vidu dvoslika do prolaznog ili potpunog gubitka vida, to je mnogo ozbiljnije od glavobolja koje daju i jedna i druga.

20

Takayasov arteritis (bolest bez pulsa)


Zahvaa aortu i njene glavne ogranke a nekada i plunu arteriju, bolest je mlaih osoba (ispod 40) i mnogo je ea kod ena. Vjerovatno je u pitanju imunoloki mehanizam. To je izraziti granulomski vaskulitis (arteritis), zahvaa mediju i adventiciju i ponekad i cjelu debljinu ile. Slino kao i kod temporalnog arteritisa i ovdje se nau granulomske promjene sa orijakim elijama oba tima (pa se bolesti zajedno nazivaju gigantocelularni arteritis). Zaljeenje se razvija u vidu stvaranja kolagenskog zadebljanja i kasnije gubljenjem infiltrata pa ostaje samo to kolageno zadebljanje posebno na intimi. Klinika slika Simptomi su uglavnom od vaskularne insuficijencije udova pri emu se stvaraju razlike u krvnom pritisku izmeu dva uda vie od 30mmHG a zahvaeni udovi su hladni. Na rukama se su prsti ukoeni a ako je zahvaen distalniji dio aorte jave se klaudikacije u nogoma. U nekim sluajevima jave se znakovi insuficijencije koronarki, insuficijencija aortnog zaliska (kad je zahvaen korjen aorte). Ako su zahvaene plune arterije razvija se pluna hipertenzija i cor pulmonale.

Kawasakijeva bolest (sindrom mukokutanog limfnog vora)


To je akutna febrilna bolest dojenake i rane djeije dobi koja moe proi spontano no esto se razvija: Vaskulitis koronarnih krvnih sudova uz stvaranje aneurizmi i superponiranu trombozu (0.5% do 1% usljed ovoga umre od infarkta miokarda) Osnova za nastanak bolesti je ulazak antigena u organizam (neki infektivni uzronik) koji u nezrelom imunom sistemu napravi pometnju te se stvore antitjela aktivna protiv vlastitih endotelnih krvnih sudova. Morfoloke promjene Sline su onima kod PANa u malim krvnim ilama samo to je upala najee lokalizovana u intimi. Kasnije mogu biti zahvaeni i vei krvni sudovi kao to su koronarke . Kada se akutna faza bolesti povlai mogu se razvti aneurizme na koronarnim krvnim sudovima sa trombozom i infarktom miokarda. Klinika slika Febrilnost, obostrani negnojni konjuktivitis, crvenilo dlanova i tabana (sa kasnijim ljutenjem koe), eritematozan osip i limfadenopatija. Ako je zahvaeno srce dolazi do aritmija, proirenja srca mitralne insuficijencije i kongestivnog zatajenja srca, te kobnog infarkta miokarda.

THROMBANGITIS OBLITERANS MB BURGER


Bolest puaa, muakaraca srednje ivotne dobi. Karakteristika je otri segmentalni vaskulitis srednje velikih arterija i vena posebno udova. Mikroskopski arterijski zidovi su proeti akutnom i hroninom upalom uz trobmozu lumena, koja moe podlei organizaciji i rekanalizaciji, a tromb karakteristino sadri mikroapscese. Upalni proces se ri u pridruenim venama i nervima a kasnije sve strukture budu obuhvaene vezivnim tkivom. Patogeneza je povezana sa puenjem i bolesnici su preosjetljivi na ekstrakte duhana ubrizgane intradermalno. Produkti duhana dakle alergijskom reakcijom razvijaju vaskulitis a isto tako i svojim izravnim toksinim djelovanjem. Klinika slika

21

Glavna je insuficijencija krvotoka tako da se u poetku jave povremene klaudikacije a prate ih kasnije gangrenozne promjene na udovima. Bol u sluaju da je zahvaen i nerv postoji i u mirovanju to je razlika od insuficijencije krvotoka u udovima druge etiologije. Prestanak puenja u ranim stadijima bolesti dovodi do zaustavljanja daljih napada.

RAYNAUDOVA BOLEST I FENOMEN


Raynaudov fenomen arterijska insuficijencija okrajina uzrokovana drugim poremeajem odgovornim za arterijsko suenje Raynaudova bolest oboljenja krvnih ila koja nisu uzrokovana morfolokim promjenama na njima. Nastaje usljed fizioloke stenoze malih arterija i arteriola. Dovode do paroksizmalne bljedoe ili cijanoze okrajina (prsti, vrak nosa, ui). Obino je to bolest mladih ena. Uzrok vjerovatno prenaglaen odgovor na centralnim i lokalnim vazomotornim odgovorom na podraaje koji mogu biti emocije ili hladnoa, to dovodi do jakog paroksizmalnog spazma. Klinika slika dugo godina ostaje stabilan i ne znai nita osim neugodnosti pa bolesnik samo izbjegava podraaje ali ako due traje mogu se razviti prave gangrenozne promjene na vrcima prstiju.

Aneurizme
Aneurizme su nenormalna proirenja arterija i vena, koje se razvijaju tamo gdje postoji znatno oslabljenje zida krvnog suda. I praktino svaka ila moe biti zahvaena, isto tako mogu je uzrokovati razliita oteenja: uroeni defekti, infekcije (mikotina aneurizma), trauma. Postoje mnoge podjele aneurizmi: podjela na osnovu morfologije 1. Aneurysma Sacciforme Vreasta Razliite veliine. Stvaraju se vrtlozi sa mogunou nastanka tromba, moe doi do retrakcije tromba 2. Aneurysma Fusiforme Vretenasta Proirenje koje nastaje lagano se iri, pa se lagano suava formirajui vretenastu vreicu. Manja je od prethodne. Moe biti simetrina i asimetrina. Rijetko se stvaraju trombotine mase 3. Aneurysma Cilindricum Valjkasta Moe biti simetrina i asimetrina, dovodi do stvaranja spodogenih tromba

4. Aneurysma Naviculare amac Vie asimetrino izboenje zida

5. Aneurysma Serpentiforme, Circoides Zmijolika Kako je vie puta zavijena ona esto mijenja smijer

22

Podjela prema nainu nastanka 1. Aneurysma Verum Prava Aneurizma proirenje krvnog suda na bazi slabljenja sva tri sloja zida, zahvata cijelu debljinu zida i obino je vreasta ili vretenasta. Nastaje i kod uroene slabosti medije 2. Aneurysma Spurium Lana Neprava Aneurizma kada kroz oteeni krvni sud krv prodre u okolno tkivo stvarajui perivaskularni hematom. Kasnije hematom ako bude endoteliziran i vaskulariziran zbog ega se stvara komunikacija sa prethodnim perivaskularnim prostorom. esta je na ekstremitetima na mjestu uboda ili nakon pregaenja autom 3. Aneurysma Dissecans sa unutranje strane zida doe do razdora tj. prsnua intime. Krv ulazi u zid i tee izmeu intime i medije ili ak medije i adventicije Podjela prema kauzalnoj metodi Zavisno od uzroka nastanka (metaboliki poremeaji, degeneracija, upalni procesi, hemodinamski procesi, greke pri razvoju, povrede) aneurizme dijelimo na: 1. aterosklerotine aneurizme 66,5% 2. kongenitalne 21% 3. disecirajue 8% 4. sifilitine 3% 5. mikotine 0,7% 6. traumatske 0,6% Aterosklerotina aneurizma (Aneurysma Atherosclerotica) To je najei uzrok aneurizme aorte. Najvei broj aterosklerotskih aneurizmi aorte nastaje u abdominalnoj aorti i moe se rei da ako nije drugaije dokazano aneurizma abdominalne aorte ta aneurizma je aterosklerotsko prijekla. Ateroskleroza dovodi do slabljenja medije zbog propadanja miinih vlakana usljed taloenja lipida. Usljed slabljenja najee se javlja sakularna, valjkasta ili vretenasta aneurizma. Imaju sklonost tromboziranju. Posljedice zavise od lokalizacije i veliine aneurizme: - moe uzrokovati zaepljenje ilijanih, renalnih, mezenterijalnih arterija zbog odvajanja tromba ili pritiskom same aneurizmatine vree na njih - embolija zbog osloboenog tromba moe pogoditi i arterije manjeg kalibra smjetene proksimalno od aneurizme - pulzirajua i rastua masa aneurizme se ponaa prema okolnom tkivu i agresivnije od tumora razarajui ih (propadaju kraljeci npr.) - ruptura je najgori mogui ishod, ako su aneurizme vee od 6cm, ruptura je rijetkost meutim od veih aneurizmi 50% bolesnika umre unutar 10godina. Kongenitalne aneurizme Nastaju u ranoj fazi embriogeneze vaskularnog sistema tj u prvim mjesecima trudnoe kad krvni sudovi nastaju pupanjem ili multicentrino da bi se onda spajali. Ako doe do nepravilnog spajanja stvaraju se medijski defekti koji atrofiraju i na tim mjestima se stvaraju aneurizmatina proirenja. esto doe do pretvaranja glatkih miinih vlakana u vezivna koja nisu elastia a nisu dovoljno ni debela pa se praktino zid krvnog suda na tom mjestu sastoji od endotela i adventicije to ga ini veoma ranjivim. Opasne aneurizme ovog porijekla nalaze se na bazi mozga u circulus arteriosus, veliine zrna kukuruza do ljenjaka i usljed udara prsne zbog ega se izazove smrt. Nau se i na a. pulmonalis, a. lienalis, a. renalis.

23

Disecirajue aneurizme Nastaju od intimalnih oteenja koja omoguavaju ulazak krvi u aortalni zid sa irenjem krvarenja uzdu listova medije. Ti hematomi nekada razaraju zid unazad i rupturiraju perikardnu upljinu ili toraks a nekada se ire prema dole uzdu aorte te rupturiraju u peritonealnu upljinu ili se ak vraaju nazad u aortu, a tokom godina lumen moe endotelizirati. Krv koja tee kroz aortalni zid tipino ide izmeu srednje i vanjske treine medije. DeBakey podjela: Tip I poinje u uzlaznoj i iri se du cijele aorte Tip II poinje u uzlaznoj i tu se i zavrava Tip III svi rascjepi aorte osim njenog uzlaznog dijela Pojednostavljena podjela: Tip A obuhvaa sve rascjepe koji zahvaaju uzlaznu aortu (Tip I i II) Tip B sve druge disecirajue aneurizme aorte (Tip III)

Bolesti vena
Opisujemo varikozne vene i flebotrombozu kao dvije najuestalije promjene na venama.

VARIKOZNE VENE
To su abnormalno proirene, izvijugane vene koje nastaju kao posljedica: a) povienogi intraluminalnog pritiska u venama b) gubitkom potpore zida krvnog suda. Mada moe biti praktino zahvaena bilo koja vena tri su najkarakteristinija mjesta za nastanak varikoznih vena: 1. Povrinske Vene Nogu Posljedica je visokog venskog pritiska u nogama pri optereenju (dugo stajanje), udruenog sa slabom tkivnom potporom povrinskih vena (za razliku od dubokih). Zbog toga u starijoj ivotnoj dobi kada dolazi do: - smanjenja tkivne napetosti - miine atrofije - degenerativnih promjena unutar zida krvnog suda postie se dovoljno proirenje vena da njihovi zalisci postanu nefunkcionalni i zatvara se circulus vitiosus. Poremeaj se sree kod 50% ljudi starijih od 50 godina 2. Hemoroidi (Noduli Hemorrhoidales) usljed dugotrajnog krvnog zastoja u zdjelici (trudnoe, hronine opstipacije, napora pri defekaciji i kod portalne hipertenzije) dolazi do proirenja hemoroidalnog venskog spleata na prelasku rektuma u anus 3. Varikoziteti Jednjaka praktino najopsaniji, nastaju kod portalne hipertenzije, i moe stvoriti prsue i vrlo ozbiljno krvarenje. Morfologija Vene su proirene izvijugane, izduene. Proirenja su nepravilna sa vorastim, vretenastim izboenjima. Isto tako primjeuju se i razlike u debljini zida vene i zid je najtanji na mjestima najveih izboenja Mikroskopska Morfologija: Minimalne promjene, varijacije u debljini zida, skonost prema trombozi.

24

Phlebothrombosis et Thrombophlebitis (Flebotromboza i tromboflebitis)


Sinonimi za stvaranje tromba u venama. Trombi nastaju najee u dubokim venama nogu. Opasnost vreba od otputanja tromba i nastanka embola. Flebotromboza udruena je sa sranom insuficijencijom, dugotrajnim leanjem, nakon operacije ili poroaja, neoplazmama itd. Thrombophlebitis migrans (Troussov znak) je znak da postoji zloudna masa u abdomenu. Pri tome se pojavljuju venske tromboze koje spontano isezavaju i zatim se pojavljuju na drugim mjestima

ZAEPLJENJE VENAE CAVAE SUPERIOR


Obino zbog tumora koji pritiu ili urastaju u gornju uplju venu: bronhalni karcinomi i medijastinalni limfomi, aneurizma aorte. Kliniki: cijanoza i izrazito proirenje vena glave vrata i ruku.

ZAEPLJENJE VENAE CAVAE INFERIOR


Neoplazme, tromba iz dubokih vena Edemi nogu, proirenje kolateralnih vena, kada su zahvaene bubrene vene masivna proteinurija.

Tumori krvnih ila


U naelu lako je razlikovati benigne hemangiome i angiome od malignih angiosarkoma kada se radi o sluajevima na kraju spektra meutim u sredini gdje se nalazi hemangioendoteliom to i nije ba lako. Primjenjivati se mogu sljedei kriteriji: Benigni tumori tvore lako prepoznatljive vaskularne prostore ispunjene krvlju ili limfom. Zidovi tih prostora obloene su elija identinim endotelnim eijama Maligni tumori su mnogo gue celularni, tvore vrlo male vaskularne prostore ili ak ih uoppte ne tvore nego se radi o solitarnim nakupinama. elije pokazuju anaplaziju i patoloke mitoze.

HAEMANGIOMA
Benigni, graeni od kavernoznih ili kapilarnih prostora ispunjenih krvlju. KAVERNOZNI HAEMANGIOMI Nastaju u jetri, slezeni, pankreasu i rijetko u mozgu, a kod male djece mogu stvoriti velike lezije na koi lica inei tzv mrlje crnog vina Makroskopski: Plaviastocrvene, mekane lezije, promjera 2-3cm, otro ogranienih rubova. Mikroskopski: Graeni od irokih kavernoznih prostora (to podrazumjeva da su endotelizirani) ispunjeni tekuom krvlju. Kliniki Lezije na koi imaju malu kliniku vrijednost, kod djece se mogu povui. Opasni su oni lokalizovani u mozgu jer mogu uzrokovati simptome povienog intrakranijalnog pritiska i opasna krvarenja u sluaju rupture Kapilarni haemangiomi Najee se lokalizuju u: koi, potkonom tkivu, sluznici usta ili u usnama. Makroskopski: su to svijetlocrvene do plave mrlje, obino u nivou okolnog tkiva mada mogu biti i lagano uzdignuti i nekada na peteljci. Vrlo rijetko moe mrlja crnog vina poticati od kapilarnog hemangioma Mikroskopski: Graeni su od gusto zbijenih kapilara odvojeni oskudnim vezivnom, nisu uaureni. Prostori su obino ispunjeni tekuom krvlju a este su i tromboze pa zatim i fibroze pojedinih kapilara.

25

HAEMANGIOENDOTHELIOMA
Haemangiothelioma je stadij izmeu benignih hemangioma i malignih angiosarkoma. Mikroskopski: graeni su od vaskularnih kanala koji su obino lijepo uoljivi u masi prilino Dobro diferebnciranih endotelnih elija. I to vie skree prema malignoj slici to su vaskularni prostori manje vidljivi a cjela masa je solidnija Nae se isto gdje i benigni oblici.

ANGIOSARCOMA
Nedvojbeno, jasno maligni proces Mikroskopski: graen je od mase anaplastinih, vretenastih elija, sa vrlo rijetko rasporeenim i loe oblikovanim vaskularnim kanalima, obloeni tumorskim endotelnim elijama. Mogu biti tako solidni da se ne moe odrediti da su vaskularnog porijekla. Za angiosarkome je dokazano da hronina izloenost arsenu, pvc i nekim drugim masama dovode do nastajanja ovih novotvorevina u jetri

SARCOMA KAPOSI
Postoji vie oblika ove bolesti pa se dijeli na a) Klasini kaposijev sarkom (sporo progredirajua bolest, zahvata idove evropskog porijekla, ogranien na kou posebno na noge) b) Endemski kaposijev sarkom (u podrujima june afrike meu bantu crncima, napada mlade mukarce gdje se razvija polako ali je fatalan unutar 5-8 godina dok se kod djece javlja uz limfadenopatiju i vrlo brz tok fatalan za 2-3 godine) c) Kaposijev sarkom sa jatrogenom imunosuficijencijom (slian klasinom obliku, moe se povui prestankom imunosupresivnog lijeenje) d) Epidemijski oblik povezan sa aidsom (diseminirane mukokutane lezije, uz zahvaanje unutranjih organa i limfnih vorova 2 godine doeka manje od 20% bolesnika)

Klasini oblik
Napada starije mukarce idovskog i mediteranskog porijekla Poinje kao crvenkastoplava (jedna ili vie) lezija donjeg dijela nogu koje. Sa godinama bolest progredira u vidu pojavljivanja novih mrlja irei se prema gore kadkada zahvaajui limfne vorove, git, plua, jetru i druge organe. Bolest sporo napreduje i u njenom razvoju moemo vidjeti tri stadija: mrlja, naslaga i vor. MRLJA Makroskopski: crvene do ruiaste pojedinane ili multiple pjege prisutne kod klasinog oblika na donjim dijelovima nogu ili stopala. Mikroskopski: vidi se da su graene od nepravilnih i izlomljenih krvnih ila obloenih endotelom normalnog izgleda dok se izmeu ila nalazi infiltrat limfocita, plazma elija i makrofaga. NASLAGE Vremenom se lezije ire prema gornijm dijelovima tijela Makroskopski: su sada vee, izdignute, divlje naslage Mikroskopski: vidimo nazubljene vaskularne kanale, obloene vretenastim elijama i iste te

26

elije u perivaskularnom prostoru, gdje nalazimo i eritrocite, limfocite, plazma elije i makrofage pune hemosiderina. vorovi Makroskopski: lezije postaju nodularne vie i grublje Mikroskopski: sada su graene od solidnih ploha proliferirajuih zdepastih vretenastih elija, te nalazimo karakteristino razbacane male ile i pukotinaste prostore koji sadre eritrocite poredane u obliku vagona na vozu. U toj elijskoj podlozi nae se izraenije krvarenje, hemosiderinski pigment. Lezija postaje slina angiosarkomu i fibrosarkomu Kliniki tok: Klasini oblik je ogranien na povrinu tijelam, dok u drugim oblicima bolest ima sklonost veeg zahvaanja i unutranjih organa i limfnih vorova. Klasini oblik bolesti napreduje polako i povezan je sa dosta dugim preivljavanjem (za 10-15 godina od interkurentne bolesti), endemski i epidemijski oblici su agresivniji i smrtonosni unutar 2-5 godina.

EZOFAGUS
Motoriki poremeaji
Achalasia Poremeaj se odnosi na nekompletno poputanje donjeg ezofagealnog sfinktera u odgovoru na gutanje i tako dovodi do funkcionalne opstrukcije jednjaka sa posljedinim proirenjem proksimalnog dijela ezofagusa. Uzrok za ovu promjenu je nepoznat ali je vjerovatnije da su promjene vezane prije za inervaciju donjeg ezofagealnog sfinktera nego za promjene u samom miiu. Samo u jedno primjeru uzrok ahalazije zaista je poznat Chagasova bolest uzrokovana sa Trypanosoma Cruzi. Uzronik direktno invadira i razara ganglijske elije plekus mijenterikusa u cijelom gastrointestinalnom i urinarnom traktu to izmeu ostalog izaziva i ahalaziju. Morfologija: donji dio jednjaka je mlohav i proiren (megaezofagus), zid moe biti normalan, hipertrofian a i sranjen zbog dilatacije Histologija: ganglijske elije pleksus mijenterikusa nalaze se u reduciranom brojuz u zidu ezofagusa, ali ganglijske elije mogu ali i ne moraju nedostajati u donjem dijelu ezofagusa gdje je donji sfinkter Iako oboljenje nije oboljenje mukoze sekundarne promjene mogu nastati zbog zastoja hrane pa mogu prouzrokovati inflamaciju, ulceraciju ili fibrozno stanjenje proksimalno od donjeg sfinktera. Klinika slika: dominira progresivna disfagija, sa nemogunosti da hrana u potpunosti stigne do eluca, povraanje i retrosternalna bol. Bolest se najee manifestuje kod mladih odraslih mada se moe pojaviti i u ranom djetinjstvu. Najopasnija posljedica je razvoj karcinoma koji se pojavljuje kada bolest dugo traje u oko 5-7% sluajeva. Kongenitalna atrezija Poremeaj razvoja jednog segmenta ezofagusa to stvara slijepi gornji i donji dio pri emu veina donjih ipak komunicira malim kanalom sa trahejom ili sa glavnom granom bronha a ponkead i gornji slijepi kraj komunicira sa traheobronhalnim stablom. Tako pored uzrokovanja refluksnog poremeaja i nemogunosti da hrana dospije u eludac mogua je i aspiracija hrane ili eluanog sokoa u respiratorni trakt sa tekim respiratornim poremeajima.

27

Stenoza To je znatno suenje lumena ezofagusa i moe nastati: kao poremeaj razvoja ili sekundarno steena usljed: hroninog ezofagitisa neoplastine promjene kolagenizacije ezofagealnog zida vanjske kompresije nekim ekspanzivnim medijastinalnim tumorom Bez obzira na to kako nastaje stenoza uzrokuje znatnu disfagiju i potekoe u hranjenju.

DIVERTIKULI EZOFAGUSA
To su izboenja ezofagealnog zida, vjerovatno kao posljedica defektne miine potpore, suenja ili funkcionalne opstrukcije pulzioni divertikuli, ili pak to je rjee da nastaju kao posljedica povlaenja, posebno oni u srednjem dijelu trakcioni divertikuli. Mogu nastati bilo gdje ali se najee lociraju na: faringo ezofagealnom spoju (Zenkerov divertikul) defekti u zadnjem faringealnom zidu stvaraju mjesta slabljenja blizu srednje take ezofagusa gdje bifurkacija traheje moe uzrokovati lagano suavanje lumena neposredno iznad donjeg ezofagealnog sfinktera kod bolesnika sa poremeenim motilitetom Morfologija: vreasta izboenja, obino malena 1-3cm u preniku, sa irokim ulaznim dijelom, u poetku obloena normalnom ezofagealnom sluznicom koja kasnije zbog zadravanja hrane moe ulcerirati, ali je karakteristino da divertikuli ne sadre miini sloj. Kliniki: mogu uzrokovati disfagiju, fetor ex ore, retrosternalnu bol, perforirati itd, ali openito imaju malu kliniku vanost. Prstenovi i opne To su prstenasta koncentrina suenja ezofagusa koja mogu obuhvatiti samo sluznicu ili su to nabori koji sadre i submukozu pa i miini sloj. - Oni u gornjem dijelu jednjaka oznaavaju se kao opne, u jednom sindromu postoji (disfagija kao posljedica opne, glositis i anemija => Plummer-Vinsonov sindrom) - oni u donjem dijelu jednjaka oznaavaju se kao Schatzkijevi prstenovi Za oba tipa vrijedi da ako su tolike da sprjeavaju prolaz hraniu javlja se disfagija regurgitacija hrane koja se moe aspirirati.

Razliite lezije
Hijatalna hernija Poremeaj u kojem se proireni segment eluca izbouje iznad dijafragme kroz njen hiatus oesophageus u thorax. Razlikujemo dva oblika: klizajua i paraezofagealna hijatalna hernija. Klizajua hijatalna hernija (90-95%) Kod ovog poremeaja gastroezofagini spoj smjeten se nalazi u toraksu a jedan proireni segment eluca takoe se nalazi u toraksu. Osnova za poremeaj nije jasna a kao mogui uzronici mogu biti: prekratak jednjak, gastrini refluks koji dovodi do spazma jednjaka, ponavljane epizode poveanog intrakranijalnog pritiska. Paraezofagealna hijatalna hernija (5-10%) Defekt ili slabljenje dijafragme oko hijatusa omoguava da jedan dio eluca balonira prema toraksu pored ezofagusa tako da gastroezofagini spoj ostaje u abdomenu. Ako je dijafragmalni defekt izuzetno velik ponekad se u toraksu nau i drugi organi.

28

Kliniki: ove lezije nisu obavezno povezane sa smetnjama ali ponekad postoji disfagija ili nejasne retrosternalne tegobe.

Laceracije Mallory-Weissov sindrom


To su linearni, uzduni razdori u zidu eluca i jednjaka, duine prosjeno 2-3cm. Zahvataju sluznicu, submukozu i malokad miini sloj. Lokalizacija je obino terminalni dio jednjaka, gastroezofagealni spoj ili gornje paritije eluca. Najee ih sreemo kod hroninih alkholiara kao posljedicu masivnih poremeaja a pretpostavljena patogeneza je da snani val peristalitike nailazi na donji ezofagealni sfinkter nadjaavajui ga dovodi do istezanja i pucanja pomenutih struktura jednjaka i eluca. Komplikacije mogu biti: sekundarna infekcija a nju perforacija a s druge strane moe doi i do krvarenja koja najee sama prestaju ali neka zatjevaju i hirurku intervenciju. Variksi Ezofagusa Teka portalna hipertenzija dovodi do skretanja krvi kroz gastrine vene eluca u sumbukozni venski pleksus donjeg dijela jednjaka a odatle preko v.azygos u v.cavu superior tako se omguava drenaa krvi koja bi normalno ila preko vene porte.Vene donjeg ezofagealnog pleksusa i ponekad vene u podruju gastroezofagealnog spoja nisu u stanju da podnesu ovoliki pritisak i proire se pa postaju varikozne. Sluznica iznad tih vena je najee erodirana i upaljena kao odgovor tkiva na pojaan pritisak na njega, mada moe biti i normalna. Najvea opasnost od variksa jednjaka je to mogu rupturirati, stvarajui masivnu hematemezu sa velikom stopom smrtnosti. Variksi se javljaju kod 2/3 ciroza jetre i najee kao posljedica alkoholne ciroze jetre.

Ezofagitis (Refluksni)
Oteenje ezofagealne mukoze sa posljedinom upalom je veoma esto stanje (u nekim zemljama se penje na 80% a u drugim oko 10-20%). I moe biti uzrokovano sa mnogo faktora: ingestija korozivnih tvari, uremija, radijacija, odbacivanje transplantata, razliite infekcije (bakterijske, gljivine i virusne), ali je najvaniji hronini ezofagealni refluks. Uzroci ezofagealnog refluksa:
slabljenje efikasnosti antirefluksnog mehanizma donjeg dijela jednjaka (sfinkter) klizajua hijatalna hernija ga znatno predisponira povean volumen eluca ga takoe predisponira (bez obzira na etiologiju) insufcijentan mehanizam odrstranjivanja refluksata iz jednjaka i normalizacije pH jednjaka

Makroskopski: Hiperemija i superficijelne erozije sluznice jednjaka a u teoj bolesti i zadebljanje zida usljed edema i fibroze sa stapajuim erozijama sluznice ili ak totalna ulceracija sluznice. Ulcerirana povrina moe biti prekrivena sivkasto bijelom upalnom pseudomembranom. Mikroskopski: manje teke promjene hiperplazija bazalnih elija i sumbukozne papile koje se ire do povrne treine epitela sa pokojom elijom iz redova polimorfonukleara. uznapredovali ezofagitis erozije sluznice ili dublje ulceracije zajedno sa akutnim i hroninim upalnim infiltratom. Za kraj bitno je napomenuti da je hronini ezofagitis pogodno tlo za razvoj karcinoma

29

Barretov ezofagus
Kod bolesnika sa dugotrajnim refluksnim ezofagitisom nastaje kao reparativni odgovor promjena pri kojoj dolazi do nadomjetanja ezofagealne sluznice u distalnom dijelu ezofagusa metaplastinim cilindrinim epitelom koji ima i gastrine i intestinalne tipove ljiezda. Najee zahvatajui donju treinu ili polovinu jednjaka. Ova metaplazija moe prei u displaziju te nastaje karcinom od ovog cilindrinog epitela. Kliniki: manifestuje se kao garavica kadkad udruena sa regurgitacijom kiselog sadraja, rijetko izaziva bolove koji mogu liiti na srani napad. Uglavnom se javlja kod starijih od 40 godina mada moe i kod djece.

Tumori Ezofagusa
Predominacija je karcinoma zbog njegove velike smrtnosti, ostali tumori benigni i maligni nisu vani i nisu opisani u robinsu.

Karcinom (planocelularni 95%, i adenokarcinomi 5%)


Nastaju iza 50 godina i muko:ensko 3:1. Predisponirajui faktori:
zakanjeli prolaz hrane kroz jednjak ime se sluznica znatno due izlae potencijalnim karcinogenima, zajedniki je faktor kod mnogih stanja duhan & alkohol (ipak u iranu je vrlo visoka incidenca ovog raka) hronini ezofagitis (koji je izmeuostalog povezan sa gore pomenutim duhanom i alkoholom)

Makroskopska morfologija:
polipoidna gljivasta masa, koja se izbouje prema lumenu nekrotizirajue karcinozne ulceracije, koje se ire duboko i ponekad erodiraju susjedne strukture: respiratorno stablo aorta difuzne infiltrativne neoplazme, koje suavaju lumen i zadebljavaju zid ezofagusa te mu povevaju rigidnost Lokalizacija: 20% cervikalni dio jednjaka 50% srednja treina 30% donja treina

Mikroskopska morfologija:
95% planocelularni karcinom - u rasponu od dobro diferenciranog oronjalog epitela do vrlo anaplastinih nediferenciranih oblika pokazuju sklonost lokalnom irenju prije nego ranom metastaziranju (kasnije ipak da u limfne vorove, plua i jetru) 5% adenokarcinomi (veinom su to oni od Barretovog ezofagusa, ali neki su adenokarcinomi eluca koji ravno invadiraju jednjak) slika je obino od intestinalnih karcinoznih lijezda. Slika irenja je kao kod planocelularnog karcinoma a rjee imaju adenoskvamoznu sliku (mjeavina adenokarcinoma i planocelularnog) pri emu bilo koja komponenta moe predominirati

Klinika slika: Jedan od razloga koji ine ovaj rak ini posebno tekim (3% bolesnika doivi treu godinu od postavljanja dijagnoze) je to se simptomi jave prilino kasno a prva je disfagija, koju ubrzo slijede gubitak teine, anoreksija, slabost, umor, i kadkad vrlo jaka bol kod gutanja.

eludac
Pilorina stenoza
Znatna muskulaturna hipertrofija pilorusa, sa zadebljanjem zida, smanjenjem lumena kome jo i doprinosi edem sluznice sa submukoznom limfocitnom infiltracijom. Djeca uzrok je nasljedni poligeni poremeaj, ei kod mukih 3:1, manifestuje se upornim povraanjem u mlazu bez ui Odrasli sekundarno na lokalnu bolest (pilorini ulkus ili karcinom) a nekad nastaje bez vidljivog povoda kao da je odogoeni djeiji oblik. Slinih manifestacija kao kod djece ali manje izraenih

30

Gastritis
Dijeli se na akutni i hronini oblik te jo na neke rjee ali specifine oblike gastritisa (kod chronove bolesti, menetrieova bolest itd.).

Akutni (erozivni ili hemoragijski gastritis)


Akutni gastritis je akutna upala sluznice eluca najee prolazne prirode kojoj se moe biti povezana sa krvarenjem iz eluca a mnogo ee sa sueprficijalnim oteenjem sluzninog epitela (erozija). Patogoneza: Jo nije potpuno objanjena a akutni gastritis je najee povezan sa sljedeim:
Anitiinflamatorni nesteroidni lijekovi (posebno Aspirin) pretjerana upotreba Pretjerana konzumacija alkohola Teko puenje Uremija Stres (trazna, opekotine, hirurke intervencije) Ishemija i ok Nakon distalne gastrektomije (refluks unog materijala) Nazogastrina sonda Helicobacter pylori (izuzetno je povezan sa hroninim gastritisom, nejasno je da li je odogovoran za akutni, ispitivanje na 2 dobrovoljca pokazalo je da su razvili akutni gastritis ubrzo nakon ingestije helicobactera) Oteenjem adheretnog zatitnog sloja sluznice Stimulacija sekrecije kiseline Smanjena sekrecija bikarbonata Smanjen protok krvi kroz mukozu (uzrokuje hipoksino oteenje i smanjeno stvaranje bikarbonata) Direktno mehaniko oteenje epitela

Za jedan ili bie navededenih faktora misli se da uestvuju u nekom od mehanizama oteenja:

Morfologija: Postoje znatne razlike, irok spektar kako promjena tako i lokalizacije:
irok spektar promjena: - Superficijelna upala koja nije povezana sa naroitom erozijom i krvarenjem - do - Transmuralno zahvaanje esto povezane sa fokalnim erozijama i hemoragijama Bilo koji dio ovog spektra da je zahvaen svakako postoji mukozna i submukozna hiperemija, edem i upalni infiltrat limfocita, makrofaga i ponekad neutrofila. A sa lokalizacijom: - Lokalizovanog oblika - najee zahvata sluznicu fundusa i korpusa koja lui kiselinu do - Difutnog oblika

Izmeu erozija mogu se pojaviti regeneracije u obliku bazofilnog spljotenog kubinog epitela bez sekrecije sluzi. Akutni gastritis moe u nekoliko dana uz restitutio ad integrum. Ipak treba drati na umu da su Akutne erozivne lezije samo korak dalje od stresnog ulkusa! Kliniki tok: Od posve asimptomatskog do razliitog epigastrinog bola, munine i povraanja a uz jasne erozivno hemoragijske promjene masivna hematemeza i potencijalno fatalni gubitak krvi

Hronini (neerozivni) gastritis


Obiljeen je odsutnou makroskopski vidljivih erozija sluznice i hroninim upalnim promjenama koje konano vode do sluznine atrofije i mogue atipine metaplazije, a epitelne promjene mogu postati i displastine te je mogue da se transformiu u karcinom. Hronini gastritis moe biti povezan sa razliitim stanjima pa se prema tome i dijeli na: Gastritis tip A autoimuna bolest koja je povezana sa pernicioznom anemijom i zahvata uglavnom fundus i korpus eluca. Povezan je sa stvaranjem autoantitjela koja oteavaju parijetalne elije eluca koje proizvode unutranji faktor za apsorpciju B12. Gastritis tip B je neimunog porijekla i kod 90% sluajeva prisutan je H.pylori (ive u povrinskom sloju sluzi koju lue mukozne epitelne elije, najbolje uspjevaja na pH koji je mnogo vei nego onaj koji se nalazi u eluca ali je vjerovatno da su atienije ukopane u sluzi i proizvodnjom ureaze koja uz otputanje amonijaka puferira aciditet u njihovoj okolinim, uglavnom vrlo je vjerovatno da je

31

multifaktorijelnog porijekla i da ova bakterija obezbjeuje uslove preko kojih djeluju drugi faktori starost, puenje,alkohol, refluks ui, hronina upotreba nsaila) i mnogo je ei i dijeli se u dvije podgrupe - Hipersekretorni (Antralni) Gastritis povezan sa ulkusom duodenuma (90% bolesnika od duodenalnog ulkusa ima antralni gastritis) a razlog mu je povien nivo pepsina i kiseline - Okolini (Multifokalni) Gastritis povezan sa gastrinim ulkusom (75% pacijenata) i sa atipinom metaplazijom i karcinomom, zahvaa multiple regije eluca). Morfologija: Hronine upalne promjene mogu biti ograniene samo na superficijelnu zonu ali mogu zahvatiti i itavu sluznicu. Ako se opasno razvija upala je povezana sa gubitkom lijezda i atrofijom sluznice (gastritis athropica). Kod autoimunog oblika Gastritis A ve smo rekli da se proizvode autoantitijela protiv parijetalnih elija pa postoji istaknuti gubitak parijetalnih elija. Ni u jednom obliku nema erozija, ali epitel moe pokazivati intestinalnu metaplaziju te atipinu metaplaziju koja je odogovrna za pojaanu incidencu raka. Kliniki tok: Malo simptoma koji se izravno odnose na gastrine promjene (munina povraanje i smetnje u gornjem dijelu trbuha), tu su recimo hipovitaminoza B12 sa anemijom ali je najvanija povezanost hroninog gastritisa sa karcinomom eluca i ulkusom.

Stresni ulkusi
Superficijelne erozije eluane sluznice koje se razvijaju naglo kao posljedica:
Traume, kako sluajne tako i hirurke Sepse Opsene opekotine Oteenje CNSa (traumatsko ili hirurko tzv Cushingovi ulcusi

Patogeneza nije jasna i potpuno je objanjena samo kod cushingovih ulcusa gdje su oteenja CNSa direktno odgovorna za hipersekreciju kiseline i pepsina te se zbog toga smatra da bi se ova stanja moda trebala i odvojiti od stresnih ulkusa. Najprikladnija teorija je: splanhina vazokonstrikcija -> reducirana perfuzija sluznice -> hipoksino oteenje sluznice ili posredno oteujui sekreciju protektivnog sloja. Morfologija
Makroskopski: Mali (malokad prelaze 2,5cm), okruglasti nepravilni defekti sluznice eluca, smee boje (zbog digestirane krvi) i samo izuzetno penetriraju dublje od muskularis mukoze. Histoloki: blaga do umjerena infiltracija jer izgleda da lezije nastaju zbog enzimske probave . Lokalizacija: u poetku zahvataju samo proksimalne dijelove eluca a kasnije se sputaju nie i mogu zahvatiti cijeli eludac, oni u vezi sa opekotinama i povredama glave mogu se proiriti do duodenuma

Kliniki tok: Kau da se pojavljuju u 10-20% pacijenata koji su iz raznih razloga stigli na intenzivnu njegu meutim u najveem broju sluajeva su asimptomatski i pozoronost izazivaju samo kad naprave krvarenje koje moe bit veoma opseno i vrlo opasno po ivot.

Tumori eluca
Polipi eluca Karcinom eluca Gastrointestinalni limfomi Karcinoid (na ispitu opisati i ovdje, poto je jednak kao u crijevima tamo ga proitaj!)

A mogu se pojaviti i mnogi tumori elija strome: leiomyomi, leiomyosarcomi, neurofibromi, lipomi kao i njihovi maligni oblici ali svi su oni previe rijetki!

32

Polipi eluca
Polip je svaka masa (vori) koja se izdie iznad okolnog nivoa sluznice a u gastrointestinalnom traktu pod polipom podrazumjevamo one proliferativne i neoplastine lezije koje nastaju u epitelu sluznice (jer i neki tumori vezivnog tkiva koji rastu pod sluznicom mogu je izdizati iznad okoline). eluane polipe dijelimo u dvije grupe: a) Hiperplastini Polipi (80%)
ee multipli mekan, roza kao bradavica obino manji od 1cm (rijetko vei od 2cm) Histoloki: od hiperplastinih (nekad cistinih) lijezda obloene epitelom (normalnog izgleda kao u normalnim foveolama), stroma sadri hrnonini upalni infiltrat Niski maligni potencijal (0.5%) ee multipli ili na irokoj bazi ili sa peteljkom a glavica izgleda kao malina obino su vei prelaze 4cm (mada mogu biti i mali) Histoloki razliita slika od dobrodiferenciranih elija (benignog izgleda) do slabo diferenciranih (sa hiperhromatskim jezgrama, estim mitozama) Visok maligni potencijal 40%

b) Adenomatozni Polipi (20%)

eluani polipi su rijetko stanje (0,4% rutinskih obdukcija), javljaju se kod starijih osoba povezani sa gastritisom i ahlohidrijom. Opasnost kod polipa je prelazak u karcinom, to je vano za adenomatozne polipe gdje je opasnost u direktnoj proporciji sa veliinom i nepravilnom graom. Multipli polipi se vide u nasljednoj adenomatoznoj polipozi (Peutz-Jegherov i Gardnerov Sindorom) Karcinom eluca Lauren je podijelio ovu neoplazmu na dvije varijante:

Intestinalna varijanta
Polipoidan, gljivast Nastaje od gastrinih mukoznih elija koje su metaplazirale u intestinalni tip elija (podsjeaju na one kod raka debelog crijeva), proimaju zid eluca ali rastu uzdu iorkog vrstog fronta pa se ovi oblici kategoriziraju kao ekspandirajui oblik rasta Skloniji je boljoj diferencijaciji Produkcija sluzi je ograniena unutar lijezda Javlja se oko 55 godine, muko ensko 2:1 Trogodinje preivljavanje (operisani) 45%

Difuzna Varijanta
Ulceriran, infiltirajui Nastaje de novo iz nativnih eluanih mukoznih elija, ne stvaraju se lijezde nego se radije proima zid razbacanim individualnim elijama. Sekrecija sluzi nadima elije stvarajui elije kao prsten peatnjak Slabije diferenciran, elije prstena peatnjaka Produkcija sluzi: znatna i nije ograniena na lumen lijezde nego sad sluzi ima i u stromi oko lijezda (koloidni karcinom) Javlja se oko 48 god., 1:1 Trogodinje preivljavanje: 48% Karcinozni ulcusi se od peptikih razlikuju po uzdignutim vorastim rubovima, neravnim nekrotinim bazama a jasno izraeno neoplastino tkivo se jasno iri u okolinu

Takoe se uspjelo uspostaviti i podjelu prema stadiju razvoja nakon viegodinjih endoskopskih pregleda u zemljama visokog rizika (japan) pa imamo i dvije slike kojima laurenova podjela doe kao podvarijanta:

Rani Gastrini Karcinom


Lezija koja je ograniena na mukozu i submukozu bez obzira nalaze li se metastaze u regionalnim limfnim vorvima ili ne Nastaju bilo gdje u elucu, variraju u tipu i veliini (od malih ulceriranih lezija do velikih egzofitinih lezija izboenih u eluani lumen) Prosjena stopa 5-godinnjeg preivljavanja je vie od 90%

Uznapredovali gastrini karcinom


Neoplazma koja se proirila ispod submukoze u tunicu muscularis ili dalje Nastaju u antrumu veinom mada neke i proksimalnije blizu kardije

33

Bez obzira na varijantu svi eluani karcinomi konano penetriraju zid i zahvataju serozu irei se u regionalne i udaljene limfne vorove. esto metastaziraju u supraklavikularne limfne vorove Rjee metastaziraju u jedan ili oba jajnika (Krukenbergovi Tumori)

Predisponirajui faktori
Prehrambeni - nitriti (od nitrita iz hrane i konzervansa) - Dimljena hrana i usoljeno povre Genetiki uticaji - Krvna grupa A neznatno poveava opasnost - Usko srodstvo isto poveava Predisponirajua stanja - Hronini gastritis koji je esto povezan sa intestinalnom metaplazijom, hipohlorhidrija omoguava naseljavanje baterija koje stvaraju nitrite - eluani adenomatozni polipi znatno poveavaju opasnost

Kliniki tok: Rani Gastrini karcinom ne uglavnom bezsimptoma i otkrije se rutinskim endoskopskim pregledom. Uznapredovali Gastrini Karcinom - moe takoe biti bez simptoma a najee privue panju zbog abdominalih tekoa i gubitka teine, rijetko imamo disfagiju ili simptome opstruktivne u pilorinom kanalu.

Gastrointestinalni limfomi Non Hodkin limfomi mogu ponekad biti primarni van limfnih vorova a tada ih veina nastaje u Gastrointestinalnom traktu. Mogu biti primarni kada direktno nastaju u gastrointestinalnom traktu ali mnogo su ee neoplazme koje dolaze od sistemnih non-hodgkin limfoma koji svremenom zahvataju gastrointestinalni trakt i takva je zahvaenost obino multifokalna. Da bi se limfomi okvalificirali kao primarni gastrointestinalni limfomi ne smije biti zahvaanja regionalnih limfnih vorova, jetre i sleze niti radiolokih i hematolokih znakova da extraintestinalne bolesti. 50-60% eludac 30% tanko crijevo ostatak ileocekalni segment debelog crijeva Gdjegod da se pojave poprimaju jedan od tri oblika: 1) Polipoidne mase koje se izbouju prema lumenu 2) Velike uzdignute ploe koje imaju neravne nekrotine ulcerirane kratere 3) Infiltrativne neoplazme koje nepravilno zadebljavaju zid Nastaju u pojedinanim aritima ali ee multifokalno. Histoloki: Kao i drugi non hodgkin limfomi. 80% neoplazme B elija 10% ili manje T elije ( a gdje je ostatak???) veinom su to agresivne podgrupe dufunzni velikoelijski imunoblastini limfomi, ostatak ine male zarezane elije, mjeane velike i male i folikularni oblici. Prepoznavanje primarnih gastrointestinalnih limfoma veoma je vano jer Kombinacija hirukog, kemoterapijskog, radioterapijskog lijeenja u svim sluajevima osim AIDSa donosi 35% do 80% stopu izljeenja, zavisno o trenutku postavljanja dijagnoze i histolokoj podskupini.

34

Poremeaji razvoja tankog i debelog crijeva TANKO CRIJEVO

Atrezija i Stenoza
Atrezija je potpuna mana razvoja tankog crijeva, stenoza je samo suenje a oba defekta zahvataju obino jedan ogranien segment crijeva.

Duplikacija
Vreaste, tubularne i cistine strukture koje mogu ali ne moraju biti u komunikaciji sa ostalim dijelom tankog crijeva

Meckelov divertikul
Zbog izostanka kompletne obliteracije ductus omphaloentericus-a, ostaje jedan tubularni divertikul na ileumu oko 80-90cm daleko od ileocekalne valve. Graen je kao i ileum (od svih slojeva normalnog tankog crijeva. Postoji meutim mogunost da se u njemu nau Otoii funkcionalne eluane sluznice, koja moe proizvoditi peptine ulceracije i krvarenja a pojavljuje se u oko 50% bolesnika sa Meckelovim diveritkulumom Ostaci pankreasa, rijetko se nau ali je mogue (otkud oni?)

Omphalocela
Je hernijacija crijeva kroz kongenitalni defekt u umbilikalnoj regiji DEBELO CRIJEVO

Malrotacija
Cekum ne uspijeva doi do svog normalnog poloaja pa se moe nai bilo gdje na liniji flexura coli lienalis flexura coli hepatis dole prema normalnom poloaju. to moe predisponirati volvulusu. Kongenitalna aganglioza Mb. Hirschprung (Megakolon) Nastaje kada u razvoju migracija elija iz neuralnog grebena koje su odreene da postanu intramuralni plexus kolona zaostane na nekoj taki prije nego dosegne anus. Ostaje anganglionarni segment kojem nedostaju obadva pleksusa (Meisnerov i Auerbahov) to ima za rezultat funkcionalnu opstrukciju i progresivno proirenje kolona proksimalno od ovog mjesta Morfologija: Kolon je izuzetno proiren (preko 6-7cm do ak 20cm u dijametru), zid moe biti stanjen zbog istezanja ili kadkad zadebljan (zbog miine hipertrofije). Sluznica prorenog dijela moe imati plitke sterkoralne ulcuse. Histoloki: glavna promjena je nedostatak ganglijskih elija u pleksusu, distalno od mjesta proirenja.bitno je naglasiti da ganglijske elije na proirenom dijelu postoje. Klinika slika: ako je zahvaen samo kratak segment rektuma poremeaj se ne mora manifestovati do kasno u djetinjstvu kao izmjeani periodi opstipacija i proljeva. Ako je bolest masivnija onda postoji usporen prolaza mekonijuma (prvo govno) iza koga slijedi povraanje. Glavna komplikacija je superponirani enterokolitis, sa poremeajima elektrolita i vode, te je mogua perforacija distendiranog kolona. Uz kongentalni megakolon opisaemo i Steeni Megakolon. Koji nastaje kod Chagasove bolesti (tripanosome direktno unitavaju pleksuse) Organske opstrukcije (neoplazme ili upalna suenja) Itd.

35

Divertikuloza DIVERTIKULI TANKOG CRIJEVA Rijetkost osim Meckelovog divertikula (ranije opisan). To su mala (2 do 3cm promjera) vreasta izboenja a obino su asimptomatska osim ako doe do prekomjernog razmnoavanja bakterija kada dolazi do avitaminoze B12 to daje simptom slian pernicioznoj anemiji. Nepoznato je da li su divertikuli kongenitalnog porijekla ili se polako razvijaju tokom godina. DIVERTIKULOZA KOLONA Relativno rijetko stanje u zemljama treeg svijeta dok se u razvijenim zemljama esto javlja i dostie uestalost preko 50% u 80-90tim godinamaNepodudarnost se pripisuje vlaknima siromanoj hrani koju jedu privilegovana drutva to ima za rezultat smanjenu masu stolice to oteva prolazak stolice i uzrokuje pretjerane peristaltike kontrakcije kolona. One stvaraju segmente kolona u kojima je izuzetno povean intraluminalni pritisak, koji u kombinaciji sa aritima slabosti miia u kolonu proizvodi hernijacije crijevnog zida najee uzdue penetrirajuih krvnih ila. U patogenezi ovog oboljenja vana su dakle dva faktora: 1. arita miine slabosti 2. pretjerane peristaltike kontrakcije koje proizvode abnormalno povien intraluminalni pritisak. Morfologija:
95% lokalizovano je na colon sigmoideumu a nekada zahvata i druga mjesta pa i cijeli kolon. Nalazimo ih izmeu mezenterine i lateralne tenije gdje se ulazea arteriola grana prema submukozi. Pretjerana peristaltika u tim segmentima izaziva hipertrofiju miinih vlakana To su mala izboenja (promjera 0,5 do 1cm) slina boicama esto se usjecaju u apendices epiploicae pa su esto neuoljiva na normalnom pregledu

Kliniki tok: Asimptomatska bolest kod veine bolesnika Povremeni grevi i nekad neprekidna bol javljaju se u oko 20% sluajeva, a nadodani divertikulitis i peridivertikulitis (upala oko divertikula) pojaava simptome i pridodava groznicu. Komplikovat se moe jo i minimalnim ili povremenim krvarenjima, nekad jae hemoragije, perforacije i perikolini apsces.

36

Vaskularni poremeaji u crijevima


Ishemina bolest crijeva
Teina oteenja crijeva varira od pravog i potpunog transmuralnog infarkta do oteenja samo sluznice koja je i najosjetljivija. Zbog specifine povezanosti tri glavne crijevne arterije (celijana, mesenterica superior, mesenterica inferior) preko arkada za potpun pravi infarkt nastaje samo: - ako su zaepljene dvije od njih ili - ako je jedna potpuno zaepljena a druga veoma smanjenog lumena (npr. ateroskleroza) Djelimino oteenje sluznice moe nastati i usljed hipoperfuzije. Predisponirajua stanja i uzroci
ateroskleroza (i uz nju vezana arterijska tromboza) arterijska embolija venska tromboza neokluzivna ishemija (insuficijencija srca, ok) razno (volvulus, inkarcerirana hernija, strikture)

Transmuralni crijevni infarkt (gangrena crijeva, ishemini enterokolitis) Bilo da se radi o arterijskoj ili o venskoj okluziji infarkt uvijek izgleda hemoragian zbog vraanja krvi u oteeno podruje, 18-24h postaje jasna supserozna hemoragija a vidi se i tanak sloj fibrinoznog eksudata na serozi. - arterijska okluzija demarkacija prema susjednom normalnom tkivu je otro ograniena - venska okluzija rubovi su slabije izraeni Ishemino oteenje obino poinje u sluznici i iri se prema vani. Histoloki: vidimo isheminu nekrozu sa upalom ali veoma rijetko razvijenu jer se u meuvremenu ili hirurki intervenie ili nastupa smrt. Pored toga imamo edem, intersticijsku fibrozu i deskvamirajuu nekrozu sluznice. Unutar 24h bakterije sluznice stvaraju sveobuhvatnu nekrozu i ponekad perforaciju crijeva. Kliniki tok: nagli nastup bola u trbuhu, ponekad udruen sa krvavim proljevom, a uskoro slijedi vaskularni kolaps. Infarkt sluznice (nazvan i akutna hemoragijska enteropatija) Karakteristino imamo multifokalne lezije u crijevima izmeu kojih nalazimo neoteena podruja. Uglavnom imamo edem i hemoragiju mukoze i kadkad povrne ulceracije. Histoloki: vaskularna kongestija, okolni edem ili hemoragijska sufuzija i nekroza cijele sluznice i submukoze. Zahvaenu sluznicu obino nakon superponirane bakterijske infekcije ponekad oblae upalna pseudomembrana. Kliniki tok: moe se pojaviti kao nerazjanjeno abdominalno napinjanje ili gastrointestinalno krvarenje, a ponekad se pojave i abdominalne kolike.

37

Stopa mortaliteta u infarktu crijeva je oko 90% - zbog toga to postoji kratak razmak izmeu nastupa simptoma i perforacije. Infarkt sluznice nije sam po sebi fatalan ako se uzroci hipoperfuzije mogu popraviti.

Angiodisplazija
arita izrazito proirenih, vijugavih vena u submukozi ili odmah ispod sluznice crijeva, najee u cekumu ili ascendentnom kolonu. Mogu se pojaviti kao izolirane lezije ili biti djelom sistemnog poremeaja (nasljedna hemoragijska telangiektazija. CREST sindrom) Opasnost potie od toga to su sklone rupturi i mogu uzrokovati masivno gastrointestinalno krvarenje. Nastaju kod penetrirajuih vena dok prolaze kroz tuniku muskularis jer su one podvrgnute povremenim okluzijama a njihov zid nije onako vrst kao to je kod penetrirajuih arterija koje ostaju otvorene napumpavajui vene. Prostrani cekum i uzlazni kolon pogodne su lokalizacije jer to je vei lumen to je vei je rad pritiska na zid bez obzira na veliinu intraluminalnog pritiska

Hemoroidi
Varikozna proirenja hemoroidalnog venskog pleksusa. Nastaju kao posljedica viegodinje hronine konstipacije, trudnoe a najvanije je kod portalne hipertenzije. Tipino su dilatirani variksi, tankog zida a mogu biti trombozirani posebno ako su izloeni traumi. Dijelimo ih na Interne hemoroide koji se javljaju kao varikoziteti gornje i srednje hemoroidalne venei javljaju se proksimalno od anorektalne linije. Oni mogu prolabirati za vrijeme naprezanja kod defekacije i postaju prikljeteni (strangulacija) analnim sfinkterom to dovodi do bolnog, hemoargijskog poveanja. Eksterni hemoroidi proirenja donjeg hemoroidalnog pleksusa i pokriveni su analnom sluznicom. I jedni i drugi esto krvare a mogu prikrivati mnogo ozbiljnije krvarenje.

Upalne bolesti crijeva


- CHRONOVA BOLEST - ULCEROZNI KOLITIS - INFEKCIOZNI ENTEROKOLITISI

38

Chronova bolest (Regionalni enteritis)


Upalni poremeaj koji se javlja bilo gdje u gastrointestinalnom traktu (od jednjaka do anusa), najee zahvatajui tanko crijevo ili kolon a posebno terminalni dio ileuma (zbog toga stari naziv glasi terminalni ileitis, da bi se obuhvatile i druge lokalizacije novi naziv je regionalni enteritis). Pored toga chronova bolest vrlo esto javlja se sa ekstraintestinalnim komplikacijama
Iritis Ankilozirajui spondilitis Eritema nodosum Pericholangitis i sklerozirajui holangitis Razliiti bubreni poremeaji (nefrolitijaza, sklonost infekciji)

to sve karakterizira chronovu bolest kao sistemnu bolest sa preteno gastrointestinalnim zahvaanjem Patogeneza: Jo uvijek vrlo neodreena a prednost se danas daje teoriji abnormalne reakcije na antigen mikrorganizama ili autoantigen. Morfologija: Bilo gdje da se pojavi otro je ogranien od ostalog zdravog dijela, a nekad je zahvaeno vie dijelova odjeljeno normalnim segmentima tzv. preskakajue lezije
30% zahvaeno je tanko crijevo 50% zajedno tanko crijevo i kolon 20% samo kolon

Makroskopska slika:
hiperemija, edem i vlanost zida a nakon nekog vremena plitki, mali aftoidni ulcusi, koji se stapaju u

najranije promjene su:

zmijolike ulcuse niz duu crijevnu osovinu, meusobno se povezuju i formiraju tako: duboke fisure odijeljene vorastim zadebljanjima sluznice slika kao poploana ulica.

Kao rezultat imamo fibrozu itavog zida i karakteristinu rigidnost gumene cijevi zahvaenog segmenta, a lumen je znatno suen to se radiografski moe vidjeti kao znak trake dok barijeva kaa prolazi kroz sueni dio (zadebljanje zida i smanjenje lumena se rijetko viaju u ulceroznom kolitisu). Nerijetko nastaje perforacija tih ulkusa i stvaraju se adhezije sa susjednim organima i zidom abdomena, fistulozne komunikacije sa drugim vijugama i apscesi. Istovremeno mezenterij je zadebljan i fibrozan. Mikroskopska slika:
Fibroza proima sve slojeve a posebno je uoljiva u submukoznom i subseroznom sloju. Posebnost chronove bolesti ali prisutna samo u 40%-60% sluajeva su nekazeozni granulomi kojih nema u ulceroznom kolitisu.

karakteristina je:

hronina transmuralna upalna reakcija uz istaknutu infiltraciju limfocita, histiocita, plazma-elija.

Ako je zahvaeno debelo crijevo kolitis postoji mogunost da se poslje dugotrajne bolesti jave displastine promjene u epitelnim elijama sluznice i smatra se da zbog toga postoji poveana mogunost raka kolona, kod tankog crijeva rijetko dolazi do ovih displastinih promjena. Kliniki tok:Vrlo varijabilna slika. Dominira grevita bol u abdomenu, groznica koja dugo traje. Poinje obino podmuklo ali kod mlaih zna poeti naglo. Ako je zahvaen kolon javi se neto melene (ponekad masivno). Karakteristino je da se nakon poetnog napada manifestacije smiruju i kasnije karakteristino vraaju dok razmak izmeu napada postaje krai.(nekada prvi napad bude i zadnji).

39

Komplikacije: suenje lumena crijeva (do stepena ileusa), perforacija duboke fisure, krvarenje, karcinom kolona, toksina dilatacija kolona, sistemna amiloidoza.

Ulcerozni kolitis
Hronina rekurentna bolest sa proljevom, karakterizirana tekim ulceracijama koje poinju u rektumu a mogu se popeti proksimalno zahvatajui nekad i itav kolon. Bolest je nekada veoma slina chronovoj bolesti pa zbog toga treba uspostaviti kriterije kojim bi se odvojile jedna od druge: - ulcerozni kolitis je ogranien na kolon (osim u povratnom ileitisu), poinje u rektumu i iri se prema gore - ne vide se preskakajue lezije - ulceroinflamatorni proces je nespecifian (kod Chrona je u 40-60% granulomatozan) - ulkusi se vrlo rijetko ire ispod submukoze - vea je mogunost razvoja kolorektalnog karcinoma Patogeneza: Nepoznat uzrok! Najire prihvaena teorija je da neki nepoznat oblik autoimune reakcije stvara ove ulceracije potaknut nekim inae bezazlenim ili prehrambenim ili mikrobnim antigenom. Interesantno ali iz neobjanjenih razloga puai su rjee zahvaeni! Morfologija: Ovako napreduje:
sluznica je hiperemina, edematozna i mrvljiva. Kako bolest napreduje javljaju se mali aftoidni ulkusi (ispod kojih su arita supuracije), u nastavku ulcusi se stapaju i stvaraju se veliki nepravilni ulkusi (promjera nekoliko centimetara), koje odjeljuju uski traci preostale sluznice (tipini za ulcerozni kolitis) a nekada je ta sluznica i podminirana pa ostavlja tanke mostie. Obino postoji minimalna fibrozna induracija Kad veliki dio rektuma ostaci normalne sluznice se izdiu iznad kao pseudopolipi Ulceracije rijetko idu ispod submukoze ali mogu i perforirati stvarajui apscese i fistule Kod krajnje akutnih sluajeva razvije se toksina dilatacija kolorektuma Hronini trajanje sa dubokim penetracijama mogu razviti masivnije zadebljanje zida (ve lii na Chrona Neno)

Histoloke promjene:
U biti su to: nespecifine ulcerozne upale akutne i hronine Poetak - apscesi kripti sa gnojnom nekrozom okolnog epitela, poveanje i stapanje stvara Velike ulkuse Hronini sluajevi: ispod neutrofilne infiltracije u samim rubovima imamo hronini infiltrat (makrofagi, plazmaelije, limfociti) a u toj zoni se moe pojaviti i akutni vaskulitis Kako proces staje, granulacijsko tkivo popunjava krater ulkusa Slijedi regeneracija sluzninog epitela

Kliniki tok:
podmuklo, grevi i potekoe slijede proljevi, esto krvavi i sluzavi, tenezmi i teki bolovi u donjem abdomenu koji se defekacijom olakavaju

40

u mnogim sluajevima bolest je hronina, povratna jenjavajua, egzacerbacije su potaknute emocionalnim i fizikim stresom 5% bolesnika umre od prvog napada u toku jedne godine od peritonitisa, sepse, krvarenja ili poremeaja hidratacije i elektrolita najtea komplikacija je karcinom kolona koji se razvija proprcionalno sa dva faktora trajanje bolesti i rasprostranjenost

Malapsorpcioni sindrom
Nedostatak disharidaza - Laktaza Nedostaje cijepanje netopljivog disaharida laktoze na topljive monosaharide (glukoza i galaktoza) koji se mogu apsorbovati. Koliina eera koja dospijeva u debelo crijevo omoguava brz razvoj bakterija. Poremeaj moe biti nasljedni (mnogo ozbiljnije tekoe jer kod djece stvara intoleranciju prema mlijeku) i steeni (Chron, Celijana Sprue, Postinfekciozna Sprue) Celijana Sprue Nasljedno - Imunoloki proizvedeno oteenje sluznice tankog crijeva, nastaje nakon izlaganja itaricama koje u sebi sadre gluten (a u njemu je glavni krivac gliadin) a to su penica, ra, zob, jeam.

Patogeneza
Imunoloki faktori nakon izlaganja glutenu stvaraju se antitijela IgA grupe protiv gliadina, i isto tako dolazi i do stvaranja citotoksinih T lym. Koja oteuju sluznicu crijeva. Genetski faktori normalno jer inae ne bi normalan ovjek mogao pojesti penicu a da se ovo ne dogodi. Uglavnom 70% podudarnost kod monozigotnih blizanaca, i velika uestalost oboljenja u rodbini prvog koljena su dokazi za ovo Toksini faktori in vitro je dokazano da neke materije iz glutena direktno djeluju toksino na epitelne elije sluznice bez mijeanja imunih mehanizama

Nastaje deskvamacija pokrovnog epitela (bez obzira na uzrok). Pojaano ljutenje ima za posljedicu napadno poveanu proliferaciju elija koje su jo nezrele i nisu u stanju da produkuju enzime vane za probavu i nastaje malapsorpcija.

Morfologija
Makroskopski: zahvaena je sluznica tankog crijeva. Gdje dolazi do gubitka resiaste strukture uz izduavanje kripti izravnavanje sluznine povrine. Histoloki: Povrinske epitelne elije su sasvim atipine, kubine ili ploaste uz gubitak mikrovila, esto vakuolizirane. Broj limfocita i plazma elija umjereno je povien.

Klinika slika
Svi se poremeaji vraaju na normalu nakon nekoliko sedmica stroge dijete bez glutena, mada u rijetkim sluajevima ni na to nema odgovora Vano je rei da bolest dovodi do 10% incidence nastanka nekog malignog tumora (najee limfoma crijeva, a i karcinoma) Postinfekcijska Sprue Bolest je uzrokovana prethodnom crijevnom infekcijom uglavnom sa E.Colli, Klebsiella i vrste Enterobactera, a promjene koje nastaju identine su onim kao kod celijane sprue. Klinika slika:

41

Malapsorpcija postane uoljiva nakon nekoliko dana ili sedmica od akutne proljevaste crijevne infekcije kod posjetilaca endemskih podruja (npr. Karibi), dok lokalno stanovnitvo nije gotovo nikad zahvaeno a isto tako se bolest rijetko javlja van ovih endemskih podruja. Ako nije lijeena moe izazvati gubitak tjelesne teine, nekada i gubitak folata to dovodi do megaloblastne anemije. Primjena antibiotika ispravlja malapsorpciju. ini se da nema poveane opasnosti od nastanka limfoma crijeva.

Whippleova bolest
Uzrokvana je vrlo tankim i malim intracelularnim bacilima koji izazivaju sistemnu bolest koja se oituje preteno crijevnim poremeajima, uz zahvatanje CNS i artritisom. Bacili se nalaze u makrofagima u lamini propriji i vidljivi su samo elektronskim mikroskopom. Morfologija Zid tankog crijeva je zadebljan a to je uzrokovano edemom sluznice. Resice su toliko proirene da criijeva izgledaju kao upav tepih. U sluznici se nalaze mase makrofaga ispunjeni bacilima (stvarajui velike PAS pozitivne granule) a isti takvi makrofagi nau se i u sinovijalnim membranama zahvaenih zglobova, u mozgu i drugdje. Istovremeno su proirene limfne ile sluznice (vjerovatno zbog opstrukcije) i zaepljene su masnim kapljicama. Klinika slika Bolest je izuzetno rijetka. Bacili se ne mogu prenijeti. Lako se lijei primjenom odogovarajue antibiotske terapije koja dovodi do dramatinog poboljanja.

Neoplazme tankog i debelog crijeva


Inae treba rei da je tanko crijevo iako veoma dugo, mnogo rjee sjedite neoplastinih procesa nego debelo crijevo. Sve neoplazme koje ovdje opisujemo mogu se pojaviti i u tankom i u debelom crijevu ali su u tankom mnogo rjee.

Polipi (Adenomi)
Polip je svaka masa (vori) koja se izdie iznad okolnog nivoa sluznice a u gastrointestinalnom traktu pod polipom podrazumjevamo one proliferativne i neoplastine lezije koje nastaju u epitelu sluznice (jer i neki tumori vezivnog tkiva koji rastu pod sluznicom mogu je izdizati iznad okoline). Kolorektalni polipi se dijele u dvije grupe:
1) 2) Neneoplastini Polipi - Hiperplastini polipi - Juvenilni polipi Sporadini Adenomatozni Polipi - tubularni - vilozni - tubulovilozni Sindrom Nasljedne Familijarne Polipoze

3)

NENEOPLASTINI POLIPI Hiperplastini polipi


mala bradavicama slina poluloptasta izboenja (manje od 5mm u dijametru), glatka i vlana izboenja sluznice najee smjetena na vrcima sluzninih nabora, vie od 50% u rektosigmoideumu mada mogu biti bilo gdje u colonu ee multipli mada mogu biti i pojedinani grade ih: dobro diferencirane lijezde i kripte odjeljene vezivnim tkivom lamine proprije

42

praktino nema malignog potencijala (mada neki mogu biti sjedite adenomatoznih promjena)

Juvenilni Polipi
hamartomatozne proliferacije (graeni od velikih cistinih lijezda koje obuhvaa lamina proprija) veliki (1 do 3cm), okrugli, glatki (ili lagano lobulirani) sa peteljkom (nekad dugom do 2cm) uglavnom su pojedinani ali u sindromau juvenilne polipoze jave se svuda po kolonu kod djece mlae od 5god u rektumu nemaju malignog potencijala (mogu biti izvor rektalnog krvarenja) mogu se zavrnuti oko peteljke bolna infarkcija

SPORADINI ADENOMATOZNI POLIPI


Djele se na tri tipa prema histolokoj grai (tubularni, vilozni i tubulovilozni) Veina tubularnih adenoma je malena i na peteljci i obratno ako je na peteljci i malen onda je najee to tubularni Veina viloznih su veliki i na irokoj osnovi i obratno ako je na irokoj osnovi i obrnuto ako su na veliki i na irokoj bazi vjerovatno su vilozni Maligna alteracija zavisi od histoloke grae, veliine i teina epitelne displazije i tako vilozni karcinomi imaju 40% karcinomsku invaziju u sebi 1% vilozni, 5-10% tubulovilozni, ostatak tubularni

podjednako mukarce i ene, a opasnost je poveana za oko 4 puta kod rodbine prvog koljena Potrebno je jo naglasiti da veina ako ne i svi kolorektalni karcinomi nastaju unutar adenomatoznih polipa. Tj poinje kao adenom koji raste pa se sve slabije prepoznaje njegova granica i zavrava kao karcinom to je tzv. slijed adenom-karcinom

Tubularni Adenomi
Mogu nastati svuda ali se najee nau u rektumu (50%) Uglavnom su graeni od vitke petljke (1-2cm) i glavice sline malini (najvie 2,5cm u promjeru) Peteljka je graena od normalne sluznice kolona Glavica od neoplastinog epitela koji stvara razgranate lijezde elije hiperhromatine, nekad nepravilne, mogu ali ne moraju sekretovati sluz Benigne lezije: lijezde su dobro odijeljene laminom proprijom a nivo displazije je mali Dalje se mogu sresti: svi stepeni displazije od karcinoma in situ, karcinoma ogranienog na mukozu i karcinoma koji pentetrira ispod u muskularis. Karcinomi ogranieni na mukozu imaju skoro nikakav metastatski potencijal a ako penetriraju u muskularis mukoze imaju potencijal irenja u regionalne limfne vorove i dalje. Mogu biti asimptomatski a otkrivaju se obino zbog okultnog krvarenja ili eventualno anemije

Vilozni Adenomi
Nastaju preteno u rektumu i rektosigmoidu Rastu na irokoj bazi (do 10cm) kao karfiolaste mase koje se izdiu iznad okoline 1-3cm Sa brojnim prstolikim papilama okrenutim prema lumenu Graeni su od lijezda slinih epruvetama pokrivenih displastinim epitelom elije cilindrine, znatna hiperhromazija i nejednakost veliine jezgara Mogu se sresti svi stepeni displazije, invazivni karcinom u oko 40% ovih lezija (uestalost zavisi od veliine polipa i nivoa displazije Daju vrlo jasna krvarenja pa se lake otkrivaju, mogu izluivati puno mukoidnog materijala

Tubulovilozni Adenomi
Po definiciji su sastavljeni od 25-50% viloznih podruja, ostatak je tubularan, a imaju mjeane karakteristike i jednih i drugih A opasnost lei u tome da se mogu prepoznati kao tubularni a da kao vilozni sadre arita karcinomatoznih promjena

43

SINDROM NASLJEDNE FAMILIJARNE POLIPOZE Moemo ih podijeliti na dvije glavne kategorije Polipi adenomatozni (visoka uestalost nastanka karcinoma) Polipi hamartomatozni (samo su nekad povezani sa karcinomom)

Familijarna nasljedna polipoza


Autosomno dominantna bolest Bezbrojni, 1-3cm veliki adenomatozni polipi rasprostranjeni u git-u Najee u kolonu Pojavljuju se oko 25-te godine U narednih 10-15 godina ako se hirurki ne reseciraju 100% razvija se karcinom

Peutz-Jeghersov sindrom
Autosomno dominantno Mukokutane pigmentacije (oko usana, palmarne povrine ruku, oko genitalija, sluznice usne upljine, genitalne sluznice) i brojni (ali manje nego FAP) polipi hamartoznog tipas Iako bolesnici sa hamartoznim polipima imaju manju opasnost od razvoja karcinoma kod PJ sindroma esti su karcinomi i to ne samo tankog i debelog crijeva nego i eluca, pankreasa, dojke, jajnika, materice ali ipak manje nego kod FAPa

Kolorektalni karcinom
Meu malignim tumorima ubicama nalazi se na drugom mjestu (odmah iza karcinoma bronha). Vrak incidence je oko 60-70 godine, a ako se nae kod mlae osobe mora se posumnjati na pregzistirajui FAP ili ulcerozni kolitis. Veina ovih karcinoma (moda i svi) nastaju od pregzistirajuih adenomatoznih polipa. Postoje brojni dokazi da u razvoju uestvuju genetski i okolini faktori (npr. visok unos masti, smanjen unos vlaknaste hrane, itd.)

Morfologija
Rasprostranjenost:
- 25% cekum i colon ascendens - 25% colon descendes i proksimalna sigma - 25% distalna sigma i rektum - 25% razbacan na drugim mjestima - najee su pojedinani (multipli su kod FAPa ili brojnih sporadinih adenoma)

Makroskopski izgled: - Na desnoj strani


polipoidni, gljivasti i izbouju se u lumen kao karfiolaste mase (rjee su to kao plakovi i ulcerirani) budui da je hrana u ovom dijelu crijeva jo uvijek tena rijetko uzrokuju opstrukciju vremenom i ovi penetriraju zid crijeva ire se u regionalne limfne vorove pa u jetru i dalje

- Na lijevoj strani
prstenaste lezije koje znatno suavaju lumen i kadkad uzrokuju opstrukciju a onda proirenje proksimalnog dijela crijeva rubovi prstena su izdignuti, vrst, vorasti a srednja linija je ulcerirana vremenom penetriraju crijevni zid pa se mogu pojaviti kao serozni ili supserozni vrsti bjelkasti vorii, dalje se ire u regionalne limfne vorove i jetru i dalje

Ako su u vezi sa ulceroznim kolitisom i jedni i drugi mogu biti podmuklo infiltrativni i ti su oblici iako rijetki izuzetno agresivni i opasni, proireni po tijelu u ranom stadiju razvoja.

Histoloka slika:
95% su adenokarcinomi a mnogi stvaraju mucin. Oni koji rastu blizu anusa esto imaju arita planocelularne degeneracije i zovemo ih adenoskvamozni karcinomi.

Kliniki tok i prognoza: Ostaju asimptomatski godinama i kad privuku panju okultnim krvarenjima, nelagodom u crijevima u emu i lei njihova opasnost.

44

Prognoza zavisi od proirenosti, najjednostavnija i najire prihvaena tablica stepenovanja kolorektalnih karcinoma je Dukesova klasifikacija:
Dukes A ogranien na mukozu ne dopire do muskularis mukoze nakon resekcije 75%-100% za petogodinje preivljavanje Dukes B1 zahvata i muskularis mukoze Dukes B2 kroz itav zid a nisu zahvaeni limfni vorovi resekcija 65% Dukes C1 ogranien na zid i regionalne limfne vorove Dukes C2 kroz sve slojeve zida i regionalni limfni vorvi resekcija 15% Dukes D udaljene metastaze gameover man *** napomena: ovo je samo tumaenje slika iz Robinsa ne mora biti tano ***

Karcinoidni Tumori (Argentafinomi)


Nazvani su karcinoidni tumori jer je produeno preivljavanje bolesnika uprkos lokalnoj invazivnosti i metastazama. Nastaju iz neuroendokrinih elija, (prisutne u itavom gitu, pluima, blijarnom traktu, pankreasu itd.) a velika veina tumora nastaje u gastrointestinalnom traktu i od toga najee u ileumu, desnom kolonu, apendiksu srednji trakt). Vrak incidence je 60 god. ali se pojave u bilo kojem dobu ivota. elije imaju sposobnost sinteze bioloki aktivnih tvari npr. serotonin, histamin, ACTH, inzulin, kalcitonin. Ali treba naglasiti da nisu sve sekretorne. Imaju afinitiet za srebrene soli pa se zovu i argentafinomi.

Rasprostranjenost:
- u apendiksu ili ileumu najvie ukupno oko 80%-90% - u kolonu i elucu zajedno 10-20% - rektum oko 5% Inae su solitarni sem onih u elucu i ileumu koji imaju tendeciju multifokalnog rasporeivanja

Makroskopski izgled:
Apendiks loptaste otekline apendiksa, obliteriraju mu lumen, na presjeku se vidi solidna sivouta neoplazma Crijeva submukozne mase stvaraju polipoidna ili kao plato uzdignua pokrivena sluznicom koja moe biti intaktna ili ulcerirana, na presjeku se vidi sivobjela do sivouta infiltrativna lezija koja proima mukozu, nekada muskularis sve do seroze. I jedni i drugi (mada mi nije jasno po emu se razlikuju) su izvanredno vrsti zahvaljujui izrazitoj dezmoplaziji

Histoloka slika:
Mogu stvarati otoie, trabekule, lijezde, nediferencirane trake, uglavnom vrlo aroliko ali su sve elije bez obzira ta grade monotono sline, oskudne ruiaste citoplazme, imaju granule u citoplazmi, okruglu ili ovalnu jezgru sa minimalnim varijacijama u veliini elija i jezgara. U neouobiajenim sluajevima postoji jasna anaplazija, nekad i luenje mucina unutar elija.

Ponaanje:
Veliki dio ilijanih, eluanih i onih iz debelog crijeva kada se otkriju ve su metastazirali Dok nasuprot rektalni i oni iz apendiksa gotovo nikad ne metastaziraju.

Kliniki tok:
Mogue je da proizvode mehanike smetnje jer nekada probijaju do mezenterija tankog crijeva pa mogu uzrokovati savinue do ileusa. Mnogo interesantnije je to to ovi tumori vrlo esto sekretuju bioloki aktivne tvari uzrokujuin: - Karcinoidni sindrom Vazomotorni poremeaji (navale krvi u kou i oita cijanoza) Intestinalni hipermotilitet (proljevi, grevi, povraanje, munina) Respiratorni poremeaji (bronhokonstriktorni napadi, kaljanje, dispnea) Kardijalno zahvaanje (nije jasno zbog ega stenoza pulmonalnih zalistaka, endokardijalna fibroza desnog srca, bronhalni karcionoidi zahvaaju lijevo srce) Ova fibrzona reakcija postoji svuda po tijelu a ne samo po srcu (u intimi aorte kolagenski plakovi, retroperitonealne i zdjeline fibroze itd.) Hepatomegalija povezana sa metastazama u jetru Ove simptome uglavnom izaziva serotonin kojeg lue neoplastine elije, ono to je bitno je da se serotonin razgrauje u jetri tako da bi simptom postao manifestan a tumor je porijeklom iz gastrointestinalnog trakta moraju postojati metastaze u jetri, karcinoidni tumori drugih lokalizacije mogu razvijati sindrom i bez metastaza u jetri. - Zolinger Ellisoov sindrom zbog pretjeranog luenja gastrina - Cushingov sindrom poveana sekrecija ACTH - Hiperinzulinizam poveana sekrecija inzulina itd.

45

Sindrom Intestinalne Opstrukcije (Ileus)


Je mnogo opasniji vid usporenja kretanja himusa kroz crijevo. U ovom sluaju hrana je fiziki sprijeena da se kree a sam uzrok je vaniji od posljedica nekretanja himusa. Ileus po etiologiji moe biti funkcionalni i organski.

FUNKCIONALNI ILEUS
Pojavljuje se u dva oblika kao spastiki (kada se pojavljuje spazam muskulature ileusa) najee posljedica trovanja nekim materijama kao npr olovo, ili ga uzrokuju jaki bolovi, te se moe pojaviti i kao paralitiki ileus kao posljedica teih operativnih zahvata, adrenergine inhibicije motorike

ORGANSKI ILEUS
Je mehanike prirode i imamo ga u vie oblika. Inaginacioni, strangulacioni, ikarceracioni, volvulacioni, opturacioni. Invaginacioni ileus Nastaje : uvlaenjem proksimalnog dijela tankog crijeva u distalni. Sree se kod oteenje nervnog tkiva uzidu crijeva tako da proksimalni dio ima bru i jau peristaltiku od distalnog a nekada distalni na podraaje odgovara antiperistaltikom to rezultira uvlaenjem proksimalnog dijela u distalni nekada i do 1m. Krvni sudovi su dvostruko previjeni, jo kada se hrana zaglavi zbog smanjenog lumena poveani pritisak potpuno blokira cirkulaciju i nastaje nekroza tog dijela crijeva. Hrana koja se na tom mjestu zadrava raspada se p i u uz oslabljenu cirkulaciju i nekrozu razvija se bakterijska infekcija i gangrena. Strangulacioni ileus Strangulacioni ileus nastaje poslje nekog upalnog procesa bilo u samom crijevu ili u njegovoj okolini. Eksudirana tekuina sadri fibrin kojeg prvo zamjenjuje granulaciono tkivo potom pravo vezivo. Kako vezivo ima osobinu da se nakon odreenog vremena kontrahuje ono ako je postavljeno u vidu prstena oko crijeva uzrokovae na tom mjestu parcijalno suenje lumena. Prekid pasae hrane uzrrokuje njeno raspadanje i u izaziva nagon na povraanje. Moe se komplikovati bakterijskom infekcijom. Inkarceriracioni ikterus Javlja se kod inkarcerirane hernije iji je sadraj crijevo. Prvi simptomi dolaze od cirkulacioni tekoa Volvulacioni ileus (volvulus) Osnova za ovaj vid ileusa je nenormalan razvoj mezenterija. Zbog razliitih razloga al obino se radi o antiperistaltici ili tumorima crijevo se zamota u svoj mezenterij. Normalno dolazi do poremeaja cirkulacije u tom dijelu crijeva i nekrozi Optuarcioni ileus Nastaje zaepljavanjem lumena crijeva. Moe biti zbog tumora, nakupina parazita, crijevnih kamenaca (sterkoliti ili enteroliti). Bez obzira na uzrok kod svih ileusa manifestuju se poremeaji na sljedeim poljima: motorika - zbog oteanog kretanja hrane razvija se kompenzatorna hipertrofija miia uz pojaanu peristaltiku dovodi do pojave abdomenalnih kolika. Ukoliko ni pojaana peristaltika ne progura crijevni sadraj kroz otvor kao odgovor javlja se antiperistaltiki talas koji sve iera napolje. U sluaju da due vrijeme traje posljedino se javlja insuficijencija i dilatacija hipertrofinog crijeva. - Sekrecija ileus je redovno praen oteenjem vaskularne mree crijeva. Kroz oteen zid krvnih sudova izlaze izlazi tekuina u lumen crijeva gube se minerali i voda dehidratacija - a iz lumena crijeva vrlo esto materije nastale iz hrane koja se raspada ulaze u krv. A mogua je i prava obilna hemoragija zbog masovnog oteenja sluznice.

Apendiks APENDICITIS Upala apendiksa je veoma esta bolest (u oko 10% ukupne populacije), nejasne patogeneze a nekad je bila pripisivana opstrukciji lumena koja uzrokuje proirenje zaepljenog segmenta kako se nakuplja sluzava masa, nakon ega slijedi bakterijska invazija, ali se ta opstrukcija dokae samo kod 50% sluajeva (fekalitetom, strangulacijom, poveanjem limfnog tkiva sluznice itd.) Morfologija: Klasino se dijeli na akutni supurativni i akutni gangrenozni apendicits -Akutni supurativni apendicits
neutrofilna eksudacija kroz itavu debljinu zida lumen moe biti ispunjen gnojem supserozne krvne ile zahvata kongestija pa esto postoji fibrinozni eksudat koji pokriva serozu (a to je odgovorno za crvenkasti granularni izgled akutnog apendiksa)

46

Napredovanje:
neutrofilna reakcija je izraenija u sluzinci i zidu pojavljuju se arita supurativvne nekroze serozna reakcija je vie izraena a eksudat na njoj je sada supurativan, gnojenje se moe proiriti na okolne strukture kao to je omentum...

- Akutni gangrenozni apendicitis


proces napreduje edem ugroava krvnu opskrbu, nastaje ishemija koja uveliko poveava upalni proces nastaju arita hemoragijske ulceracije sluznice nastaju arita nekroze koja se iti kroz itav zid sve do seroze ovaj stadije prethodi rupturi apendiksa periapendiksna reakcija je jo izraenija, do eventualnog generalizovanog peritonitisa

Kliniki tok
blagi periumbilikalni bol slijedi, anoreksija, munina povraanje bolna osjetljivost desnog hemiabdomena u par sati ovaj bol se pretvara u duboku stalnu bol rano se u toku bolesti javljaju groznica i leukocitoza

Hronini apendicitis je u odsustvu chronove bolesti rijetkost TUMORI APENDIKSA


- Karcinoidi ve opisani - Mukokela proirenje lumena apendiksa sluzavom sekrecijom, a moe biti uzrokovana opstrukcijom lumena i neoplastinom sluzavom sekrecijom Opstruktivna Mukokela najee je izaziva fekalna opstrukcija lumena omoguavajui nakupljanje sekreta a bakterijska invazija nije ukljuena. Rastezanje koje ona uzrokujue uskoro dovodi do atrofije sluzninih elija koje lue mucin pa se proireni apendiks prestaje iriti. Ovaj je oblik asimptomatian Neoplastina mukokela moe poticati od benignih i malignih neoplazmi Mucinozni cistadenom apendiksa benigna proliferacija sluzninog epitela koji lui sluz (histoloki identian svom burazeru u ovariju). Izaziva proirenje mnogo vee od onog kod opstruktivne mukokele (oko 2-3cm u lumenu) a perforacija je mogua u 20%sluajeva , budui da se radi o benignom procesu nakupine ne sadre neoplastine elije i nema peritonealnih tumorskih implatata. cistadenokarcinomi - Maligni koji u sluaju perforacije ili penetracije slijedi implantacija karcinomskih elija po itavoj peritonealnoj upljijni koja postaje ispunjena mucinom Pseudomyxoma peritonei a identina forma moe nastati nakon perforacije cistadenokarcinoma jajnika.

ICTERUS UTICA
Ikterus je naziv za oboljenje kod kojeg je prisutno pigmentiranje uju tj. bilirubinom kao glavnim nosiocom njene boje. I utica kao i veina drugih pigmentacija moe se nai kako u optoj tako i u lokalnoj formi. Lokalnu pigmentaciju bilirubinom nalazimo u tkivu oko hematoma kao posljedicu raspada eritrocita, tako da se npr. na koi sreu uti i utozeleni tonovi tamo gdje je bila modrica. Icterus universalis je opte pigmentiranje organizma uju kao posljedica bilirubinaemiae ili cholaeimia (u u krvi) Krv raznosi bilirubin i taloi ga svuda po organizmu po raznim tkivima a mogue je da i pigmentira neke druge tjelesne tenosti kao to su likvor, znoj mokraa (bilirubinuria) Pigmentacija se normalno mnogo bolje primjeti na tkivima koja su sama po sebi blijeda kao npr. beonjaa itd. Taloenje ui, njenih pigmenata u velikim koliinama u elijama pravi oteenja a naroito su na njih osjetljive ganglijske elije pa nerijetko se ikterus jo udruuje sa simtomima oteenja CNSa. Isto tako i bubreg je osjetljiv na djelovanje unih pigmenata koji se u njemu taloe te nastaje holemina nekroza uz raspadanje epitelnih elija kanalia a mogue je zaepljavanje bubrenih kanalia bilirubinskim cilindrima to dovodi do uremije.Mehanizmi nastanka ikterusa nisu jedinstveni nego razlikujemo tri osnovna: resorpcioni, retencioni i hemolitiki.

47

ICTERUS RESORBTIONIS
Resoprcioni ikterus razvija se ukoliko se na putevima otjecanja ui iz jetre pojavi neka mehanika zapreka to je najee uni kamenac. Posljedica toga je da stolica ostane bez karakteristine boje i bude blijeda (acholia) to je vaan simptom u dijagnosticiranju. Bez obzira na karakter mehanike zapreke mehanizam je u osnovi jedinstven: jetra nastavlja da lui u, uni sudovi poprimaju veu koliinu ui, raste pritisak, zidovi unih sudova se isteu, kasnije pucaju i u ulazi u intercelularne prostore i mjea se sa limfom koja je nosi u krv a krv raznosi po organizmu i taloi. Ovaj blirubin kojeg su stvorili hepatociti i izluili u u je tzv. direktni bilirubin, njegova bitna karakteristika je da prolazi kroz bubrene filtre i pigmentira mokrau tamnosmee za razliku od indirektnog bilirubina koji to ne radi. Ikterus koji nastaje zavisno od karaktera mehanike zapreke moe biti trajni ili prolazni (zavisno od toga da li je zapreka trajna ili ne). Najei uzronici su: uni kamenci, pritisak na une vodove izvana (tumor, ehinokokna cista, upale peritoneuma, hepatoduodenalnog ligamenta), upale unih vodova (cholangitis) a nerijetko i paraziti kao npr Ascaris Lumbricoides, a trajne zastoje uzrokuju karcinom glave pankreasa, papillae vateri, holedokusa, hepatikusa. Dugotrajan zastoj uzrokuje cirozu jetre Cirrhosis biliaris hepatis

ICTERUS RETENTIONIS
Drugi naziv je infekciozni, hepatocelularni, parenhimatozni, toksini itd. Osnova je da je parenhim jetre toliko oteen da ne moe da prihvati sav bilirubin koji dolazi kroz krv i u se dakle zadrava u krvi. Poto hepatociti koji su preivjeli i dalje stvaraju u stolica se pigmentira i nema simptoma aholije. Ova vrsta ikterusa najee nastaje kao posljedica upala jetre (npr. akutna una atrofija), trovanja koja oteuju parenhim, te kao posljedica djelovanja mikrobiolokih agensa koji oteuju jetreni parenhim.

ICTERUS HAEMOLITICUS
Javlja se u sluajevima prekomjerne hemolize eritrocita, od osloboenog hemoglobina stvori se velika koliina bilirubina u krvi i jetra ga ne moe izluiti izvaditi svog iz krvi tako da on pigmentira organizam. Ovaj bilirubin naziva se indirektni a bitna razlika od direktnog je to se ne filtrira kroz bubrene filtre pa je mokraa nepigmentirana. to se stolice tie ona je hiperpigmentirana jer jetra uz svoj bilirubin koji izluuje normalno pokuava da eliminie i onaj nastao hemolizom. Nalazimo ga kao simptom mnogih hemolitikih anemija (icterus familiaris, anaemia perniciosa, anaemia haemolytica congenita), zatim kod transfuzije inkompatibilne krvne grupe, djelovanja hemolitikih otrova (zmijski otrov, saponini, toksin hemolitiih streptokoka)

ICTERUS NEONATORUM
Je fizioloka pojava koja se javi kod noroenadi, zbog toga to im se broj eritrocita naglo smanjuje fizioloko hemolizom jer je oksigenacija krvi naglo porasla. Bitno je da ga ne zamjenimo sa icterus gravis neonati koji je simptom kongenitalne hemolize.

Bolesti jetre kod djece utica kod djece


Najee se radi od nezrelosti sistema glukuroniltransferaze te se poveava koncentracije nekonjugovanog bilirubina (indirektni). Sistem glukuroniltransferaze postaje aktivan negdje u drugoj sedmici po roenju pa su faktiki fizioloke ove utice. I srednje izraena hemoliza moe biti uzrokom hiperbilirubinemije i utice. Trei nain je da postoje nasljedni defekti u metabolizmu bilirubina - vrlo je rijetko oboljenje i bie opisana poslje sa drugim hereditarnim hiperbilirubinemijama. utice kod djece povezane sa holostazom takoe su rijetke ali mogu biti vrlo opasne pa ih opisujemo. Nastaje hiperbilirubinemija konjugovanog tipa, kao rezultat oteenja elija jetrenog parenhima 80% (npr. kod neonatalnog hepatitisa), ekstrahepatalna atrezija unih vodova 20%.

48

NEONATALNI HEPATITIS
U 60% idiopatski Ostatak virusni (npr CMV), bakterije (Treponema Pallidum) genetrski i neki metabolikiporemeaji (nedostatak 1 antitripsina, galaktozemija, i iskljuiva parenteralna prehrana (ime zakljuujemo da je naziv hepatitis pogrean jer oito nije sve povezano sa upalom) Histoloke promjene: Orijaki hepatociti, infiltrati mononukleara u portalnim prostorima, brojne Kupfferove elije, u unim kanaliima vidi se u. Ovisno o uzroku nau se intracitoplazmatske inkluzije (nedostatak 1 antitripsina), inkluzije u jezgrama (CMV), masna metamorfoza i ciroza (kod metabolikih poremeaja).

Veinu oboljelih od neonatalnog hepatitisa ine muka djeca male tjelesne teine, a kod jedne treine nalazimo i druge anomalije
Atrezija ekstrahepatalnih unih vodova (EHBA) EHBA je po definiciji kompletna opstrukcija glavnog unog voda ili veeg dijela unih vodova a da se u anamnezi ne mogu nai dokazi o traumu. Histoloke promjene Upalna infiltracija i fibrozni oiljci periduktalno u jetri kao i oko glavnog voda Proliferacija malih unih vodova praena ponekad nestankom veih interlobularnih vodova Periportalna fibroza i ciroza koje se pojavljuju nakon nekoliko mjeseci, sa jasnom holostazom Najee se javlja u donoene enske djece, djeca pokazuju progresivnu uticu, laboratorijskim nalazima se ne razlikuje od neonatalnog hepatitisa meutim biopsijom da. Bez hirurkog zahvata transplantacije prognoza je fatalna.

VIRUSNI HEPATITIS
Virus VHA VHB VHC VHD Tip RNK DNK RNK RNK Nain prenosa Feko-oralno Parenteralno i intimni kontakt Parenteralno i intimni kontakt Parenteralno i intimni kontakt Vodom Dani inkubacije 15-45 30-180 20-90 30-50 (superinfekcija) 15-60 Fulminantni hepatitis 0.1-0.4% 1-4% Rijetko ? Stanje nosioca Nema 0.1-1% davalaca krvi 0.4%-1.4% davalaca krvi Kod narkomana i hemofiliara Nepoznato Hronini hepatits Nema 5-10% akutnih infekcija 40-60% <5% koinfkecija >70% superinfekcija Nema Hepatocelularni karcinom Ne Da Da Kao i HBV

VHE

RNK

0.5% - 3% (20% kod trudnica)

Vjerovatno (nije poznato)

Virusne hepatitise mogu izazvati razne vrste pa tako ih mogu izazvati i CMV, i virus infektivne mononukleoze itd, ali mi razmatramo hepatotropne viruse (to su oni koji prije svega oteuju hepatocite a ne druge organe po tijelu). Mi opisujemo njih 5, mada ih ima vie Zavisno od mnogih faktora, kako konstitucije bolesnika tako i okolinih faktora, virulencije itd virusi mogu izazvati odreene klinike sindrome koje emo kasnije opisati i pri tome neki su virusi skloniji da izazivaju neki sindrom od drugih itd.) Pored ovih sranja u tabeli da kaemo i neto o svakom to je zanimljivo:
VHA - fekooralni put --> niska higijena. U endemska podruja spada i naa zemlja VHB

49

VHC neA neB, postransfuzijski hepatits VHD interesantan virus, defektne replikacije jer njegovu kapsulu izgrauje antigen B virusa tako da moe postojati samo u toku infekcije b virusom (koinfekcija) ili kod stanja hroninog nosioca VHBa (superinfekcija) VHE ON JE INTERESANTAN ZBOG TOGA TO AKO INFICIRA TRUDNICE KOD NJIH IZAZIVA FULMINATNI HEPATIS U 20% SLUAJEVA.

Virusi mogu uzrokovati oteenja direktinim citopatogenim efektom ili mnogo ee a to je da indukuju imuni odgovor protiv hepatocita zaraenih ovim virusom.

Kliniki sindromi
1. 2. 3. 4. 5. Asimptomatska infekcija Akutni virusni hepatitis Fulminantni hepatitis Stanje nosioca Hronini hepatitis

AKUTNI HEPATITIS
Najei uzronik je VHA pogotovo ako se bolest javi u epidemijskom obliku. Moe se podijeliti u 4 faze 1. IKUBACIJSKO RAZDOBLJE Bolesnik je asimptomatian, pred kraj ove faze rastu AlAT i AsAT 2. PREIKTERINI STADIJ Poveana i osjetljiva jetra, javljaju se umor munina, gubitak apetita, gaenje na kafu i cigare, rijetko su tu poveana temperatura, glavobolja, proliv, povraanje. Ako je uzronik VHB mogu nastati imuni kompleksi koji se odlau pa imamo glomerulonefritis, arteritis, sistemni vaskulitis. Ako u ovom stadiju doe do izljeenja govorimo o anikterinom hepatitisu

3.

4.

IKTERINI STADIJ Poveana i osjetljiva jetra. Raste temperatura, tresavica, glavobolja i bol u donjem dijelu trbuha. Raste konjugovani bilirubin pa je mokraa tamna, stolica svijetla zbog holestaze. Neposredno prije nego to bolesnik pouti nestaje temperatura, une soli odloene u kou izazivaju svrab REKONVALESCENCIJA Zavisno od vrste virusa koja ga je izazvala nastaje nakon nekoliko sedmica 6-kod A ili 16kod B

Morfologija: Burenje jetrenih elija (citoplazma je praznog izgleda, sa ostacima elijskih organela u njoj) => degeneracija u obliku baloniranja a promjene su najizraenije u centrolobularnim podrujima Bubrenje izaziva nekrozu hepatocita i sreemo dva tipa te nekroze: Jetrene elije ispadaju iz gredica i nalaze se izmeu kolabiranih retikulinskih vlakana Kondenzacija i fragmentacija elija usljed njihove smrti pa se stvaraju acidofilna (Councilmanova) tjelaca koje onda mogu fagocitirati makrofagi

Na vrhuncu bolesti vidi se hiperpalazija kupferovih elija i makrofaga u portalnim prostorima (sa granulama lipofuscina), upalni infiltrati (makrofagi limfociti) u portalnim prostorima. Te slian tip infiltrata unutar lobulusa. U stadiju oporavka vidi se jasna regeneracija jetrenih elija Najei ishod je potpuno ozdravljenje (naroito ako se radi kod sluajeva VHA i VHE (osim kod trudnica) ali je mogui zavretak ovog stanja je i razvoj fulminantnog hepatitisa FULMINANTNI HEPATITIS 1%- inficiranih sa VHA 1-4% VHB (nije jasno da li ga poveava VHD) 2-5% VHC 0.5%-3% VHE ali trudnice 20%-50%

50

poetak bolest karakteriziran je iznenadnim i brzim oteenjem jetrenog parenhima to ima za posljedicu nagli ispad jetrenih funkcija (poremeen mehanizam koagulacije, encefalopatija u okviru promjena koje se javljaju kod akutnog hepatitisa) ako se ovi simptomi jave unutar prve dvije sedmice bolest je fulminatnog tipa a ako se jave 2-3 sedmice pa do tri mjeseca nakon prvih simptoma govorimo o subfulminantnom hepatitisu Morfologija Karakteristika je nekroza masivna ili submasivna Masivna nekroza jetra je u poetku normalne veliine a u kasnioj fazi nekrotina arita se resorbuju i jetra se pretvori u mlohav crvenkastozeleni organ, nabrane aure. Submasivna nekroza ona se moe preivjeti, regenerati hepatocita izazivaju neravnu nodularnu povrinu jetre Nekroza u fulminatnom hepatitisu je koagulaciona ili kolikvaciona, uniteni cijeli renjii. Zauujue koliko je malo upalnog infiltrata. A ako bolesnik preivi javljaju se nepravilni vorii regenerata, nevjerovatno malo oiljnog tkiva, mogu nastati pseudolobuli itd. Kliniki tok: Ima smrtnost od 70% - 90%. Najbolja prognoza je kod VHA a najgora kod VHC. Bolesnici ako preive postaju doivotno imuni na tip virusa koji je izazvao bolest i ne pokazuju tendenciju prelaska oblik hroninog nosioca (to ukazuje na to da je bolest izazva prevelikim imunim odogovorom na uzronika u emu stradaju hepatociti masivno Neno!) STANJE HRONINOG NOSIOCA VIRUSA U Zdravoj ili prividno zdravoj osobi nalazi se virus koji moe inficirati drugu osobu. Obino se radi o tome da inficiran organzimam ne moe adekvatno odgovoriti na infekciju pa se ne razvija bolest nego stanje hroninog nosioca virusa. Za hepatotropne viruse poznata su dva stanja hroninog nosioca virusa: a) nosilac je zdrav i nema znakova upalne bolesti b) nosilac ima znakove za hronini hepatitis (pri emu on ne mora ispoljavati nikakve simptome VHA nema stanje nosioca virusa, dok za je za VHE nepoznato Stanje nosioca mogu izazvati VHB, VHC i VHD poslje akutne infekcije. Posebno znaajan nastanak ovog stanja je kada trudnica transplacentarno prenese na fetus ovaj virus. Virus u tako mladom organizmu nedovoljno razvijen imuni sistem omgouava viegodinju toleranciju pa se virus bez ispoljavanja oboljenja prenosi do mladosti. Na stanje nosioca virusa bitno utiu mnogi imunoloki faktori (konstitucija, imunosupresivno lijeenje, mnogobrojne primljene transfuzije) Morfologija: Kod zdravih nosilaca jetreni parenhim je normalnog izgleda ali se nau promijenjeni hepatociti koji sadre VHB i njihova citoplazma izgleda poput bruenog stakla. Nosioci sa znakovima hroninog hepatitisa osim ovih elija sa citoplazmom poput bruenog stakla (zanimljivo je da se te elije nalaze u mnogo veem broju kod zdravih nosilaca) mogu imati i druge morfoloke promjene HRONINI HEPATITIS Def. Hronini hepatitis je kontinuirana upala sa nekrozom hepatocita koja traje due od est mjeseci. Najee nastaje kao posljedica infekcije sa VHB (posebno ako je udruena sa VHD) ili infekcije sa VHC ali hronini hepatitis moe biti posljedica i jatrogenog oteenja hepatocita, Wilsonove bolesti, nedostatak alfa-1 antitripsina, kao i autoimune geneze. Dijeli se na: hronini perzistentni hepatitis i hronini aktivni hepatitis.

51

HRONINI PERZISTENTNI HEPATITIS Karakteristika su minimalne nekroze i benigan tok (ali se danas smatra da neke infekcije mogu i od ovog oblika razviti cirozu jetre posebno kod VHC infekcije). Histoloki: imamo dvije slike Tipini HPH: - nema nekroza jetrenih elija - u portalnim prostorima gusti infiltrat limfocita, plazma elija i makrofaga Hronini lobularni hepatitis: - rijetki hepatociti pokazuju degenerativne promjene ali i nekroze - ifniltrat u protalnim prostorima sa tek neto malo upalnih elija Vano je da kod oba oblika postoji ouvana lamina limitans (odvaja parenhim od portalnih prostora i za razliku od HAH picemeal nekroze i fibroze minmalne su HRONINI AKTIVNI HEPATITIS Progresivna destrukcija jetrenog parenhima koja poslje odreenog vremena kod najveeg broja sluajeva dovodi do ciroze jetre i ispada jetrenih funkcija Histoloke karakteristike: - portalna i periportalna infiltracija limfocitima, plazma elijama i makrofagima (nije ouvana lamina limitans nego infiltrat prodire u lobule) - piecemeal nekroze aktivne destrukcija jetrenih elija na granici izmeu periportalnih infiltrata i susjednih hepatocita kao da je podruje parenhima uz laminu limitans izjedeno od moljaca) - premotavajue (bridging) nekroze nekroze koje se javljaju izmeu dvije centralne vene, dva portalna prostora ili izmeu centralne vene i portalnog prostora ukazuju na teke oblike hroninog aktivnog hepatitisa -fibroza javlja se kod posebno tekih HAHova iz premotavajuih nekroza to vodi u cirozu jetre. Uz sve ovo nau se i znakovi holestaze, degeneracije hepatocita, hiperplazije kupferovih elija itd. Kada se jednom dijagnosticira hronini aktivni hepatitis ciroza se obino razvija za par godina, a bolesnici kojima je oboljenje izazvao VHB+VHD skloniji su teim oblicima i u toj skupni bolesnika mortalitet je visok. Bitno je naglasiti i ovo: hronini aktivni hepatitis uz odgovarajue lijeenje moe preu hronini perzistentni hepatitis a isto tako ovaj rasplamsavanjem moe prei u hronini aktivni hepatitis. Isto tako hronini aktivni hepatitis moe prei u cirozu jetre ili stvoriti povoljno tlo za nastanak hepatocelularnog karcinoma. AUTOIMUNI HRONINI HEPATITIS Hronini hepatitis za koga se ne moe dokazati virusna etiologija ni povezanost sa lijekovima smatra se de je autoimunog porijekla Najee se javlja kod mlaih ena koje jo uvijek imaju redovnu menstruaciju esto je povezan sa drugim oblicima autoimunih bolesti (tireoiditis, artritis, vaskulitis i Sjorgenov sindrom) Kod veine bolesnika sa ovim oblikom hroninog hepatitisa dobar odgovor se postie davanjem steroida dok je upravo suprotno kod HAHa izazvanog virusom

52

Morfoloki se teko ili nikako ne razlikuje od virusnog HAHa ali treba naglasiti da se ovdje ne vide elije citoplazme kao brueno staklo. Slike HPHa (ouvana lamina i bez nekroza) rijetko se sreu. Bolesti jetre uzrokovane lijekovima Treapeutska sredstva kao i otrovi iz okoline mogu izazvati bilo kakva oboljenja u jetri od hepatitisa slinih virusnim koji se razvijaju u cirozu, do vaskularnih okluzija i portalne hipertenzije. U oko %5 ikterusa uzrok treba traiti u lijekovima a ak 25% fulminantnog hepatitisa je takoe posljedica lijekova Djelovanje lijekova se moe klasificirati na: Predvidivu reakciju gdje oteenja nastaju kod bilo koje osobe koja akumulira dovoljnu dozu lijeka u sebi i oteenje jetre u stvari zavisi od toga kada e se ta koncetnacija postii. Lijekovi koji uzrokuju ovakvu reakciju obino stvaraju granulome Tetraciklini Citostatici acetaminofen Idiosinkrazija zavisi od sposobnosti domaina da izazove imunoloki odgovor (hipersenzitivna reakcija) i drugo je na koji nain domain metabolira lijek (npr. da li dovoljno brzo odstranjuje toksine metabolite lijeka). Halotan (uz virusni hepatitis najei uzrok fulminantnog hepatitisa) npr u oko 20% ljudi jednokratno izloenih halotanu javlja se srednje izraena nekroza hepatocita kao rezultat izravnog toksinog uinka halotana. Sdruge strane halotan izaziva i hipersenzitivnu reakciju tako da kod nekih ljudi izloenih njegovom djelovanju vie puta izaziva masivnu nekrozu hepatocita

CIROZA JETRE
To je nodularna pregradnja jetrenog parenhima uvjetovana umnoenim vezivniim tkivom i posljedinim cirkulatornim i funkcionalnim smetnjama a uzrokovana je nekrozama, upalom degeneracijom i regeneracijom parehima Podrazumjeba difuznu fibrozu i nodulizaciju arhitekture jetre a kliniki se manifestuje portalnom hipertenzijom i insuficijencijom jetre U cirozi se kolagen ne nalazi samo u portalnim prostorima neho se nalazi i unutar renjia u Disseovim porstorima i oko v.lobuli centralis a produkt je Itovih elija (koje sadre masne kapljice pa ih nazivaju i lipociti) koje se nalaze uz endotelne sinusoidalne elije diseovih prostora a koje pod utjecajem citokina hepatocita, endotelnih, kupferovh i elija i pod utjecajem produkata upalnih elija pretvore u miofibroblaste koje lue kolagen. Ako premotavanjem protoportalnog podruja ili portocentrolobularnog podruja stvaraju se mali noduli a ako okruuju vie lobula nastaju veliki noduli. E sad ja ne znam jel to sad znai ono da se dijeli na mikronodularnu (<3mm) i na makronodularnu (>3mm) a valjda to znai to. Na nodularnost utjeu i regenerati hepatocita okrueni vezivom. Mi je osim po ovoj morfologiji djelimo i prema etiologiji na 1. alkholnu cirozu jetre 2. postnekrotinu cirozu 3. Kriptogena ciroza 4. bilijarnu cirozu (primarna i sekundarna) 60-70% 10% 10-15% 5-10%

53

5. pigmentna ciroza u hemohromatozi 6. Ciroza povezana sa Wilsonovom bolesti 7. Ciroza zbog nedostatka alfa1 antitripsina

5% rijetko rijetko

ALKOHOLNA BOLEST JETRE I CIROZA Alkohol moe izazvati sam za sebe toksini uinak na hepatocite ali je vjerovatnije da je toksini mehanizam povezan sa nekim od alkoholnih metabolita i oteenim izmorenim mehanizmom za detoksikaciju alkohola u jetri. Alkohol u jetri izaziva tri vrste oteenja: masna metamorfoza hepatocita, alkoholni hepatitis, alkoholna ciroza. MASNA METAMORFOZA Jetra je uveana (4-5kg), mekana uta i masna, moe lako puknuti. Masne kaplice se nalaze u hepatocitima i to u poetku centrolobularno a kasnije u teim sluajevima zahvaen je cijeli renji. Sobzirom na raspored masti u hepatocitu razlikujemo dvije forme: - makrovezikularna steatoza jedna kapljica ispunjava hepatocit i jezgru mu tjera na periferiju -mikrovezikularna steatoza kao kod reyovog sindroma Hepatocit moe na kraju prsnuti pa se mast izljeva u ekstracelularni prostor pri emu nastaju tzv lipogranulomi Ako se prestane piti prije nastanka fibroze masna metamoroza je reverzibilna. ALKOHOLNI HEPATITIS Je skup morfolokih promjena koje se pojavljuju nakon opetovanih konzumacija velike koliine alkohola bubrenje hepatocita kao posljedica nakupljanja vode i masti u njima nekroza oteenih hepatocita upalna reakcija sastavljena od neutrofila, makrofaga i neto limfocita u aritima nekroze hepatocita i oko njega Mallory tjekaca intracitoplazmatske hijaline inkluzije koje se nau kod veine bolesnika oko jezgre nabubrenih i mrtvih hepatocita. Izgledaju kao eozinofilni materijal a predstavljaju agregate filamenata proteina (koji su valjda nastali u toku raspada proteina) Ovo bi bila najea slika. Mogua su i odstupanja od kojih je najvanije: pojava fibroze u centrolobularnoj zoni sa perivenularnom centralnom sklerozom to daje portalnu hipertenziju bez znakova ciroze jetre ALKOHOLNA CIROZA JETRE Konani ireverzibilni oblik alkoholne bolesti jetre. Razvija se postepeno Na poetku: - poveana, masna, ukasta i glatka jetra - na prerezu mikronodularna (1-3mm) na presjeku. Ovo odgovara njenim vezivnim septama koja povezuju protalne prostore i protalne prostore i perilobularne prostore. Vremenom se koliina masti u jetri smanjuje, pojave se makronodularni pojedinani vorovi najvjerovatnije kao izraz nekih regeneracija hepatocita a fibroza se razvija dalje i imamo Na kraju: - smanjenu (manja od normalne) smeastu jetru gdje je fibroza jo vie izraena (portalni prostori i perilobularni prostori potpuno su uklopjeni u vezivno tkivo) a parenhima je sve manje i u odranim hepatocitima nalazi se mast i kadkad znakovi alkoholnog hepatitisa, manje nakupine limfocita i reaktivna proliferacija unih vodova vide se unutar vezivnih traaka

54

KLINIKI TOK: masna metamorfoza asimptomatski bolesnik sa poveanom jetrom rijetko sa uticom ciroza i insuficijencija mravi uti bolesnik alkoholni hepatitis moe biti asimptomatski ali najee su simptomi slini onima kod virusnog hepatitisa: munina povraanje, gaenje prema jelu. utica, osjetljiva i poveana jetra i temperatura, u teim sluajevima edem, ascites, encefalopatija POSTNEKROTINA CIROZA JETRE Odje vidimo velike nodule odjeljenje irokim vezivnim tracima makronodularna ciroza. esto je posljedica multiplih ali u najveem broju sluajeva nepoznatog uzroka (ti sluajevi zovu se kriptogene ciroze). Od poznatih uzroka prije svega dou virusne infekcije i to kao posljedica hroninog aktivnog hepatitisa VHB (nekad udruen sa VHD), VHC. Dalje mogue je da bude uzrokovana i jatrogeno a samo neki sluajevi nastaju od fulminatnog hepatitisa. Dalje kod nekih alkoholnih ciroza postoje nastajanja velikih nodula pa bi se i taj nalaz mogao svrstati pod postnekrotine ciroze jetre. Makroskopski:

Izgled jetre zavisi od veliine destrukcije poslje koje je usljedilo oiljavanje. Najee je jetra smanjena i smeurana. Dijagnostiki kriterij za postnekrotinu cirozu su tipini veliki vezivni oiljci izmeu kojih se vide vorovi jetrenog parenhima. vorvi su tipino veliki 5-8cm u promjeru. vrlo iroki vezivni oiljicu izmeu oiljaka nepravilne nakupine regenerata hepatocita u vezivnim oiljcima vide se nakupine limfocita, makrofagi i proliferirajui uni kanalii

Histoloki:

Kliniki:
Portalna hipertenzija, insuficijencija jetre, utica.

BILIJARNA CIROZA Bilijarna ciroza povezana je sa upalom i destrukcijom unih kanalia. Fibroza je lokalizovana prvenstveno u portalnim prostorima uz premotavanje lobula portoportalnim vezivnim tkivom.. Kod bolesnika znakovi i simptomi upuuju na opstrukciju unih puteva (raste alkalna fosfazaza, izraena je utica, svrbe koe, stolica aholina, mokraa tamna, hepatosplenomegalija). Opisujemo tri uzroka koja stvaraju ovo stanje pa prema tome to su i tri uzroka bilijarne ciroze
ZAJEDNIKA MORFOLOGIJA SVIH OBLIKA BILIJARNE CIROZE

Karakteristino je monotono i pravilno njeno oiljno vezivo oko svakog renjia koje daje povrini jetre fini granularni izgled. Zbog holostaze jetra je tamno zelena a rano u toku bolesti je normalne veliine ili ak neto poveana dok se kasnije smeurava. Histoloki: Jednolina fibroza (izmeu portalnih prostora) Oteenje unih kanalia praeno proliferacijom i regeneracijom kanalia unutar oiljka Monoluklearna infiltracija (limfociti i makrofagi) Znakovi hronine holestaze (pjenuavi izgled citoplazme hepatocita, razliita koliina unog pigmenta, nekad i prisutnost Mallory tjelaaca. Dalje promjene zavise od patolokog mehanizma:

55

SEKUNDARNA BILIJARNA CIROZA

Posljedica je zaepljenja ekstrahepatinih unih puteva: kamenac, karcinomi (unih puteva ili glave pankreasa), ili usljed pritiska na une kanale bilo koje etiologije. Dolazi do porasta ekstrahepatinog pritiska pa intrahepatinog pritiska i zastoj ui stvara une trombe i uni vodovi bivaju oteeni tim trombima. To dovodi do stvaranja upalne reakcije i oiljavanja. Nalazimo zastoj ui u vodovima renjia, rupturu vodova izlazak ui i nekroza hepatocita i tzv uni infarkti kod kojih u sredinjem dijelu moe doi do likvefakcije tog dijela pa nastaju una jezerca.

PRIMARNA BILIJARNA CIROZA

Patogeneza jo nije u potpunosti dokazana ali do sada to je otkriveno vjerovatno govori da se radi o autoimunom oboljenju sa nedjelotvornim T supresor elijama pa dolazi do nekontrolisane reakcije autoaktivnih T i B limfocita koji izazivaju upalu malih unih vodova u jetrenom parenhimu i zatim nastaje destrukcija i nestajanje unih vodova. Vidi se gusta infiltracija limfocita, makrofaga, plazma elija i eozinofila i destrukcija malih unih vodova, na mjestu destrukcije stvara se vezivo i dolazi do nepravilne proliferacije malih unih vodova pa se nau abortivni kanalii i guste nakupine epitela unih vodova. Sem toga vezivo se protee i izmeu portalnih prostora stvarajui mikronodularnu cirozu
PRIMARNI SKLEROZIRAJUI HOLANGITIS

Zahvata pojedinane dijelove ekstrahepatinih i intrahepatinih unih vodova, i u osnovi je upalno fibrozna promjena povezana sa zadebljanjem zidova unih puteva i segmentalnim zaepljenjem i suenjem lumena Vjerovatno je autoimune je geneze, a zanimljiva je i mogunost da do oteenje dolazi djelovanjem bakterija iz GITa i to usljed ulceroznog kolitisa sa kojim je povezan (50-70%), bakterije bi stvarale toksine koji bi direktno bili toksini za une vodove a periduktalna skleroza po tome reparatorna reakcija. Uglavnom vidi se da je uni zastoj manjeg intenziteta, nema znaajnijeg oteenja epitela kanalia a najznaajnija promjena je periduktalna fibroza. HEMOHROMATOZA PIGMENTNA CIROZA JETRE BRONZANI DIJABETES Hemohromatoza je bolest gomilanja eljeza (kod normalne osobe je od 6 do 8g a kod hemohromatoze je ak 50-60g u cijelom organizmu) koja se nije dijagnosticirala sve dok nije dolo oteenja jetrenog parenhima. Karakteristian je trijas simptoma za hemohromatozu: 1. izrazito pigmentirana mikronodularna ciroza jetre (100% sluajeva) 2. Diabetes Mellitus (75-85% sluajeva) 3. Pigmentacija koe (75-85% sluajeva) eljezo se najee gomila kod idiopatske hemohromatoze koja je genetske prirode a i kod sekundarnih hemohromatoza kod kojih samo gomilanje i nije tako izraeno IDIOPATSKA HEMOHROMATOZA Jedan mutantni gen omoguava abnomralnu apsorpciju eljeza iz gita i osobe koje su homozigoti za taj gen apsorbuju enormne koliine eljeza. Bolest je manje izraena kod ena (7:1 za muke) jer ene gube povelike koliine eljeza u menstruaciji i trudnoi.

56

MORFOLOGIJA

- depoziti hemosiderina u organima (jetra, pankreas, miokard, hipofiza, nadbubreg, tireoidea, paratireoidea, zglobovi, koa) - ciroza jetre depoziti hemosiderina u hepatocitima, kupferovim elijama, epitelu unih kanalia, stvaraju se vezivni septumi, forimiraju se mikronoduli (pigmentirana mikronodularna ciroza) - fibroza pankreasa izrazito pigmentiran parenhim i endokrinog i egzokrinog a u intersticiju fibroza - pigmentacija miokarda - nekada se mikroskopski samo nau zrnca hemosiderina a nekada je cijeli miokard sme - endokrine lijezde takoe mogu poprimiti smeu boju od zrnaca hemosiderina - pigmentacija koe zbog nejasnih razloga je posljedica pojaane sinteze melanina a ne posljedica odlaganja eljeza u makrofagima oko konih adneksa nau se hemosiderinska zrnca SEKUNDARNE HEMOHROMATOZE Najei uzrok sekundarne hemohromatoze su Hemolitike anemije sa inefektivnom eritropoezom (pored toga to se eljezo oslobaa iz eritrocita, poveane koliine eljeza dolaze i od toga to se povieno resorbuje a eritropoeza je inefektivna tako da eljeza ostaje u viku)

MEHANIZAM OTEENJA KOD HEMOHROMATOZE


Vjerovatno eljezo ne prelazi u feritin pa kao slobodno katalizuje reakcije stvaranja slobodnih radikala kisika koji oteuju membranu organela elija a moda i slobodno eljezo direktno podstie na fibrozu KLINIKI TOK Bolest mukaraca koja se rijetko pojavljuje prije 40godine (oito je potrebno odreeno vrijeme da bi poveana koliina eljeza uzrokovala bolest). Dijagnosticira se po karakteristino trijasu (pigmentacija koe, dijabetes mellitus, mikronodularna ciroza jetre) Najvea opasnost prijeti od srane i jetrene insuficijencije, portalne hipertenzije i karcinoma jetre (ovdje je vrlo esto izraen) i od tih promjena se i umire

HEPATOLENTIKULARNA DEGENERACIJA WILSONOVA BOLEST


Nasljedno oboljenje koje zahvata metabolizam bakra i uzrokuje nakupljanje toksine koliine bakra u raznim organima a najee u jetri, oku i mozgu. Prednosi se autosomno recesivno.
Bakar se normalno aposrbuje u elucu i duodenumu i vezan za albumin dolazi u jetru gdje se vee za svoj nosa ceruloplazmin u kojem obliku dolazi u cirkulaciju. Normalno recirkulacijom dolazi u jetru ponovo gdje se razgrauje i slobodni bakar se preko ui sekretuje u crijeva.

Kod hepatoloentikularne degeneracije nema sekrecije kompleksa ceruloplazmin-bakar u krv a ni sekrecije slobodnog bakra preko ui. Tako oko 5 godine ivota kod tih bolesnika dolazi do odljevanja poveane koliine bakra u krv i odlaganja u druge organe kao to su mozak, sklere, kosti zglobove i paratireoidne lijezde. MORFOLOGIJA Jetra Promjene u jetri su najizraenije. Oblik oteenja zavisi od toga u kojoj je fazi razvoja bolesti oboljeli:
masna metamorfoza akutni hepatitis hronini aktivni hepatitis ciroza jetre

57

fulminantna nekroza jetre

Morfoloki lezije su sline onima kod ostalih oboljenja stim da se posebnim bojenjima poveana koliina bakra moe dokazati u bioptikom materijalu jetre Mozak Napadnute su bazalne ganglije i to najee putamen u kojem se vide se atrofija i cistine promjene Oi kod bolesnika sa neurolokom slikom imamo i promjene na skleri u obliku zelenkastog prstena na limbusu sklere zbog nakupljenog bakra tzv Kayser-Fleischerov prsten KLINIKA SLIKA Bolest se rijetko javlja prije 5-6 godine a najee su simptomi u vezi sa jetrom mada moe postojati i neuroloki ispadi bez promjena na jetri

CIROZA UZROKOVANA NEDOSTATKOM 1 ANTITRIPSINA Nedostatak 1 antitripsina je nasljedna, genetska bolest koja uzrokuje emfizem plua i oteenja jetre. U jetri se odraava kao neonatalni hepatitis Vidi se holostaza, nekroze hepatocita, mononuklearna upalna reakcija, PAS+ intracitoplazmatske inkluzije (koje vjerovatno predstavljaju defektni 1 antitripsin) U oko 80% bolesnika prolazi i u toku 2-10 godina razvija se ciroza jetre. Kod nekih bolesnika bolest je od poetka ciroza bez prethodnog hepatitisa. Bolest moe se oitovati i tek u adolescentnoj ili odrasloj dobi kao hronini hepatitis i cirozu jetre (to su oni bolesnici kod kojih bolest poinje u djetinjstvu ali ima polagan tok) Homozigoti pokazuju poveanu inicidencu hepatocelularnog karcinoma.

TUMORI JETRE
Naei tumori jetre su metastatski karcinomi iz crijeva, plua i dojke. Iako vrlo esto uzrokuju poveanje jetre oni vrlo malo oteuju hepatocite i remete funkciju jetre. Mi normalno opisujemo primarne tumore u jetri!

Benigne lezije
Kavernozni hemangiom - najei benigni tumor jetre - morfologija: najee promjera do 2cm, graen od krvnih prostora (kaverni) obloenih endotelom izmeu kojih se nalaze vezivnotkivni septumi - Budui da se kaverne poveavaju u trudnoi ili pod terapijom oralnim kontraceptivima ukazuje se na mogunost da su tumori pod uticajem enskih polnih hormona

58

Fokalna nodularna hiperplazija - dobro ogranieni ali slabo inkapsulirani noduli - noduli graeni od normalnog jetrenog parenhima (hepatociti, sinusoidi i proliferirajui uni kanalii) - u centru nodula vidi se zvjezdasti oiljak - vjerovatno je da su po srijedi hamartromi, povezani su sa oralnim kontraceptivima bez jasnih dokaza Hepatocelularni adenom - takoe povezan sa dugotrajnim uzimanjem kontraceptiva - razliite veliine od nekoliko do ak 30 cm - slabo ogranieni - graeni od hepatocita i dilatiranih sinusoida a za razliku od prethodnog nema unih kanalia

Primarni karcinomi
Tri su tipa primarnih karcinom jetre: 1. hepatocelularni karcinom 90% 2. holangiocelularni karcinom 10% 3. mjeani hepatoholangiocelularni karcinom rijedak ovdje opisujemo hepatocelularni karcinom a holangiokarcinom kasnije sa unim vodovima HEPATOCELULARNI KARCINOM Hepatocelularni karcinom je maligni tumor rijedak u zapadnim razvijenim zemljama dok je mnogo ei u jugoistonoj aziji i africi. ei je kod mukaraca u 50 tim godinama ivota. 60-80% hepatocelularnih karcinoma nastaje u cirozi jetre i od toga najvie od postnekrotine ciroze uzrokovane HepatitisB virusom, a manje ko VHC, nedostatku A1AT, hemohromatozi, te kod alkoholne bolesti jetre. Rizikofaktori su takoe i neki mikotoksini posebno derivati Aspergillus flavus-a MORFOLOGIJA Makroskopski: se karcinom pojavljuje u tri oblika:
Makronodularni karcinom solitarni masivni tumor, koji se ee pojavljuje kod mladih bolesnika bez ciroze jetre i moe uzrokovati znatnu hepatomegaliju Multicentrini karcinom brojni otro ogranieni vorovi po cijeloj jetri, ee je u vezi sa cirozom jetre Difuzni karcinomi kod kojih se na prerezu vide slabo ogranieni areali (nekad se lako zamijeni sa cirozom jetre) Svi oblici najee su blijedo uti a ako su u mogunosti stvarati u dobiju zelenkastu boju. arita nekroze i krvarenja nau se najee kod velikih tumora

Histoloki: opet imamo tri oblika


Trabekularni u kojem se tumorske elije redaju u trabekule izmeu kojih se nalaze endotelom obloeni sinusoidi (dakle kao i normalna graa Neno), Pseudoglandularni gdje imamo da elije prave ljezdama ili unim vodovima sline formacije. Trabekularni i pseudoglandularni tip esto se nau zajedno mjeani. Skirusni oblik gdje se izmeu otoka tumorskih elija nalazi ekcesivno umnoeno vezivo

59

elije su poligonalnog oblika sa poremeenim odnosom jezgro citoplazma u korist jedra, u dobro diferenciranim varijantamamogu se nai elije koje proizvode u (nau se globule ui u eliji kao i u susjednim unim kapilarima Hepatocelularni karcinom ima tendenciju invazije krvnih ila pa moe zaepiti hepatalnu venu uzrokujui Budd-Chiarijev sindrom a moe blokirati i portanu venu i dovesti do portalne hipertenzije. Inae tumori imaju tendeciju da ostanu u jetri i u trenutku smrti samo oko 50% bolesnika ima metastaze u regionalnim limfnim vorovima, pluima, kostima itd KLINIKI TOK Iako se moe pojaviti u relativno zdravoj jetri najee se javlja u cirotinoj jetri, tako se javlja naglo poveanje jetre, ascites sa krvlju, rast temperature, bol. Loa prognoza ovog tumora obino se umire u roku od 6 mjeseci od kaheksije

UNI PUTEVI
Cholangitis To je upala velikih unih vodova i mora se razlikovati od holangiolitisa koji je upala malih unih vodova najee kao posljedica virusnog hepatitisa. Holangitis nastaje kao bakterijska upala (obino E.Colli i drugi enterokoki) zbog staze u unom kanalu koja je uzrokovana kamencima, strikturama tumorima ili nekim parazitskim bolestima. Prije se smatralno da holangitis nastaje iskljuivo ascedentnim putem iz dudodenuma a danas se smatra da veina ovih infekcija nastaje tako mada je mogue i descedentno irenje iz limfnih vorova ili preko portalne cirkulacije. Morfoloki Tipina akutna gnojna upala koja se moe proiriti stvarajui apsces Kliniki Manifestuje se Charcotovim trijasom: - utica - bol u trbuhu - groznica (jer povieni pritisak u lumenu omoguava ulazak bakterija i njihvih produkata u sistemnu cirkulaciju i dovodi do septikemije) Apsces jetre esta je komplikacija akutnog ascendentnog holangitisa, a moe nastati i od septikemije od neke druge infekcije. Najei uzronici su E.Colli i Klebsiella a vrlo esto se radi o simultanom upadu vie bakterija. Takoe ga moe izazvati i Entamoeba Histolytica. Najee su veliine 1 do 3cm i najee multipli. Mogu izazvati rupturu kapsule i od toga subhepatine ili subdijafragmalne apsecese i peritonitis. Ako su mali ne moraju pokazivati nikakve simptome a ako su prisutni onda se manifestuje kao i holangitis Charchotovim trijasom

60

Cholelithiasis Izraz za postojanje kamenaca u unom traktu. Vrlo je esta pojava (20% enske a 8% muke populacije). Najee se javljaju kod 4F (female, forty, fat, fertile(vierotkinja)) Mogu nastati bilo gdje a najei su u unom mjehuru. Razlikujemo dvije ili tri vrste kamenaca: HOLESTEROLSKI KAMENCI neko ih zove i mjeani. najveim dijelom graeni od holesterola (75-80%) a ostatak ine razliite kalcijeve soli (karbonat, fosfat, bilirubinat)
1-3cm u promjeru, blijedi do ukasti, mnogo ee multipli nego solitarni, okrugli fasetirani

Nastanak holesterolskih kamenaca: Holesterol je normalno netopiv u vodenim medijima pa se tranportuje u ui u obliku micelija kome na vanjskoj strani hidrofilni omota prave une soli i lecitin (postoji jo jedan nain ali on nije bitan za nastanak kamenca). Kamenci nastaju u onom trenutku kada u vie nije u stanju da holesterol dri otopljenim a to se dogaa ili kada je prevelika sekrecija holesterola ili premala unih soli (hiposekrecija lecitina nije dokazana) Za stvaranje kamenca potreban je nidus (nukleus) da bi dolo do poetnog taloenja kristala. Stvaranje nidusa naziva se nukleacija a dalji proces agregacija PIGMENTNI KAMENCI graeni su najveim dijelom od kalcijevog bilirubinata i vrlo su esto isti.
Mali (1,5cm u promjeru), uvijek velik broj kamenaca

Ni ovdje nije definitvno razjanjen nastanak. ini se da je razlog prevelika koliiona netopivog bilirubina (nekonjugovani bilirubin) koji se taloi stvara kamenac. Razlog za pojavu nekonjugovanog bilirubina u mjehuru su ili da hepatociti secerniraju ovakav nekonjugovani bilirubin ili se u samoj ui nalaze mehanizmi za dekonjugaciju (vjerovatno bakterije sa glukuronidazom) ISTI KAMENCI OD KALCIJEVOG KARBONATA (ne bi ih trebalo spominjat na ispitu) velika rijetkost, ali kalcijevog karbonata ima dovoljno u veini kamenaca da bi se oni mogli rentgenolokim pregledom otkriti KLINIKI TOK Najee su asimptomatski mada mogu izazvati upalu unog mjehura ili opstrukciju unih puteva i postati vrlo bolni. Opasnosti od njih su sljedee:
Holecistitis Opstrukcija ductus cystcusa ili choledochusa vrlo jake bilijarne kolike Predispozicija za akutni pankreatitis Rizik od bilijarne ciroze Najvjerovatnije da mogu uticati na razvoj karcinoma unog mjehura iako to jo nije sigurno

61

CHOLECYSTITIS UPALA UNE KESE Moe biti akutna, hronina ili akutna superponirana na hroninu upalu. CHOLECYSTITS ACUTA (CALCULOSA) U gotovo svim sluajevima je u vezi sa kamencima pa zbog toga ovo u zagradi. Uzrok upale moe biti bakterijska infekcija, hemijska i mehanika iritacija, i zaepljenje ductus cysticusa Bakterijska infekcija iako se bakterije (E.Colli, Salmonella itd) mogu nai kod vie od 80% akutnih upala mjehura samo se u onim sluajevima kada se upala razvija u toku sistemne bakterijske infekcije moe rei da je bakterijske geneze Hemijska i mehanika iritacija koju proizvodi kamenac mnogo su vaniji uzroku upale gdje visok nivo unih kiselina i soli izaziva upalu hemijske geneze a oteujui sluznicu oni omoguavaju i bakterijama da razviju upalu Zaepljenje cysticusa jo je vanije jer pod pritiskom una kesa se iri a to vri presiju na zidove dovodei do ishemije to opet omoguuje bakterijsku infekciju Akalkulozni cholecystitis je mnogo tee objasniti a obuhvata 5-10%svih akutnih upala mjehura. Smatra se da tom stanju prethodi bakterijemija sa prodorm bakterija u unu kesu i nastankom upale Morfologija
uni mjehur je povean, napet, edematozan Povrina pokrivena fibrinopurulentnim eksudatom Mogu se nai gangrenozna arita i dijelovi nekrotinog zida a zid na tom mjestu moe perforirati. Zid je zadebljan edematozan i vide se upalne ulceracije sluznice Kamenci su gotovo uvijek prisutni Kadkat se u kesi nalazi gnoj (empyema vesicae fellae) Histoloki : klasina akutna upala

Kliniki
Jaki uporni bolovi u gornjem dijelu trbuha Poviena temperatura Leukocitoza Prostracija defans

CHOLECYSTITIS CHRONICA Najee nastaje bez akutnih napada ali moe biti i njihov nastavak. Takoe su vrlo esto razlog kamenci (mada nije sigurno da li su kamenci inae uzrok upala mjehura ili su upale i kamenci samo sijamski blizanci) Morfologija
una kesa moe biti velika ali je najee kontrahirana Sivkastoblijede boje i vrsta Seroza je glatka i sjajna (nekada mutna zbog subserozne fibroze) Upalni infiltrat mononukleari, subseroza i submukozi vidi se fibroza

Kliniki Ne pokazuje jasne znakove upale esto su to

62

Stalan bol u epigastriju, munina, povraanje, nepodnoenje masne hrane Ako je cysticus dugo zaepljen dolazi do resorpcije mnogih komponenta ui ali ne i kamenaca pa ostaje u unjaku bistra mucinozna tekuina (hydrops ili mukokela unjaka) KARCINOM UNOG MJEHURA Najei je karcinom unog mjehura Vjerovatno je povezan sa kamencima jer se nau zajedno 70-90% sluajeva ali je povezanost jo kontraverzna
Najei su karcinom une kese Adenokarcinomi (adenoakantomi su mnogo rijei) rastu infiltrativno (zadebljavajui zid) ili nekad egzofitino neki od njih lue sluz najvjerovatnije nastaju iz metaplastinog epitela ire se lokalno tako da oni na leitu une kese nerijetko direktno prodru u jetru ako raste uz cysticus daje simptome kao i kamenac oni iz fundusa su bez simptoma dok infiltriraju okolne strukture ili dok ne otete funkciju mjehura esto se iri do regionalnih limfnih vorova a udaljenje metastaze su rijetke kod veine bolesnika dijagnoza se postavi prekasno za hirurkih zahvat petogodinje preivljavanje je oko 3%

KARCINOM EKSTRAHEPATALNIH UNIH PUTEVA I AMPULE VATERI Karcinom intrahepatinih unih puteva su vrlo slini hepatocelularnom karcinom Oni koji nastaju u ekstrahepatini vodovima i ampuli: - poinju bezbolno, ali je utica progresivna - najvei dio se nae na distalni dio unog voda i periampularni dio 50% - kamenci su u vezi samo sa oko 30% bolesnika
mali rastu infiltrirajue a dio raste u lumen u pravilu su to adenokarcinomi (adenoakantomi su rjei) neki lue sluz fibroza je jasno izraena infiltriraju u okolinu i do regionalnih limfnih vorova a metastaze su rijetke rano daju opstrukciju, uticu i znakove insuficijencije jetre

63

DIABETES MELLITUS
Nepotpuni ili defektni odgovor izluivanja inzulina ili nepotpuni ili defektni odgovor tkiva na izlueni inzulin koji rezultira loim iskoritavanjem glukoze pa nastaje hiperglikemija karakteristino je obiljeje diabetes mellitusa. Podjela diabetes mellitusa Dijeli se na primarni (idiopatski) i sekundarne koji mogu nastati iz raznih razloga i nisu predmet ove rasprave: Primarni (idiopatski) diabetes
- Tip I juvenilni ili inzulin zavisni diabetes - Tip II o inzulinu nezavisni diabetes, koji se jo dijeli na: a) sa pretilnou b) bez pretilnosti

Sekundarni dijabetes
Hronini pankreatitis Nakon pankreaktektomije Tumori koji proizvode hormone (feohromocitom i hipofizni tumori) Hemohromatoza

Diabetes Mellitus Tip I Posljedica je apsolutnog manjka inzulina uzrokovanim smanjenjem broja elija langerhansovih otoka.Razvija se u djeijoj dobi i teak je ve u pubertetu, preivljavanje bolesnika ovisi o inzulinu. Smatra se da nastaje na osnovi autoimunih procesa protiv elija. Ta autoimuna reakcija se u jednom broju sluajeva razvija spontano ali u najveem broju sluajeva neki faktori okoline (najsumnjiviji su virusi i to mumpsa, coxackie, rubeola, varicella, EB virus itd.) i ti faktori oteuju i mijenjaju elije tako da se nakon dueg vremena razvija autoimuni proces protiv njih. Sumirajui ovo dolazimo do zakljuka da su za razvijanje diabetesa tipa I potrebni genetika predispozicija na osnovu koje se razvija autoimunost i faktori okoline (sad robins sere jedno 2 strane) Klinika slika Kod veine bolesnika se dijagnosticira oko 20-te odine i preovladava veliki broj simptoma koji su posljedica poremeenog metabolizma a etiri su osnovna polyurija, poyphagia, polydipsia, ketoacidoza. Paradoksalna pojava polyphagiae i gubitka na teini, inzulin u plazmi je nizak a bolesnici jako reaguju na parenteralno davan inzulin, ponekad mogu usljed toga uletiti u hipoglikemine epizode a s druge strane mogu i u ketoacidozu Diabetes Mellitus tip II Genetski uticaju su kod ovog tipa jo vie izraeni nego kod tipa I jer je nivo podudarnosti kod jednojajanih bilizanaca vie od 90% a kod prethodnog je tek oko 50%. Za diabetes tipa II svojsvtena su dva tipa poremeaja metabolizma 1. poremeaj sekrecije inzulina 2. rezistencija prema inzulinu - nesposobnost perifernog tkiva da odogovori na inzulin Veina bolesnika sa tipom II imaju apsolutni ili relativni manjak inzulina kao odgovor na stimulaciju glukozom a postoji mnogo dokaza da je rezistencija prema inzulinu osnovni patogenetski faktor diabetesa tipa II. I da rezistencija prema inzulinu uzrokuje prekomjerni stres elija koje mogu zatajiti u sluaju due potrebe za hiperinzulinzmom. Ovo dokazuje i injenica da je osjetljivost tkiva na inzulin u trudnoi i debljini smanjena a debljina je izrazito vaan faktor kod dijabetiara tipa II (80% bolesnika je pretilno)

64

Klinika slika Pojavljuje se kod starijih bolesnika (preko 40 godina), iako imaju poremeaje metabolizma oni su laki od onih kod tipa I, a negdje su promjene asimptomatske pa se otkriju jedino rutinskim pregledom. Kod dugotrajnog dijabetesa najtee posljedice su aterosklerotine promjene (infakrt miokarda, cerebrovaskularni incidenti, gangrena noge), takoe postoji i poveana osjetljivost na infekcije) itd. Poremeaji metabolizma Poremeaji metabolizma se ne oituju samo na glukozi nego i na mastima i proteinima a naroito na mastima. Naglasit emo par osnovnih promjena u dijabetesu. - dijabetina ketoacidoza razvija se gotovo iskljuivo kod dijabetesa tipa I. Zbog nemogunosti da organizam iskoristi eere kao osnovne energentske materije dolazi do razgradnje zaliha masti i oslobaanja slobodnih masnih kiselina. Oksidacijom tih masnih kiselina u jetri nastaju ketonska tijela a brzina kojom nastaju nadilaze iskoritavanje. Ketonska tijela su kisela (acetoacetatna kiselina, hidroksibuterna kiselina itd.) tako da dovode do acidoze - hiperosmolarna koma razvija se obino kod dijabetesa tipa II usljed toga to su poremaji koji ovi bolesnici imaju relativno slabi da dovedu bolesnika do ljekarske pomoi. Hiperglikemija dovodi do polyurije i ako bolesnici ne piju dovoljno vodu moe se razviti teka dehidratacija i koma PATOGENEZA KOMPLIKACIJA DIJABETESA Nakon dugotrajnog dijabetesa obiljeenog stalnom hiperglikemijom u oboljelom organizmu razvijaju se komplikacije kao mikroangiopatija, retinopatija, nefropatija i neuropatija. Hiperglikemija je najstalniji poremeeaj u diabetesu, ta hiperglikemija se preko nekih mehanizama povezuje sa maloprije spomenutim oteenjima a danas se od bitnih smatraju dva takva mehanizma

Neenzimska glikozilacija
To je proces kojim se glukoza hemijski vee za aminokiseline proteina bez pomoi enzima. Ovaj poremeaj bitan je za nastanak ateroskleroze i mikroangiopatija koje se nau u dijabetesu. Dugotrajna hiperglikemija uzrokuje da strukturni i regulatorni proteini u tijelu a posebno u krvnoj plazmi podljeu PREVELIKOJ GLIKOZILACIJI (serumski kolagen, lipoproteini niske gustoe, bazini mijelinski protein). Tako nastaje ukriena veza izmeu kolagena krvnih sudova i nekih proteina krvne plazme (najvaniji je LDL) kome se onda usporava normalno istjecanje iz zida u koji su prodrli. Tako hiperglikemija posjpeuje odlaganje holesterola u intimi to ima za posljedicu ubrzan razvoj ateroskleroze.

Intracelularna hiperglikemija sa smetnjamau metabolizmu poliola


Za neka tkiva nije potreban inzulin da glukoza ue u njih (nervi, soivo, bubrezi i krvne ile) tako da u organizmu izoloenom dugotrajnoj hiperglikemiji dolazi do intracelularnog nakupljanja glukoze. Taj viak glukoze pretvara se u poliol sorbitol a ovaj prelazi u fruktozu. Ovi eeri dovode do osmotskog oteenja elije. Tako da u lei osmotski usisana voda dovodi do bubrenja i zamuenja (dijabetina katarakta) Gomilanje sorbitola povezano je i sa smanjenjem mioinozitola to umanjuje rad jonske pumpe a taj mehanizam moe biti odgovoran za oteenje pericita retine a i Schwanovih elija sa rezultirajuim mikroaneurizmama retine i perifernom neuropatijom MORFOLOGIJA Bez obzira na tip dijabetesa kod bolesnika kod kojih bolest traje 10-15 godina razvijaju se razliite promjene na raznim organima

65

ODEBLJANJE BAZALNE MEMBRANE Ovo je jedno od obiljeja eerne bolesti i kada su zahvaene male krvne ile i kapilare oznaava se kao mikroangiopatija. Normalno se bazalna membrana sastoji od relativno jednolinog tankog sloja koji odjeljuje elije parenhima ili endotela od okolnog veziva. Kod dijabetesa taj sloj je proiren i nekad nadomjeten koncentrinim naslagama hijalinog materijala (po sastavu kolagen Tip IV). Promjena je najoitija u kapilarama koe, skeletnih miia, u bubrenim glomerulima, meduli. Sline se promjene mogu nai i kod bolesnika nedijabetiara ali rijetko u takvom omjeru kao ovdje. PANKREAS Promjene u pankreasu su uglavnom povezane sa dijabetesom tipa I a samo rijetko kod dvice. Vidi se jedna od ovih promjena ili vie njih: 1. redukcija veliine otoia 2. degranulacija elija ispranjavanje uskladitenog inzulina 3. inflitracija otoia leukocitima (najea je infiltracija T limfocitima u i oko otoia tzv inzulitis) 4. amiloidoza otoia amiloid je u ovom sluaju sastavljen od niti amilina koje potiu od elija a ova promjena se nae esto i kod uznapredovalih sluajeva dijabetesa tipa II KRVNOILNI SISTEM Aorta i velike i srednje krve ile pate od teke ateroskleroze ubrzanog toka, osim toga to su promjene izrazito teke i rasprostranjene, ranijeg poetka bolesti i breg toka promjene se ne razlikuju od onih kod nedijabetiara. Aterosklerotske promjene su odogovorne za najei uzrok smrti kod dijabetiara infarkt miokarda. Isto tako i za gangrenozne promjene na nogama (zajedno sa mikroangiopatijama), povienje krvnog pritiska (zbog napada na renalnu arteriju) a sve ovo zbog neenzimske glikolizacije i poveanja nivoa lipida u krvi.

BUBREZI Oni su ciljno tkivo dijabetesa i insuficijencija bubrega je drugi po redu uzrok smrti kod dijabetiara bolest se zove dijabetina nefropatija. Susreu se etiri tipa oteenja 1.Oteenje glomerula: - odebljanje bazalne membrane - glomeruloskleroza postoje dvije vrste ove glomeruloskleroze, njihovo napredovanje udrueno sa
prateom aterosklerozom vode u propadanje glomerula i ozbiljnom oteenju bubrene funkcije(nekad fatalno) difuzna (dolazi do difuznog umoavanja mezangijskog matriksa i proliferacije elija mezangija ) nodularna glomeruloskleroza kuglasti depoziti slojevitog matrika unutar mezangija a kako guraju kapilarne petlje kapilare esto ine halo oko ovog voria ovaj oblik glomeruloskleroze je visoko indikativan za dijabetes mellitus a nalazimo ga kod 10-30% dijabetiara

2.Ateroskleroza i arterioloskleroza krvnih ila bubrega zahvaene su sve krvne ile bubrega a karakteristino je da se arterioloskleroza eferentnih arteriola rijetko javlja kod drugih oboljenja. 3.Pijelonefritis uestaliji kod dijabetiara nego kod nedijabetiara, posebno je znatno uestaliji nekrotizirajui papilitis kod dijabetiara koji su mu skloni zbog kombinacije ishemije i poveane sklonosti bakterijskim infekcijama. 4.Promjene na tubulima odlaganje glikogena u elije distalnih dijelova proksimalnih kanalia kao i u silazni krak henleove petlje zbog ega ove elije imaju svijetlu citoplazma. Sa ovim promjenama nije povezana disfunkcija tubula

66

OI Retinopatija, neproliferativna zadebljanje kapilara retine, edem (zbog poveane propustljivosti kapilara iako su zadebljani), mikroaneurizme proliferativna fibroza i neovaskularizacija retine katarakta i glakuom

NERVNI SISTEM
Periferna simetrina neuropatija na donjim ekstremitetima vezana za senzoriku funkciju ali i za motornu. Promjene nastaju zbog mikroanginopatija vasa nervorum a i zbog izravnog oteenja nerva. U mozgu imamo mikroangiopatije, aterosklerozu to daje predispoziciju za infarkt mozga inzulitis, nodularna glomeruloskleroza, arterioloskleroza bubrenih eferentinh arteriola, retinopatija stvarno imaju dijagnostiko znaenje dok su ostale promjene kao proimanje otoia amiloidom sugestivne.

TUMORI ELIJA LANGERHANSOVIH OSTRVCA


Tumorii elija ostrvca mogu biti hormonski aktivni ili u cjelosti nefunkcionalni. Samo su tri dovoljno esta da bi ih Robins opisao - tumori beta elija - gastrinoma - multipla endokrina neoplazija koja se opisuje u endokrini TUMORI BETA ELIJA I HIPERINZULINIZAM Hormonski aktivni tumori beta elija langerhansovih ostrva uzrokuju hiperinzulinizam i posljedinu hipoglikemiju i to dvoje su vrlo vaan nalaz u krvi da se dijagnosticira ovaj tumor. MORFOLOGIJA
- 70% solitarni adenomi - 10% multipli adenomi - 10% difuzna hiperplazija otoia - 10% karcinomi Takoe se mogu nai i adenomi u ektopinom tkivu pankreasa recimo u meckelovom divertikulumu.

Solitarni Adenomi
mali benigni crvenkastosmei oaureni orijaki otoiii sa odranim pravilnim gredicama elija i orjentacijom prema krvnim ilama, pod elektronskim mikroskopom neoplastine beta elije imaju granule kao i normalne elije (okruglasti tamni kristali odjeljenji od membrane koja ih okruuje svijetlim halom) a bez imunohistohemijskih metoda kojima se potvruje sastav granula tumore nije mogue razlikovati od drugih neoplazija elija ostrvca. Nekada granule mogu postojati a da ne postoji hormonska aktivnost

Multipli Adenomi - obino su dio sindroma multiple endokrine neoplazije Difuzna Hiperplazija Otoia - javlja se kod novoroenadi ili male djece majki dijabetiarki kao odgovor na produeno djelovanje
hiperglikemije u toku fetalnog ivota

67

valja napomenuti da anaplazija elija i nepravilan raspored NISU karakteristike karcinoma ovih elija pa se dijagnoza uspostavlja po tome da li su prisutne metastaze u regionalne limfne vorove ili drugdje po tijelu ili da li je tumor lokalno destruktivan.

ZOLLINGER-ELLISONOV SINDROM (GASTRINOMA)


Tumori koji su u stanju da proizvode gastrin najee se nalaze u pankreasu u langerhansovim otocima a vano je napomenuti da elija koje proizvode gastrin u pankreasu kod zdravih osoba nema. Pored pankreasa ovi tumori mogu se nai i u duodenumu i elucu. MORFOLOGIJA - 60% zloudno - 30% adenomi - 10% hiperplazija otoia slino malopreanjem i kod zloudnih tumora rijetko je naena anaplazija pa se i dijagnoza uspostavlja na isti nain. Ulcusi kod ovih tumora razlikuju se od ostalih samo po otpornosti na uobiajeni nain lijeenja, ako su lokalizovani u jejunumu treba odmah posumnjati na zollinger ellisonov sindrom Ovi tumori izazivaju pojaano luenje eluane kiseline i izazivaju teke peptike uleceracije. Ranije se mislilo da stvaraju ulcuse na podruijima koja nisu karakteristina za to ali se danas zna da stvaraju ulcuse na uobiajenim mjestima kao to su duodenum i eludac a samo oko 25% nalazi se u jejunumu. Multipli ulcusi nau se u oko 10% bolesnika

Egzokrini pankreas
Akutni pankreatitis Akutni pankreatitis je akutna upala pankreasa koja nastaje zbog aktiviranja pankreasnih enzima u samom pankreasu zbog ega nastaje enzimska destrukcija i nekroza pankreasnog tkiva kako parenhima tako i strome. ETIOLOGIJA I PATOGENEZA najee se sa akutnim pankreatitisom povezuju uni kamenci koji uzrokuju zastoj ui. Refluks ui u pankreasni izvodni kanal moe izazvati aktivaciju tripsiongena u tripsin koji onda aktivira ostale pankreasne enzime, a dalje u vezi sa ovim je i to da poveanje intraduktalnog pritiska izaziva izljevanje aktiviranih pankreasnih enzima u intersticij. Takoe je mogue da izravna oteenja acinusa (virusi, lijekovi, trauma) uzrokuju intrapankreasnu aktivaciju enzima. Alkoholozam je izraziti predisponirajui faktor pankreatitisa ali nain na koji djeluje nije potpuno utvren. Smatra se da hronino uzimanje alkohola izaziva luenje pankreasnog soka bogatog enzimima uzrokujui odlaganje gustih pankreasnih epova i opstrukciju malih vodova pankreasa, vjerovatno aktivaciju enzima i stvaranje akutnog pankratitisa (iz hroninog stanja kao egzacerbacija). MORFLOLOGIJA postoje eitiri osnovne promjene: - proteolitika destrukcija pankreasnog tkiva - krvarenje kao posljedica nekroze krvnih ila - nekroza masnog tkiva zbog djelovanja lipaza - popratna upalna reakcija Histoloki U samom poetku prisutan je samo intersticijski edem a vrlo brzo se javljaju arina podruja nekroze parenhimnih i stromalnih elija i ta arita uskoro konfluiraju. Nakon toga slijedi eventualna infiltracija neutrofilima pa intersticijsko krvarenje.

68

Najkarakterisitinije promjene akutnog pankreatitisa su podruja nekroze masnog tkiva (kae praktikum dokaz intravitalnog zbivanja). Jezgre propadaju putem kariolize, citoplazma masnih elija se otapa i dezintegrira, glicerol se resorbuje a masne kiseline ulaze u proces saponifikacije i nastaju kalcijeve soli koje imaju afinitet baznim bojama, druge materije koje nastaju u toj destrukciji imaju neselektivan afinitet pa se cijela masa neselektivno boji i baznim i kiselim bojama stim da ljubiasta podruja odgovaraju kalcijevim solima. Tako da se masne elije mijenjaju i sada se vide samo sjenke membrane a unutar te membrane se nalaze neselktivno obojene mase. Vide se i podruja gdje se naziru samo konture acinusa homogenog izgleda obojene blijedoruiasto a to su podruja proteolitike nekroze parenhima Podruja i proteolitike nekroze i podruja steatonekroze okruena su demarkacijskim podrujem upale gdje se osim edemske tekuine nau i neutrofili. Ako podruja nekroze kasnije budu okruena fibroznim vezivom nastaju tzv. pankreatine pseudociste. Makroskopski Pankreas je povean, edemeatozan (pancreatitis acuta oedematosa) staklastog izgleda, prljavo sive boje, kad su zahvaene krvne ile vide se i krvarenja (pancreatitis acuta haemorrhagica) a cijeli organ je poprskan aritima nekroze masnog tkiva kao da je poprskan stearinskom svijeom. Peritonelna upljina sadri seroznu, mutnu, tekuinu, kao pilea supa. Ta se tekuina moe sekundarno inficirati i uzrokovati gnojni peritonitis. arita masne nekroze ne nalaze se samo u pankreasu nego i na bilo kojoj masnoj naslazi u abdomenu (omentum, mezenterij, i sl.) KLINIKA SLIKA Abdominalna bol glavno je obiljeje, a ok kao uobiajena slika akutnog pankreatitisa nije uzrokovan samo krvarenjem nego i otputanjem nekih vazodilatatora kao to su bradikinin i prostaglandini. Podizanje nivoa serumske amilaze vaan je dijagnostiki nalaz, a poviena serumska lipaza je vie specifian nalaz za akutni pankreatitis. Smrtnost kod tekih oblika je 10-15% a obino je posljedica oka, sekundarne sepse, i SRDE.

Hronini pankreatitis (pancreatitis chronica)


Bolje se oznaava kao hronini egzacerbirajui pankreatitis jer je obiljeen ponavljanim napadima upale koji zavravaju unutar par mjeseci ili godina nadomjetanjem velikog dijela tkiva acinusa pankreasa (parenhima pankreasa) vezivnim tkivom. Najee su pogoeni alkoholiari dok su bolesti bilijarnog trakta manje vane (za razliku od akutnog pankreatitisa). Za hronini pankreatitis sklonost takoe stvaraju i hiperkalcemija i hiperlipoproteinemija. Misli se da opet alkoholizam izaziva pojaano luenje proteina u pankreasnom soku, oni se taloe zaepljavaju kanale a istovremeno hiperkalcemija i smanjeno luenje jednog stabilizirajueg proteina u pankresu koji koi taloenje kalcija dovodi do kalcifikacije tih proteinskih epova. Nealkholni tropski pankreatitis indije i afrike se nejasno pripisuje malnutriciji MORFOLOGIJA Osnovna promjena je atrofija egzokrinih lijezda kadkad sa znatnom potedom ostrvaca. Razlikujemo dva morfoloka oblika Kalcificirajui pankreatitis koji se javlja kod alkoholiara i sklon je lobularnoj raspodjeli (zbog zaepljenja kanalia taloenim proteinima) i kalcificiranim epovima u vodovima. Kanalii se ire , epitel koji oblae vodove moe biti atrofian ili hiperplastian a moe i ploasto metaplazirati. U ovom obliku pankreatitisa se znaju razviti i pseudociste. Hronini opstruktivni pankreatitis sree se kod zaglavljenja unog kamenca u sfinkteru i kod stenoze sfinktera kod holelitijaze. Atrofine promjene su izraenije jer su zaepljeni glavni vodovi, proirenje kanalia nije tako intenzivno a kalcifikacije su rijetke.

69

KLINIKA SLIKA Ponovljeni napadaji umjereno teke boli ili kao trajna abdominalna bol a moe biti i asimptomatsko sve dok se ne razvije zatajenje pankreasa i dijabetes. Stanje vie onesposobljava nego to ugroava ivot, ali moe uzrokovati zatajenje egzokrinog pankreasa i malapsorpciju a i dijabetes.

Carcinoma Pancreatis
Ovaj naziv uglavnom znai rak koji se razvija iz egzokrinog dijela lijezde. 2-3 puta je uestaliji kod puaa a vrh incidence je oko 70 godina. MORFOLOGIJA Raspored: 20% difuzno 60% glava 15% corpus 5% cauda uglavnom se radi o adenokarcinomima porijekla duktusnog epitela. Neki stvaraju sluz. Mogu biti sa obilnom vezivnom stromom. Karcinomi Caput pancreatis-a ovdje je zahvaena i ampularna regija pa je sprijeeno otjecanje ui, ducutus choledochus je okruen i pritisnut a esto i izravno invadiran a kao posljedicu imao izrazito proirenje holeciste a bolesnici obino umiru zbog opstruktivne utice i hepatobilijarne disfunkcije jo u vrijeme dok je tumor mali i nije diseminiran iroko. Karcinomi tijela i repa ostaju bez simptoma dugo vremena i mogu biti vrlo veliki kada se otkriju, lokalno invazivno se ire kroz retroperitonealni prostor, na slezenu, dole prema nadbubregu, a i na colon transverzum i eludac. Regionalni limfni vorovi su esto zahvaeni. Karakteristine za karcinom repa i tijela su masivne metastaze u jetri to se pripisuje invaziji splenine vene (valjda lijenalne majku ti). Mikroskopski i kod jednog i drugog nalazimo dobro diferenciranu grau, oni mogu ali ne moraju luiti sluz, a u nekim sluajevima ljezdane strukture su atipine obloene anaplastinim kubinim ili cilindrinim elijama. Druge varijante u cjelosti imaju nediferenciranu strukturu KLINIKI TOK Karcinomi tijela i repa pankreasa uglavnom su asimptomatski do proirenja na susjedne strukture i kada erodiraju stranji trbuni zid zahvate nerve i javi se strana bol. Karcinomi glave zahvate brzo holedochus i uzrokuju opstruktivnu uticu Trousseov znak spontana pojava flebotromboze kao tzv migrirajui tromboflebitis kadkada se vidi kod karcinom pankreasa ali pojava nije patognomonina za karcinom nego se javlja i kod karcinoma drugih abdomenalnih organa, poslje hirurkih zahvata itd.

70

BUBREZI
PRIMARNE BOLESTI GLOMERULA (PRIMARNE GLOMERULOPATIJE) Bolesti kod kojih je bubreg (odnosno njegov glomerul) jedini ili najvaniji organ pogoen za razliku od sekundarnih glomerulopatija gdje glomeruli stradaju u sklopu drugih bolesti kao to su sistemni lupus eritematodes, diabetes, amiloidoza?, poliarteritis nodosa, Henoch Schonleinova purpura, bakterijski endokarditis itd.)

PATOGENEZA PRIMARNIH GLOMERULOPATIJA


Imunoloki mehanizmi su podloga u veini sluajeva. Dva su oblika oteenja ustanovljena: 1. oteenje zbog odlaganja cirkulirajuih kompleksa antigen antitijelo u glomerulu 2. oteenje uzrokovano antitijelima koja in situ djeluju na antigene ili protiv promjenjenih ili nepromjenjenih antigena same glomerularne membrane ili protiv antigena koji su se usadili u nju. NEFRITIS CIRKULIRAJUIH IMUNIH KOMPLEKSA Glomerul je nevini posmara koji strada jer se u njega odlau kompleksi antigen antitjelo koji su nastali u reakciji negdje drugo u organizmu i cirkulacijom su stigli u bubreg. Kompleksi se u glomerulu mogu taloiti kao - subendotelni depoziti izmeu endotelnih elija kapilara i glomerularne bazalne membrane - subepitelni depoziti izmeu podocita i glomerularne bazalne membrane A imunofluorescirajuim tehnikama vide se kao granularni depoziti u glomerulu. Kompleksi u glomerulu izazivaju oteenje najee zbog aktivacije komplementa mada oteenje moe doi i nezavisno od komplementa, a oteenje se najee sastoji od infiltracije leukocitima i proliferacije endotelnih, mezangijskih i parijetalnih epitelnih (podocita) elija. Najee se imuni kompleksi razgrauju posredovanjem infiltrovanih leukocita mada je mogue da stalna ekspozicija antigenu dovodi do stalnog odlaganja to vodi u hronini glomerulonefritis NEFIRITIS IMUNIH KOMPLEKSA IN SITU Antitijela protiv bazalne membrane glomerula Najbolji primjer za ovo je tzv klasini anti-GBM nefritis gdje nastaju antitjela protiv antigena koji su fiksirani u GMB tj njoj normalno pripadaju. Takva reakcija daje na imunofluorescirajuim metodama sliku linearnog (a ne granularnog) uzorka. esto antitijela protiv glomerularne bazalne membrane ukrteno reaguju i sa drugim bazalnim membranama posebno u plunim alveolama rezultujui istovremenim oteenjem plua i bubrega Goodpasteurov sindrom. Jasno je da je ovaj oblik GN autoimuna bolest i moe biti uzrokovana bilo kojom od uzroka autoimunih bolesti. USAENI ANTIGENI Ovdje dolazi do reakcije antitijela sa antigenom koji nije normalan sastojak glomerularne membrane nego se u nju smjestio preko meudjelovanja sa razliitim komponentama glomerula. Naprimjer imamo kationske molekule koje se veu za anionska mjesta na glomerularnoj membrani, DNK pokazuje afinitet za glomerularnu membranu a isto tako postoji i jedan streptokokni produkt endostreptozin kojeg proizvode streptokoki a grupe. Veina ovako usaenih antigena izaziva granulirani uzorak imunofluorescirajuim tehnikama CITOTOKSINA ANTITJELA Antitjela protiv antigena elija glomerula tako da izazivaju direktno oteenje elija bez depozita. Npr antitjela protiv elija mezangija izazivaju mezangiolizu koja je praena propadanjem mezangijskih elija pa zatim proliferacijom mezangijskih elija, protiv endotelnih elija uzrokuju oteenje endotela.

71

MEDIJATORI IMUNOLOKOG OTEENJA Oteenje glomerula patofizioloki se manifestuje gubitkom funkcije glomerularne barijere to se oituje proteinurijom a nekada smanjenom glomerularnom filtracijom. Komplement i leukociti je glavni put oteenja. Kompleks antigen antitijelo bilo da je nastao u bubregu ili je doao u njega dovodi do aktivacije komplementa i stvaranja raznih kemotaktinih supstanci (C5a) koje privlae monocite i neutrofile a ovi otpuptaju proteaze, radikale kisika koji uzrokuju oteenje elija i metabolite arahidonske kiseline koja pridonosi redukciji GFR. Postoji takoe i oteenje koje je sam komplement u stanju da izazove i bez neutrofila (C5-C9 litike komponente) izazivajui odvajanje epitelnih elija i stimulacija mezangijskih i epitelnih elija na luenje drugih tetnih medijatora. Trombociti u glomerulu otputaju prostaglandine i trombocitne faktore rasta Fibrin - uzrok DRUGI MEHANIZMI OTEENJA Oteenja epitelnih elija podocita Antitijelima protiv antigena na podocitima Toksinima Citokinima Uzrokuje se gubitak noica podocita, vakuolizacija i retrakcija i odvajanje elija od glomerularne membrane a funkcionalno proteinurijom Ablacijska glomerulopatija Kada neka bolest bubrega glomerula ili neka druga razori dovoljno funkcionalnih nefrona da ih ostane 30-50% nastaje progresivno i neminovno napredovanje prema terminalnoj bubrenoj insufcijencije. A u bubregu se sree glomeruloskleroza a u mokrai proteinurija. Ovo se trenutno objanjava nekorisnom kompenzatornom hipertrofijom. Jer dolazi do hipertrofije glomerula koji su ispravni i u njima se poveava pritisak. Taj pritisak vremenom dovodi do oteenja endotelnih elija, podocita i elija mezangija to omoguava proteinsku filtraciju, tako da se proteini nakupljaju u mezangijskom matriksu, odlae se fibrin i slijedi skleroza glomerula ime se zaarani krug zatvara.

NEFROTSKI SINDROM
Nefrotski sindrom je kliniki kompleks simptoma i sastoji se od: masivna proteinurija sa gubitkom vie od 3.5g proteina urinom generalizirani edemi anasarka hipoalbuminemija hiperlipidemija i lipidurija Poetni poremeaj je u zidovima kapilara u glomerulu koji postaju propustljivi za proteine plazme i oni prelaze u glomerularni filtrat, posebno se to odnosi na albumin koji pada i remeti se odnos albuminiglobulini a edemi su posljedica niskog onkotskog pritiska u plazmi. U vaskularnom stablu nedostaje tekuine, pada glomerularna filtracija i dolazi do poveane sekrecije aldosterona da bi se sprijeio izlazak vode preko bubrega a to za posljedicu ima i nakupljanje soli to dalje pojaava edeme. Zato nastaje hiperlipidemija nije jo uvijek jasno ali se smatra hipoalbuminemija potie na sintezu svih oblika proteina plazme pa i lipoproteina. Nastanak nefrotskog sindroma
72

posljedica primarne bolesti glomerula: - lipoidna nefroza (bolest minimalnih promjena) - membranski glomerulonefritis - fokalna segmentalna glomeruloskleroza - membranoproliferativni glomerulonefritis posljedica sistemnih bolesti - dijabetes mellitus - Sistemski lupus erythemadodes - Amiloidosis Naa je panja usmjerena na primarne bolesti glomerula LIPOIDNA NEFROZA (NEPHROSIS LIPOIDICA) bolest minimalnih promjena Najei je uzrok nefrotskog sindroma kod djece. Karakterizirana je normalnim izgledom pod optikim mikroskopom a pod elektronskim se vidi gubitak noica podocita. Uzrok nije u potpunosti poznat (nema dokaza ni za imune komplekse ni za anti-GBM) a oni dokazi koji postoje govore u prilog da postoji neki cirkulirajui toksin. Vjerovatno citokin to ga lue aktivirani limfociti i makrofagi. MORFOLOGIJA Pod optikim mikroskopom elije sve je gotovo normalno samo to su: - elije epitela tubuli contorti I reda ispunjeni lipidima (a to je posljedica poveane resorpcije lipoproteina iz glomerularnog filtrata Elektronskim mikroskopom vidi se gdje je promjena koja dovodi do ovog stanja: - difuzni gubitak noica podocita, takoe mjestimino se vidi i odvajanje podocita od membrane. KLINIKA SLIKA Gubitak proteina ogranien je uglavnom na manje serumske proteine (selektivna proteinurija), bubrena funkcija je uglavnom ouvana. Vrlo dobro odgovara na kraktotrajnu terapiju steroidima pogotovo kod djece. Jedna studija koja je pratila bolesnike 10 godina 70% potpuna remisija, oko 20% ima perzistirajuu bolest, a 7% je umrlo od insuficijencije bubrega. Odrasli takoe dobro reaguju na lijeenje steroidima ali su relapsi ei MEMBRANSKI GLOMERULONEFRITIS (GLOMERULONEPHRITIS MEMBRANOSA) Bolest karakterizirana subepitelnim depozitima imunoglobulina uzdu zida glomerularnih kapilara. Membranski glomerulonefritis je hronina bolest imunih kompleksa, gdje antigeni mogu biti poznati i da dolaze od neke druge bolesti (HBV-egzogeni, dnk kod SLE endogeni) a u 85% sluajeva radi se o idiopatskom obliku bilo da antitijela reaguju protiv endogenih antigena GMB ili protiv usaenih antitijela u nju. MORFOLOGIJA Svjetlosnim mikroskopm osnovna promjena je difuzno zadebljanje glomerularne bazalne membrane. Elektronskim mikroskopom vidi se da je zadebljanje posljedica taloenja subepitelnih depozita naslonjenih na bazalnu membranu a meusobno odijeljeni uskim iljatim izboenjima matriksa glomerularne membrane (slika iljaka i kupola), imunofluorescirajuim metodama vide se granularni depoziti. Kako bolest napreduje iljci se sastavljaju iznad depozita ukljuujui ih u bazalnu membranu, a uz to i podociti gube noice.) Kako bolest jo napreduje inkorporirani depoziti se razgrauju, nastaju upljine koje ispunjava progresivno odlaganje matriksa i daljim napredovanjem glomeruli skleroziraju.

73

KLINIKA SLIKA Polagani razvoj, poinje sa laganom proteinurijom bez nefrotskog sindroma pa kako se razvija dolaze i edemi i ostatak slike nefrotskog sindroma. Proteinurija je neselektivna i ne reaguje na lijeenje steroidima. Oko 50% bolesnika ima progresivan tok bolesti koji dovodi do insuficijencije bubrega za 220 godina, oko 20% imaju perzistirajuu, a ostatak 10-30% bolesnika ima benigan tok sa samo povremenim proteinurijama. FOKALNA SEGMENTALNA GLOMERULOSKLEROZA Glomerulosclerosis focalis segmentalis skleroza koja zahvaa samo neke glomerule i samo neke segmente tih glomerula. Moe se pojaviti kao sekundarni dogaaj u nekim bolestima glomerula kao to je IgA nefropatija, refluksna nefropatija ili kao primarna ili idiopatska FSG. Ova bolest ima veu uestalost hematurije i hipertenzije (elementi nefritskog sindroma), proteinurija neselektivna i slab je odgovor na lijeenje steroidima. MORFOLOGIJA Napada glomerule u blizini medule bubrega (jukstamedularno) ali kasnije su napadnuti glomeruli u cijelom korteksu (Neno kae to i dalje ne znai da su zahvaeni svi nivoi kore). Optikim mikroskopom skleroza i hijalinizacija nekih kapilarnih petlji unutar glomerula Imunofluorescencijom - depoziti imunoglobulina IgM i komplementa u mezangiju Elektronskim mikroskopom poveanje koliine mezangijskog matriksa i gusti depoziti u mezangiju. Podociti gube noice i postoji vei stepen odvajanja podocita od GBM. Vremenom dolazi do potpune skleroze glomerula, izraena je tubularna atrofija i intersticijska fibroza Zbog velike slinosti sa lipoidnom nefrozom neki smatraju da je ovo njena agresivna varijanta. Smatra se da je pucanje podocita najvanij znak FSG a da su hijalinoza i skleroza rezultat hvatanja plazmatskih protina kroz hiperpermeabilnu membranu. I ovdje je vjerovatno glavni u promjenama neki cirkulirajui toksin (citokin?). KLINIKA SLIKA Mala sklonost spontanoj remisiji, oko 50% bolesnika nakon 10 godina pati od insuficijencije bubrega. GLOMERULONEPHRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA Ovaj je karakteriziran promjenama u bazalnoj membrani i proliferacijom elija glomerula. Postoje dvije vrste ovog glomerulonefritisa i razlikuju se po nekim ultrastrukturalnim, imunofluroscentinim nalazima. MORFOLOGIJA Optiki mikroskop oba tipa su slina, proliferacija elija mezangija i infiltracija leukocitima, glomerularna membrana je zadebljana, esto puknuta jer se unju uvlae izdanci mezangijskih elija koje se pruaju u periferne kapilarne petlje interpozicja mezangija. Zbog toga bazalna membrana esto izgleda pod mikroskopom kao tramvajske ine Ultrastrukturne i imunofluorescentne razlike Membranproliferativni glomerulonefritis tipa I subendotelni depozit C3, IgG i rane komponente komplementa Membranproliferativni glomerulonefritis tipa II depoziti se odlau u samu membranu u laminu densu, pa je ova pretvorena u elektronski gustu nepravilnu strukturu, to daje osnovu da se nazove bolest gustih depozita. Za razliku od prethodnog imunofluorescencijskom metodom se nau C3 a IgG i rane komponente komplementa se ne nalaze. PATOGENEZA Veina MPGN I vjerovatno nastaje hroninom reakcijom imunih kompleksa no poetni antigen nije poznat

74

MPGN II manje je poznate patogeneze. Serum bolesnika posjeduje C3 nefritini faktor koji moe aktivirati alterativni put komplementa KLINIKA SLIKA Nefrotski sindrom iako moe poeti kao akutni nefritis ili jo prikrivenije kao lagana proteinurija. Prognoza je loa i u jednoj studiji nijedan od bolesnika kroz 20 godina nije doivio kompletnu remisiju, 40% - terminalna insuficijencija bubrega, 30% imalo razliite stepene insuficijencije a ostatak 30% imalo perzistirajui nefrotski sindrom bez insufcijencije. Tip II pored toga to ima loiju prognozu pokazuje tendenciju da se pojavi i na presaenom bubregu.

NEFRITSKI SINDROM
hematurija oligurija i azotemija hipertenzija

moe postojati i proteinurija i edemi ali oni nikad nisu toliko jaki da uzrokuju nefrotski sindrom. Oteenja koja izazivaju nefrotski sindrom imaju zajedniko: - proliferacija elija u glomerulu, esto sa leukocitnim infiltratom - ova upalna reakcija oteuje kapilarni zid doputajui izlazak krvnih zrnaca u mokrau, stvaranje hemoglobinskih i eritrocitnih cilindara i to dovodi do oligurije a ova do hipertenzije i azotemije. Hipertenziju jo pojaava pojaano luenje renina iz isheminih bubrega. Akutni nefritski sindrom moe izazvati neka sistemska bolest kao to je lupus eritematodes ali moe biti i rezultat primarne bolesti glomerula o kojim mi sada raspravljamo. Akutni proliferativni (postinfekcijski, poststreptokokni) glomerulonefritis Glomerulonephritis acuta proliferativa poststreptococcica. Tipino ga izazivaju imuni kompleksi, a antigen moe biti egozgeni (postinfekcijski, poststreptokokni) a za endogeni najei je lupus nefritis koji se vidi u SLE. Klasini oblik je poststreptokokni glomerulonefritis i javlja se jedna do etiri sedmice kod djece nakon to je preboljelo infekciju izazvanu streptokokom A (samo pojedini tzv nefritogeni sojevi beta hemolitikog streptokoka sposobni su uzrokovati glomerularnu bolest). Najea je poetna bolest faringitis ili kona infekcija. Nalaze se tipini znakovi bolesti imunih kompleksa ali nije jasno da li preovladavaju cirkulirajui ili in situ formirani kompleksi MORFOLOGIJA - makroskopski u rijetkim fatalnim sluajevima bubrezi su glatki i pokazuju fine petehije razbacane po povrini kore. - Optiki mikroskop najkarakteristinija je poveana celularnost glomerularnog klupka koja pogaa sve glomeurule (difuzni glomerulonefritis) a posljedica je proliferacijom i bubrenjem endotelnih i mezangijskih elija kao i neutrofilnim i monocitnim infiltratom Ponekad nalikuje na rapidoprogresivni glomerulonefritis kada se jave polumjeseci a oni su openito lo znak. - ultrastrukturno imuni kompleski su rasporeeni i kao subendotelni i kao subepitelni i kao intramembranozni depoziti obino graeni od IgG i komplementa
KLINIKA SLIKA

poetak je nagao i ide kao slabost, lagana temperatura i nefritski sindrom u kojem dominra makroskopska hematurija dok su oligurija i hipertenzija i azotemija samo umjereno izraeni. Odreeni stepen proteinurije takoe se nae a nekad je toliko velik da uzrokuje nefrotski sindrom.

75

Najee se javlja potpuni oporavak a samo u 1% djece javi se rapidoprogresivni gn ili hronina bubrena bolest. GLOMERULONEPHRITIS RAPIDOPROGRESSIVA Nije specifini etioloki oblik glomerulonefritisa nego je klinikopatoloki sindrom. Osnovna karakteristika je brzonapredujui gubitak bubrene funkcije sa tekom oligurijom (nelijeen ubija za nekoliko sedmica do par mjeseci) Histoloki je karakteriziran stvaranjem polumjeseca u veini glomerula koji nastaju proliferacijom parijetalnih epitelnih elija Bowmanove aure a dijelom od infiltracije monocitima i makrofazima. Kako smo rekli da nije poseban etioloki oblik nego klinikopatoloki sindrom moemo sada rei gdje nastaje:
postinfektivni poststreptokokni povezan sa sistemnim bolestima sistemni lupus eritematodes poliarteritis goodpasteurov sindrom wegenerova granulomatoza henoch-schonleinova purpura idiopatski rapidoprogresivni glomerulonefritis imuni kompleksi anti-gmb pauci imuni

Glomerularno oteenje je u veini sluajeva uzrokovano imunolokim putem. Npr. - kod Goodpasteurovog sindroma - klasini primjer stvaranja antitijela protiv glomerularne bazalne membrane (anti-GBM). U ovom sindromu ta antitijela ukrieno reaguju i sa bazalnim membranama plunih alveola. (ta uzrokuje stvaranje antitijela nije jasno). Ovaj sindrom ako se ne lijei esto zavrava fatalno. - Idiopatski glomerulonefritis rapidoprogresiva - ovaj je odgovoran za oko 50% sluajeva RPGN a) nalaze linearni depoziti (kolko se sjeam to znai da se radi o anti-gbm) ali nema zahvaanja plua b) U oko 25% nalaze se granularni glomerularni depoziti - odlaganje kompleksa. c) Pauci imuni GM sa stvaranjem polumjeseca gdje su vrlo oskudni imuni depoziti, a nalaze se antineutrofilna citoplazmatska antitjela (kao u nekim vaskulitisima)
MORFOLOGIJA

makroskopski Bubrezi su poveani i blijedi, esto sa petehijalnim krvarenjim na povrini kore. histolokom slikom Preovladavaju jasno vidljivi polumjeseci koji nastaju proliferacijom parijetalnih elija i infitracijom upalnih elija u Bowmanov prostor. Takoe su jasno vidljivi fibrinski traci izmeu redova elija u polumjesecu, a polumjeseci smanjuju bowmanov prostor i pritiskuju glomerule. KLINIKA SLIKA Oligurija i azotemija su znatno izraene. 90% ovih bolesnika ubrzo postaje anefrino i zahtijeva dijalizu ili transplantaciju. GLOMERULONEPHRITIS PROLIFERATIVA FOCALIS Ovo je patohistoloka dijagnoza kada primjetimo da postoje proliferativne promjene na samo nekim od glomerula (fokalno) i samo pojedine kapilarne petlje unutar glomerula (segmentalno). Mnogi sluajevi ovog histolokog oblika glomerulonefritisa su posljedica sistemnih bolesti kao to je - Henoch-Schonleinova purpura kod djece - SLE, poliarteritis, rani stadiji goodpasteurovog sindroma, wegenerova granulomatoza Klinika slika zavisi od osnovnog uzroka i osim u sluaju Bergerove bolesti (pronai) nema tipinog klinikog sindroma koji bi se povezao sa fokalnim glomerulonefritisom

76

IgA NEFROPATIJA (BERGEROVA BOLEST) Mb. Berger To je bolest koja napada djecu i mlae odrasle a poinje kao makroskopska hematurija koja se javlja u toku prvog ili drugog dana trajanja nespecifine infekcije gornjih respiratornih puteva. Tipino ta hematurija prestaje poslje nekoliko dana i ponovo se javlja svakih nekoliko mjeseci. Najznaajniji patogenski znak je odlaganje IgA u mezangiju a uzrok bolesti nije poznat. Histoloki lezije u ovoj bolesti pokazuju razliite slike: - normalni glomeruli - glomeruli pokazuju proirenje mezangija, sa fokalnom i segmentalnom proliferacijom u glomerulima (fokalni proliferativni glomerulonefritis) - difuzna mezangijalna proliferacija (mezangioproliferativni) - jasni glomerulonefritis sa stvaranjem polumjeseca PATOGENEZA Nejasna pa se pretpostavlja na primarnu abnormalnost u produkciji IgA sa poveanom sintezom IgA kao odgovor na neki faktor iz okolia (infekcija). Zatim IgA ili kompleksi bivaju uhvaeni u mezangij gdje aktiviraju alternativni put komplementa. KLINIKI Kod veine djece ima benigan tok a kod odraslih je sporoprogredirajua, hronino zatajenje bubrega razvije se kod vie od 50% sluajeva u toku 20 godina NEPHRITIS HEREDITARIA Grupa nasljednih bolesti koje su povezane sa prije svega sa oteenjem glomerula. Najbolje je prouen Alportov sindrom Nefritis je ovdje praen gluhoom zbog oteenja nerava i razliitim bolestima oka (dislokacija soiva, katarakta i distrofija ronice). Mukarci su pogoeni tee i ee nasljeivanje je razliito, veinom preko X hromozoma a rjee autosomno dominatno. Bolesnici se javljaju u dobi 5-20 godina sa makro ili mikrohematurijom i proteinurijom. Jasno zatajenje bubrega nastaje od 20-50 godine ivota. Histoloki kod alportovog sindroma Imamo - segmentalnu glomerularnu proliferaciju ili - sklerozu, ili - oboje Uz umnoavanje mezangijskog matriksa. Kod nekih bolesnika glomerularne i tubularne elije poprimaju pjenuav izgled zbog nakupljanja neutralnih masti i mukopolisaharida. napredovanjem - glomeruloskleroza se pojaava, - krvne ile suavaju - tubuli atrofiraju - intersticijsko vezivo se umnoava GLOMERULONEPHRITIS CHRONICA Najei je uzrok hronine bubrene insuficijencije. Moe nastati u bilo kom ivotnom dobu a najee se nalazi kod mladih odraslih i u srednjoj dobi.On je zavrni stadij razliitih bolesti glomerula meu kojim se istiu: - fokalna glomeruloskleroza - mebranozni i membranoproliferativni glomerulonefritis - oko 20% nastaje bez istorije simptomatske bolesti bubrega

77

MORFOLOGIJA

Makroskopski - bubrezi su smanjeni (simetrino skvreni - za razliku od hroninog pijelonefritisa kod refluksne nefropatije, a slino sa benignom nefrosklerozom), crvenkastosmee povrine i difuzno zrnata. Mikroskopski - oiljkavanje glomerula i bowmanovih prostora (sve do stepena potpune zamjene "hijalinizacije" glomerula) - intersticijska fibroza sa atrofijom tubula - male i srednje arterije zadebljane - infiltrati limfocita u intersticiju Ovako teko oteeni bubrezi se nazivaju "terminalno oteni bubrezi" KLINIKA SLIKA Najee se podmuklo razvija i otkriva kasno nakon nastupanja insuficijencije, i pojave nefritskog sindroma, mada mogu postojati i epizode nefrotskog sindroma ali kako glomeruli obliteriraju put se za gubitak proteina zatvara i nefrotski sindrom postaje rjei to je bolest vie uznapredovala. Zato su elementi nefritskog sindroma izraeni pa je esta hipertenzija i hematurija (makroskopska je rijetkost ali je mikroskopska skoro redovna) Prognoza je loa prema uremiji i smrti

Bolesti koje pogaaju tubule i intersticij


Ovdje se bavimo bolestima bubrega koje prvenstveno napadaju (bar u poetku) tubule i intersticij bubrega a kako najee oboje tako emo ih zajedno i opisati. Tubulointersticijski nefritis je naziv koji se odnosi na upalne promjene intersticija i tubula. Kada su one infektivne prirode u veini sluajeva sistem bubrena nakapnica i njoj pripadajui sistem (pyelon) je mnogo zahvaeniji pa se za taj oblik upotrebljava izraz pyelonephritis, dok se izraz nephritis tubulointerstitialis (recimo u uem smislu) upotrebljava kod bolesti koje nisu zaraznog porijekla (jatrogena, metabolika oteenja, fizika oteenja - zraenje itd.) Bez obzira o kojem se obliku radi i jedne i druge dijelimo na akutne i hronine.

Pyelonephritis
Pyelonephritis Acuta - Akutni pijelonefritis To je gnojna upala nakapnice i bubrega uzrokovan bakterijskom infekcijom. Najee praen i uzrokovan infekcijom iz donjeg dijela urotrakta (uretra, mokrana beika). Najei uzronik je Escherichia Coli, rjee neke druge enterobakterije (Proteus, Klebsiella, Enterobacter) ili Pseudomonas, a vrlo rijetko Staphylococcus ili Streptococcus. Najei put odakle dolaze bakterije je ascedentna infekcija iz donjeg dijela urotrakta, mada ali znatno rjee nastaje usljed hematogenog irenja. ASCEDENTNA INFEKCIJA I PREDISPONIRAJUI FAKTORI naseljavanje bakterija na distalni kraj uretre rasijavanje protiv mokrane struje prema mokranom mjehuru (kataterizacija, cistoskopija), kod ena a kod mukaraca mnogo tee moe i bez ovoga da se rairi u mokrani mjehur kad su dole u mjehur one opet mogu biti otplavljene pa je i opstrukcija otjecanja mokrae iz mjehura vaan predisponirajui faktor izuzetno vanu ulogu igra vezikouretralni refluks (povrat mokrae iz mokrane beike u ureter) i intrarenalni refluks (iz pelvisa u kanalie i bubreni parenhim) koji postoji kada postoji disfunkcionalno ue uretera u mokranu beiku (koje se inae ponaa kao jednosmjerni ventil) i mokraa se vraa pogotovu kod pritiska koji se stvara pri mokrenju

78

MORFOLOGIJA Makroskopski: karakteristino je da se vide sitni ukasti apscesi na povrini bubrega koji mogu biti - difuzno razbacani po itavoj kori ili da su - lokalizovani na jednom segmentu kore. - Ili pak da konfluiraju i stvaraju veliko podruje gnojenja Histoloki: karakteristina je gnojna nekroza ili apsec stvoren unutar bubrenog tkiva. - u poetku ogranieno na tkivo intersticija a poslje apscesi rupturiraju u tubule - velike mase neutrofila unutar zahvaenih tubula mogu da stvore "leukocitarne cilindre" a koji se mogu nai i u urinu. - Tipino je da su glomeruli poteeni Kada je element opstrukcije naglaen gnojni eksudat ne moe da istjee pa se gnoj nakuplja i puni bubrenu nakapnicu, kalikse i ureter uzrokujui pyonephrosis (ima kompot). Uglavnom rijetko ali naroito kod dijabetiara i nekada kod znatne opstrukcije urotrakta (a nalazi se i kod hroninog jatrogenog intersticijskog nefritisa) postoji oteenje papila bubrega papillitis necrotisans gdje imamo lezije koje zahvaaju vrhove piramida (papile) i sastoje se od kombinacije ishemine i gnojne nekroze. Patognomonini makroskopski nalaz ove nekroze je bijela do uta nekroza 2/3 vraka piramida, a moe zahvatiti jednu nekoliko ili sve papile pokazujui koagulacijsku nekrozu sa okolnim neutrofilnim infiltratom. Ovaj oblik pijelonefritisa povezan je sa znatno loijom prognozom i bolesnici pokazuju simptome izrazito jake sepse. tako da je bilateralni esto ali ne uvijek smrtonosan KLINIKA SLIKA Obino nagao poetak sa bolovima u slabinama i sistemnim znacima infekcije (zimica i temperatura) a u mokrai se nae bakteriurija i piurija. Kao dodatak imamo razliite pokazatelje nadraaja uretre i mokranog mjehura (npr dizurija uestalost, hitnost mokrenja). Bolest je uglavnom benigna i samoograniavajua ak i bez terapije a nekada zna skrenuti u goru sliku - nekrotizirajui papilitis, ili bolest zna uz predisponirajue uticaje postati rekurentna ili hronina. Hronini pijelonefritis To je morfoloki entitet u kojem imamo intersticijsku upalu i oiljakavanje bubrenog parenihima sa stvaranjem makroskopski vidljivih oiljaka i deformacijom sistema nakapnica i aica. Moemo ga podijeliti u dva oblika: - hronini opstruktivni pijelonefritis - refluksna nefropatija HRONINI OPSTRUKTIVNI PIJELONEFRITIS Ponavljane infekcije superponirane na opstruktivne lezije dovode do ponavljanih napada bubrenih upala a to do oiljkavanja tj do hroninog pijelonefritisa. Obostrano - javlja se kod kongentialnih anomalija uretre (stranji uretralni zalisci) - opasna jer lako izaziva insuficijenciju Jednostrano - kamenac i jednostrane opstruktivne anomalije uretera REFLUKSNA NEFROPATIJA - (HRONINI PIJELONEFRITIS POVEZAN SA REFLUKSOM) Nastaje zbog ponavljanih superponiranih infekcija na uroeni vezikouretralni i intrarenalni refluks. Refluks moe biti jednostran ili obostran tako da i oteenje moe zahvatiti jedan ili oba bubrega. Pored toga nije sigurno ali je mogue da refluks moe izazvati oteenje i bez infekcije ("sterilni refluks").

79

MORFOLOGIJA Makroskopski Bubrezi su skvreni ali i kod bilateralnih zahvaanja nikada nisu simetrino skvreni pa se to koristi u razlikovanju hroninog pijelonefritisa od hroninog glomerulonefritisa i benigne nefroskleroze. - glavni je znak stvaranje oiljaka na nakapnici i aicama tako da se papile zatupljuju a aice znatno deformiu. Mikroskopski Promjene su nespecifine i mogu se sresti kod razliitih tubulointersticijskih bolesti. Promjene su uglavnom ove: - intersticijska fibroza i upalni infiltrat limfocita, plazma elija a povremeno neutrofila - proirenje i skvravanje tubula sa atrofijom epitela koji ih oblae - mnogi od tubula sadre rozaplave staklaste cilindre koji su slini koloidu tireoidee pa se ovo zove tireoidizacija bubrega - periglomerularna fibroza (koncentrina fibroza oko parijetalnog lista Bowmanove aure) u ranim stadijima glomeruli djeluju normalno a vremenom hijaliniziraju - upalna infiltracija (hronina) i fibroza sluznice i zida kaliksa - nekada se nau i morfoloki i imunofluorescentni nalazi koji se ne mogu razlikovati od onih u fokalnoj glomerulosklerozi i vjeruje se da ova oteenja glomerula znatno pridonose zatajenju bubrega kod refluksne nefropatije
KLINIKA SLIKA

uglavnom je podmukao razvoj tako da se bolesnici javljaju kada se razvijaju simptomi bubrene insuficijencije, ako je bolest obostrana, oituje se gubitkom sposobnosti koncentiranja mokrae, a oituje se poliurijom. Nekada kad su umjeana oteenja glomerula gorespomenuta pojavljuje se proteinurija a bolest rapidno ide ka terminalnom zatajenju bubrega.

Intersticijski nefritis uzrokovan lijekovima


Razlikujemo dva oblika: - akutni intersticjski nefritis uztokovan lijekovima - hronina analgetina nefropatija AKUTNI INTERSTICIJSKI NEFRITIS UZTOKOVAN LIJEKOVIMA To je reakcija preosjetljivosti na lijekove. Javlja se naroito kod sintetskih penicilina, diuretika i nesteroidnih antiinflamatornih lijekova. Poinje oko 15 dana nakon ekspozicije lijeku i sastoji se od temperature, eozinofilije, egzantema, hematurije i lagane proteinurije a moe se javiti i umjerena do teka disfunkcija bubrega koja prolazi razliitom brzinom nakon ukidanja lijeka. Morfologija Nae se: - edem bubrenog intersticija - mononuklearni peritubularni infiltrat - neutrofili i eozinofili takoe u intersticijskom infiltratu pretpostavlja se da lijekovi djelju kao hapteni koji se za vrijeme sekrecije i prolaska kroz tubule veu za dijelove kanalia inei ih antigeninim. HRONINA ANALGETINA NEFROPATIJA Nalazi se kod bolesnika koji uzimaju velike koliine analgetika (2-3kg analgetika u 2-3 godine) a veina bolesnika koja je razvila ovu nefropatiju uzimala je lijekove koji su kombinacija fenacetina, aspirina i acetaminofena.

80

Patogeneza nije jasna ali se vidi da je papillitis necrotisans odnosno nekroza papila glavni dogaaj i da je intersticijski nefritis u parenhimu uz papilu sekundarni fenomen. Oteenje se pripisuje direktnom toksinom dejstu fenacetina (posebno njegov metabolit acetaminofen) i inhibicijskom djelovanju aspirina prema vazodilataciji ime predisponira papilu za ishemino oteenje MORFOLOGIJA Makroskopski - Nekrotine papile su ukastosmee zahvaljujui nakupljanju fenacetina i drugih pigmenata slinih lipofuscinu. - Kasnije se papile skvravaju pa mogu otpasti i pasti u nakapnicu Mikroskopski - papile pokazuju koagulacijsku nekrozu, a mogu se pojaviti arita kalcifikacije - kora koja se drenira kroz atrofine papile pokazuje atrofiju tubula i stvaranje oiljaka u intersticiju i upalu. - Male krvne ile u papilama pokazuju karakteristino PAS pozitivno zadebljanje bazalne membrane (analgetika mikroangiopatija) KLINIKA SLIKA Hronino zatajenje bubrega, hipertenzija i anemija (dijelom zbog oteenja eritrocita fenacetinom). Prestankom uzimanja bubrena funkcija se stabilizira ili ak popravlja Poveana je incidenca karcinom prelaznog epitela nakapnice

Necrosis tubularis acuta (akutna tubularna nekroza)


Akutna tubularna nekroza je klinikopatoloki entitet koji je oznaen morfoloki razaranjem tubularnih epitelnih elija a kliniki akutnim smanjenjem bubrene funckije (akutna bubrena insufcijencija oligurija 400ml/24h. akutna tubularna nekroza je njen najei uzrok) Tubularne epitelne elije su posebno osjetljive na anoksiju i na djelovanje toksina. Kada se pojavi oteenje tubula akutna bubrena insufcijencija hvata zaarani krug preko: - oteenje tubula pokree vazokonstrikciju periglomerularnih arteriola --> smanjenje GFR - oteenje tubula moe samo po sebi uzrokovat oliguriju detritusom - iz oteenih tubula moe curiti tekuina u intersticij to dovodi do porasta intersticijskog pritiska i kolapsa tubula. Ona je reverzibilno oteenje bubrega koje nastaje zbog razliitih uzroka a razlikujemo dva osnovna tipa ishemina ATN i nefrotoksina ATN Ishemina akutna tubularna nekroza Razliita stanja kod kojih se javlja jedno vrijeme neadekvatnog krvnog optoka prema perifernim organima obino je to praeno znatnom hipotenzijom i okom.. MORFOLOGIJA Nekroza kratkih segmenata tubula. Veinom u ravnim dijelovima proksimalnih tubula i u uzlaznom kraku ali nije poteen ni jedan segment ni proksimalnih ni distalnih kanalia. - Obino nalazimo rupture bazalne membrane - tubulorhexis koje je teko pronai - a takoe je vaan nalaz prisutnosti proteinskih cilindara u distalnim tubulima i sabirnim cijevima (a sainjeni su od proteina to ih normalno izluuju epitelne elije tubula i od hemoglobina i drugih plazmatskih protieina) ako je bilo crush ozljede nau se i mioglobinski cilindri. - Intersticij obino pokazuje generalizovani edem sa upalnim infiltratom polimorfonukleara, limfocita i plazma elija Nefrotoksina akutna tubularna nekroza Uzrokovana je razliitim otrovima kao to su teki metali, organska otapala i neki lijekovi (gentamicin, neki antibiotici i stari radioloki kontrasti)

81

MORFOLOGIJA Nekroza je najizraenija u proksimalnim kanaliima (prvi na udaru) a bazalne membrane su uglavnom ouvane I kod jednog i kod drugog ako bolesnik preivi 7 dana javlja se regeneracija epitela i potpuno ozdravljenje osim tamo gdje je razorena bazalna membrana.

Necrosis corticalis diffusa


Je rijetko oteenje koje uglavnom nastaje zbog preranog ljutenja placente 50% (Abruptio placentae) ili kao komplikacija septinog oka 30% Difuzna kortikalna nekroza je rezultat teke koritikalne ishemije uzrokovane generalizovanom hipotenzijom a potpomognute diseminiranom intravaskularnom koagulacijom unutar interlobularnih i aferentnih arteriola. MORFOLOGIJA Makroskopski Nau se promjene u obliku masivnih ukastobijelih infarkta parenhima ogranienih samo na korteks Mikroskopski Izgled je akutnog isheminog infarkta. - Teko se moe nai dio bolje sauvane kore, a - podruja koja su u neposrednoj blizini ouvane medule su oblino infiltrirana leukocitima - nekad se nae izraena intravaskularna tromboza - povremno i nekroza malih arteriola i kapilara - krvarenje i odlaganje fibrina nae se u glomerulima
KLINIKA SLIKA

nekada se smatralo da je ovo oboljenje fatalno u svakom sluaju ali je otkriveno da ova vrste nekroze moe zahvatiti i samo ograniena podruja kore to omoguava preivljvanje inae funkcija bubrega se brzo smanjuje i dosee oliguriju ve drugi dan a esto postoji obilna anurija. Dalje slijedi uremija i smrt ako se ne provede dijaliza. Ako bolesnik preivi a zahvaena su ograniena podruja kore ta podruja kasnije i oiljavaju.

CISTINE BOLESI BUBREGA


Heterogena grupa bolesti koja ukljuuje: - nasljedne - razvojne nenasljedne - steene poremeaje Cystae simplices

Makroskopski
obine ciste su multipli ili pojednini cistini prostori u korteksu bubrega (ograniene su na korteks) veliine 1-5cm, a vrlo rijetko naemo velike masivne ciste oko 10cm. obloene sivom, sjajnom i glatkom membranom a ispunjene bistrom tekuinom.

Mikroskopski
Membrana se sastoji od jednoslojnog kubinog epitela, ili neto nieg, koji usljed pritiska u mnogim sluajevima postane potpuno atrofian

Kliniki znaaj
Cystae simplices su obino sluajan nalaz na obdukciji i nemjaju kliniku vanost nego ih je znaajno razlikovati od tumora bubrega.

82

ADULTNA POLICISTINA BOLEST BUBREGA


Nasljedna bolest autosomno dominantna koja se nae u oko jednog promila populacije. Karakterizirana je multiplim ekspanzivvnim cistama u oba bubrega koje vremenom razaraju parenhim bubrega i dovodi do hronine bubrene insuficijencije. Morfologija Bubrezi doseu ogromnu veliinu i teinu (nekada do 4kg po jednom). Na presjeku bubrezi izgledaju kao da su graeni od samih cista (promjera 3-4cm) ispunjenih tekuinom koja moe biti bistra, zamuena a nekada i krvava. Mikroskopski Gledano pod mikroskopom ipak se izmeu cista vidi neto normalnog parenhima. Ciste najee nastaju od tubula i sabirnih kanalia ali nekad se razvija cista i od bowmanove aure i onda se vide kapilarne petlje unutar ciste. Pritisak cista uzrokuje isheminu atrofiju bubrenog parenihma koji se nalazi izmeu cista Klinika Slika Obino ne pokazuje simptome do 30-40 godine ivota a tada su bubrezi veinom masivno zahvaeni. Tada poinje bol i intermitenta makroskopska hematurija. Najvanije komplikacije su hipertenzija i uremija.

DJEIJA POLICISTINA BOLEST BUBREGA


Nasljeuje se autosomno recesivno, a pojavljuje se ranije u ivotu pa su podjeljene u kategorije kao: perinatalna, neonatalna, infantilna i juvenilna ovisno o vremenu pojavljivanja i povezanou sa oteenjem jetre. Morfologija Bubrezi pokazuju brojne male ciste po kori i sri to daje izgled spuve sa proirenim izduenim kanaliima pod pravim uglom na povrini potpuno zamjenjuju medulu i korteks

Mikroskopski
Ciste su jednoliko obloene kuboidnim epitelom koji odraava njihovo porijeko od sabirnih kanalia.

Klinika slika
Kod gotovo svih sluajeva u jetri postoje multiple ciste oboloene epitelom i proliferacija unih vodova. Kod bolesnika koji preive novoroenaku dob razvija se ciroza jetre (kongenitalna ciroza jetre). Obino su pak prisutne teke manifestacije pri roenju tako da djeca brzo razvijaju insuficijenciju bubrega, uremiju i smrt

CALCULLI RENALES
Urolithiasis je stanje koje oznaava stvaranje kamenca na bilo kojem nivou i sabirnom sistemu urotrakta, ali veina kamenaca nalaze se u bubregu.

GRADIVNI ELEMENTI KAMENCA, ETIOLOGIJA I PATOGENEZA


U svim sluajevima postoji organski matriks od mukoproteina koji ini oko 2.5% kamenca, osotatak je graen nekom od sljedeih materija
Kalcijev oksalat (ili kalcijev oksalat pomjean sa kalcijevim fosfatom) 75% bubrenih kamenaca MAGNEZIJ AMONIUM FOSFAT MOKRANA KISELINA ILI CISTIN 15% BUBRENIH KAMENACA 10% BUBRENIH KAMENACA

Uzrok stvaranja je nejasan, ali je vjerovatno da je najznaajniji predisponirajui uslov poviena koncentracija gradivnih elemenata kamenca u mokrai Kalcijev oksalat 50% bolesnika hiperkalciurija bez hiperkalcemije (veinom se radi o tome da je poveana apsorpcija kalcija iz crijeva i da se taj odmah lui mokraom) 10% bolesnika hiperkalcemija koju pratzi hiperkalciurija zbog hiperparatireoidizma, trovanja vitaminom d 20 % bolesnika postoji obilna eksrecija mokrane kiseline vjerovatno da ona stvara centar (nidus) na koji se kaleme kalcijevi oksalati

83

Magnezij amonij fosfat Ovi kamenci se nau kod bolesnika sa stalno alkalnim urinom najee kao posljedica infekcije urotrakta. Neki bolesnici nemaju ni hiperuricemiju ni povienu koncentraciju urata u urinu nego neobjanjivu sklonost izluivanja trajno kiselog urina koji potie stvaranje kamenaca Mokrana kiselina Bolesti koje dovode do brzog razmnoavanja elija stvaraju velike koliine mokrane kiseline koje se onda taloe po organizmu (giht) pa i stvaraju kamence Cistinski kamenci Nastaju sa genetskim defektom u bubrenom transportu aminokiseline cistina MORFOLOGIJA Kamenci su uglavnom unilateralni (80%), najee se lokalizuju u pelvius, aicama i mokranom mjehuru. Najee su maleni 2-3mm, mogu biti glatki a i neravni. Kamenci kao jelenji rogovi nastaju u uzapredovalim sluajevima kada predstavljaju odljev pelvisa. KLINIKA SLIKA Uglavnom su asimptomatski, mada ako uu u ureter mogu praviti intenzivnu bol bubrenekolike, makroskopska hematurija. Klinika vanost lei u tome da mogu uzrokovati ulceracije i zastoj mokrae a oba su predisponirajui za bakterijsku infekciju.

HIDRONEFROZA (HYDRONEPHROSIS)
Proirenje bubrenog pelvisa i aica sa prateom atrofijom zbog opstrukcije otjecanja urina, koja moe nastati postupno ili iznenadno i moe nasti na bilo kojem nivou urotrakta od uretre do pelvisa. UZROCI Kongenitalni: atrezija uretre, zalisci u uretri ili ureterima, ptoza bubrega sa torzijom i prelamanjem uretera. Steeni: strana tijela (kamenci, nekrotine papile), tumori (hipertrofija prostate, karcinom prostate, tumori mjehura), upale (prostatitis, uretritis, ureteritis), neurogeni (oteenje medule spinalis sa paralizom mjehura), trudnoa Opstrukcija bilo da je potpuna ili djelimina dovodi do porasta pritiska u bubrenom sabirnom sistemu zbog ega se ovaj iri posebno pelvis. irenje uzrokuje kompresiju na krvne ile zbog ega u bubregu nasataju i arterijska insufcijencija i venska staza i nastaju ishemina oteenja. Ireverzibilna oteenja nastaju kod potpune opstrukcije za 3 sedmice a kod djelimine za 3 mjeseca. MORFOLOGIJA Kod bilateralnog zastoja uremija prekida priroda tok bolesti dok se kod unilateralnih lezija razvija kompletna slika. Bubrezi su izuzetno poveani a cijeli bubreg se uglavnom sastoji od uveanog nakapninog sistema.Parenhim je stisnut i atrofiran, papile obliterirane, nekada nekrotine i izravnane piramide. Ureteri su proireni zavisno do mjesta opstrukcije jedan ili oba. Mikroskopski, redosljedom kako se razvija Dilatacije tubula, atrofija i vezivna pretvaranje tubula sa potedom glomerula razvijene promjene zahvaaju i glomerule koji atrofiraju i nestaju a cijeli se bubreg pretvara u ljuturu od veziva. Popratna upalna reakcija je minimalna ali je pijelonefritis esta komplikacija. KLINIKA SLIKA Poptuna bilateralna opstrukcija za kratko vrijeme dovodi do anurije i uremije i brzo zahtjeva intervenciju. Nepotpuna bilateralna opstrukcija prije izaziva poliuriju nego oliguriju jer nastaje defekt tubularnih koncentracijskih sistema to maskira sliku. Unilateralna opstrukcija moe ostati potpuno sakrivena dugo vremena doputajui ireverzibilne promjene na bubregu

84

TUMORI URINARNOG TRAKTA


Benigni tumori kao mali nemaju kliniko znaenje (malokad su preko 2.5cm u promjeru). Najei maligni tumor bubrega je karcinom bubrenih elija, zatim slijedi wilmsov tumori i primarni karcinom pelvisa i calices. Ostali tipovi su rijetkost. Tumori donjeg urinarnog trakta otprilike su 2x ei od ovih gornjeg.

CARCINOMA RENIS - Hypernephroma (stariji naziv)


To je adenokarcinom i nastaje iz tubularnog epitela. ini do 90% svih tumora bubrega i negdje 2% svih malignih tumora odraslih. Vrh incidence postie izmeu 50 i 70 godina. Mukarci ene 2:1.

Makroskopski
Najee se razvija u gronjem polu bubrega. Okrugle tvorevine promjera 3-15cm. Otrih rubova ali se mjetimino nalaze maleni izdanci koji se pruaju u okolni parenhim, takoe se nalaze i mali satelitski vorii koji daju jasnu sliku agresivnosti tumora. Rezna povrina je uta sa arenimn podrujima nastalih od krvarenja, nekroze i mjestiminog fibroziranja. Kako raste moe probiti zidove kanalnog sistema, iriti se kroz kalikse u pelvis do uretera jo ee raste u v. renalis i u njoj ini solidni stub pruajui se nekada sve do v. cavae inferior sa brzim hematogenim metastaziranjem.

Histoloki
Postoji nekoliko varijanti ovog tumora a najea klasina slika je da ga ine velike svijetle elije (clear cell carcinoma), vakuolizirane citoplazme (krcate lipidima) Druga varijanata su solidne granulirane elije koje lie na tubularni epitel sa malim pravilnim jezgrama uloenim u granuliranu ruiastu citoplazmu. A izmeu ove dvije krajnosti nalaze se mnogi meustepeni. elije ine solidna gnjezdaca, ili grade abortivne tubule pa se doimaju kao alveolarno aranirane, ili se nakupljaju u tracima itd. Stroma je oskudna ali dosta razvijene vaskularizacije. KLINIKA SLIKA Simptomi variraju a najea jje manifestacije je hematurija. Makroskopska je povremena i nepostojanja dok je mikroskopska stalna. Nekada izazivaju bol ako veoma narastu. Ekstrarenalno mogu izazvati temperaturu i policitemiju (5-10% bolesnika jer elije mogu proizvoditi eritropoetin) Iako simptomi variraju najei je trijas simptoma bezbolna hematurija, dugotrajna temperatura i tupi bolovi u slabinama. Metastaze su najee u plua (zbog irenja u v. renalis) i kosti. NEPHROBLASTOMA WILMSOV TUMOR Jedan od najeih malignih tumora kod djece mlae od tri godine a kod odraslih je rijedak. Moe nastati sporadino i familijarno (gdje se prenosi kao autosomno dominatno povezan sa promjenama na 11 hromozomu a mogu biti ukljueni i neki drugi lokusi)

Makroskopski
Tumorski vor dosee velike dimenzije, kao kuglasta masa koja deformie i poveava bubreg, a kliniki se manifestuje kao vea palpabilna masa u abdomenu. Na presjeku se vide miksomatozna mekana podruja izgleda ribljeg mesa, solidno sivkasto hijalino hrskaviavo tkivo i podruja nekroze i krvarenja. Bubreni parenhim je razoren i ouvano je samo tanki sloj tkiva ili nekada ni to nego je tumor okruen samo bubrenom kapsulom. Pa i tu kapsulu moe da probije irei se u okolno masno tkivo. Histoloki Tumor se razvija iz nediferenciranih elija embrionalne osnove bubrega. Graen je od razliite koliine elijskih elemenata koje odgovaraju nezrelom tkivu metanefrosa i predstavljaju epitelne i stromalne derivate ovog tkiva

85

otoci i polja graeni od mase sitnih ovalnih elija oskudne citoplazme araniranih u gnjezdaca ili trabekule epitelni tumorski elementi preteno u vidu abortivnih tubula a nekada se javljaju i strukture koje imitiraju glomerule abortivni glomeruli stromalni elementi tumora su takoe heterogeni pa se vidi vezivno tkivo sa puno fibroblasta, podruja glatkih i popreno prugastih miia, hrskavice, sluzavog tkiva

Klinika Slika Smetnje dolaze od velike mase tumora rjee je to abdominalna bol, intestinalna opstrukcija, a rjee temperatura ili hematurija. Danas se kombinacijom terapija (nefrektomija, radio i kemoterapija) postie dvogodinje preivljavanje oko 90% a to ujedno znai i izljeenje. Tumor ima tendeciju da metastazira u plua, te se metastaze nau pri postavljanju dijagnoze ali lijeenjem nestaju

TUMORI ODVODNOG SISTEMA BUBREGA


(calices, pelvis, ureter, vesica urinaria, uretra) Kako je epitel cijelog urinarnog sabirnog sistema sainjen od prelaznog epitela tako i tumori imaju njegove morfoloke karakteristike. Tumori u odovodnom sistemu su relativno rijetki ali su ei uzrok smrti od tumora bubrega. MOKRANI MJEHUR Raspon ide od benignih papiloma do velikih invazivnih karcinoma.

Benigni papilomi
Resiaste tvorbe sa njenom fibrovaskularnom stromom pokriveni vieslojnim, pravilno stratificiranim dobro diferenciranim prijelaznim epitelom. Gotovo su uvijek neinvazivni i nakon odstranjenja rijetko recidiviraju

Carcinoma transitiocellulare
Moemo ih posmatrati kroz tri karakteristike: - papilaran ili gladak - invazivan ili neinvazivan - dobro diferenciran (gradus I) do izrazito anaplastian (gradus III) te tri karakteristike openito su jedna sa drugom u vezi tako da su anaplastini tumori (II i III) obino invazivni i glae su povrine, ee ulcerirani za razliku od onih koji su dobro diferencirani obino papilarni i neinvazivni. Tako da je preloeno da se dijele na carcionoma transitiocellulare niskog stepena malignosti: papilarni tumori sa prijelaznim epitelom niskog stepena atipije, a pacijenti mogu imati multiple tumore da ni jedan inije invazivan carcinoma transitiocellulare visokog stepena malignosti: mogu imati papilarnu komponentu mada su obino plosnati sa izraenim rastom u dubinu, graeni od pleomorfnih elija a obino bolesnici dolaze sa jednom lezijom koja je invadirala

Klinika Slika
bezbolna hematurija dominira kao kliniki znak. Kliniko znaenje tumora mjehura zavisi od razliliitih faktora (benigni ili maligni, lokalizacija u mjehuru) a najvanije je svakoko dubina invazije. Plitke lezije prognoza je nakon odstranjenja dobra i petogodinje preivljavanje je oko 60% dok je ako tumor zahvati dublje slojeve bez obzira na kliniku sliku manje od 20%. A vano je napomenuti da osim jasnog benignih papiloma svi tvrdoglao rekuriraju nakon odstranjenja. OSTALI DIJELOVI UROTRAKTA Znatno rjee od vezike. Pelvis (5-10% primarnih tumora bubrega)- Bezbolna hematurija je karakteristian znak, bolovi u kostovertebralnom uglu a nekad hidronefroza Karcinom uretera (najrjei) a vrlo je opasan petogodinje preivljavanje manje je od 10%

86

PLUA
Atelektaza (actelectasis)
Predstavlja smanjenje ukupnog volumena plua zbog nedovoljnog proirenja zranih prostora (u prvom redu ALVEOLA). Nedovoljno oksigenirana krv skree iz plunih arterija u vene i nastaje hipoksija u organizmu. Atelektazu dijelimo u sljedee grupe prema uzroku i rasporedu kolabiranih alveola: Atelectasis resorptionis Kada neka prepreka zaustavi zrak da doe u donje dijelove zranih puteva. Zrak koji se tu nalazio prije polako se apsorbuje i alveola kolabira. Najei uzrok je zaepljenje bronha sluzavim ili sluzavognojnim epom pa tako ta atelektaza moe komplikovati bronhalnu astmu, hronini i akutni bronhitis, aspiracija stranih tijela, sem toga moe se aepiti pritiskom iz vana (tumorom, poveanim limfnim vorovima). Lokalizacija i rasprostiranje zavisi od visine na kojoj se zaepljenje desilo pa moe biti zahvaen vei ili manji nepravilan dio plua, reanj ili cijelo plue Atelectasis e compresione Mehanikim pritiskom na pluno tkivo, kada taj pritisak izgurava taj zrak. Najee je posljedica hidrotoraksa, pneumotoraksa isl. Atelectasis e contractione Kada lokalne fibrozirajue promjene onemoguavaju irenje alveola i pojaavaju povratni elastini udar priliko izdisaja Microactelectasis Smanjenje irenja plua kao posljedica sloenog niza dogaaja a glavni je nedostatak surfaktanta. Ove atelektaze sreu se kod SRDa i odraslih i djeijih i u nekim drugim plunim bolestima MORFOLOGIJA Kolabirani pluni parenhim je skrven i ispod nivoa okolnog plunog tkiva, gumaste konzistencije, tamno ljubiaste boje a pleura iznad je naborana Histoloki alveole su kolabirane i nalik na pukotine a prisutna je obino i kongestija krvnih ila alveolarnih zidova. U alveolarnim prostorima nae se edemska tekuina a kasnije i pjenuavi alveolarni makrofagi. KLINIKA SLIKA Atelektaza izaziva ulazak u arterijsku krv nedovoljno oksigenovane krvi zbog ega cijeli organizam trpi hipoksiju

Djeije plune bolesti


SINDROM RESPIRATORNOG DISTRESA KOD DJECE SRD djece je u osnovi bolest prematurne djece, a zahvaa 15-20% roenih izmeu 32 i 36 sedmice trudnoe i 60% prije 28 sedmice. A osnova je nemogunost nezrelog plua da sintetizira dovoljno surfaktanta. Alveole bez surfaktanta su sklone kolabiranju pa je potreban vei napor da se pri svakom udisaju otvore. Djeca se brzo umore od disanja i naglo se razvijaju atelektaze i hipoksija, koja dalje razvija oteenje epitela, endotela i stvaranja hijalinih membrana u perifernim zranim prostorima. Bolest se razivja i kod ozljeda glave fetusa pri roenju, aspiracijom amnionske tekuine, kod intrauterine hipoksije zbog omotavanja pupane vrpce oko vrata, kod majki dijabetiarki itd. (inzulin smanjuje stvarnje surfaktanta i djeca sa hiperinzulinizmom imaju priguenu sintezu surfaktanta)

87

MORFOLOGIJA Plua su normalno velika ali su teka i bezzrana. arene tamnosmee boje, tkivo izgleda solidno sa slabo razvijenim (opseno kolabiranim alveolama). Ako djeca umru u par sati po roenju nae se samo elijski detritus u terminalnim bronhiolama i alveolarnim duktusima. Ako dijete preivi tih prvih par sati propada tkivo plua i stvaraju se hijaline membrane koje nastaju zbog poveane kapilarne propustljivosti i sastavljene su uglavnom od fibrinogena i fibrina pomjeanih sa nekrotinim epitelnim elijama Ako dijete umre nakon nekoliko dana vide se znakovi reparatornih promjena bujanje alveolarnih epitelnih elija i intersticijska fibroza. Hipoksija moe izazvati i oteenje mozga, nekrotizirajui enterokolitis, ductus arteriosus perzistens. Manji dio djece koja preivi dugo pati od posljedica oteenja CNS-a, hroninih plunih bolesti (dysplasia bronchopulmonalis) koje su posljedice primarnoh anoksinog oteenja Sindrom iznenadne smrti djece Iznenadna i neoekivana smrt djeteta mlaeg od jedne godine koja ostaje neobjanjena nakon provedbe odgovarajue obdukcije, ispitivanja mjesta smrti i ponovnog ispitivanja istorije bolesti. Ono to povezuje ovo stanje sa respiratornim sistemom je to da su djesta esto imala poremeaje disanja sa apnoinim razdobljima koji su prolazile same od sebe ili lijeenjem. A promjene koje se nau nakon smrti pokazuju jedva primjetne znakove oteenja hipoksijom Dijete obino umre za vrijeme spavanja bez oevidnog napora.

OPSTRUKTIVNE PLUNE BOLESTI


Bolesti u kojima je totalni pluni volumen a nekada i povean ali je smanjen forsirani ekspriratorni volumen zbog prepreke koja se suprotstavlja ulasku ili izlas zraka kroz disajne puteve. Klasian primjer je astma

ASTHMA
Astma predstavlja povremene reverzibilne bronhokonstrkcije koje su posljedica pojaanog odgovora traheobronhalnog stabla na razliite podraaje. Astma se uobiajeno dijeli po etiologiji i patogenezi na dvije vrste Vanjska astma Astmatini napadaji uzrokovani su alergijskom reakcijom tipa I a pobuenu su nakon izlaganja nekom vanjskom antigenu. A imamo tri oblika vanjske astme: - atopijska astma - astma zavisna od zaposljenja - alergijska bronhopulmonalna aspergiloza Unutranja Astma Mehanizmi nisu imune prirode nego neki agenski direktno izazivaju bronhospazam kod osoba koje su previe osjetljive na njih (ali ne po tipu alergije) npr: aspirin, plune infekcije (posebno virusne), hladnoa, stres, napor, udisanje nadraujuih sredstava kao to je sumpor dioksid. Vano je rei da su osobe koje imaju vanjsku astmu takoe su prijemive za razvoj astmatinog napada kada budu izloene agensu klase unutranje astme

Atopijska astma patogeneza


U nastajanju atopijske astme postoje dvije faze, rana i kasna RANA FAZA - nakon izlaganja antigenu na povrini sluznica dolazi do aktiviranja mastocita

88

mastociti oslobaaju medijatore koji oteavaju meuelijske spojeve i omoguavaju antigenu da ue dublje i reaguje sa brojnijim submukoznim mastocitima ovdje dolazi i do direktnog podraivanja subepitelnih vagusnih bronhokonstrikcijskih vlakana koje uzrokuje bronhokonstrikciju najvaniji medijatori ove prve faze su: - leukotrieni C4, D4, E4 - izazivaju bronhokonstrikciju, poveanu propustljivost kapilara, pojaano luenje sluzi - prostaglandin D2 - bronhokonstrikcija i vazodilatacija - eozinofilni i neutrofilni kemotaksini faktori i leukotrien B4 - mobilizacija i aktivacija eozinofila i neutrofila - faktor aktiviranja trombocita - nakupljanje trombocita, otputanje histamina iz njihovih zrnca, a jo vanije ovaj faktor stalno produava mobilizaciju eozinofila u plua ovi medijatori zajedno dovode do: bronhokonstrikcije, edema i poveanog luenja sluzi reakcija se dalje stiava i slijedi... nastupa 4-8 sati iza izlaganja antigenu mobilizirani su leukociti (eozinofili, neutrofili, bazofili) otputaju svoje medijatore koji izazivaju isto to i prethodni a eozinfili otputaju i medijatore koji su direktno toksini po epitelne elije tako da se i one oteuju eozinofili proizovde i leukotrien C4 i faktor akitiviranja trombocita tako da mogu da nastave reakciju i bez daljneg izlaganja antigenu

KASNA FAZA

Patogeneza unutranje astme


Ovdje se ispria upravo ono gore reeno za unutranju astmu. MORFOLOGIJA ASTME Makroskopski - plua su prerastegnuta zbog prenapuhanosti a mogu se i nai mala podruja atelektaze - najkarakteristiniji nalaz je zaepljenje bronha i bronhiola gustim ljepljivim sluzavim epovima Mikroskopski - epovi sadre spirale od odljutenog epitela - Curschmanove spirale - nakupine kristaloida graenih od eozinofilnih proteina - Charcot-Leydenovi kristali - arine nekroze epitelnih elija - umnoeno vezivno tkivo neposredno iznad bazalne membrane - edemi i upalni infiltrat sa istaknutim brojem eozinofila u zidu bronha - poveanje submukoznih sluzavih lijezda - hipertrofija miia bronhalnog zida KLINIKI TOK Napad astme: - poremeemo pitavo disanje - bolesnici se napreu da udahnu zrak onda ga ne mogu izdahnuti - napad traje jedan do nekoliko sati i smiri se ili sam od sebe ili nakon lijeenja - razdoblja izmeu napada nemaju nikakvih potekoa u disanju (mogu se nai spirometrom) - ako napad traje danima i sedmica (ne reaguju na lijeenje) zove se status asthmaticus - mnoga djeca prerastu astmu a samo ona sa najhiperreaktivnijim zranim putevima pokazuju sklonost ka napadajima u odrasloj dobi

89

HRONINE OPSTRUKTIVNE BOLESTI PLUA


Ne slau se svi u definiciji ovog pojma. Jedni misle da se moe upotrebljavati samo kada se objektivnim metodama nau dokazi za trajnu i ireverzibilnu smetnju u zranoj struji. Drugi upotrebljavaju ovo mnogo ire i ukljuuju u ovo dva esta stanja emfizem i hronini bronhitis iako priznaju da oba stanja mogu postojati a da ne postoji smetnja u zranoj struji ali se smetnje prije ili kasnije pojave

Emphysema
Stalno proirivanje zranih prostora distalno od terminalnih bronhiola i razaranje njihovih zidova (postoje i neka stanja kad proirivanje zranih prostora nije praeno razarenjem njihovih zidova i njih je ispravnije zvati prenapuhanost - npr. kompenzatorna prenapuhanost kada se hirurki otkloni jedno pluno krilo) Tipovi emfizema
Terminalni bronhiol ulazi u acinus sam i u njemu se dijeli na 2 ili tri respiratorna bronhiola koji se onda dijele 3-4 puta i zavravaju sa ductuli alveolares na kojima vise alveole. Sve ono to nastaje od terminalnog bronhiola odjeljeno je vezivom i to to nastane nazivamo jedan pluni acinus. 3 do 5 (u anatomiji 10 do 20) acinusa ini lobulus.

Djele se prema rasporedu u acinusu na: centroacinarni, panacinarni i distalno acinarni. EMPHYSEMA CENTROACINARE (CENTROLOBULARE) - Zahvaeni su sredinji ili proksimalni dijelovi acinusa koji odgovaraju respiratornim bronhiolama a alveole su poteene. Tako da u istom acinusu i lobulusu postoje i emfizematozni i normalni zrani prostori. - Promjene su i ee i tee u gornjim renjevima posebno u apexima plua. - U tekom centroacinarnom emfizemu distalni dijelovi acinusa budu takoe pogoeni pa tako razlikovanje od panacinarnog emfizema postaje teko. EMPHYSEMA PANACINARE (PANLOBULARE) - Dijelovi acinusa od respiratorni bronhiola do alveola su jednolino zahvaeni i emfizematozni. - Ovaj se tip najee javlja u donjim partijama plua - on je i tip koji se javlja kod nedostatka alfa 1 antitripsina EMPHYSEMA ACINARE DISTALE (PARASEPTALE) - Zahvaen je distalni dio acinusa a proksimalni je normalan - Javlja se uz pleuru, du lobarnih septa, uz podruja fibroze i oiljaka, obino je teeg stepena u gornjoj polovini plua - Karakteristian je nalaz viestrukih zranih prostora koji se nau uskupinama a promjera su od 0.5mm do 2.0 cm, te kadkad stvaraju tvorbe nalik na ciste koje kad se poveavaju nastaju bule (kod nas se ovaj oblik i slubeno zove emphysema bullosum) - Vjerovatno je podloga spontanog pneumotoraksa kod mlaih odraslih Patogeneza Oigledna je povezanost emfizema i puenja, tako da se najtei tipovi javljaju kod puaa, a takoe je jasna povezanost nastanka emfizema i kod osoba koje imaju nedostatak 1-antitripsina. Najvjerovatnija hipoteza koja objanjava nastanak emfizema poziva se na prejaku aktivnost proteaza ili na proteaze koje nemaju odgovorajuu anitproteaznu regulaciju. Pretpostavlja se da je slijed dogaaja ovakav. - neutrofili sadre elastaze a njihov broj u pluima normalno nije prevelik. Svaki podraaj koji poveava broj neutrofila u pluima favorizuje nastanak emfizema. Puenje poveava broj neutrofila u pluima tako to se estice dima nakupljaju na bifurkaciji respiratornih bronhiola i izazivaju nakupljanje neutrofila i makrofaga. - poveano otputanje elastaze iz neutrofila uzrokuje njihovu poveanu aktivnost u pluima. Puenje podstie otputanje elastaze iz neutrofila - elastaza iz makrofaga nije koena 1-antitripsinom i ak moe proteolitiki razgraditi ovu proteazu. Puenje poveava otputanje elastaza iz makrofaga. - Oksidanti u dimu cigara i slobodni radikali kisika koje lue neutrofili koe 1-antitripsin

90

Morfologija Makroskopski - centroacinarni emfizem - plua su tamoruiaste boje, manje voluminozna sve dok bolest jae ne uznapreduje. Gornje dvije treine plua jae su promjenjene nego donji dijelovi. - Panacinarni emfizem je vie dojmljiv, plua su blijeda i voluminozna pa se na obdukciji nae da prekrivaju srce. Mikroskopski - stanjenje i razarenje alveolarnih zidova - uznapredovala bolest alveole se spajaju stvarajui velike zrane prostore - gubitkom elastinog tkiva iz alveolarnih septa radikalno se smanjuje rastezanje malih zranih puteva to ima za posljedicu sklonost kolabiranju za vrijeme ekspiracije (vaan uzrok hronine opstrukcije kod tekog emfizema) Klinika - ne oituje se dok nije zahvaena bar treina parenhima plua - kod bolesnika koji nemaju izraenu bronhitinu komponentu (jer su emfizem i hronini bronhitis jako esto zajedno) glavni su simptomi: - bavast grudni ko - dispnea sa izrazito produenim izdisajem, sjede pogrbnuti naprijed s naporom da izdahnu zrak kod svakog izdaha. - Izmjena gasova je zbog do vrlo kasnog stadija normalna - Zbog normalne oksigenacije i dispneje ovi se bolesnici nazivaju i "ruiasti puhai" - bolesnici koji uz emfizem imaju i hronini bronhitis - dispnea nije izraena nego kaalj i hripavo disanje - kako je nema hiperventilacije zbog dispnee a alveolarna povrina je smanjena onda se krv ne oksigenie dovoljno bolesnici postaju hipoksini i cijanotini "modre haringe" - veina bolesnika nalazi se izmeu ovih ekstrema

PLUNE INFEKCIJE
Podloga za infekciju - oteenje trepeljkasto-sluzavog aparata za izbacivanje sadraja usljed puenja, otrovnih dimova, virusnih infekcija ili genetskih mana trepetljika - gubitak refleksa zatvaranja usta ili kaljanja kao posljedica kome, lijekova, neuromuskularnih poremeaja kao i namjerno priguivanje kalja zbog bola u prsima - slaba fagocitna aktivnost - pluni edem kao posljedica kongestivnog sranog zatajenja - stanja nedovoljne imunosti AKUTNE PNEUMONIJE Uglavnom ih uzrokuju bakterije moemo razlikovati dva tipa - bakterije koje uzrokuju nakupljanje neutrofilnog eksudata u alveolama, bronhiolima i bronhima - bakterije koje stvaraju upalu u intersticiju i uglavnom sa mononuklearnim infiltratom (atipina pneuponija) HRONINE PNEUMONIJE Uzrokovane su gljivicama, parazitima ili unutarelijskim bakterijama kao i filamentoznim bakterijama to su Nocardia i Actimomyces.

91

Akutne bakterijske pneumonije


Tipino je da postoji izraena intraalveolarna eksudacija to dovodi kasnije do konsolidacije (ovrsnua) plunog tkiva. Postoje uglavnom dvije anatomsko rentgenoloke slike lobarna pneumonija i bronhopneumonija. LOBARNA PNEUMONIJA Kod nje su susjedni zrani prostori zahvaeni lokalizirano segmentalno u jednom renju ili recimo cijeli reanj ispunjen eksudatom te se na rentgenogramu vidi kao segmentalno zasjenjenje. Ova se kadkad zove i alveolarna pneumonija. Uglavnom je uzrokuje Strepotococcus pneumoniae (nekad se zove i pneumokok) koji je odgovoran za vie od 90% lobarnih pneumonija a pored njega tu je i Klebsiella Pneumoniae. Pneumokokna pneumonija se javlja obino kod starijih ili kod djece, tamo gdje postoji kongestivno srano zatajenje, hronina opstruktivna bolest plua, eerna bolest ili kod alkoholiara. Tipino nastaje nakon virusne infekcije gornjeg disajnog sistema Morfologija Pneumokokna pneumonia moe imati lobarnu a moe i bronhalnu sliku ali sada opisujemo lobarnu a bronhalnu sa bronhalnom Kako najee

Plucni tumori
Pluca su cesto mjesto metastaza ali je i primarni rak pluca takodje cesta bolest. 95% primarnih plucnih tumora nastaje iz bronhalnog epitela (bronhogeni karcinom) a ostatak cine bronhalni karcinoidi, mezoteliomi, novotvorevine bronhalnih zlijezda, mezenhimne maligne novotvorevine (fibrosarkomi, leiomiomi) limfomi i neke benigne tvorevine.

Bronhogeni karcinom (Carcinoma bronchogenes)


Musko zensko 2:1 Vrsak incidence 40-70 god. Genetski faktori onkogeni i tumorski supresor geni Pusenje i neki drugi vanjski faktori (azbest, zracenje itd.) Morfoloski a i po ponasanju djelimo ih na cetiri glavna tipa 1. karcinomi plocastih celija 25-35% 2. adenokarcinomi 30-35 3. karcinomi velikih celija 10-15% 4. karcinomi malih celija sa klinickog stanovista izuzetno je vazno da li je karcinom malih celija ili nije pa se onda dijele na dvije velike grupe bronhogeni karcinom malih celija bronhogeni karcinom koji nije malih celija (a u koji onda spadaju plocasti, adenokarcinomi i karcinomi velikih celija) Takodje su moguce i mjesane slike Morfologija Bronhogeni karcinomi u razlicitim histoloskim grupama imaju neka zajednicka obiljezja: - nastaju iz obloznog epitela u velikim bronhima obicno u blizini plucnog hilusa - svi su sdrzeni sa pusenjem (najvise karcinom plocastih celija i karcinom malih celija) -

92

svi su agresivni, lokalno invazivni i opsezno metastaziraju (posebno malih celija), u jetru, nadbubreg, bronhe i kosti sposobni su sintetizirati bioaktivne proizvode

makroskopski su cvrste konzistencije, sivkastobijeli a rastu na jedan od sljedecih nacina: - intraluminalne mase - invazija bronhalne sluznice - sirenje uzduzno uz bronhe u peribronhalnom vezivu - stvaraju velike mase koje se sire u okolni plucni parenhim, mogu se prosiriti do pleure, proci kroz nju i infiltrirati organe toraksa veliko sirenje dovodi do nekroze centralnih dijelova, stvaraju se podrucja krvarenja. PLANOCELULARNI KARCINOM - nalazimo ih u glavnim bronhima u sredisnjim dijelovima pluca i mogu se siriti u lokalne hilusne limfne cvorove a i udaljeno metastazirati ali kasnije nego ostali - histoloski atipicna metaplazija ili displazija u bronhalnom epitelu vise godina prethodi i prvo se pretvara u karcinom in situ pa se kasinje pretvara karcinom koji ima razlicitu sliku od dobro diferenciranih planocelularnih tumora sa zaristima rozevine (sa medjucelijskim mosticima), do slabo diferenciranih neoplazmi koje imaju samo minimalnu slicnost sa plocastim celijama. - Pokazuju bolju prognozu od ostalih jer su skloni stvaranju velikih nepravilnih masa koje brzo izazovu simptome zacepljenja bronha prije nego tumor metastazira ADENOKARCINOMI - sredisnje smjesten tumor ali nesto perifernije od planocelularnog i obicno ga nadjemo u perifernim plucnim oziljcima - neoplasticne celije su obicno kubicne ili cilindricne, stvaraju zljezdane tubularne ili papilarne tvorbe i cesto luce sluz. - Rastu polagano ali su skloni ranom metastaziranju nasiroko Bronhioalveolarni karcinom posebna je forma adenokarcinoma a pojavljuje se u dva oblika: a) multifokalne sluzave mase, koje su obicno odjeljene a mogu i konfluirati i ogranicene su obicno na jedan rezanj mada mogu zahvatiti i vise. Histoloski gradjeni su od visokih cilindricnih celija koje su pravilno poredane duz alveolarnih septuma, sadrze obilnu intracelularnu i ekstracelularnu sluz i bazalno smjestene jezgre. b) Solitarni cvorovi koji mogu narasti i vrlo veliki do 10cm, celije obicno ne luce sluz, niske su cilindricne ili kubicne i obicno se ne redaju duz alveolarnih septa nego duz fibrovaskularne tumorske strome. Jezgre su velike, na sredini celija i hiperhromatske. Multifokalni oblik ima 5god stopu prezivljavanja oko 20% a solitarni 50-70% KARCINOMI VELIKIH CELIJA - Grupa novotvorevina kojima nedostaje citoloska diferencijacija pa vjerovatno predstavljaju bilo adenokarcinome bilo planocellularne ali su premalo diferencirani da su u te grupe kategoriziraju - Celije su anaplasticne, mogu biti velike orijaske tumorske celije ili vretenaste - Tumori su obicno lokalizirani periferno, brzo stvaraju metastaze tako da je stopa prezivljavanja od postavljene dijagnoze na 5 godina 2-3% KARCINOMI MALIH CELIJA - svijetlosive mase smjestene u sredini plucnog parenhima, rano zahvacaju hilusne i medijastinalne limfne cvorove - gradjeni su od malih okruglasto-ovalnih celija koje lice na limfocite ali su od njih vece, sa oskudnom citoplazmom i hiperhromatskim jedrom celije lice na zrna zobi, a u nekim slucajevima tumorske su celije vretenaste.

93

Brzorastuci su tumori i brzo infiltriraju okolno plucno tkivo i zatim organe toraksa a isto tako brzo i hematogeno metastaziraju tako da je stopa dvogodisnjeg prezivljavanja 5-8%. Ovi tumori pokazuju i epitelna i neuroendokrina svojstva pa im histogeneza jos uvijek nije sasvim objasnjena

Svi ovi karcinomi kada uznapreduju sire se u perikardijalne i pleuralne prostore uzrokujuci upalu i izljev. Mogu komprimirati ili cak infiltrirati gornju suplju venu, mogu invadirati brahijalni ili cervikalni pleksus uzrokujuci jak bol. Zahvacanje limfnih cvorova moze biti dobar dijagnosticki pokazatelj npr. zahvacanje supraklavikularnog Virchowljevog cvora cesto ukazuje na skiriveni primarni tumor. Stupnjevanje - sakriveni (okultni) tumor nema klinickih ili rentgenskih znakova ali ispljuvak sadrzi cesto zlocudne celije - prvi stepen: - tumori manji od 3cm, sa metastazama u istostrane regionalne limfne cvorove ili bez metstaza - veliki tumor distalno od karine koji zahvaca visceralnu pleuru ali nema metastaza u regionalne limfne cvorove ni udaljenih metastaza - drugi stepen - tumor bilo koje velicine distalno od karine koji zahvaca visceralne pleuru i siri se u limfne cvorove u hilusu iste strane - treci stepen - lokalno veci tumor ili - tumor koji pokazuje metastaze izvan istostranih limfnih cvorova (npr sa suprotne strane, medijastinum, jetra mozak)
KLINICKA SLIKA

uglavnom su tihi i podmukli i u doba dijagnsosticiranja su se vec prosirili tako da se hirurski mogu lijeciti svega nekih 10-15% koji su otkriveni slucajno. U nekim slucajevima javi se kasalj sa sputumom, dispnea ili pistavo disanje koji otkriju tumor jos u fazi u kojoj se moze resecirati. Drugi se opet pojave sa: promukloscu, segmentalna atelektaza, sindrom gornje suplje vene, bol u prsima, pleuralni izljev kada je vec kasno 3-10% svih bolesnika ima klinicki izrazene elemenrte paraneoplasticnog sindroma: - hiperkalcemija zbog sekrecije parathormonu slicnih supstanci - cushingov sindrom zbog proizvodnje acth - dijabetes insipidus zbog neregularne proizvodnje ADH - baticasto zadebljanje prstiju - hematoloske pojave DIK, migracioni tromboflebitis, nebakterijski endokarditis itd.

Bronhalni karcinoid (Carcinoides bronchi)


Je rodjak slicnog tumora u crijevu. Celije koje cine ovaj tumor pokazuju neuroendokrinu diferencijaciju tako da sadrze neurosekretorna zrnca koja rijetko sadrze polipeptide hormonalno aktivne. Povremeno se pojavljuje kao dio multiple endokrine neoplazije. Javljaju se u ranoj dobi oko 40 godina Morfologija Nalazimo ga u glavnom bronhalnom stablu u jednom od dva oblika: - opstruirajuva polipoidna okruglasta intraluminalna masa - sluznicno plocasto zadebljanje koje infiltrira zid bronha i siri se u peribronalno vezivo, bitno je reci da cak i kada zalaze u plucno tkivo oni ga potiskuju i relativno su dobro ograniceni - histoloski cine ga: jednolicne kubicne celije sa pravilnim jezgrama gotovo bez anaplazije a celije su rasporedjene u grupice, tracke ili zljezdaste tvorbe odijeljene njeznom fibrovaskularnom stromom

94

KLINIKA

uglavnom uzrokuju simptome kao posljedica njihovog intraluminalnog rasta kasalj, hemoptiza, ponavljane infekcije, polagano rastu i rijetko se sire dalje od hilusnih cvorova. Prikladni su za hirursku resekciju, Petogodisnje do 10godisnje prezivljavanje ide od 50-95% Maligni mezoteliom (mesothelioma malignum) Tumor seroznih opni koji, inace rijedak a obicno se javlja na pleuri (bilo visceralnoj bilo parijetalnoj) dok je na peritoneumu rijedak a jos rjedji drugdje. Uocljivo je da je povezan sa izlaganjem azbestu tako da svega 20% bolesnika nema u svojoj istoriji podatke o izlozenosti azbestu iako opet svega 20% ima plucnu azbestozu. Pusenje ne povecava ucestalost ovog tumora. MORFOLOGIJA Maligni mezoteliomi nastaju u lokaliziranom podrucju na pleuri ali ubrzo zbog stvaranja izljeva i sirenja kroz izljev kao i zbog izravnog rasta prosiruje se po cijeloj pleuri Makroskopski pluce je tipicno obavijeno zuckastobijelkastim cvrstim a nekad zelatinoznim slijem tumora koji obliterira u pleurarni prostor. A nekada proliferirara u subpleuralno plucno tkivo ili u zid toraksa. Histoloski mezoteliomi pokazuju jednu od tri slike: a) sarkomatoidna celije su vretenaste nekada slicen fibroblastima, rastu u nejasnim nakupinama b) epitelna celije su kao kubicne, oblazu tubularne i mikrocisticne prostore u koje se izbocuju male resicaste izbocine kao pupoljci c) bifazicna slika koja ima obadvije komponente i koja je nacesca inace pokazuju sklonost da ostanu ograniceni na toraks mada se ponekad nadju i metastaze npr u jetri ili u drugim udaljenim tkivima.

KLINIKA Bol u grudnom kosu, ponavljano stvaranje pleuralnog izljeva, kasalj, dispnea, gubitak tezine. Rijetko koji bolesnik prezivi duze od godinu dana nakon postavljanja dijagnoze.

Dobrocudne promjene pleure


Pleuralni izljev i pleuritis Izljev moze biti transudat kada je posljedica obicno zastojne insuficijencije hertza ili eksudat kao posljedica upale. Najcesci uzorcnici eksudata su 1. bakterijska infekcija 2. rak 3. plucni infarkti 4. visceralni pleuritis 5. i neki rjedji kao: lupus eritematodes, reumatoidni artritis, uremija i stanja nakon hiruskih zahvata. Transudati i serozni eksudati se obicno resorbuju bez ostatka dok se fibrinozni, hemoragijski i gnojni eksudat mogu dovesti do priraslica ili fibrinoznog zadebljanja pleure a kadkad i to malih ili opseznih kalcifikacija.

95

Pneumothorax, hydrothorax, haemothorax, chylotythorax PNEUMOTHORAX Naziv za zrak ili neki drugi gas u pleuralnoj supljini. Imamo dva oblika: - jednostavni ili spontani pneumotoraks koji se pojavlju bez neke vidljive bolesti i to obicno kod mladih ljudi a uzrok mu nije poznat - sekundarni pneumotoraks koji se javi kao posljedica nekog plucnog oboljenja ili oboljenja ili fizickog ostecenja zida toraksa (slomljeno rebro) a ove druge promjene su npr emfizem, plucni apseces, tuberkuloza, karcinom itd. Posebno mjesto zauzmima pneumotoraks koji zrak u pleuralnu supljinu pusta samo u jednom smjeru tako da dolazi do povisenja pritiska u pleuralnoj supljini sto moze dovesti do kolapsa plucne cirkulacije. Isto tako ako se ventil zatvori pa ne dovede do smrti povisen pritisak sprecva kompletno sirenje plucnog tkiva tako da je ovo skvrceno. Ako ovo dugotraje moze se ukljuciti i vezivo tako da kao rezulat imamo restriktivni plucni sindrom. HYDROTHORAX Posljedica transudacija tekucine u pleuralnu supljinu najcesce kao posljedica insuficijencije srca HAEMOTHORAX Nakupina ciste krvi u pleuralnoj supljini i gotovo je uvijek smrtonosna komplikacija pucanja aneurizme torakalne aorte a moze nastati i kod povredjivanja. Za razliku od krvavog pleuralnog izljeva krv se kada cista dodje u pleuralnu supljinu zgrusaje (sta se desaje kad se krv zgrusaje) Chylothorax Pleuralno nakupljanje limfaticne tekucine mlijecnog izgleda, znacajno je zbog toga sto ukazuje na opstrukciju velikij limfnih vodova obicno zbog intratorakalnog raka.

Promjene u gornjem dijelu respiratornog trakta


Akutne zaraze Najcesca je svakako obicna prehlada sa klinickom slikom dobro poznatom: kongestija u nosu, vodenasti iscjedak, kihanje, hrapavo, suho i bolno zdrijelo i lagana temperatura. A uzrocini su: rinovirusi, respriatorni sincicijalni virus, virusi parainfluenzae i influenzae, adenovirusi, enterovirusi, nekada i grupa A beta hemolitickog streptokoka. Mogu se komplikovati bakterijskom upalom srednjeg uha ili sinusitisom PHARYNGITIS ACUTA Ocituje se kao bolan farinks a moze biti uzrokovan mnostvnom agenasa i isto tako ispoljavati se sa razlicitom tezinom u klinickoj slici. - Umjereni faringitis sa prehladom najcesci je oblik i ima minimalne fizikalne nalaze - Tezi oblik sa tonzilitisom znacanja hiperemija i eksudacija javlja se kod infekcije beta hemolitickim streptokokom, adenovirusom - Herpes simplex i coxackie A u farinksu moze stvarati vezikule i ulcuse. AKUTNI BAKTERIJSKI EPIGLOTTITIS Javlja se pretezno kod male djece izazvan je sa haemophylus influenzae i glavni su nalazi bol i opstrukcija disajnih puteva. Pogresna procjena potrebe da se disajni putevi drze otvoreni moze dijete stajati zivota

96

LARYNGITIS ACUTA Moze biti posljedica alergijsko napada ili posljedica podrazaja ali isto tako i infekcije. Od infektivnih agenasa posebno se isticu tuberkulozni (koji nastaje cesto kao posljedica gutanja ispljuvka kod oboljelih od plucne tuberkuloze) i Difterijski laringitis koji se koji se odlikuje jakom nekrozom epitela sluznice sa gustim fibrinopurulentnim eksudatom i stvaranjem tipicne povrsinske prljavo sive diftericne pseudomembrane. Glavna opasnost prijeti od aspiracije ove membrane i ugusenja i apsorpcije egzotoksina sto uzrokuje miokarditis LARYNGOTRACHEBROCHITIS CROUP Kod djece nastaje infekcijom virusom influenzae a i b ili respiratornim sincicijalnim virusom. Nastaje izraziti edem i mononuklearna inflitracija sto suzava disajne puteve tako da postoji mogucnost da nastane ugusenje.

CARCINOMA NASOPHARYNGEALE
Rijetka neoplazma Vrlo vezana za EBV i njegov je genom nadjen kod gotovo svih sa ovim tumorom Ebv kad zarazava prvo se replicra u u nazofaringealnom epitelu pa onda napada limfocite u tonzilama. Kod nekih osoba to dovodi do pretvaranja u epitelnim celijama. Postoje tri histoloska oblika: - planocelularni karcinom - neoroznjeni karcinom - nediferencirani karcinom koji je i najuze povezan sa EBVom a obiljezen je sincicijalnom slikom velikih epitelnih celija. Inace potrebno je naglasiti i podsjetiti se da EBV zarazava limfocite B nakon cega dolazi do znatnog umnozavanja T limfocita. Ovo se normalno dogadja i kod nastanka nazofaringelanog karcinoma tako da kod ovog tumora postoji znacajan sadrzaj zrelih limfocita odakle i ovom tumoru ponekad naziv limfoepiteliom sto je budi receno pogresan naziv jer limfociti nemaju nikakve veze sa tumorskim procesom a ni proces nije dobrocudan. Ovi tumori su lokalno invazivni, sire se u cervikalne limfne cvorove a tada metastaziraju na udaljena mjesta. Petogodisnje prezivljavanje je oko 50%

Tumori larinksa
Benigni tumori NODULI TELEANGIECTATICI POLIPI, CVORICI GLASNICA Mala su polukuglasta izbocenja do 0,5cm u promjeru nacesce lokalizovana na pravim glasnicama. Gradjeni od veziva oblozenog viseslojnim plocastim epitelom koji moze biti nedirnut ali moze biti i ulceriran zbog dodirne traume sa drugom glasnicom. Javljaju se kod teskih pusaca i kod pjevaca PAPILLOMA LARYGIS - Obicno mekana izbocenja kao malina na glasnicama rijetko vece od 1cm - Gradjena od brojnih tankih resica pod fibrovaskularne strome pokrivenih normalnim plocastim epitelom. Ukoliko postoji dodirna trauma i ulceraciju moze dovesti do hemoptize i do obline regenerativne epitelne aktivnosti. - Obicno su jednostruki ali se kod djece javi visestruka forma juvenilna laringelana papilomatoza koja je obicno u vezi sa humanim papiloma virusom. Ovakvi papilomi mogu ako su opsezni uzrokovati opstrukciju sa potrebom za trajnom tracheostomom. Iza puberteta se obicno spontano povlace

97

Carcinoma Laryngis Javljaju se nakon 40 godine Musko zensko 7:1 Pusaci, gotovo svi, a ima neke veze i sa azbestom 95% su planocelularni a ostak cine adenokarcinomi obicno razvijaju se neposredno na glasnici ali moze i ispod i iznad nje. Takodje mogu biti ograniceni samo na larynx (unutrasnji) ili mogu da izrastaju i sire se izvan larinksa (vanjski) - pocinju kao bisernosivkaste naborane ploce na povrsini sluznice a kasnije ulceriraju i gljivasto se izbocuju - histoloski nadje se razlicit stepen anaplazije od velikih orijaskih tumorskih celija sa bizarnim mitozama do hiperplazije epitelnih celija sa zaristima displazije klinicki stalna promuklost, poslje se javljaju bol, disfagija i hemoptiza a bolesnici su izvanredno osjetljivi na sekundarne infekcije ulceriranih promjena. Unutrasnji karcinomi imaju opcenito bolju prognozu. Uzrok smrti je obicno infekcija donjih disajnih puteva ili opsezno metastaziranje i kaheksija.

Non Hodgkin limfom


Ne-Hodgkinov limfom (non-Hodgkin, NHL) predstavlja tumor koji nastaje zloudnom preobrazbom stanica limfocitnog reda. Razumijevanje NHL-a posljednjih je desetljea bitno unaprijeeno to uz nove, sve uspjenije naine lijeenja mijenja prognozu oboljelih od ove bolesti. Pod nazivom ne-Hodgkinov limfom, podrazumijeva se vie od 30-tak vrsta limfoma, koji se meusobno razlikuju po tipu stanica iz kojih su nastali, brzini rasta, osjetljivosti na lijeenje i prognozi. Prema zloudnosti tj. brzini rasta mogu se podijeliti na ne-Hodgkinove limfome niskog, srednjeg i visokog stupnja malignosti. Limfomi niskog stupnja malignosti Limfome niskog stupnja malignosti karakteriziraju sporiji rast i napredovanje, zbog ega bolesnik simptome primjeuje obino kada je bolest ve uznapredovala. Limfomi niskog stupnja malignosti jo se nazivaju indolentnim limfomima. Najpoznatiji predstavnici te skupine su folikularni limfom i mali limfocitni limfom (ili kronina limfocitna leukemija). Kod nekih spororastuih oblika indolentnih limfoma, ovisno o procjeni lijenika, s lijeenjem se ne mora zapoeti odmah nakon dijagnoze. Umjesto toga bolesnik se redovito kontrolira, a s lijeenjem se zapone kada se uoe znaci napredovanja (progresije) bolesti. Meutim, izljeenje kod indolentnog NHL-a uglavnom nije mogue. Umjesto toga, lijeenjem se bolesnik uvodi u remisiju, stanje koje karakterizira nestanak simptoma i znakova tumora u krvi ili kotanoj sri. Remisija moe biti potpuna, kada je dostupnim dijagnostikim metodama nemogue detektirati znakove bolesti ili djelomina (parcijalna) kada postoje znaci bolesti, no bolesnik je bez simptoma i ivi gotovo normalnim ivotom. Nakon remisije koja moe trajati i po nekoliko godina, bolest se obino vraa, to se uoava dijagnostikim metodama ili ponovnom pojavom simptoma. Takvo stanje nazivamo relaps i ono uvijek zahtijeva terapiju.

98

Limfomi visokog stupnja malignosti Limfomi visokog stupnja malignosti rastu vrlo brzo, zbog ega vrlo brzo stvaraju simptome. To je razlog zato se ee otkriju u ranim fazama, kada bolest jo nije uznapredovala. Limfomi visokog stupnja malignosti jo se nazivaju agresivnim limfomima. Najpoznatiji predstavnici ove skupine su difuzni i anaplastini B-velikostanini limfom, Burkittov limfom te limfoblastini limfom. Bez terapije, agresivni bi limfomi vrlo brzo doveli do smrtnog ishoda, pa se s lijeenjem mora zapoeti odmah nakon potvrde dijagnoze. Budui da ovi limfomi najee vrlo dobro reagiraju na terapiju, lijeenjem je mogue postii ne samo dugotrajnu remisiju, ve i izljeenje. Limfomi srednjeg stupnja malignosti po brzini su rasta i zloudnosti izmeu dvije gore opisane skupine. Ne-Hodgkinov (Non-Hodgkinov) limfom - vano za zapamtiti:

odreivanje tipa limfoma je vano jer o tome ovisi budue lijeenje limfomi niskog stupnja malignosti (indolentni limfomi) rastu sporo, kasno stvaraju simptome pa se otkrivaju tek kada je bolest uznapredovala limfomi visokog stupnja malignosti (agresivni limfomi) rastu brzo i stvaraju simptome zbog kojih se otkriju u ranoj fazi indolentni limfom najee nije mogue izlijeiti, ali je mogue postii dugotrajnu remisiju agresivni limfomi obino dobro reagiraju na lijeenje, a mogue je i izljeenje

Hodgkin limfom
Hodgkinov limfom (HL) je maligno oboljenje limfocitnog tkiva koje se karakterie bujanjem karakteristinih elija poznatih kao Reed - Sternbergove elije, to dovodi do bezbolnog progresivnog uveanja limfnog tkiva (najee limfnih lezda). Uestalost Limfomi ine izmeu 3 i 6% svih malignih tumora. Zajedno sa akutnom limfoblastnom i hroninom limfocitnom leukemijom ine grupu limfoproliferativnih oboljenja. Stopa uestalosti na 100 000 iznosi 3,3 za mukarce i 2,3 za ene. Najee se pojavljuje oko 28. ili 60. godine ivota. Uzrok nastanka Uzrok nastanka bolesti je nepoznat. Pretpostavlja se da bolest nastaje u korelaciji naslednog faktora i faktora spoljne sredine. Simptomi Dominantan znak u klinikoj slici su prisutni uveani limfni vorovi bez simptoma. Veina bolesnika ima poveane vratne limfne vorove, te limfne vorove medijastinuma to moe uzrokovati kaalj. U zavisnosti od napredka bolesti mogu se javiti i drugi simptomi poput, poviene telesne temperature, nonog znojenja, gubitka telesne teine i jedan vrlo specifian simptom, a to je svrab.

99

Leukemije
Leukemija je vrsta raka. Pod rakom podrazumijevamo vie od 100 oboljenja koja imaju 2 bitne zajednike stvari. Prva je da odreene stanice u tijelu postanu abnormalne, a druga da organizam nastavlja proizvoditi velik broj ovakvih stanica. Leukemija je karcinom krvnih stanica. STANICE KOD LEUKEMIJE Kada se razvije leukemija tijelo proizvodi velik broj abnormalnih krvnih stanica. Kod veine leukemija radi se o bijelim krvnim stanicama, koje izgledaju drukije od normalnih i ne funkcioniraju ispravno. TIPOVI LEUKEMIJA Postoji nekoliko tipova leukemija. Dijele se na dva naina. Prvi je ovisno o tome kako brzo se bolest razvija i stanje pogorava. Drugi je prema tipu krvnih stanica koje su zahvaene. Leukemija je ili akutna ili kronina. Kod akutne leukemije abnormalne krvne stanice su blasti koji su nezreli i ne mogu obavljati svoje normalne funkcije. Njihov broj se brzo poveava, a stanje brzo pogorava. Kod kronine leukemije prisutni su blasti, ali u globalu su ove stanice zrelije i mogu obavljati neke od svojih normalnih funkcija. Njihov broj se sporije poveava nego od akutne leukemije, tako da se i stanje pogorava postepeno. Leukemija moe nastati od dvije glavne vrste bijelih krvnih stanica- limfoidnih i mijeloidnih. Kada zahvati limfoidne stanice, naziva se limfocitna leukemija, a kada zahvati mijeloidne stanice, naziva se mijeloidna leukemija. najuestaliji tipovi leukemija: Akutna limfocitna leukemija- najuestalija kod male djece. Pogaa i odrasle, pogotovo one iznad 65 godina. Akutna mijeloidna leukemija- zahvaa i odrasle i djecu. Kronina limfocitna leukemija- djeca rijetko obolijevaju, zahvaa odrasle iznad 55 godina. Kronina mijeloidna leukemija- uglavnom kod odraslih

Multipli mijelom (plazmocitom)


To je tumor gdje se vrlo zrele B limfoidne stanice, zvane plazma stanice, nakupljaju u tijelu, naroito u upljinama kostiju. Mijelom je tumor stanica koje normalno stvaraju protutijela i druge tvari potrebne za borbu protiv infekcija. Stanice mijeloma mogu isprati kalcij iz kostiju i omekati ih. To moe prouzrokovati bolove u kostima i prijelome, visoke razine kalcija u krvi, anemiju i prestanak rada bubrega. Kod mnogih pacijenata kombinacija zraenja, operacije i kemoterapije daje na due vrijeme dobre rezultate, a danas je uvrijeeni pristup dvostruko (tandem) presaivanje matinih stanica koji pokazuje izvrsne rezultate te moe produiti ivot. Osim toga postoji odreeni broj ne-citotoksinih sredstava (non-cytotoxic agents) koja mogu ojaati kosti i sprijeiti prijelome. Druga sredstva, kao to je talidomid (thalidomide) puno obeavaju pri lijeenju mijeloma.

DOBROUDNI TUMORI DOJKE


- najei tumori dojke, nastaju uglavnom iz epitela duktusa ili lobulusa te vezivne strome FIBROADENOM - najei dobroudni tumor dojke - najvie kod ena mlaih od 30 godina - ne pokazuje sklonost malignoj promjeni nalazi se na granici neopalzija i hiperplazija - makroskopski: uglavnom solitaran, vsti lobulirani sivkasti jasno ogranien vor bez vezivne ahure velik je nekoliko cm - mikroskopski: lijezdana i vezivna komponenta bez znakova atipije a) perikanalikularni fibroadenom prevladava lijezdana komponenta, iroki kanalii b) intrakanalikularni fibroadenom prevladava vezivna komponenta koja obliterira kanalie - kliniki se javlja kao palpabilni pomini vor (tumorski vorovi uglavnom su nepomini) najee u gornjem vanjskom kvadrantu dojke; osjetljiv je na hormonsku stimulaciju pa u menopauzi atrofira - podvrste: TUBULARNI ADENOM prevladava lijezdana komponenta; javlja se u laktaciji (laktacijski adenom), kliniki isti kao obini fibroadenom

100

JUVENILNI DIVOVSKI FIBROADENOM moe narasti do 20cm u kratkom vremenu FILODES TUMORI - 1% svih tumora dojke, javljaju se kasnije nego fibroadenomi (40 50.g) - uglavnom benigni, 15% maligno (slabo ogranieni, brojne mitoze, atipije, metastaze) - makroskopski: veliki poput fibroadenoma ili vei, oblik vora, uglavnom dobro ogranien, na presjeku izgled ribljeg mesa ili listova knjige - mikroskopski: vezivna i lijezdana komponenta, slini perikanalikularnim fibroadenomima (cistino proireni kanalii koje okruuje vezivna stroma) - lijezdana komponenta je rezultat hiperplazije, a vezuivna neoplazije (metastaze su graene samo od vezivne komponente) - klinika slika: zbog veliine deformiraju dojku (uvlaenja koe ili bradavice) INTRADUKTALNI PAPILOM - 10% svih dobroudnih tumora dojke, uglavnom kod starijih ena (40 50.g) - makroskopski: mali sivkasti nepalpabilni vorii koji rastu u lumenu izvodnih kanala ispod bradavice - mikroskopski: resiaste tvorbe u lumenu kanalia, graene od dibrovaskularne strome obloene epitelom - mogu imati izraenu fibroznu komponentu sklerozirajui papilom - razlikovanje benignog i malignog oblika: maligni papilomi su multipli, u epitelu nema mioepitelnih stanica, a vidljive su atipije, pseudostratifikacija i brojne mitoze; kod malignog oblika stanice esto zatvaraju lumen (kribriformni izgled)

MALIGNI TUMORI DOJKE


- uglavnom karcinomi, mogu se javiti i planocelularni karcinomi koe dojke, fibrosarkomi, sarkomi - karcinom dojke je najei tumor ena, uzrokuje 20% smrti u enskoj populaciji - nastaje iz epitela izvodnih kanalia ili duktulo lobularnih jedinica - najei prije i u vrijeme meopauze - 5x uestaliji u SAD-u nago u Japanu - rizini faktori: - obiteljska sklonost - rana menarha i kasna menopauza - intenzivno lijeenje estrogenima - debljina - nerotkinje, ene koje kasno rode - atipina duktalna i lobularna hiperplazija - karcinom suprotne dojke, endometrija ili jajnika - alkohol - genetske promjene (amplifikacija Her 2-/neu, inaktivacija Rb supresora tumora) - velika razina estrogena ima vanu ulogu u patogenezi karcinoma (estrogen poveava stvaranje PDGF i TGF koje nalazimo u tumorskom tkivu) - ee se javlja u lijevoj dojci - 50% karcinoma se javlja u gornjem vanjskom kvadrantu dojke - karcinome moemo podijeliti na invazivne i neinvazivne - neinvazivni karcinomi su intraduktalni i intralobularni karcinom (karcinomi in situ - CIS) - invazivne karcinome dijelimo na a) duktalne 75% b) lobularne 15% c) ostali posebni histoloki oblici gore navedenih karcinoma (medularni karcinom, tubularni karcinom, mucinozni (koloidni) karcinom i invazivni papilarni karcinom) INTRADUKTALNI NEINVAZIVNI KARCINOM - javlja se u starijih ena (40 60.g.) - neinvazivni CIS nastao iz epitela izvodnih kanalia

101

- makroskopski: mali vrsti vori unutar ductusa lactiferusa; ne moe se palpirati, najee se otkrije biopsijom; ne presjeku sivkast uz mogua ukasta arita nekroze iz takvih se tumora moe istisnuti nekrotino tkivo kroz bradavicu komedonski karcinomi - mikroskopski: tumorske stanice ispunjavaju lumen kanalia; bazalna lamina je ouvana, histoloka podjela: a) solidni karcinom kanalii potpuno ispunjeni stanicama b) komedonski karcinom podruja nekroze u sreditu vodova c) kribriformni karcinom male pukotine meu stanicama d) papilarni karcinom papile se izbouju u lumen - histoloki se mogu stupnjevati po veliini i hiperkromaziji jezgara te vidljivosti nukleola (maligniji tipovi imaju vee jezgre, izraeniju hiperkromaziju i vidljive nukleole) - WHO preporuuje klasifikaciju prema stupnju nekroze (vie nekroze maligniji tip) - kliniki se tumor najee dijagnosticira mamografijom, nelijeen u 1/3 pacijentiva prelazi u invazivni oblik INTRALOBULARNI NEINVAZIVNI KARCINOM - u starijih ena prije menopauze, incidencija izrazito pada nakon menopauze - makroskopski: neuoljiv mali vori (nalazi se duboko u dojci) - mikroskopski: lobuli potpuno ispunjeni stanicama, slian atipinoj intralobularnoj hiperplaziji (teko ih je razlikovati), stanice velike, hiperkromatske jezgre, mitoze rijetke - esto se javlja bilateralno (za patogenezu oito vana hormonalna stimulacija!), u pacijentica progredira u invazivni karcinom (invazivni oblik se moe javiti i u drugoj, nezahvaenoj dojci) DUKTALNI INVAZIVNI KARCINOM DOJKE - nastaje iz epitelnih stanica ductusa dojke - makroskopski: vrsti vor koji se zrakasto iri u okolinu; pri rezanju krcka; este nekroze, krvarenja i kalcifikacije (mamografski znaajno) vrst jer izaziva jaku dezmoplastinu reakciju vezivnog tkiva - mikroskopski: atipine anaplastine stanice uklopljene u gustu vezivnu stromu - esto se iri perineuralno - metastaze prvenstveno u lokalne limfne vorove - naziva se i duktalni invazivni karcinom bez posebnih znaajki NOS (non otherwise specified) LOBULARNI INVAZIVNI KARCINOM DOJKE - nastaje iz epitela lobula ili acinusa - zahvaa ene neto starije dobi od onih sa duktalnim karcinomom - makroskopski: slabo vidljiv, osim ako nema jaku dezmoplaziju - mikroskopski tumorske stanice u nizovima (''indijanska kolona''), uniformne - esto se javlja bilateralno (za patogenezu oito vana hormonalna stimulacija!), PAGETOVA BOLEST BRADAVICE - varijanta invazivnog duktalnog karcinoma koji se javlja blizu bradavice u glavnim izvodnim kanalima - makroskopski: palpabilna masa ispod bradavice, egzem i ulceracije bradavice - mikroskopski: slika duktalnog karcinoma uz zahvaanje epitela koe (Pagetove stanice velikih jezgara okruenih svijetlo pojasom mukopolisaharida) - zbog zahvaanja koe prognoza je loija nego kod ostalih karcinoma (40% pacijentica u vrijeme dijagnoze ima metastaze MEDULARNI KARCINOM - 3% svih karcinoma, u ena srednje dobi (40-50.g.) - tumor mekane konzistencije (nema dezmoplazije) pun krvarenje i nekroza - karakteristina limfocitna infiltracija u vezivnoj stromi - ne moe se nai palpacijom (mekan) - bolja prognoza od intraduktalnog i intralobularnog karcinoma

102

KOLOIDNI (MUCINOZNI) KARCINOM - 2% svih karcinoma dojke - u starih ena (60 g.) - tumorske stanice stvaraju sluz - otro ogranien, mekan - graen od tumorskih stanica ukljopljenih u mucinoznu stromu - u njemu se esto mogu nai arita intraduktalnog karcinoma ako ih ima vie od 10%, tumor se lijei kao intraduktalni - odlina prognoza (80 100% preivljenje) TUBULARNI KARCINOM DOJKE - 2% svih karcinoma dojke - zvjezdolikog oblika (podsjea na radijalnu fibrozu dojke) - graen od tubula (okruglih ili oblika plamena svijee) obloenih uniformnim epitelom - rijetko se javlja sam, uglavnom u kombinaciji sa invazivnim lobularnim karcinomom - kad se javlja sam, ima odlinu prognozu INVAZIVNI PAPILARNI KARCINOM - 2% svih karcinoma dojke - najee u velikim izvodnim kanalima - dobro ogranien mekan vor graen od papilarnih izdanaka graenih od fibrovaskularne strome obloene malignim stanicama; osim toga dio karcinoma nalazi se i u stromi (taj dio ima grau klasinog duktalnog karcinoma) KLINIKE ZNAAJKE SVIH TUMORA DOJKE - rastom se fiksiraju ili za pektoralnu fasciju ili za kou (uvlaenje koe ili bradavice) - tumor zatvara limfne ile djelomino (edem koe poput kore narane) ili potpuno (inflamatorni karcinom oteklina, crvenilo i bolnost) - kalcifikacije u 60% karcinoma - metastaziranje: limfogeno regionalni L (najvie aksilarni, moe u supraklavikularne, vratne, L druge dojke, u duboke vorove prsne stijenke uz mamarnu arteriju) hematogeno svi organi (najvie plua, kosti, jetra) *lobularni karcinom moe se bizarno iriti (hipofiza, oko) - prognostiki kriteriji: 1) klasini: veliina (vei gori), diferenciranost (odreuje se prema Nottinghamskoj shemi gradira izgled jezgri, broj mitoza i udio tubularnih tvorbi), zahvaenost regionalnih L, tumorska nekroza (to jae to gore), udio intraduktalne komponente (koristan u procjeni pojavljivanja recidiva) 2) prediktivni imbenici odgovora na terapiju (hormonski receptori) - neki tumori imaju receptore za progesteron i/ili estrogen oni se mogu lijeiti hormonskom terapijom 3) molekularni prognostiki imbenici - odreivanje faktora rasta (TGF, PDGF, Her-2/Neu), otkrivanje gena ije su promjene udruene s karcinom dojke (BRCA 1 i 2, p53, Rb, ras, c-myc)

PATOLOGIJA MUKE DOJKE


- muka dojka je rudimentaran organ rijetko zahvaen bolestima GINEKOMASTIJA - poveanje muke dojke, najee iza bradavice - javlja se u 30-40% djeaka u pubertetu, ali i u Klinefelterovom sindromu, hormonski aktivnim tumorima testisa, cirozi jetre, dugotrajnom puenju marihuane i terapiji estrogenima (npr. karcinoma prostate) - 3 histoloke vrste ginekomastije: a) floridna epitelna proliferacija koja gotovo zatvara lumen b) fibrozna proliferacija veziva, nema epitelne proliferacije
103

c) intermedijalna elementi oba tipa - vjeruje se da nije povezana s karcinomom dojke KARCINOM MUKE DOJKE - nastaje iz epitela izvodnih kanalia muke dojke - 100x rjei nego u ena - najee iza bradavice (ulceracije i uvlaenje), histoloki tip uglavnom duktalni invazivni - malo dezmoplastine strome nisu vrsti - metastazira kao i enski

UPALA MOKRANOG MJEHURA (CISTITIS)


20% ena je preboli (kratka uretra, trudnoa), mukarci tek u starijoj dobi (prostata) najei uzrok: infekcija (E.colli, Proteus, Enterobacter, gljivice kod imunosuprimiranih osoba, virusi adenovirus, lijekovi) - kronini cistitis nastaje estim recidiviranjem akutnog - morfoloki oblici: HEMORAGIJSKI (kravarenja u sluznici) POLIPOIDNI (izboenja sluznice zbog zraenja ili kateterizacije) SUPURATIVNI (gnoj u lumenu) PSEUDOMEMBRANOZNI FOLIKULARNI (limfni folikuli unutar sluznice) - ogranien na sluznicu i podsluznicu - znakovi: dizurija, bol pri mokrenju (ko da te netko pili), leukociti u mokrai - komplikacije: ascendentna infekcija INTERSTICIJSKI NEFRITIS - kronini transmuralni cistitis starije dobi u ena - autoimunog podrijetla (patognomian nalaz mastocita u stijenci) - debela stijenka, suen lumen, hiperemina sluznica, Hunnerov ulkus (na trigonumu) - hematurija, jaka bol, mogua sekundarne infekcije - lijeenje: cistektomija MALAKOPLAKIJA - kronini cistitis kod imunosuprimiranih osoba - na sluznici plakovi od detritusa i upalnih stanica (neuinkoviti makrofazi s PAS pozitivnim MichaelisGutmannovim tjelecima = lizosomi s ostacima uzronika) - kliniki kao i ostali kronini cistitisi, lijeenje cistektomija -

TUMORI MOKRANOG MJEHURA


BENIGNI najei papilom prijelaznog epitela solitaran, malen, gljivast, graen od fibrovaskularne strome obloene normalnim epitelom MALIGNI najee karcinom prijelaznog epitela, rjee adenokarcinom i sarkom - u porastu, najugroeniji stariji mukarci - rizini imbenici: puenje, boje i kemikalije s naftilaminom, shistosomijaza (parazit rairen u Egiptu, poveava vjerovatnost nastanka planocelularnog karcinoma), alkilirajui citostatici (ciklofosfamid), gubitak tumor supresorskih gena p16 i p53 - histoloki oblici: karcinom in situ bazalna membrana ouvana, mogua pretea invazivnog karcinoma; mitoze u gornje 2/3 epitela, na povrini ''kiobran'' sloj ouvanih stanica papilarna neoplazma niskog malignog potencijala papile obloene epitelom s blagim poremeajem stratifikacijem i slabo izraenom atipijom; mitoze u donjoj 1/3 epitela papilarna neoplazma niskog stupnja malignosti jo izraeniji poremeaj stratifikacije i atipija, moe se probiti u laminu propriju i recidivirati

104

papilarna neoplazma visokog stupnja malignosti nema stratifikacije, mitoze i atipije posvuda invazivni karcinom prijelaznog epitela probio je bazalnu laminu, prodire u laminu propriju ili muskularis (invazija miinog sloja indicira cisterektomiju) invazivni planocelularni karcinom kao i svuda u tijelu (3 stupnja); vrlo maligni 1godinje preivljenje 30% adenokarcinom iz urahalne ciste, ekstrofinog mjehura, periuretralnih ili periprostatikih lijezda; najee u krovu mjehura maligni mezenhimalni tumori lejomiosarkom, rabdomiosarkom - kliniki stadiji (staging): 0. C in situ A. karcinom prodire u laminu propriu B1. karcinom prodire u povrni dio lamine muscularis B2. karcinom prodire u dublji dio lamine muscularis C. karcinom prodire u okolno tkivo D1. karcinom se proirio u regionalne limfne vorove D2.udaljene metastaze - simptomi: hematurija, dizurija, bol pri mokrenju - prognoza ovisi o klinikom stadiju (staging) i histolokom tipu (grading)

1. -

2. a) b) c) 3. 4. 5.

KRIPTORHIDIZAM izostanak sputanja testisa iz stijenke trbune upljine uzroci: anatomski (obliterirani ingvinalni kanal, nerazvijene monje) i hormonalni (nedostatak testosterona; najvaniji uzrok) prema lokaciji testisi mogu biti: 1) intraabdominalni najrjei 2) ingvinalni 3) visoko poloeni skrotalni najei; treba razlikovati od retraktilnih testisa (fizioloka pojava u prvih nekoliko mjeseci ivota, testisi se refleksno uvlae u ingvinalni kanal) 4) ektopini testisi na bedru ili u opturatornom kanalu histoloki: atrofija i hijalinizacija tubula, intersticijska fibroza u 80% bolesnika jednostrana komplikacije: neplodnost novotvorine 10X vea uestalost lijeenje kirurko orhidopeksija MASE UNUTAR MONJI SKROTALNA HERNIJA prolaps trbunih organa kroz ingvinalni kanal (najee crijeva) HIDROKELA - nakupljanje serozne tekuine izmeu par. i visc. lista tunice vaginalis testis - uroena (postoji komunikacija peritonealne i skrotalne upljine) i steena (oteana drenaa limfe, npr.elefantijaza) PARATESTIKULARNE CISTE - najee uz glavu epididimisa - mogu sadravati spermu (spermatocoele) HIPOSPADIJA uroeni poremaaj nepotpunog zatvaranja mokrane cijevi 1/350 djece uretralni otvor na donjoj strani penisa komplikacija: urinarne infekcije EPISPADIJA uroeni poremaaj nepotpunog zatvaranja mokrane cijevi 1/35000 djece uretralni otvor na gornjoj strani penisa teak poremeaj, uglavnom povezan s poremeajem prednje stijenke mokranog mjehura FIMOZA

105

preuzak otvor prepucija komplikacije: infekcije i strangulacija glavia (moe dovesti do nekroze)

UPALE
1. UPALE TESTISA I EPIDIDIMISA uglavnom se javljaju zajedno (epididymoorchitis) 1) VIRUSNI ORHITIS: - komplikacija zaunjaka ili AIDS-a - javlja se izolirano od epididimitisa - upalni edem mogui fibrozni oiljci 2) AKUTNI BAKT.EPIDIDIMOORHITIS: - kod gonoreje, sifilisa, klamidije - nastaju apscesi, moe zahvatiti i ovojnice (periorchitis purulenta) 3) KRON. BAKT.EPIDIDIMOORHITIS: - tipino za sifilis i TBC - nastaju vezivni oiljci simptomi: bolni poveani testisi, bol pri mokrenju, gnojni iscjedak (gonoreja, klamidija) UPALE PROSTATE javlja se kod starijih ljudi sa hiperplazijom prostate i kao proirenje uroinfekcija bol pri mokrenju, dizurija, bol koja se projicira na vrh penisa UPALE PENISA obuhvaa upale glavia (balanitis) i upale glavia i prepucija (balanoposthitis) nastaju kao komplikacije spolnih bolesti 1) GENITALNI HERPES: - uzrokuje HSV virus tipa 2 - mjehurii vrijedovi zacijele bez oiljka - virus se nastani u spinalnim ganlijima sklon recidiviranju 2) GONOREJA: - purulentni uretritis 3) SIFILIS: - uzronik Treponema pallidum - primarni: balanitis sa stvaranjem vrijeda (sifilitini ankir) - sekundarni: makulopapulozna lezija na koi dlanova, tabana, penisa (condyloma latum)

2. 3. -

CIRKULACIJSKI POREMEAJI
1. 2. 3. EDEM SKROTUMA: - zbog zatajenja srca VARIKOKOKELA: - proirenje vena pampiniformnog spleta - palpabilna masa na lat.strani skrotuma (''gliste'') - uzrokuje neplodnost TORZIJA TESTISA: - rotacija testisa oko sjemenovoda - venski zastoj uzrokuje venski infarkt

NEPLODNOST
nemogunost zaea u heterosex.parova nakon godinu dana pokuavanja 15% branih parova je neplodno 20% zbog mukarca, 40% zbog ene, 20% zbog oboje, 20% idiopatski uzroci: 1) SUPRATESTIKULARNI nepravilnosti horm. regulacije - AIDS, TBC, lijekovi, droga, alkohol 2) TESTIKULARNI- patoloke promjene u testisu - orhitis, kriptorhizam, varikokela 3) POSTTESTIKULARNI - zaepljenje izvodnih vodova - vazektomija manifestacija: nezrelost sjemenih kanalia (hipogonadizam) hipospermatogeneza (teke infekcije AIDS) zaustavljeno sazrijevanje (sjem.kanalii sadravaju samo jedan stadij gonocita) aplazija sp.stanica genska bolest (samo Sertolijeve stanice) kronini orhitis fibroza (TBC, sifilis) hijalinizacija kanalia (kriptorhizam, radio i kemoterapija) kliniki: oligospermija (<20 mil./mL), azospermija (nema spermija), teratospermija (strukturalna nepravilnost), smanjena mobilnost

106

NOVOTVORINE (testis,prostata)
1% novotvorina u mukaraca najee u prostati vrak incidencije u dobi 25-45 godina; ee u Skandinaviji i u bijeloj rasi rizini imbenici: kriptorhidizam (10X uestalije) disgeneza gonada (nenormalne gonade benigni gonadoblastom zloudi tumor) nastaju iz mitotoki aktivnih stanica spermatogenetske loze veina poinje kao karcinom in situ (intratubularna novotvorina spolnih stanica ITGCN); dalje se razvija u: seminom stanice zadre nediferencirani fenotip embrionalni karcinom stanice se razvijaju kao embrionalne dolazi do diferencijacije - mogu ostati embrionalne ili se dalje difererenciraju u teratokarcinom - potomci emb.stanica mogu ih prerasti nastaju koriokarcinom i karcinom um.vree NESEMINOMSKI TUMORI SPOLNIH STANICA: embrinalni karcinom, teratokarcinom, koriokarcinom i karcinom umanjane vree u 15% sluajeva emb.karcinom nastaje iz seminoma (takvim prijelazom nastaju MJEOVITI TUMORI SPOLNIH STANICA) 90% testikularnih tumora sadri izokromosom p12 veina testikularnih tumora prolazi kroz in situ stadij; iznimke: teratom djeje dobi tumor umanjane vree djeje dobi spermatocitiki seminom - benigniji od tipinih testik. tumora odrasle dobi SEMINOM 40% svih tumora, vrak incidencije 25-45g. moe nestati ekstragonadalno (retroperitonealno, oko epifize) enski ekvivalent: disgerminom makroskopski: solidan, nodularan, dobro ogranien, krvarenja i nekroze rijetki stanice sline speramtogonijama, glikogen u citoplazmi, brojni limfociti metastaze: limfogeno periaortalni L hematogeno plua, jetra, mozak izlijeenje 92% NESEMINOMSKI TUMORI SPOLNIH STANICA (NSGCT) obuhvaa: embrionalni karcinom, teratokarcinom, koriokarcinom i karcinom umanjane vree; zbog klinike slinosti tu se ubraja i mjeoviti tumor spolnih st. vrak incidencije 25-45g. najei teratokarcinomi, pa mjeoviti tumori spolnih st., itd. makroskopski: mekan, nodularan, rairene nekroze i krvarenja (pjegast na presjeku) histoloka slika ovisi o vrsti tumora: embrionalni karcinom: nediferencirane st. (velike jezgre, mala citoplazma), embrioidna tjeleca (nakupine stanica sline embrijima) teratokarcinom: somatika tkiva iz svih zametnih listia koriokarcinom: trofoblastine st. (lue hCG) tumor umanjane vree (stanice lue fetoprotein) rano se javljaju metastaze (lokacije kao u seminomu) koriokarcinom metastazira hematogeno, ostali tumori testisa prvenstveno limfogeno izlijeenje 90% SPERMATOCITIKI SEMINOM u starijih mukaraca stanice nalik na spermatocite ne prolazi kroz stadij ITGCN ne sadri limfocite benigne naravi, rijetko metastazira TERATOM

a) b)

1. 2. -

3. 4.

107

- benigni tumor sastavljen od somatskih tkiva 3 zametna listia - zreli i nezreli oblik - predpubertetski su benigni, kod starih se lijee kao NSGCT 5. TUMOR UMANJANE VREE DJEJE DOBI - sastavljen od tkiva um.vree (epitel, tubuli, glomeruloidna Schiller-Duvalova tjeleca) 6. TUMOR LEYDIGOVIH STANICA - 3% svih - makroskopski 1-3cm veliki vorii - stanice dobro diferencirane, pune mitohondrija, lipida i Reinkeovih kristala - mogu biti hormonski neaktivne, luiti androgene (prerani pubertet), ili estrogene (ginekomastija, smanjenje libida) - 90% benigno 7. TUMOR SERTOLIJEVIH STANICA - 2% svih, mlai mukarci - cilindrino-kubine stanice koje oblikuju tubule

STIDNICA (VULVA)

UROENE I RAZVOJNE POGREKE STIDNICE


1) AGENEZA najee udruena s drugim poremeajima urogenitalnog sinusa (ekstrofija MM) 2) EKTOPINO TKIVO DOJKE moe se nai du cijele fetalne mlijene brazde, pa i na vulvi

UPALE STIDNICE
- izazvane mikrorganizmima, mahanikim oteenjima (spolni odnos), kemijskim oteenjima i alergijskim reakcijama SIFILIS sifilitiki ankir (vrijed na mjestu spolnog odnosa), histoloki uzronik (Treponema pallidum + upalni infiltrat sa plazma stanicama i endarteritis GONOREJA (TRIPER) uzronik G- bakterija Neisseria gonorhoeae, upala zahvaa Bartholinijeve lijezde (nastaju ciste ispunjene gnojem) GLJIVINE UPALE Candida albicans, makroskopski leukoplakija, mikroskopski hife i spore sa upalnim infiltratom HPV nastaji bradavice kondilomi: a) ravni (condyloma planum) b) iljasti (condyloma acuminatum) mikroskopski fibrovaskularna stroma prekrivena akantotinim hiperkeratotinim ploastim epitelom, nalaz koilocita HSV tipa 2 (HERPES GENITALIS) spojeni mjehurii koji pucanjem stvaraju vrijed, cijeli bez oiljka

NENEOPLASTINA PROMJENE STIDNICE (distrofije)


- reaktivne promjene epitele i subepitelnog veziva - makroskopski: leukoplakija (ne moe se razlikovati od tumora ili hipopigmentacije) - mikroskopski: 2 oblika: a) atrofina neneoplastina promjena stidnice stanjenje epitela, umnaanje veziva i smanjenje elastinosti u lamini propriji uz upalni infiltrat b) hiperplastina neneoplastina promjena stidnice zadebljanje, hiperkeratoza i akatnoza epitela uz upalni infiltrat u lamini propriji

NOVOTVORINE STIDNICE
- dobroudne novotvorine su rijetkost (npr. papilarni hidradenom) - zloudne novotvorine mogu biti preinvazivne i invazivne INTRAEPITELNA NOVOTVORINA VULVE = CIS = Bowenova bolest vulve = vulvarna epitelna neoplazija (VIN)

108

- javlja se kod postmenopauzalnih ena (esto progredira u invazivni karcinom) i mlaih ena udruen s infekcijom HPV 16 (rijetko progredira u invazivni oblik) - makroskopski: solitarna ili multipla makulo papulozna tvorba - mikroskopski uoavamo poremeaj stratifikacije epitela, poremeaj odnosa jezgra/stanica, hiperkromaziju jezgara s vidljivim nukleolima, nalaz koilocita, brojne patoloke mitoze - s obzorom na opseg promjena, razlikujemo 3 stupnja: VIN I promjene zahvaaju donju 1/3 epitela VIN II donje 2/3 epitela VIN III cijeli epitel INVAZIVNI PLANOCELULARNI KARCINOM VULVE - najei izmeu 70-80 g. (kao i svi karcinomi koe) - epidemioloki postoje 2 tipa: prvi obuhvaa mlade ene, prethodi mu VIN, a ee se javlja kod promiskuitetnih osoba i kod infekcija sa HPV 16; drugi zahvaa starije ene, poveani rizik nosi pretilost i puenje - najee se javlja na velikim usnama i klitorisu - makroskopski: egzofitiki papilom ili invertirani vrijed, najee solitaran - mikroskopski: tipina slika planocelularnog karcinoma (3 stupnja diferenciranosti) - prognostiki je najvaniji stupanj proirenosti bolesti; smrtnost je 50% jer se veina ena javi lijeniku u uznapredovalom stadiju - lijeenje je kirurko, po potrebi zraenje i kemoterapija PAGETOVA BOLEST VULVE - karcinom vulve koji se proiri na okolnu kou u kojoj moemo nai Pagetove stanice (velike okrugle stanice sa velikom jezgrom okruenom svijetlim pojasom mukopolisaharida) MELANOM VULVE - najei izmeu 70-80 g. - nastaje zloudnom preobrazbom melanocita u podruju koe vulve; kliniki isti kao svi melanomi RODNICA (VAGINA)

UROENE I RAZVOJNE POGREKE RODNICE


- nastaju zbog poremeaja spajanja Mullerovih cijevi 1) AGENEZIJA 2) VAGINA DUPLEX 3) VAGINA SEPTA 4) STENOZA I ATREZIJA ako se nalazi u podruju himena treba ju razlikovati od neperforiranog himena poetkom menstruacije moe doi do nakupljanja krvi u rodnici hematokolpos

UPALE RODNICE
- u fiziolokim uvjetima rodnica je zatiena ploastim epitelom i niskim pH koji onemoguuje rast patogenih bakterija - niski pH odravaju bakterije koje metabolizmom glikogena stvaraju laktat (Hemophilus vaginalis) - uzronici se najee prenose spolnim inom Trichomonas vaginalis est uzronik, prenosi se spolnim putem ili preko runika i sl. Gardnerella vaginalis ne invadira epitel, patognomian nalaz su epitelne stanice okruene G- tapiima bakterija Candida albicans nalaz pseudomembrana koje se lako odljute; ispod njih se nalazi vrijed

NOVOTVORINE RODNICE
- dobroudne novotvorine su rijetkost (polipi), kao i primarne zloudne - 90% novotvorina su sekundarni tumori (najee iz tumora cerviksa, jajnika i trupa maternice)

109

- mogu biti preinvazivne i invazivne INTRAEPITELNI PLANOCELULARNI KARCINOM = CIS = vaginalna intraepitelna neoplazija (VaIN) - makroskopski: egzofitike tvorbe u gornjem dijelu vagine - mikroskopski: 3 stupnja (kao kod vulve) - rijetko progredira u invazivni oblik INVAZIVNI PLANOCELULARNI KARCINOM RODNICE - primarni je samo kad se javlja sam, puno ee je to sekundarni tumor endometrija i jajnika - histoloki kao svi planocelularni karcinomi

KLAROCELULARNI ADENOKARCINOM RODNICE - javlja se u mlaih ena koje su bile prenatalno izloene dietilstilbestrolu ili nesteroidnim estrogenima (DDT) BOTRIOIDNI RABDOMIOSARKOM - rijedak tumor, javlja se u prvim godinama ivota - makroskopski velik i mekan - mikroskopski vretenasti rabdomioblasti uklopljeni u rahlu stromu - loa prognoza (kao i svi rabdomiosarkomi) MATERNINI VRAT (CERVIX UTERI)

UPALE MATERNINOG VRATA


- najei uzrok dolaska ginekologu (iscjedak) - akutne upale su rijetkost, nastaju kod trauma (poroaj ili abortus) - kronini, perzistentni cervicitis nastaje kod ascendentnih infekcija ili mehanikih trauma (dugotrajna uporaba intrauterinog uloka, dijafragme, tampona) - najei uzronici Chlamydia trachomatis najei uzronik, prenosi se najee spolnim inom; simptomi: mukopurulentni iscjedak, dizurija, uretritis HSV tipa 2 kliniki neprimjetna, povean rizik od karcinoma, kod trudnica povean rizik od malformacija ploda (konjunktivitis, smrt fetusa, pobaaj) HPV ravni kondilom uz nalaz koilocita; povean karcinogeni rizik - u akutnom cervicitisu sluznica je edematozna i infiltrirana upalnim stanicama; u kroninom obliku moe doi do reaktivnih metaplazija i zaepljenja lijezda fibrozom (nastaje Nabothova cista) - nakon dugotrajne upale moe nastati endocervikalni polip (fibrovaskularna upalno proeta stroma pokrivena metaplastinim epitelom); vrlo est u starijoj dobi prisutnost upalnih stanica i nedostatak atipija razlikuje ga od karcinoma

NOVOTVORINE VRATA MATERNICE


CERVIKALNA INTRAEPITELNA NEOPLAZIJA (CIN) = karcinom in situ vrata maternice - najee se javlja u mladih spolno aktivnih ena - rizini imbenici: rana spolna aktivnost promiskuitet infekcije HPV (16 i 18) i HSV puenje oralni kontraceptivi - rano se dijagnosticira eksfolijacijskim metodama (PAPA testom) - makroskopski: vrijed ili bez promjena

110

- mikroskopski uoavamo poremeaj stratifikacije epitela, poremeaj odnosa jezgra/stanica, hiperkromaziju jezgara s vidljivim nukleolima, nalaz koilocita, brojne patoloke mitoze - s obzirom na opseg promjena, razlikujemo 3 stupnja: CIN I promjene zahvaaju donju 1/3 epitela CIN II donje 2/3 epitela CIN III cijeli epitel - moe progredirati u invazivni karcinom INVAZIVNI PLANOCELULARNI KARCINOM VRATA MATERNICE - javlja se u spolno aktivnih ena - najee mu prethodi CIN promjena - makroskopski: egzofitian polip koji stri u vaginu i endofitiki (raste submukozno i uzrokuje poveanje vrata maternice), najee na skvamokolumnarnoj granici (prijelaz ploastog u cilindrini epitel) - mikroskopski: 3 stupnja diferenciranosti a) keratinizirajui b) nekeratinizirajui karcinom velikih stanica - najei c) sitnostanini slabo diferencirani - metastazira prvenstveno direktno u okolne strukture, limfogeno i hematogeno - prognoza ovisi o dobi bolesnice i stupnju proirenosti FIGO sustav: FIGO I ogranien na maternicu FIGO II iri se na okolno tvorbe, ne dotie stijenku zdjelice, ne zahvaa donju treinu vagine FIGO III zahvaa stijenku zdjelice, zahvaa donji dio vagine i/ili zaepljuje ureter FIGO IV proiren izvan zdjelice rektum, mokrani mjehur - kod mlaih se ena lijei konizacijom vrata (ouvana reproduktivna funkcija), a kod starijih histerektomijom ADENOKARCINOM VRATA MATERNICE - najee u spolno aktivnih ena - nastaje iz lijezdanih stanica endocerviksa - uglavnom mu prethodi CIN, rizini je faktor HPV 18 - makroskopski: papilarna masa koja stri u lumen - mikroskopski: stroma obloena atipinim dobro diferenciranim lijezdanim epitelom koji lui sluz - posebni oblici: KLAROCELULARNI KARCINOM kao kod vagine, zbog izloenosti dietilstilbestrolu ADENOSKVAMOZNI KARC. ima i ploastu komponentu KARCINOM STAKLASTIH STANICA slabo diferencirana inaica adenoskvamoznog karcinoma, jako opasan MATERNINI TRUP (CORPUS UTERI)

UROENI POREMEAJI
- nastaju zbog poremeaja spajanja Mullerovih cijevi UTERUS ARCUATUS UTERUS SEPTUS UTERUS BICORNIS UTERUS DIDELPHIS

UPALE ENDOMETRIJA
- etioloki i patogenetski isto kao cervicitisi (samo se ne navode uzronici) POLIPI ENDOMETRIJA - hiperplastini odgovor endometrija na kroninu upalu a) hiperplastini umnoene lijezde, kao u difuznoj hiperplaziji endometrija a) atrofini kod starijih ena, nastaju zbog smanjene hormonske stimulacije, epitel atrofian c) funkcionalni najrjei, kao okolno normalno tkivo, samo polipoidnog oblika HIPERPLAZIJA ENDOMETRIJA - proliferacija endometrijalnih lijezda zbog hormonskog disbalansa (produljena stimulacija estrogenom) - moe se javiti arino (polipi vidi gore, i difuzno)

111

- moe biti jednostavna (slabo umnaanje lijezda) i sloena - moe i ne mora imati atipije - histoloke vrste: a) jednostavna hiperplazija (hyperplasia glandularis cystica, hyperplasia simplex) b) sloena hiperplazija (hyperplasia adenomatoides, hyperplasia complex) c) jednostavna hiperplazija s atipijama (hyperplasia simplex atypica) d) sloena hiperplazija s atipijama (hyperplasia complex atypica) - hiperplazije s atipijama granie sa karcinomom in situ, lijeenje je histerektomija ADENOMIOZA - zahvaa ene u perimenopauzi - hiperplazija endometrija u miometrij; histoloki nalaz endometrija u miinom sloju - makroskopski: povean uterus - nastaje zbog hormonskih poticaja; odgovara na proliferacijsku fazu menstrualnog ciklusa - simptomi: pojaano i produljeno menstrualno krvarenje s jakim bolovima - rijetko progredira u karcinom

NOVOTVORINE MATERNICE
- mogu nastati iz endometrija ili miometrija KARCINOM ENDOMETRIJA - pogaa starije ene (55-65 g.) - nastaje iz lijezdanih stanica epitela endometrija (adenokarcinom) - rizini imbenici: - hiperestrinizam (policistini jajnici, estrogenski lijekovi, debljina, tumori jajnika, kasna menopauza) - obiteljska sklonost - makroskopski: solitarna polipozna tvorba ili difuzno; tumorsko tkivo prhko, meko - histoloka klasifikacija: a) endometrioidni slian sa normalnim endometrijem; 80% svih moe imati i ploastu komponenetu (adenoakantom dobroudni ploasti epitel; adenoskvamozni - zloudni ploasti epitel) b) mucinozni stanice lue sluz, slian mucinoznom karcinomu cerviksa c) serozini i klarocelularni loa prognoza - simptomi: krvarenje, bol, pritisak na okolne organe - 2 klinika tipa: a) ovisan o estrogenu u predmenopauzi, povoljniji histoloki tip i dobra prognoza (endometrioidni) b) neovisan o estrogenu kod jo starijih ena; nepovoljni histoloki tipovi (klarocelularni, serozni) - prognoza ovisi o histolokom tipu i stupnju proirenosti FIGO klasifikacija: FIGO I ogranien na tijelo maternice FIGO II zahvaa tijelo i vrat maternice FIGO III iri se izvan maternice, ali ne i izvan zdjelice FIGO IV iri se izvan zdjelice (MM i rektum) - metastazira direktno u trbunu upljinu (peritoneum, jajovod), limfogeno i hematogeno (plua, jetra, kost) LEJOMIOM MATERNICE - ima ga treina ena starijih od 30 g. - najei mezenhimalni tumor maternice - u veine ena atrofira nakon menopauze (za rast mu je vana hormonska stimulacija) - nastaje iz glatkomiine stanice - makroskopski: okrugli, dobro ogranieni, solidni, esto se nalaze multiplo - lokalizacija: najee submukozno (izbouju se u upljinu), rjee subserozno (pritiu abdominalne strukture)
112

- mikroskopski: snopovi vrtlono orjenitranih glatkomiinih stanica, jezgre izduene, izgledaju poput cigara, celularniji od okolnog miometrija) - posebni tipovi: ATIPINI LEJOMIOM granii sa lejomiosarkomom CELULARNI L. hipercelularan MITOTIKI AKTIVNI povean mitotiki indeks - esto asimptomatino, moe se javiti bol i krvarenje LEJOMIOSARKOM - zloudni tumor glatkomiinih stanica miometrija - javlja se kod starijih ena nego lejomiom, pojaano raste nakon menopauze - makroskopski: intramuralna, mesnata, slabo ograniena masa, raste invazivno - mikroskopski: atipine stanice, pleomorfizam, atipine mitoze - simptomi: bol, krvarenje - loa prognoza (15-25 % preivljenje) STROMALNI TUMORI ENDOMETRIJA - tumori koji nastaju iz veziva lamine proprije epitela endometrija - kriterij za odreivanje zloudnosti je invazija miometrija: a) dobroudni endometrijski stromalni nodul b) zloudni endometrijski stromalni sarkom MALIGNI MJEOVITI MEZODERMALNI MULLEROV TUMOR - kod ena oko 65 g. (nakon menopauze) - bifazian tumor graen od epitelne i mezenhimalne komponente - obje su komponente zloudne; postoje mezodermalni tumori gdje nisu obje zloudne: ADENOFIBROM, ADENOSARKOM I KARCINOFIBROM - sastoji se od epitelnog dijela (adenokarcinom) i mezenhima (endometrijski sarkom) - za prognozu je vana samo diferenciranost epitelnog tipa - simptomi: krvarenje, ispadanje tumorskih masa iz rodnice - iri se invazivno i brzo metastazira - loa prognoza (5 g. preivljenje 40%) JAJOVOD (TUBA UTERINA, SALPINX)

UPALA JAJOVODA (SALPINGITIS)


- najee u djevojaka i mladih ena, est uzrok neplodnosti - 2 vrste: a) FIZIOLOKI u menstruaciji i babinju, zbog refluksa maternine krvi ili detritusa b) INFEKCIJSKI uzrokovan mikroorganizimima: 1. AKUTNI nastaje ascendentnom infekcijom : a) klamidija, gonokok upalna infiltracija sluznice b) stafilokoki, streptokoki transmuralna upala 2. KRONINI - fibroza jajovoda - ako se zaepi infundibulum sactosalpinx (pio-, hydro-, hematosalpinx) 3. GRANULOMATOZNI kod diseminacije TBC-a, Crohnona bolest, sarkoidoza - upala se moe proiriti na organe i peritonej zdjelice PID (klamidija, gonokoki)

NOVOTVORINE JAJOVODA
- vrlo rijetki - najee benigni je ADENOMATOIDNI TUMOR - najei zloudni je ADENOKARCINOM - METASTATSKI KARCINOMI sa jajnika ili endometrija

113

KARCINOM JAJOVODA - kod starijih ena, openito najrjei karcinom enskog spolnog sustava - nastaje iz ljezdanog epitela - makroskopski: papilarne tvorbe sa cilindrinim epitelom koje se izbouju u lumen - mikropski: kao serozni adenokarcinom jajnika - prognoza ovisi o proirenosti i diferenciranosti tumora JAJNICI ( OVARII)

POREMEAJI RAZVOJA
- za normalan razvoj potrebna su 2X kromosoma (bez Y) u kariotipu inae testis determinating factor (TDF) inhibira razvoj jajnika: KLINEFELTEROV SINDROM (47XXY) TURNEROV SINROM (45,X) SWYEROV SINROM (46,XY)

UPALE I POREMEAJI CIRKULACIJE


OOPHORITIS INFECTIOSA najee se proiri s peritoneja i zahvati samo povrinu jajnika (PERIOOPHORITIS) ili zahvati i jajnik (ABSCESSUS TUBOOVARIALIS) AUTOIMUNI OOPHORITIS MASIVNI EDEM JAJNIKA - zbog torzije jajnika ili opstrukcije venske i lmfne drenae - edem u sri i unutarnjem dijelu kore

NENOVOTVORINSKE CISTE
- najee, zbog poremeaja ovulacije, iznutra obloene s granuloza stanicama 2. LUTEINSKE CISTE - nastaju luteinizacijom folikujarnih cista ili izostankom involucije utog tijela - ispunjene krvlju, rupturom nastaje hematoperitonej 3. POLICISTINI JAJNICI = u sklopu Stein Levendhalovog sindroma - puno cista; ako su hormoski aktivne dolazi do dismenoreje i poveanog karcinogenog rizika 1. FOLIKULARNE CISTE

NOVOTVORINE JAJNIKA
- dobroudne 80% (mlae ene 20-45 g.), zloudne 20% (postmenopauza) TUMORI POKROVNOG EPITELA - najei (60%) - celomski epitel jajnika invaginacijom stvara Mullerovu cijev iz koje nastaje gotovo cijeli spolni sustav, pa tumori epitela mogu biti graeni kao bilo koji dio enskog spolnog sustava nastalog iz M. cijevi - 3 klinike vrste: a) BENIGNI CISTADENOM lijezdani epitel + ciste, mala proliferacijska aktivnost b) ATIPINO PROLIFERIRAJUI ni vrit ni mimo c) MALIGNI CISTADENOKARCINOMI - univerzalni nain metastaziranja: 1) transperitonealna implantacija mogu ascites 2) lokalna invazija zdjelini organi 3) hematogeno plua, pleura 4) limfogeno medijastinalni L - FIGO klasifikacija: FIGO I ogranien na janik FIGO II proirio se na malu zdjelicu FIGO III zahvaa trbunu upljjinu FIGO IV metastaze izvan trbune upljine - histoloki tipovi: 1) SEROZNI TUMORI

114

- kod dobroudnih oblika je obino solitaran cistini glatki tumor, ciste ispunjene ukastim sadrajem, papile stre u lumen ciste, male su, pojedinane, nema atipije - atipino proliferirajui ima vei broj papila, atipije epitela, epitelne invaginacije u stromu bez infiltracije - maligni oblik sadri brojne atipije, invaziju i dezmoplaziju strome sekundarne promjene PSAMOZNA TJELECA (koncentrina ovapnjenja), nekroze, krvarenja - kod starijih ena se najee javlja maligni oblik 2) MUCINOZNI TUMORI - javljaju se kod ena u reproduktivnoj dobi - obino jednostrani, veliki, cistini - stanice sadre sluz - bolja prognoza nego serozni - mogua komplikacija pseudomyxoma peritonei 3) ENDOMETRIOIDNI TUMORI - graeni od lijezdanog epitela nalik maternici - moe se razviti osim iz celomskog epitele i iz arita endometrioze - najei je maligni oblik endometrioidni karcinom - solidni, necistini - ako su zahvaena oba jajnika, smatra se da je to metastaza kolorektalnog karcinoma 4) KLAROCELULARNI (PARAMEZONEFROIDNI) KARCINOM - esto povezan sa endometrioidnim karcinomom - solidan, vrlo agresivan, brzo metastazira - loa prognoza 5) BRENNEROV TUMOR JAJNIKA - spada u skupinu tumora prijelaznih stanica - benigni tumor graen od obilne vezivne strome sa aritima prijelaznog epitela - unilateralan, solidan, mali (<2 cm) TUMORI SPOLNIH STANICA - ine 20% tumora jajnika - najei dobroudni cistini teratomi u svim dobnim skupinama, a zloudni pogaaju djecu i mlae ene 1) TERATOMI - 97% tumora spolnih stanica - 3 tipa: a) zreli teratom dobroudni, cistini, iz sva 3 zametna listia; unutranjost ispunjena lojem i dlakama, strukture koe (tumori se jo zovu dermoidne ciste), hrskavice, glije, sluznica i titnjae u lumen ciste izbouje se protuberantia Rokitansky (polipoidna masa graena od svih teratomskih tkiva) maligna transformacija rijetka (mogu se preobraziti sva tkiva, ali najee ploasti epitel) u svim dobnim skupinama b) nezreli teratom zloudni oblik, solidne grae, jednostrani, sekundarne promjene - ine ga nezrela tkiva iz sva tri zametna listia, prevladava neuralno - vie nezrelog tkiva, loija prognoza - javlja se u mladih ena c) monodermalni (diferencirani) rijetki, nastaju iz jednog zametnog listia struma jajnika slian tkivu titnjae, moe uzrokovati hipertireoidizam karcionoidi mogu stvoriti karcinoidni sindrom 2) DISGERMINOM - zloudni tumor nastao iz enskih spolnih stanica - makroskopski: jednostran, lobuliran, solidan, sekundarne promjene - mikroskopski: skupine tumorskih stanica okruene oskudnim vezivom infilitriranim limfocitima - simptomi: poveanje jajnika i bol

115

- prognoza dobra jer se rano otkriva - osjetljiv na zraenje i kemoterapiju 3) TUMOR UMANJANE VREE - maligni, u djece i mlaih odraslih - nastaje djelominom diferencijacijom matinih spolnih stanica - makroskopski: velik, necistian, unilateralan, razvijena krvarenja i nekroze djeluje razmekano - mikroskopski: karakteristina glomeruloidna Schiller Duvalova tjeleca - kliniki: tumor lui fetoprotein 4) KORIOKARCINOM - maligni, u djece i mlaih odraslih - nastaje malignom transformacijom trofoblastinih stanica - rijetko sam, najee u sklopu teratokarcinoma - makroskopski: prhki, slabo ogranien, raste invazivno u krvne ile jaka krvarenja - rano metastazira, loa prognoza - mikroskopski: sinciciotrofoblastine stanice (multinuklearne) i cititrofoblastine (mononuklearne) stanice - kliniki: lui hCG (kao trudnoa !) NOVOTVORINE STROME JAJNIKA - stroma jajnika graena je od hilusnih stanica koje se u ovarijskom ciklusu diferenciraju u granuloza i teka stanica tumori tih stanjica su hormonski aktivni - 10% tumora jajnika 1) GRANULOZA STANINI TUMORI - u ena nakon menopauze; rijetko prije puberteta (pubertas praecox) - maligni, ali sporo rastu, kasno se javljaju metastaze - makroskopski: unilateralni, solidni, sekundarne promjene - 2 klinika oblika: a) juvenilni bolja prognoza - makrofolikularni i difuzni histoloki oblik b) adultni - loija prognoza - stanice vretenastih jezgara nalik na zrno kave - histoloki oblici: 1) inzularni otoii stanica 2) trabekularni spojene skupine stanica 3) folikularni - Call Exnerova tjeleca (eozinofilna upljina koju okruuju zrakasto rasporeene tumorske stanice 4) difuzni oblik 5) sarkomatoidni - hormonski aktivni, lue estrogene (hiperestrinizam) ili androgene (virilizacija) 2) TEKOMI (TEKA STANINI TUMORI) - najee u postmenopauzi - oblici: 1) isti tekomi solidni, ukasti (lipidi), unilateralni, graeni samo od teka - like stanica - mogu luiti estrogene 2) fibrotekomi ukasto bijeli zbog vezivne komponente - mogu izazvati Meigsov sindrom (ascites + hidrothorax) 3) teka granuloza stanini tumori 3) FIBROMI - kod starijih ena - nema lipida, nije hormonski aktivan - moe uzrokovati Meigsov sindrom 4) ANDROBLASTOM (TUMOR SERTOLI LEYDIGOVIH) - najee u mlaih ena ili djece - uglavnom dobroudni tumor

116

- makroskopski: solidan, ukasto smei - mikroskopski: dobro diferencirani (histoloka slika testisa) ili slabo (nema Leydigovih stanica) - mogu luiti androgene 5) HILUSNI TUMOR JAJNIKA - najee dobroudni, lue androgene - nastaju od stanica analognih Leydigovim u testisu - lue androgene - maleni, solidne grae - ukasti zbog lipida, mogui Reinkeovi kristali METASTATSKI TUMORI JAJNIKA - 10% svih tumora jajnika - najee iz maternice, jajnika, jajovoda, probavnog sustava (npr. Krukenbergov tumor iz eluca stanice poput prstena peatnjaka) i dojke

ENDOMERTIOZA
= nalaz endometrija (lijezde + stroma) izvan endometrija i miometrija - najee 30 - 50.g. - najee u jajniku, peritoneju, ligamentum latum uteri, rodnica, koa, mokrani mjehur, crvuljak - idiopatska - u jajniku stvara brojne crvene vorie spajaju se u cistu punu ustajale okoladne krvi ENDOMETRIOM ili ENOMETRIOTINA CISTA - reagira na menstrulani ciklus krvarenje - atrofira nakon menopauze - rizik: maligna alteracija, anemije, neplodnost - simptomi: krvarenje, dismenoreja

Neoplazme sri gl.suprarenalis


FEOHROMOCITOM Feohromocitomi nastaju od hromafinih stanica i proizvode kateholamine pa uzorkuju hipertenziju koja moze biti kobna.I ako 0,1 % svih bolesnika s povienim dijastolikim pritiskom ima ovak tumor u 20 % sluajeva se ne posumnja na njega.U oko 90 % sluajeva radi se o sporadinoj solitarnoj neoplazmi u jednoj od lijezda;malo kad su tumori obostrani.Moe nastati u bilo kojoj dobi a obino se jave u treem ili petom desetljeu i nema spolne predilekcije.U preostalih 10 % sluajeva multipli i extraadrenalni feohromocitomi nastaju u sklopu jednog od nasljednih sindroma (multipla endokrina neoplazija tip II ili IIA,multipla endokrina hiperplazija tip III ili IIB,von Hippel-Lindau,von Reklinghauzen,Struge-Weber). Morfologija: Mogu da budi masivne neoplazne i da tee nekoliko kg ili su sitne lezije pa prestavljaju arino podruije hiperplazije.Sporadini su tumori preteno solitarni.Nastaju u nadbubrenim lijezdama.Lezije imaju tendenciju oahurenja dok lezije kod nasljednih sindroma esto su multicentrine, obostrane.Na prerezu su sivkastoruiasti ;krupnije mase esto sadre sredinja podruja krvarenja ,nekroze i cistinog razmekavanja. Histoloki tumorske stanice variraju od krupnih do sitnih a tipino je da su nepravilnog oblika ili poligonalne.Rasporeene su u gnijezda ili trake meusobno odvojene vezivnom stromom bogatom krvnim ila stvarajui loptaste nakupine.Tumori su znatno razliitih veliina i oblika sa izraenim nuklearnim polimorfizmom stvaraju dojam multiplih jezgara.U kliniki dokazanim benignim tumorima dolazi do invazije ahure i krvnih ila a i citoloki izgled benignih i malignih tumora takoer se poklapaju jedini pouzdani kriterij malignosti su metastaze obino u regionalne limfne vorove,plua jetru i kosti te izrazita lokalna invazija. NEUROBLASTOM Ova je neoplazma najei extrakranijalni solidni tumor djeje dobi.Porijekla su od neuralnog grebena.Mogu nastati na bilo kojem dijelu simpatikog ivanog sistema,od glave do zdjelice.Nastaju

117

unutar trbune upljine (nadbuvrene lijezde,u abdominalnim paravertebralnim autonomnim ganglijama).Ti su tumori u rasponu od mikroskopskih voria do masa koje praktiki ispunjavaju trbunu upljinu.Manji tumori mogu izgledati ogranieni ili uahureni no vee mase esto urastaju u susjedne organe(bubreg,jetru,guterau).Uznapredovala bolest esto zahvata bubrenu venu uz irenje u donju uplju venu.na prerezu su sivkastobijeli,mekani i esto sadre podruja krvarenja,nekroze ,cistine degeneracije i ovapnjenja. Histoloki su stanice u solidnim plohama,okrugle do ovalne,nezrela izgleda s krupnom hiperhromatskom jezgrom okruenom oskudnom citoplazmom.Kod neuroblastoma se mogu uoiti osobitosti ;rozete kod kojih su tumorske stasnicesmjetene periferno oko centralnog prostora ispunjenja fibrilarnim produecima stanica . MULTIPLA SKLEROZA Javlja se izmeu 20 i 40 god. U 2/3 oboljelih a prije 15 i nakon 50 je rijetkost.Prvi esti znakovi jesu parestezije,retrobulbarni neuritis,umjereni senzorni ili motoriki simptomi okrajina ili cerebelarna nekoordinacija.U zavrnom stadiju javlja se nesposobnost hoda,inkontinencija i paraliza koja je uzrokovana rasprostranjenom demijelinizacijom mozga i spinalne modine. Na reznoj plohi vide se brojna nepravilna otro omeena podruja demijelinizacije koja se nazivaju plakovi.Javljaju se u bijeloj i sivoj supstanciji malih do veih dimenzija mogu biti rijetki ili zahvaati vei dio mozga ili spinalne modine. Mikroskopski najraniji je gubitak mijelina vien oko malih vena i venula(perivenska demijelinizacija).Oko ovih ila nalaze se mononuklearne stanice i limfociti:Kako demijelinizacija napreduje perivenularna se arita poveavaju i tvore makroskopski vidljive plakove.U plaku dolazi do gubitka oligodendrocita i naglaena je reaktivna astrocitoza i brojni makrofagi krcati neutralnim mastima. REAKTIVNI LIMFADENITIS Akutni nespecifini limfadenitis Makroskopski je limfni vor pri akutnoj upali oteen ,sivkastocrvene boje i punokrvan.Histoloki se vide veliki centri klijanja i brojne mitoze.Ako je upala uzrokovana mikroorganizmima koji uzrokuju gnojenje oko folikula se nalaze neutrofili a oni se nalaze i u sinusima.Kod vrlo jakih upalnih reakcija centri folikula mogu nekrotizirati te se stvoriti apscesi.Zahvaeni vorovi su bolno osjetljivi i ako se stvore vei apscesi limfni vor moe kolikvirati. Hronini nespecifini limfadenitis Ovisno o uzroniku u limfnome voru se moe vidjeti jedan od triju nalaza: Folikularna hiperplazija Veliki centri klijanja graeni su od limfocita u razliitim stadijima blastne transformacije.U parafolifularnoj zoni se vide plazma stanice,imunoblasti,histiociti a kadkad neutrofili i eozinofili.Neki od uzroka folikularne hiperplazije jesu reumatoidni artritis,toksoplazmoza te rana faza infekcije HIV-om. Parafolikularna limfocitna hiperplazija Promjene se vide u T zoni limfnog vora.Parafolikularne stanice T stanice proliferiraju i transformiraju se u imunoblastekoji se mogu naci u centrima klijanja.Ovaj tip reakcije se vidi kod virusnih upala. Sinusna histiocitoza Pri ovoj morfolokoj slici u limfnome se voru vide iroki sinusi uz hipertrofiju sinusnih endotelnih stanica i infiltraciju histiocita.Ovaj se tip reakcije najee nalazi u vorovima koji dreniraju tumorske produkte iz podruija karcinoma.

118