RESPONSI Gangguan Bicara

SKDI: 3B
Pembimbing : dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S

Oleh : Putu Kristalina Witari 082011101023 Yonatha Novara P 082011101025

1. Identitas Penderita
: Tn. S : Laki-laki : 54 tahun : Menikah : Jawa : Islam : Wiraswasta : Wonojati RT 5 Jenggawah Tanggal MRS : 8 Oktober 2013 Tanggal Pemeriksaan: 8 Oktober 2013 Nama Jenis Kelamin Umur Status Marital Suku Agama Pekerjaan Alamat

II. Auto/Heteroanamnesa
A. KELUHAN UTAMA Lumpuh pada tubuh bagian kanan dan kesulitan berbicara.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluhkan perot pada wajah sebelah kanan dan bicara agak sulit sejak pukul 15.00 (7/10/2013) namun pasien masih dapat berjalan dan beraktifitas. Kemudian oleh pasien dibawa ke tukang pijat dan terasa lebih baik. Perot pada wajah dan kesulitan bicara terjadi saat pasien sedang menonton TV. Sebelumnya pasien tidak mengeluhkan nyeri kepala, mual-, muntah-, kejang-.

 Pada pukul 05.00 (8/10/2013) pasien masih kesulitan bicara dan perot pada wajah, selain itu tangan dan kaki kanan pasien juga sulit digerakkan, kemudian pasien di bawa ke RSD dr Soebandi

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Hipertensi (+), DM(-), Trauma (-), Stroke (+) 4 tahun yang lalu. D. RIWAYAT PENGOBATAN

(-)
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien

III. Status Interna Singkat

A. KEADAAN UMUM - Kesadaran : Composmentis - Tensi : 180/100 mmHg - Nadi : 100x/menit - Suhu : 36,5 oC - RR : 24 x/menit - TB : 170 cm - BB : 73 kg

B. KEPALA - Bentuk - Mata - Sklera - Konjungtiva - Telinga/ Hidung - Mulut - Lain-lain C. LEHER Struma Bendungan vena Lain-lain

: Oval
: Ikterik (-/-) : Anemis (-/-) : Sekret (-), perdarahan (-) : Sianosis (-) : dbN

: (-) : (-) : dbN

D. THORAK - Jantung Inspeksi Palpasi Auskultasi - Paru-paru Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba : S1S2 tunggal : Simetris, Retraksi -/-, Ketinggalan gerak -/: Fremitus raba +/+ : Sonor/sonor : Vesikuler +/+, Rhonki -/-,

Palpasi Perkusi Auskultasi Wheezing -/- Lain-lain : dbN

E. ABDOMEN Hepar Limpa Lain-lain

: Tidak teraba : Tidak teraba : dbN

F. EKSTREMITAS Superior : Akral hangat +/+ ; Oedem -/ Inferior : Akral hangat +/+ ; Oedem -/-

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek Proses Berpikir Bentuk arus Isi Kecerdasan Pencerapan Kemauan Psikomotor :adekuat :realistis :koheren :waham (-) :dbn :dbn :dbn :dbn

V. Status Neurologis
A. KEADAAN UMUM Kesadaran Kwalitatif : Composmentis Kuantitatif : GCS : 4-5-6 Pembicaraan Disartria :+ Monoton : Scanning : Afasia : Motorik : (-) Sensorik : (-) Amnestik/anomik : (-)

 Kepala Asimetri Sikap Paksa Tortikolis Lain-lain Muka Mask Myopatik Full Moon Lain-lain

: (-) : (-) : (-) : dbN

: (-) : (-) : (-) : dbN

B. PEMERIKSAAN KHUSUS 1. A. RANGSANGAN SELAPUT OTAK Kaku kuduk : (-) Kernig : (-) Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-) B. LASEQUE TEST : (-) 2. SARAF OTAK N. I Hypo/Anosmia Parosmia Halusinasi N. II Visus Yojana Penglihatan Melihat warna Funduskopi

: : : : : : :

Kanan Kanan
1/60 (drt)

Kiri Kiri
1/60 (drt)

dbn dbn tdl

dbn dbn tdl

 N. III, N. IV, N. VI Kiri Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata Ke nasal Ke nasal bawah Ke nasal atas Ke temporal Ke temporal bawah Ke temporal atas Eksophtalmus Celah mata (Ptosis) Pupil Bentuk Lebar Perbedaan lebar Refleks cahaya langsung Refleks cahaya konsensual

Kanan : : : : : : : : : : sentral sentral + + + + + + Kanan regular 3 mm (-) (+) (+) + + + + + + Kiri regular 3mm (-) (+) (+)

: : : : :

N. V Cabang Motorik Otot masseter Otot temporal Otot Pterygoideus int/ ext Cabang Sensorik I (Ramus Ophtalmicus) II (Ramus Maxilaris) III (Ramus Mandibularis) Refleks kornea langsung Refleks kornea konsensual

Kanan : Normal : Normal : Normal

Kiri Normal Normal Normal

: : : : :

+N +N +N (+) (+)

+N +N +N (+) (+)

 N. VII Waktu diam Kerutan dahi Tinggi Alis Sudut mata Lipatan nasolabial

: simetris : simetris : simetris : simetris : simetris : simetris : tidak bisa : sudut mulut tertarik ke kanan : normal Kanan Kiri : (-) (-) : tdl tdl : (+) (+) : (+) (+)

Waktu gerak
Mengerutkan dahi Menutup mata Mencucu bersiul Memperlihatkan gigi

Pengecapan depan lidah Hyperakusis Sekresi air mata Refleks kornea langsung Refleks kornea konsensual

N. VIII Vestibular Vertigo : Nistagmus ke : Tinitus aureum: Tes Kalori : Kochlear

Weber Rinne Schwabach Tuli konduktif Tuli perseptif : : : : :

Kanan Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) tdl tdl Kanan Kiri

tidak ada lateralisasi + + sama dengan pemeriksa -

 N. IX, N. X Bagian Motorik Suara biasa/parau/tak bersuara Kedudukan arcus pharynx Kedudukan uvula Pergerakan arcus pharynx/uvula : normalc : arcus faring kiri lebih rendah : uvula kiri lebih rendah : deviasi ke kanan : S1S2 tunggal : (+) : dbN : (+) : 72x/mnt : tdl : (+) : (+)

Detak jantung Menelan Bising usus Bagian Sensorik Pengecapan belakang lidah Refleks-Refleks: Refleks oculo-cardiac 68x/mnt Refleks carotico-cardiac Refleks muntah Refleks pallatum molle

 N. XI Kanan Kiri Mengangkat bahu : sde sde Memalingkan kepala : sde sde N. XII Kedudukan lidah Waktu istirahat : deviasi ke kanan Waktu gerak : deviasi ke kiri Atrofi : Kanan: (-) Kiri: (-) Fasikulasi/tremor : Kanan: (-) Kiri: (-) Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi: kekuatan lidah bagian kiri menurun

. EKSTREMITAS A. SUPERIOR Inspeksi : Simetris, atrofi (-), oedem (-) Palpasi : Kenyal Perkusi : Myotonik (-), Myodema (-) Motorik Kekuatan otot Lengan Kanan Kiri M. Deltoid (abduksi lengan atas) : 5 3 M. Biceps (flexi lengan bawah) : 5 3 M. Triceps (ekstensi lengan bawah): 5 3 Flexi sendi pergelangan tangan : 5 3 Extensi sendi pergelangan tangan : 5 3 Membuka jari-jari tangan : 5 3 Menutup jari-jari tangan : 5 3 Tonus otot : normal normal Refleks fisiologis: BPR : (+N) (+N) TPR : (+N) (+N) Refleks patologis: Hoffman : (-) (-) Tromner : (-) (-)

 Sensibilitas
Eksteroseptik
Rasa nyeri superficial Rasa suhu (panas/dingin) Rasa raba ringan

Kanan
: normal : normal : normal

Kiri
normal normal normal

Propioseptik
Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi : normal : normal : normal : normal ::+ :+ :+ :+ ::+

normal normal normal normal + + + + +

Enteroseptik
Refered pain

Rasa kombinasi
Stereognosis Barognosis Graphestesia Sensory extinction Loss of body image Two point tactile discrimination

. INFERIOR Inspeksi : Simetris, atrofi (-), oedem (-) Palpasi : Kenyal Perkusi : Myotonik (-), Myodema (-) Motorik Kekuatan otot Tungkai Flexi artic coxae (tungkai atas) Extensi artic coxae (tungkai atas) Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : Extensi sendi lutut (tungkai bawah) Flexi plantar kaki Extensi dorsal kaki Gerakan jari-jari Tonus otot Refleks fisiologis: KPR APR Refleks patologis: Babinsky Chaddock Oppenheim Gordon Gonda Schaeffer

: : 5 : : : : : : : : : : : : :

Kanan 5 5 3 5 5 5 5 N (+N) (+N) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Kiri 3 3 3 3 3 3 N (+N) (+N) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

 Sensibilitas
Eksteroseptik
Rasa nyeri superficial Rasa suhu (panas/dingin) Rasa raba ringan

Kanan
: normal : normal : normal : normal : normal : normal : normal :-

Kiri
normal normal normal normal normal normal normal -

Propioseptik
Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi

Enteroseptik
Refered pain

Rasa kombinasi
Stereognosis Barognosis Graphestesia Sensory extinction Loss of body image Two point tactile discrimination :+ :+ :+ :+ ::+ + + + + +

 Motorik
o o o o

Gerakan cervical vertebrae

Fleksi Ekstensi Rotasi Lateral deviation : tdl : tdl : tdl : tdl

Gerakan dari tubuh o Membungkuk : tdl o Ekstensi : tdl o Lateral deviation : tdl Refleks-refleks o Refleks dinding abdomen o Refleks interskapula o Refleks gluteal o Refleks cremaster o Refleks anal

: (+) : (+) : tdl : tdl : tdl

4. BADAN
Inspeksi deformitas(-) Palpasi : Atrofi (-),Hipertrofi (-),
Otot perut : konsistensi kenyal,nyeri tekan (-) Otot pinggang : konsistensi kenyal,nyeri tekan (-) Kedudukan diafragma :Gerak : simetris Istirahat : simetris

Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus normal Motorik Gerakan cervical vertebrae
Fleksi Ekstensi Rotasi Lateral Deviation :+ :+ :+ :+

Gerakan dari tubuh

Membungkuk Ekstensi Lateral Deviation : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Refleks-refleks
Refleks dinding abdomen :(+) Refleks interskapula :tdl Refleks gluteal :tdl Refleks cremaster :tdl Refleks anal :tdl

5. GAIT DAN KESEIMBANGAN

Jari tangan-jari tangan Jari tangan-hidung Ibu jari kaki-jari tangan Tapping dengan jari-jari tangan Tapping dengan jari-jari kaki Jalan di atas tumit Jalan di atas jari kaki Tandem walking Jalan lurus lalu putar Jalan mundur Hopping Berdiri dengan satu kaki Romberg test :+ :+ : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

6.FUNGSI LUHUR
Apraksia Alexia Agraphia Acalculia Fingeragnosia Membedakan kanan dan kiri ::::::-

7. REFLEKS PRIMITIF
Graps refleks Snout refleks Sucking refleks Palmo mental refleks ::::-

8. SISTEM VEGETATIF
Miksi Defekasi Sekresi keringat :+ :+ :+

KESIMPULAN
Seorang Laki-laki berumur 54 tahun, datang dengan keluhan lumpuh pada tubuh bagian kanan dan kesulitan berbicara. Pasien mengeluhkan perot pada wajah sebelah kanan dan bicara agak sulit sejak pukul 15.00 (7/10/2013). Perot pada wajah dan kesulitan bicara terjadi saat pasien sedang menonton TV. Sebelumnya pasien tidak mengeluhkan nyeri kepala, mual-, muntah-, kejang, pasien masih dapat beraktifitas. Pada pukul 05.00 (8/10/2013) pasien masih kesulitan bicara dan perot pada wajah, selain itu tangan dan kaki kanan pasien juga sulit digerakkan, kemudian pasien di bawa ke RSD dr Soebandi

Dari pemeriksaan didapatkan TD = 180/100 mmHg N = 92x/menit, RR = 18x/menit, t = 36,8C. Status interna: dalam batas normal Status psikiatri: Sde Status Neurologis 1. GCS: 4-5-6 2. Afasia motorik (-) sensorik (-) 3. Meningeal Sign: KK (-), B1 (-), B2 (-), K(-), L (-) 4. Nervus Cranialis: N III: Reguler, isokor (3/3), rc +/+ N VII: Saat Diam: kerutan dahi, tinggi alis, sudut mata dan lipatan nasiolabial simetris Saat gerak: pasien tidak dapat bersiul,memperlihatkan gigi sudut mulut tertarik ke kanan

N. IX, N. X : Kedudukan arcus pharynx faring dan uvula kiri lebih rendah, pergerakan arcus pharynx/uvula deviasi ke kanan N. XII: Kedudukan lidah Waktu istirahat Waktu gerak

: deviasi ke kiri : deviasi ke kanan

5. Motorik
Pada ekstremitas superior: 5555555/333333, TO normal, RF (+) normal, RP (-),

Pada ekstremitas inferior: 5555555/333333, TO normal, RF

(+) normal, RP (-), 6. Sensorik : normal

7. Otonom : Defekasi (-), miksi (+). FUNGSI LUHUR Apraksia Alexia Agraphia Acalculia Finger agnosia Membedakan kanan dan kiri

: : : : : :

Diagnosis banding
Stroke hemorragic Stroke non hemorragic

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium CT Scan

Diagnosa
Diagnosa klinik : Disartria, Hemiparese sinistra, Parese N.VII sinistra, Parese N. IX sinistra, Parese N. XII sinistra. Diagnosa topis : korteks Diagnosa etiologi :susp stroke non hemoraghik, hipertensi grade II

Terapi
TERAPI UMUM 1. Tirah baring 2. 5B - Breath bebaskan jalan nafas, atur posisi - Blood kontrol tensi - Brain observasi GCS - Bladder observasi urine 24 jam, perhatikan fungsi ginjal, elektrolit, pasang kateter - Bowel nutrisi dan kalori serta vitamin cukup. Perhatikan BAB, hindari obstipasi

 TERAPI KHUSUS

1. Infus RL 20 tpm
2. Injeksi Piracetam 1x12 gram

3. Injeksi citicolin 2x250mg

3. Ranitidin 2x1 amp 4 Amlodipin 5 mg 1-0-0

Prognosis
dubia ad bonam