FORMULIR

Tulis Nusantara 2013

(formulir dan surat pernyataan ini wajib diisi dengan benar dan disertakan bersama naskah)

ama Lengkap "lamat domisili#surat$menyurat %elepon#&'! ($mail#Fa)ebook#%witter *udul askah

! ! %empat#%anggal lahir! ! !

Kategori Naskah yang dipilih (kasih tanda +) ! o,el (Fiksi) on$Fiksi -erpen Fiksi 'uisi

SURAT PERNYATAAN

Tulis Nusantara 2013

.aya yang bertanda tangan di bawah ini! NAMA LENGKAP ALAMAT !U"UL NASKA# YANG "$SERTAKAN "ALAM L%M&A Menyatakan bahwa! /0 askah yang disertakan dalam lomba menulis 1%ulis usantara 23/45 yang diselenggarakan oleh 6ementrian 'ariwisata dan (konomi 6reatif Republik Indonesia (6emenparekraf)7 belum pernah diterbitkan di media mana pun ()etak maupun online)0 20 askah ini merupakan hasil karya saya sendiri (original)7 bukan merupakan duplikasi maupun saduran dari karya orang lain0 40 "pabila di kemudian hari terbukti bahwa naskah merupakan hasil duplikasi#saduran7 maka persoalan hukum yang mun)ul sepenuhnya merupakan tanggung jawab saya sebagai penulis0 80 "pabila naskah saya terpilih sebagai salah satu pemenang naskah terbaik7 saya bersedia jika naskah tersebut diterbitkan oleh panitia penyelenggara0 9emikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar$benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak lain0

7 0000 Oktober 23/47

(0000000000000000000000000000000)