Anda di halaman 1dari 10

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis kelamin Alamat No.

Rekam medik Tanggal pemeriksaan Dokter yang memeriksa : Nn. Nurmaini : 20 tahun : Perempuan : : : 6 maret 2012 : dr. Kusdrajat Sp. PD

ANAMNESA (ALLOANAMNESA TEHADAP KELUARGA PASIEN) Keluhan utama Keluhan tambahan : Kepala pusing muter-muter : mual dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien perempuan berusia 20 tahun datang dengan keluhan kepala pusing dan mual muntah sejak pagi. Pasien mengaku sering merasakan jantung berdebar-debar jika kecapean. Pasien seminggu yang lalu sakit gondongan dan sudah berobat kepuskesmas, saat ini sudah tidak tampak pembengkakan. Saat kecil pasien sering demam tinggi.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sudah sejak kecil sering merasakan jantung berdebar-debar dan sering demam tinggi.

Riwayat Keluarga Tidak ada dikeluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: Pasien tampak ?

Page 1

Tanda Vital

TD HR RR

: 100/60 mmhg : 72 kali/menit lemah reguler : 20 kali/menit

Suhu : 36,8 derajat Celcius Kesadaran Kepala Mata Hidung Leher : Compos mentis : Normocephal : Kedua konjungtiva anemis, kedua sklera tidak ikterik, : Tidak ada pernapasan cuping hidung : Tidak ada pembesaran KGB Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Thorax

: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis : Tidak teraba massa dan krepitasi : Sonor pada semua lapang paru : Vesikuler kanan dan kiri, wheezing (-), ronkhi (-) BJ I BJ II reguler, murmur (+), Gallop (+)

Abdomen

: Perut tampak datar, bising usus dalam batas normal Hepar dan Lien tidak teraba membesar Nyeri tekan (-) Nyeri Lepas (-) Nyeri ketok (-) Shiffting dullnes (-)

Ekstremitas Fungsi SSO BAB (+)

: Akral hangat, sianosis (-), edema (-)

BAK (+)

Keringat (+)

Page 2

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah Lengkap Tanggal 6 Maret 2012 Leukosit Hb Ht Trombosit MCV MCH MCHC : ? /mm kubik :? /dL : % : /mm kubik : fl : pg : g/dL

Pemeriksaan Apusan Darah Tepi Tanggal 6 Maret 2012 Eritrosit Leukosit Trombosit Kesan : Anisositosis, Normokromik, Mikrositer, Fragmentosit, Sferosit : Jumlah menurun, vakulisasi monosit : Jumlah menurun, trombosit besar : Pansitopenia dd/ Anemia Aplastik

Pemeriksaan Analisa Gas Darah GDS Ureum Kreatinin SGOT SGPT : 140 mg/dL : 26,7 mg/dL : 1,09 mg/dL : 36 : 19

Pemeriksaan USG Abdomen Tanggal 7 Maret 2012 (Ekspertise dr. Dasa Sp Rad) Hepar : Tampak membesar ringan Parenkhim inhomogen dgn bintik hiperekhoik GB Pankreas : Tidak dilatasi, dinding licin, tidak tampak massa/batu : Tidak membesar, parenkim homogen Page 3

Tak tampak massa/ dilatasi duktus Lien : Tampak membesar dengan dilatasi vena lienalis Tak tampak massa,

Kesan

: Hepatitis kronis Hepatosplenomegali dengan hipertensi portal

Pemeriksaan Darah Lengkap dan Serologi Tanggal 14 Maret 2012 Leukosit Hb Ht Trombosit MCV MCH MCHC : 1300 /mm kubik : 5,9 g/dL : 16,8 % : 25000 /mm kubik : 82,4 fl : 29,1 pg : 35,3 g/dL

Widal Test

: Negatif

Pemeriksaan USG Abdomen Tanggal 14 Maret 2012 (Ekspertise dr. Neni Sp. Rad) Hepar GB Pankreas Lien Renal dx-sn : Ukuran membesar dengan ekhoparenkimal homogen : Ukuran baik, dinding tidak menebal, batu (-) : Ukuran baik dengan ekhoparenkimal homogen : Ukuran membesar dengan Ekhoparenkimal homogen : Ukuran baik, ekhokorteks tidak meningkat, Batas korteks dan medulla jelas

Kesan

: Hepatosplenomegali

Page 4

Pemeriksaan Darah Lengkap Tanggal 18 maret 2012 Leukosit Hb Ht Trombosit MCV MCH MCHC : 2200 /mm kubik : 7,5 g/dL : 23,2 % : 84000 /mm kubik : 87 fl

: 28,3 pg : 32,6 g/dL

RESUME Pasien perempuan berusia 45 tahun dengan golongan darah AB Rhesus negatif (-) datang ke RSUD Gunung Jati dengan keluhan nyeri perut kanan dan ulu hati yang hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu disertai dengan perut yang semakin membesar. Pasien tampak pucat dan tidak nafsu makan karena mengeluh mual dan muntah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis, terdapat pembesaran hepar dan lien serta asites Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan kadar leukosit, Hb, dan trombosit yang rendah. Analisa gas darah dalam batas normal. Pada pemeriksaan apusan darah tepi diperoleh kesan pansitopeni. Pada pemeriksaan USG abdomen diketahui adanya pembesaran hepar dan lien.

Keadaan umum: Pasien tampak sakit berat Tanda Vital TD HR RR : 100/60 : 96 kali/menit lemah reguler : 24 kali/menit

Suhu : 37,8 derajat Celcius Kesadaran :Apatis

Page 5

DIAGNOSIS KERJA Anemia aplastik + AB Rhesus negatif Gastritis Kronis Hepatosplenomegali

PEMERIKSAAN ANJURAN Aspirasi dan Biopsi Sumsum Tulang Tes Serologi untuk Hepatitis

PENATALAKSANAAN Dari IGD IVFD RL + D5% 1:1 30 gtt /mnt Ranitidine Ketorolac Dexanta 2 X 1 amp. 1 amp. extra 3 X 1 cth.

Anjuran Terapi Transfusi komponen darah (PRC) Menghindari dan mengatasi infeksi Kortikosteroid; prednison 1-2 mg/kgbb/hari Androgen; Metenolol Asetat 2-3 mg/kgbb/hari maksimal selama 3 bulan Splenektomi jika tidak berespon dgn steroid Jika menolak splenektomi: Siklosporin 5 mg/kgbb/hari ATG (anti thymocite globulin) 15 mg/kgbb/hari selama 5 hari Transplantasi sumsum tulang jika ditemukan HLA yang cocok

Page 6

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad malam : dubia ad malam FOLLOW UP PASIEN
Tanggal Hasil Pemeriksaan Instruksi Pengobatan

6/3/12

Keadaan umum: Nyeri perut kanan bawah Lemah Tanda Vital :TD :TD N RR : 110/60 : 100 kali/menit : 20 kali/menit

IVFD RL + D5% 1:1 30 gtt /mnt Ranitidine Ketorolac Dexanta 2 X 1 amp. 1 amp. extra 3 X 1 cth.

Suhu : 37,3 derajat C Kesadaran : Apatis

Mata : CA +/+ SI -/Leher : dalam batas normal Thorax : VBS +/+ Rh -/- Wh -/-

BJ I/II rguler

G(-)M(-)

Abdomen: Bising Usus (+ ) Asites (+) NT/NL/NK: +/+/Extremitas: Akral dingin E ( - ) S ( - ) Diagnosis: obs. Abdominal pain

Keadaan umum: Nyeri perut kanan bawah 10/03/12 Lemah Tanda Vital :TD :TD N RR : 100/70 : 92 kali/menit : 20 kali/menit Terapi teruskan USG Ulang; massa abdomen PRC 1 unit

Page 7

Suhu : 37 derajat C Kesadaran : CM

Mata : CA +/+ SI -/Leher : dalam batas normal Thorax : VBS +/+ Rh -/- Wh -/-

BJ I/II rguler

G(-)M(-)

Abdomen: Bising Usus (+ ) Asites (+) NT/NL/NK: +/+/Massa abdomen kanan Extremitas: Akral dingin E ( - ) S ( - ) Diagnosis: Anemia Aplastik + Rh (-) Hepatosplenomegali

15/03/12

Keadaan umum: Nyeri perut kanan bawah Lemah Tanda Vital :TD :TD N RR : 100/80 : 90 kali/menit : 24 kali/menit

PRC 2 unit (+) Cefotaxim 2 X 1 amp. Terapi Lanjutkan

Suhu : 37,2 derajat C Kesadaran : CM

Mata : CA +/+ SI -/Leher : dalam batas normal Thorax : VBS +/+ Rh -/- Wh -/-

BJ I/II rguler

G(-)M(-)

Abdomen: Bising Usus (+ ) Asites (+) NT/NL/NK: +/+/Massa abdomen kanan Extremitas: Akral dingin E ( - ) S ( - ) Page 8

Diagnosis: Anemia Aplastik + Rh (-) Hepatosplenomegali ec

Keadaan umum: Nyeri perut kanan bawah 17/03/12 Lemah Tanda Vital :TD :TD N RR : 100/60 : 94 kali/menit : 20 kali/menit Cefotaxim stop Ceftriaxon 3 x 1 amp Paracetamol 3 x 500 mg Metronidazole 3x1 Rencana PRC ke 4

Suhu : 37,4 derajat C Kesadaran : CM

Mata : CA +/+ SI -/Leher : dalam batas normal Thorax : VBS +/+ Rh -/- Wh -/-

BJ I/II rguler

G(-)M(-)

Abdomen: Bising Usus (+ ) Asites (+) NT/NL/NK: +/+/Massa abdomen kanan Extremitas: Akral dingin E ( - ) S ( - ) Diagnosis: Anemia Aplastik + Rh (-) Hepatosplenomegali

Keadaan umum: Nyeri perut kanan bawah Lemah Tanda Vital :TD 21/03/12 :TD N : 100/70 : 86 kali/menit Metronidazole stop

Page 9

RR

: 20 kali/menit

Viliron 1 x 1 tab Terapi lain lanjutkan

Suhu : 36,6 derajat C Kesadaran : Apatis

Mata : CA +/+ SI -/Leher : dalam batas normal Thorax : VBS +/+ Rh -/- Wh -/-

BJ I/II rguler

G(-)M(-)

Abdomen: Bising Usus (+ ) Asites (+) NT/NL/NK: +/+/Massa abdomen kanan Extremitas: Akral dingin E ( - ) S ( - ) Diagnosis: Anemia Aplastik + Rh (-) Hepatosplenomegali

Page 10