Anda di halaman 1dari 47

APENDISITIS AKUTA

CASE REPORT Pembimbing dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med, Sp.B WaHYU WIJASENA ADHI 406118015
RSUD Kota Semarang - Universitas Tarumanagara

IDENTITAS PASIEN

Nama Usia

: An.J : 12 tahun

Jenis kelamin Suku bangsa Agama

: Laki-laki : Jawa : Islam

Status perkawinan : Belum

Pekerjaan
Alamat

: Pelajar
: Karangawen

Pendidikan

: SD

Tanggal masuk RS : 04 Okt 2013 Tanggal keluar RS : 10 Okt 2013

Tanggal operasi : 05 Okt 2013

ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis dan Alloanamnesis, tanggal 05 Oktober 2013 pk.06.30 WIB Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah Keluhan Tambahan: Demam kurang lebih 2 hari

Riwayat Penyakit Sekarang Seorang anak (12 tahun) datang ke UGD tanggal 4 Oktober 2013 dengan keluhan nyeri terus menerus paling dirasakan pada perut kanan bawah yang menjalar sampai ke pinggang sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus sejak dua hari yang lalu. Pada awal munculnya nyeri, nyeri dirasakan di ulu hati diatas pusar dan setelah itu menjalar ke perut kanan bawah. Pasien juga mengeluhkan demam selama dua hari sejak nyeri muncul. Pasien mengaku sulit berjalan dan beraktifitas di sekolah dan akhirnya ijin tidak masuk sekolah pada hari tanggal 3 dan 4 Oktober.

Pasien mengaku saat bersekolah pada hari Selasa Tanggal 1 Oktober 2013 di sore hari jajan sembarangan di depan sekolah berupa makanan ringan kemasan dan makanan ringan pedas. Ibu pasien juga mengaku bahwa sejak malam hari tersebut pasien sulit makan karena mual tapi tetap mau minum.

Riwayat BAB: biasa kurang lebih dua hari sekali, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan. Riwayat BAK : lancar, tidak nyeri sewaktu berkemih, warna bening kekuningan. Kebiasaan makan-minum : makan sehari tiga kali, terdiri dari nasi dan lauk- pauk, jarang makan sayur dan buah. Minum dalam sehari sekitar 8 gelas air putih. Tidak ada riwayat mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama. Nafsu makan sebelum nyeri perut timbul tidak ada penurunan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya Riwayat kencing manis (-), penyakit jantung (-) Riwayat Asma (-), Alergi (-), Maag (-) Pasien tidak pernah dirawat inap sebelumnya Pasien tidak ada riwayat trauma

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada anggota keluarga lain yang pernah mengalami keluhan serupa Darah tinggi(-), kencing manis (-) Asma (-) Alergi (-) Maag (-)

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan


Pasien saat ini bersekolah kelas 1 SMP, belum menikah, dan pembiayaan pasien dengan Askes Sosial. Pasien mengaku tidak memiliki kebiasaan merokok, minum alhokol, maupun menggunakan narkoba.

Status Generalis

Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan

: Tampak sakit berat : Compos Mentis : : 130/80 mmHg : 90 x/menit : 38,3 C : 22 x/menit

Tinggi badan : 140 cm Berat badan : 30 kg IMT = 15,3 Keadaan gizi : gizi kurang Mobilitas ( aktif / pasif ): Aktif Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir

: wajar : wajar : wajar

Kulit Warna : sawo matang Efloresensi: tidak ada Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi: tidak ada Pertumb. Rambut : merata Lembab/ kering : kering

Suhu Raba : hangat Pembuluh darah : normal Keringat : cukup. Turgor : baik Anemis :Lapisan Lemak :distribusi merata Ikterik :-/ Oedema : tidak ada Lain-lain :-

Kelenjar Getah Bening Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah : normal Simetri muka : simetris Rambut : hitam, distribusi merata Pembuluh darah temporal: teraba

Mata
Exophthalamus : tidak ada Kelopak : oedem (-)/(-) Konjungtiva : anemis -/Sklera : ikterik -/TIO : tidak diperiksa Enopthalamus: tidak ada Lensa : jernih Visus : tidak dinilai Gerakan Mata: normal Nistagmus: tidak ada

Lapangan penglihatan: normal

Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah

: : : :

-/-/-/-/-

Selaput pendengaran Penyumbatan Pendarahan

: utuh : tidak ada : tidak ada

: : : : :

normal normal normal normal normal

Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir

: : : :

T1 T1 tenang tidak ada tidak ada tidak ada

Leher Tidak teraba massa JVP : 5+2 mmH2O Kelenjar Tiroid: tidak tampak membesar. Thoraks Bentuk: normal, simetris Kulit : tak tampak efloresensi yang bermakna

Pulmo Inspeksi : Depan-Belakang, kiri- kanan : Simetris saat statis dan dinamis Palpasi : Depan-Belakang, kiri- kanan : Tidak ada benjolan, Stem fremitus sama kuat Perkusi : Depan-Belakang, kiri- kanan : Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : Depan-Belakang, kiri- kanan : Suara vesikuler normal, Wheezing (-), ronki (-)

Jantung
Inspeksi Palpasi : Tak tampak pulsasi ictus cordis : Teraba ictus cordis pada ICS V, 1 cm disebelah medial linea midklavikula sinistra

Perkusi Batas kanan: ICS V linea parasternalis dextra Batas kiri : ICS V 1 cm di sebelah medial midklavikula sinistra Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler , Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal Perkusi : Flat , tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris : keras pada seluruh kuadran abdomen : Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran : ballotemen negatif , nyeri ketok CVA (-/-) : Timpani di keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-) : bising usus hilang

Auskultasi

STATUS LOKALIS Abdomen kuadran kanan bawah

Inspeksi Palpasi

Perkusi Auskultasi

: Flat , tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi : Mc Burney Point : Nyeri tekan (+) : Nyeri lepas/ Blumberg Sign (+) : Defans muskuler (+) : Rovsing Sign (+) : Psoas Sign (+) : Obturator Sign (+) : Timpani di keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-) : bising usus hilang

Rectal Toucher
Inspeksi Daerah anus dan peri anal : skin tags, fisura ani, , kondiloma, hemoroid, pruritus dan benjolan lain (-) Saat pasien mengejan : prolap rectum (-) Palpasi Sphincter ani : kuat Dinding anterior, posterior dan lateral rectum: mukosa licin , benjolan (-), nyeri tekan (+) arah jam 9-11 Kelenjar prostat: permukaan prostat rata, Konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), Perabaan sulcus medianus cekung, Lobus lateral tidak teraba pembesaran, simetris , Polus superior teraba, Nodul (-) Pada sarung tangan : feses(-), darah (-), lendir (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
-DARAH RUTIN 04/!0/2013 PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Hb Ht Leukosit Trombosit Masa Perdarahan/ BT Masa pembekuan/ CT

13,2 g/dL 37,03 % 20,1 /L 327.000 /L 01min 30sec

14 18 g/dL 42 52 % (4,8 10,8). 103/uL (150 450). 103/uL 1-3

08min 00 sec

5-15

Kimia Darah
PEMERIKSAAN 04/10/2013 NILAI NORMAL

Ureum
Creatinin

22,2 mg/dL
0,7 mg/dL

15.0 43.0
0,7 1,1

SGOT
SGPT Natrium Kalium Calsium

20 mg/dL
9 mg/dL 135.0 mmol/dL 4.00 mmol/dL 1,24 mmol/dL

< 31
< 31 134.0 147.0 3.50 5.20 1,12 1,32

Serologi
WIDAL

S typhi O

( + ) 1 / 320

Negatif

S typhi H

( + ) 1 / 320

Negatif

Urin Rutin
Makroskopis Warna Kekeruhan pH Jamur Protein Reduksi Mikroskopis Leukosit Eritrosit Silinder Epitel Kristal 4-8 3- 4 Hialin 2- 3 5 10 Negatif Negatif Kuning tua Agak keruh 5.0 negatif POS ( 1+) Negatif 4.8 7.8 negatif Negatif negatif

Amorf
Bakteri Trikhomonas Lain lain

Negatif
POS ( 1+) Bakteri Negatif Negatif

Score Alvarado
Symptoms Migratory Right iliac fossa pain Nausea/ Vomiting Anorexia Signs Tenderness in right iliac fossa Rebound tenderness in right iliac fossa 2 1 Score 1 1 0

Elevated temperature
Laboratory Findings Leucocytosis Shift to the left neutrofils total

2 0 ( tidak ada data ) 8 ( probable )

RESUME Anamnesa Seorang anak (12 tahun) datang ke UGD tanggal 4


Oktober 2013 dengan keluhan nyeri terus menerus paling dirasakan pada perut kanan bawah yang menjalar sampai ke pinggang sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus sejak dua hari yang lalu. Pada awal munculnya nyeri, nyeri dirasakan di ulu hati diatas pusar dan setelah itu menjalar ke perut kanan bawah. Pasien juga mengeluhkan demam selama dua hari sejak nyeri muncul. Pasien mengaku sulit berjalan dan beraktifitas di sekolah dan akhirnya ijin tidak masuk sekolah pada hari tanggal 3 dan 4 Oktober.

Pasien mengaku saat bersekolah pada hari Selasa Tanggal 1 Oktober 2013 di sore hari jajan sembarangan di depan sekolah berupa makanan ringan kemasan dan makanan ringan pedas. Ibu pasien juga mengaku bahwa sejak malam hari tersebut pasien sulit makan karena mual tapi tetap mau minum.

Riwayat BAB: biasa kurang lebih dua hari sekali, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan Riwayat BAK : lancar, tidak nyeri sewaktu berkemih, warna bening kekuningan. Kebiasaan makan-minum : makan sehari tiga kali, terdiri dari nasi dan lauk- pauk, jarang makan sayur dan buah. Minum dalam sehari sekitar 8 gelas air putih. Tidak ada riwayat mengkonsumsi obatobatan dalam jangka waktu lama. Nafsu makan sebelum nyeri perut timbul tidak ada penurunan.

Pemeriksaan Fisik Abdomen Palpasi Dinding perut

Auskultasi

: keras pada seluruh kuadaran abdomen : bising usus hilang

Status Lokalis Abdomen kuadran kanan bawah Palpasi : Palpasi : Mc Burney Point : Nyeri tekan (+) : Nyeri lepas/ Blumberg Sign (+) : Defans muskuler (+) : Rovsing Sign (+) : Obturator Sign (+) Rectal Toucher : nyeri tekan (+) arah jam 9-11

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Darah Rutin


10/07/2013 NILAI NORMAL 14 18 g/dL 42 52 % (4,8 10,8). 103/uL

PEMERIKSAAN
Hb Ht Leukosit 13,2 g/dL 37,03 % 20,1 /L

Serologi
WIDAL

S typhi O

( + ) 1 / 320

Negatif

S typhi H

( + ) 1 / 320

Negatif

Urin Rutin
Protein Bakteri POS ( 1+) POS ( 1+) Bakteri Negatif

DIAGNOSA KERJA
Apendisitis akuta Suspek Infeksi Saluran Kemih Suspek Febris Typhoid Gizi kurang

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa Infuse RL 20 tetes per menit Injeksi Cefotaxim 2 x 1 gram

Persiapan Operasi Inform consent Terapi (pasang infus, pasang dauer catheter) Pre-operasi : Injeksi Cefotaxim 1gr IV jam pre-op Operasi : Laparotomi eksplorasi cito Post-operasi : medikamentosa Inf aminofluid / KAEN3B 30 tetes/menit Inj. Cefoperazon 3 x 500 mg Inj. Metronidazol 3 x 250 mg Inj. Paracetamol 3 x 400 mg Inj. Alinamin 3 x ampul Jika sadar penuh,Bising usus (+) ,mual (-) , muntah (-) coba minum

DIAGNOSIS BANDING
G. DIAGNOSIS BANDING Sistem Pencernaan
Tumor Colon Perforasi Duodenum Diverticulitis Kolesistitis Akut

Sistem Urologi
Colic ginjal kanan Colic Ureter

Sistem Reproduksi ( wanita )


Pelvic Inflamatory Disease Adnecsitis Gangguan masa ovulasi Endometriosis Kista ovarii Mioma Uteri Salpingitis Torsio Ovari Tuba Ovarian Abses

Sistem Muskuloskeletal
Miositis Trauma

Sistem Saraf
Trauma Medula Spinalis

Sistem limfatik
Limfadenitis Mesenterica

H. KOMPLIKASI Peritonitis generalisata infeksi, Perforasi abses intra abdominal/pelvis, sepsis, syok, dehisensi, Abses hati Septi kemia

PROGNOSA
I. PROGNOSA Quo ad Vitam : dubia ad bonam Quo ad Functional : dubia ad bonam Quo ad Sanationam : dubia ad bonam

LAPORAN OPERASI Tanggal 05 Oktober 2013


DIAGNOSIS PRE OPERATIF : Appendisitis Akut DIAGNOSIS POST OPERASI : Appendisitis Akut Perforasi dan Peritonitis JARINGAN YANG DIEKSISI/INSISI : Adomen Nama / Macam Operasi : Laparotomi EKsplorasi Cito 1. Pasien tidur terlentang dalam General Anestesi 2.Dilakukan Desinfeksi lapangan operasi dan dipersempit dengan duk steril 3.Insisi Transversal Intraumbilikal dan diperdalam hingga tampak peritoneum

4.Dilakukan Eksplorasi : a.

5. 6. 7. 8. 9.

Ditemukan appendiks letak retrouncal, perforasi +, pus +, fecalith +, gangrenous, lengket dengan dinding abdomen b. terdapat pus pada cavum pelvis c. organ intraabdomen lain dalam batas normal DIlakukan antegrad appendiktomi Rawat perdarahan cuci cavum abdomen sebersih mungkin dengan NACL hangat Jahit luka operasi lipatan demi lipatan operasi selesai

TERIMA KASIH