Anda di halaman 1dari 14

INKONTINENSIA STRES Seorang wanita, 45 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan kemih yang keluar saat batuk,

tertawa, atau bersin sejak melahirkan bayi. Pasien tidak dapat mengurangi berat badan sebesar 25 lb (11 kg) yang telah diperolehnya saat hamil 6 tahun yang lalu. Pasien berkemih tiap 3 jam dan melaporkan tidak ada urgensi berkemih maupun nokturia. Inkontinensia yang dialaminya telah membuatnya enggan berpartisipasi dalam latihan untuk menurunkan berat badan, dan sering kali urin ikut tercecer ketika pasien melakukan hubungan seksual. Indeks massa tubuhnya (IMT, berat badan dalam kilogram dibagi dengan kuadrat dari tinggi badan dalam meter) adalah 28, dan hasil pemeriksaan pelvis rutin terkesan normal. Bagaimana evaluasi dan penatalaksanaan yang harus diberikan pada pasien ini? MASALAH KLINIS Inkontinensia urin merupakan suatu masalah kesehatan yang cukup lazim ditemukan dan dapat menghabiskan banyak biaya. Sekitar 25% wanita premenopause dan 40% wanita post-menopause melaporkan pernah mengalami kececeran urin. Tidak semua kececeran urin, dapat mengganggu pasien; namun, 10% wanita paruh baya melaporkan inkontinensia harian, dan sepertiganya melaporkan inkontinensia mingguan. Inkontinensia dapat mengurangi kualitas hidup, termasuk kesehatan seksual. Namun hingga saat ini kurang dari separuh populasi wanita tersebut yang mencari pertolongan kesehatan akibat inkontinensia yang dialaminya, dan masih banyak dokter primer yang merasa belum siap dalam memberikan penatalaksanaan untuk kondisi tersebut. Inkontinensia stres (stress incontinence) dan inkontinensia desakan (urge

incontinence) merupakan dua jenis inkontinensia urin yang paling sering ditemukan. Inkontinensia stres yang didefinisikan sebagai keluarnya urin secara tidak sengaja ketika sedang bergiat, bersin, atau batuk dapat terjadi ketika tekanan buli-buli (vesika urinaria) yang berada dalam pengaruh peningkatan tekanan abdominal,

melebihi kemampuan resistensi (tahanan) urethral. Keseimbangan antara tekanan urethral dan buli-buli dipengaruhi oleh faktor intrinsik (otot urethral, aliran darah, dan innervasi/persarafan) dan faktor ekstrinsik (derajat dukungan urethral, berat badan dan aktivitas fisik pasien). inkontinensia desakan yang didefinisikan sebagai suatu kebocoran urin yang diikuti atau didahului oleh desakan ingin berkemih/urgensi terjadi karena fungsi kontraksi otot detrusor yang tak terkontrol sehingga melebihi kemampuan resistensi urethral. Pasien bisa saja mengalami kombinasi kedua jenis inkontinensia tersebut; kita harus bisa membedakan dua jenis inkontinensi itu, karena terapinya berbeda satu sama lain. Untuk pasien yang mengalami inkontinensia campuran (mixed incontinence), terapi difokuskan pada gejala yang paling mengganggu pasien. Tinjauan ini akan memfokuskan pembahasan pada inkontinensia stres. Puncak insidensi inkontinensia stres terjadi ketika berusia 45 hingga 49 tahun. Faktor resiko yang diketahui berhubungan dengan inkontinensia antara lain ras kulit putih, obesitas, kehamilan dan persalinan, terutama jika persalinan dilakukan secara pervaginam. Wanita kulit putih non-hispanik memiliki tingkat inkontinensia stres yang lebih tinggi dari wanita hispanik atau kulit hitam. Wanita obes/gemuk (IMT 30) memiliki resiko sekitar 2 kali lipat lebih besar mengalami inkontinensia jika dibandingkan dengan wanita kurus. Gejala inkontinensia stres dapat terjadi pada sepertiga populasi wanita selama kehamilan, meskipun inkontinensia seringkali sembuh sendiri setelah bersalin. Ada salah satu laporan penelitian mengenai wanitawanita yang mengalami inkontinensia stres persisten pada bulan ke-3 postparum, 92% dari semua wanita tersebut tetap mengalami inkontinensia stres pada tahun ke-5 postpartum. Inkontinensia urin berhubungan dengan penurunan libido, kekeringan vagina, dan dispareunia. Banyak wanita penderita inkontinensia yang melaporkan kebocoran urin selama melakukan hubungan seksual pervaginam, yang dapat menimbulkan rasa malu dan masalah lain dalam hubungan suami-istri.

STRATEGI DAN BUKTI Evaluasi Evaluasi untuk inkontinensia stres mencakup proses anamnesis dan pemeriksaan fisik, melakukan pencatatan berkemih harian pasien (voiding diary), tes urin untuk mengetahui adanya infeksi, dan tes sederhana lain yang dapat dilakukan di tempat praktek dokter umum, seperti pemeriksaan volume residu urin pasca-berkemih dan uji stres batuk. Karena banyak wanita yang enggan mendiskusikan inkontinensia, maka skrining dapat dilakukan melalui kuisioner. Sebuah kuisioner singkat yang telah tervalidasi, yang terdiri atas tiga pertanyaan (Three Incontinence Questions [3IQ]), dapat digunakan untuk skrining inkontinensia (lihat pada gambar 1).

Gambar 1: Kuisioner Three Incontinence Questions (3IQ)

Dengan kuisioner itu, kita dapat membedakan inkontinensia stres dan inkontinensia desakan (sensitivitas 75% dan spesifitas 77%). Penilaian mengenai derajat ketergangguan gejala inkontinensia yang dialami oleh pasien dapat memandu kita dalam memulai penatalaksanaan. Pasien harus ditanya juga mengenai inkontinensia fecal dan prolaps organ pelvis, yang dapat menyertai inkontinensia urin. Pada pemeriksaan pelvis, otot pelvis harus dinilai dengan cara meminta pasien mengontraksikan otot pelvis di sekitar jari pemeriksa; kemampuan pasien dalam mengontraksikan otot dasar panggul secara sadar/volunter dan kekuatan kontraksi harus dicatat. Perhatikan juga mengenai prolaps organ pelvis yang melewati hymen selama pasien melakukan manuver Valsava. cough stress test/uji stres batuk harus dilakukan pada pasien; kita meminta pasien untuk batuk saat buli-bulinya sedang penuh dan memperhatikan apakah telah terjadi kebocoran urethra. Adanya kebocoran dapat mendukung diagnosis inkontinensia stres. Semua pasien inkontinensia harus diminta untuk merampungkan diari/catatan harian berkemih, dalam catatan itu, mereka mencatat volume dan jenis cairan yang diminum, frekuensi berkemih, dan jumlah urin yang dikeluarkan (diukur dengan menggunakan alat pengukur seperti botol atau toilet hat) serta rincian episode inkontinensia dan pemicunya. Kisaran jumlah kemih yang normal adalah 200 hingga 400 ml tiap kali berkemih, dan frekuensi berkemih yang normal adalah 8 sampai 12 kali per hari, serta 1 kali berkemih tiap malam hari. Catatan harian selama tiga hari dianggap sudah representatif sebagai catatan harian jangka panjang. Sebuah percobaan acak telah menunjukkan bahwa catatan harian berkemih dapat mengurangi jumlah intake cairan, membuat wanita yang sering berkemih menjadi lebih

memperpanjang jeda antar-berkemihnya, serta dapat mengidentifikasi masalah atau pemicu episode inkontinensia. Pemeriksaan harus mencakup urinalisis dan kultur. Infeksi traktus urinarius dapat menyebabkan inkontinensia, namun jenis inkontinensia yang ditimbulkan lebih sering

bersifat inkontinensia desakan. Pengosongan buli-buli harus dinilai dengan cara mengukur volume urin residual pasca-berkemih bauk dengan menggunakan ultrasonografi atau kateterisasi, namun kateterisasi dianggap sebagai standar baku pemeriksaan. Nilai ambang batas volume residual yang abnormal hingga saat ini masih menjadi perdebatan; namun, volume yang melebihi 150 ml dalam dua kali pemeriksaan merupakan salah satu indikasi telah terjadi retensi urin (yang dapat mengakibatkan inkontinensia overflow) dan pasien seperti ini harus menjalani pemeriksaan tambahan untuk memastikan adanya disfungsi berkemih. Uji urodinamik untuk menilai fungsi urethral, kapasitas dan stabilitas buli-buli, serta fungsi berkemih, tidak rutin dilakukan sebelum terapi untuk inkontinensia stres dilakukan. Namun, pemeriksaan ini seringkali direkomendasikan sebelum melakukan intervensi bedah untuk mendukung diagnosis kebocoran urin akibat stres yang tanpa didahului kontraksi buli-buli dan untuk menilai fungsi berkemih. PENATALAKSANAAN Peralatan Absorptif Produk absorptif seperti popok, memiliki peranan yang penting dalam perawatan wanita yang mengalami inkontinensia urin. Karena harganya lebih murah dan dapat mengurangi stigma,maka banyak wanita yang menggunakan kain bersih atau popok mini sebagai pengganti popok inkontinensia; namun, sebetulnya popok inkontinensia jauh lebih efektif untuk pasien inkontinensia. Dari percobaan acak yang membandingkan berbagai produk inkontinensia, diketahui bahwa pasien lebih memilih menggunakan popok inkontinensia jika dibandingkan dengan pembalut haid, meskipun harga popok inkontinensia jauh lebih mahal dari pembalut haid. Untuk wanita yang mengalami banyak kehilangan urin, produk sekali pakai dapat lebih mengurangi masalah kulit jika dibandingkan dengan produk yang berkali-kali pakai. Membersihkan area urogenitalia dengan menggunakan alat penyeka yang berpelembab dapat membantu mengontrol bau; alat penyeka pada orang dewasa

berukuran lebih besar dan ada banyak merek yang mengandung berbagai jenis bahan yang dapat mengurangi bau serta lebih aman untuk kulit. Terapi fisik dan perilaku Terapi lini pertama untuk inkontinensia stres antara lain latihan otot dasar panggul dan beberapa modifikasi perilaku. Persepsi sembuh lebih sering ditemukan pada wanita yang melakukan latihan dasar panggul jika dibandingkan dengan wanita yang tidak melakukannya. Meskipun belum ada rekomendasi pasti mengenai jumlah pengulangan kontraksi yang baik untuk terapi, namun khasiat sudah dapat terlihat jika pengulangan dilakukan sebanyak 30 hingga 50 kali kontraksi. Dari percobaan acak bersampel sedikit, diketahui bahwa wanita yang dilatih untuk melakukan kontraksi dasar panggul agar mengantisipasi batuk, bersin, atau tertawa, mengalami lebih sedikit kebocoran urin jika dibandingkan dengan wanita yang tidak melakukannya. Tidak semua wanita dapat melakukan latihan dasar panggul secara benar saat diberikan melalui instruksi oral. Wanita dapat dilatih untuk menjalankan latihan dasar panggul sambil melakukan pemeriksaan pelvis bimanual. Wanita yang tidak dapat mengidentifikasi otot dasar panggulnya dapat memperoleh bantuan dengan cara menemui seorang terapis fisik yang sudah terlatih dalam memberikan terapi dasar panggul. Latihan otot dasar panggul tidak dianjurkan dilakukan saat sedang berkemih, karena interupsi yang terus-menerus saat berkemih dapat menyebabkan disfungsi berkemih. Selain itu, kemampuan untuk menghentikan aliran urin secara intermiten tidak dapat mengkonfirmasi bahwa latihan tersebut telah dilakukan secara benar. Untuk wanita gemuk atau berat badan berlebih, penurunan berat badan dapat memperbaiki fungsi kontinensia. Dari sebuah percobaan kecil, diketahui bahwa wanita gemuk yang secara acak dipilih untuk menjalani penurunan berat badan melalui diet cairan, ternyata mengalami pengurangan inkontinensia yang lebih signifikan jika dibandingkan dengan pasien yang tidak melakukannya. Penurunan sebesar 5 hingga 10% dari berat badan awal dapat mengurangi frekuensi inkontinensia hingga 50%. Modifikasi lain terhadap diet dan kebiasaan, seperti

penghentian merokok dan pengurangan intake caffeine, belum terbukti berkhasiat dalam mengatasi inkontinensia, meskipun hal ini sering direkomendasikan. Medikasi Duloxetine hydrochloride, suatu jenis serotonin-reuptake inhibitor (penghambat ambilan kembali serotonin) yang digunakan dalam terapi depresi, memiliki sejumlah khasiat dalam penatalaksanaan inkontinensia stres, meskipun saat ini obat tersebut belum setujui sebagai terapi resmi inkontinensia di Amerika Serikat. Sebuah metaanalisis beberapa percobaan acak terbaru telah menyimpulkan bahwa duloxetine secara signifikan dapat menurunkan frekuensi episoden inkontinensia stres dan meningkatkan kualitas hidup. Efek sampingnya, terutama mual, cukup lazim ditemukan namun pada umumnya bersifat ringan. Agonist , seperti clonidine, telah digunakan secara empirik untuk penatalaksanaan inkontinensia stres, namun aplikasinya belum didukung oleh beberapa penelitian, dan khasiatnya dalam praktek klinis cenderung terbatas. Penatalaksanaan estrogen postmenopause pernah dipercaya dapat mengurangi gejala inkontinensia stres. Namun, data dari Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study menunjukkan bahwa resiko inkontinensia stres dan desakan justru secara signifikan lebih tinggi pada wanita yang mendapatkan estrogen tunggal atau estrogen dan progesterone jika dibandingkan dengan wanita yang hanya mendapatkan plasebo. Berdasarkan hasil ini, maka pemberian terapi hormon tidak diindikasikan untuk inkontinensia stres. Peralatan Bantu Peralatan bantu yang dapat mengatasi inkontinensia antara lain tampon dan pesarium (spiral). Pesarium merupakan suatu alat intravaginal yang dapat mendukung organ pelvis (gambar 2).

Gambar 2: Pesarium untuk mengatasi inkontinensia stres Pesarium inkontinensia memiliki knop yang terletak di bawah urethra sehingga dapat meningkatkan dukungan pada urethral. Pesarium harus dirawat dengan baik dan perlu dilepas dan dibersihkan secara reguler; resiko yang berhubungan dengan alat ini sangat sedikit kecuali erosi pada jaringan vagina dan sekret vagina. Karena pesarium memiliki banyak variasi bentuk dan ukuran, maka pesarium harus dicocokkan untuk pasien memperoleh kenyamanan dan dapat mengoptimalisasi fungsinya dalam mengatasi gejala. Sekitar separuh populasi wanita merasa cocok dengan penggunaan pesarium selama 1 hingga 2 tahun. Sebuah percobaan acak terkontrol yang membandingkan penggunaan tampon super dan penggunaan pesarium dengan yang tanpa alat bantu pada pasien wanita yang mengalami inkontinensia ketika sedang

bergiat, berhasil menunjukkan bahwa tampon dan pesarium memiliki efektivitas yang sama dalam mengurangi frekuensi inkontinensia stres. Pembedahan Jumlah prosedur pembedahan untuk inkontinensia stres pada wanita di Amerika Serikat mengalami peningkatan dari 0.32 per 1000 jiwa pada tahun 1979, menjadi 0.60 per 1000 jiwa pada tahun 1997. Meskipun sudah ada lebih dari 100 prosedur pembedahan yang telah dijelaskan sebagai terapi inkontinensia stres, prosedur standar baku untuk tindakan ini adalah Burch colposuspension dan fascial sling (gambar 3)

Gambar 3: Prosedur pembedahan untuk mengatasi inkontinensia stres Kedua metode tersebut dirancang untuk meningkatkan dukungan urethral. Sebuah percobaan acak terbaru terhadap 655 wanita berhasil menemukan angka kesembuhan

yang lebih baik (yang dinilai berdasarkan kombinasi luaran objektif dan subyektif) untuk tindakan fascial sling jika dibandingkan dengan Burch colposupension di tahun kedua pasca operasi (47% vs 38%, p=0.01); namun, sling mengakibatkan lebih banyak efek samping, seperti infeksi traktus urinarius, disfungsi berkemih, dan gejala buli-buli over-reactive (reaksi berlebihan). Prosedur sling yang minimal invasif hanya dengan menggunakan anestesia lokal, dapat mempercepat masa pemulihan dan mengurangi durasi ketergangtungan pada kateter. Tension-free vaginal tape (gambar 3), yang sekarang ini digunakan secara luas, merupakan prosedur sling minimal invasif urethral-media pertama yang telah diuji oleh banyak percobaan acak. Angka kesuksesan prosedur dalam 2 tahun untuk tension-free vaginal tape hampir sama dengan angka kesuksesan Burch colposuspension. Pasien yang menjalani prosedur tension-free vaginal tape memiliki durasi operasi yang lebih singkat dan komplikasi pasca-operasi seperti hernia abdominal yang lebih sedikit (0% vs 2% untuk Burch colposuspension) namun komplikasi intraoperatif-nya lebih tinggi seperti cedera buli-buli (9% vs 2%). Sebuah teknik yang lebih baru (menggunakan transobturator tape) yang melibatkan penggunaan mesh polypropylene melalui foramen obturator, bukannya melalui cavum retropubik, hingga saat ini masih memiliki sedikit pembuktian lewat penelitian acak terkontrol. Sebuah percobaan tunggal yang membandingkan penggunaan transobturator tape dan Burch colposuspension telah menemukan bahwa angka kesuksesan antara kedua prosedur tersebut tidak jauh berbeda. Semua prosedur operasi untuk inkontinensia stres memiliki resiko tertentu termasuk timbulnya gejala buli-buli over-reactive, disfungsi berkemih (yang bisa saja bersifat permanen), peningkatan resiko infeksi traktus urinarius, dan kegagalan mengontrol gejala inkontinensia stres secara adekuat. Mayoritas wanita yang menjalani pembedahan untuk inkontinensia stres melaporkan bahwa mereka puas dengan hasil pembedahan dan mengalami peningkatan kualitas kehidupan, termasuk perbaikan fungsi seksual.

AREA KETIDAKPASTIAN Definisi Penyembuhan Tingkat penyembuhan yang dilaporkan berhubungan dengan penatalaksaan bedah inkontonensia stres untuk tindakan Burch colposuspension, suburethral sling, tensionfree vaginal tape, atau transobturator tape, memiliki nilai yang bervariasi, mulai dari 30% hingga 100%. Variasi yang luas ini berhubungan erat dengan perbedaan definisi sembuh. Secara tradisional, penyembuhan inkontinensia stres didefinisikan sebagai ketiadaan kebocoran urin saat diuji dengan tes urodinamik atau tes popok dan hal ini hanya dapat ditentukan oleh klinisi. Namun, pemeriksaan obyektif tidak selalu menjadi indikasi persepsi sembuh untuk pasien, sehingga saat ini telah berkembang suatu penilaian yang berhubungan dengan pemeriksaan subyektif. Meskipun saat ini sudah ada kuisioner tervalidasi yang dapat mengukur luaran subyektif, namun penggunaannya secara klinis masih terbatas. Diskusi yang jujur dengan pasien

mengenai keluhan, sekaligus ekspektasi dan tujuan operasi, dapat membantu proses pemilihan jenis terapi. Meskipun banyak laporan yang menyebutkan rasa puas pasien dan peningkatan kualitas hidup, hanya beberapa wanita yang dapat mengalami ketiadaan kebocoran secara absolut. Hal ini memiliki implikasi yang penting dalam konseling pembedahan, karena deskripsi realistis mengenai luaran hasil operasi yang diharapakan merupakan hal utama dalam informed consent. Pencegahan Berdasarkan data observasional yang mengindikasikan bahwa peningkatan

inkontinensia stres pada wanita yang telah menjalani persalinan pervaginam jauh lebih besar jika dibandingkan dengan persalinan caesar, maka persalinan caesar merupakan salah satu strategi yang dianjurkan untuk mencegah inkontinensia stres. Namun strategi kontroversial ini telah didukung oleh sebuah percobaan tunggal yang membandingkan proses persalinan caesar versus persalinan pervaginam untuk kasus letak bokong, yang menunjukkan bahwa persalinan caesar dapat menurunkan angka

inkontinensia stres pada 3 bulan pertama postpartum (relative risk, 0.62; 95% confidence interval, 0.41 to 0.93) namun tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok yang diteliti untuk tahun ke-2 postparum. Dari penelitian epidemiologi, diketahui bahwa insidensi inkontinensia stres cenderung lebih tinggi pada wanita yang telah menjalani persalinan cesar jika dibandingkan dengan wanita nullipara, hal ini mengimplikasikan bahwa peningkat resiko inkontinensia pascapersalinan kemungkinan terjadi karena proses persalinan itu sendiri atau karena faktor lain yang tidak berhubungan dengan jenis persalinan. Prosedur Pembedahan Terbaru Banyak sling miduretrhal dan alat bantu ang telah disetujui penggunaannya oleh Food and Drug Administration (FDA). Namun, persetujuan ini disertai dengan FDAs 510(k) atau suatu pemberitahuan pra-pemasaran, yang membuat pengesahan peralatan tersebut tidak harus melewati proses pengujian tingkat keamanan dan khasiat secara menyeluruh, namun cukup membutuhkan bukti bahwa alat yang serupa dengan alat baru, sudah pernah disetujui sebelumnya. Resiko potensial yang berhubungan dengan proses ini pernah terjadi pada sling ProteGen, yang telah terimplantasi secara meluas pada banyak wanita sebelum dilakukan percobaan klinis. Beberapa laporan selanjutnya menyebutkan bahwa erosi sling pada jaringan vagina mengalami peningkatan hingga 30% pada wanita, setelah menggunakannya selama 5 bulan, sehingga sling ProteGen ditarik dari pasar. Selain itu pengesahan alat melalui metode 510(k) melibatkan proses pelaporan efek samping dan komplikasi yang bersifat sukarela, sehingga kemungkinan besar hal ini tidak bersifat representatif. Hingga terdapat data komparatif yang telah ditinjau oleh banyak rekan sejawat, maka kewaspadaan sangat dianjurkan pada semua penggunaan alat bantu jenis baru, dan pasien harus sudah diinformasikan bahwa data-data yang mendukung penggunaan alat baru tersebut dan tekniknya hingga saat ini masih terbatas.

PANDUAN International Continence Society, the American Urogynecologic Society, dan the Society of Gynecological Surgeons telah mengeluarkan sebuah pernyataan untuk menstandarisasi terminologi yang berkaitan dengan kelainan dasar panggul, termasuk istilah inkontinensia urin, dan ringkasan mengenai jenis pemeriksaan yang direkomendasikan; tinjauan yang kami berikan pada artikel ini secara umum sudah sesuai dengan rekomendasi dari kedua organisasi tersebut. The American College of Obstetricians and Gynecologists telah mempublikasikan beberapa panduan praktis untuk penanganan pasien wanita yang mengalami inkontinensia urin, meskipun tidak disebutkan secara spesifik mengenai inkontinensia stres. Pada tahun 1997, American Urological Association mempublikasikan beberapa rekomendasi untuk

penatalaksanaan bedah pada inkontinensia stres, namun rekomendasi tersebut masih menggunakan hasil percobaan mengenai intervensi pembedahan yang sudah ketinggalan zaman. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI Kebocoran urin yang terjadi saat batuk, bersin, atau bergiat, seperti yang dilaporkan oleh pasien dalam vinyet ini, merupakan salah satu ciri khas inkontinensia stres. Untuk itu pasien tersebut perlu menjalani pemeriksaan fisik, berupa uji cough stress, dan urinalisis serta pemeriksaan volume urin residual pasca-berkemih. Jika hasil urinalisis dan volume residual normal, maka pasien tersebut harus menjalani terapi perilaku dan latihan otot dasarpanggul. Secara spesifik, pasien harus merampungkan catatan harian berkemih, yang dapat menilai jumlah cairan yang diminum pasien dan mengevaluasi kebiasaan berkemihnya. Selama pemeriksaan fisik, kita harus memastikan bahwa pasien sudah melakukan latihan otot dasar panggul secara tepat dan pasien mengulanginya sebanyak 30 hingga 50 kali latihan per hari. Penurunan berat badan dapat mengurangi gejala pasien dan hal ini harus dianjurkan pada pasien. Jika pasien ingin melakukan aktivitas fisik yang aktif, maka pasien dapat

menggunakan popok. Kita dapat mempertimbangkan terapi pembedahan sebagai alternatif terhadap terapi perilaku dan alat bantu. Kita harus menjelaskan pada pasien bahwa terapi pembedahan kemungkinan besar dapat meningkatkan kualitas kehidupan dan fungsi seksual, sekaligus mengurangi gejala inkontinensia, namun tidak secara komplit mengatasi semua gejalanya.